慢性咳嗽的中医临床思维一、定义1.1.咳嗽通常按时间分为三类咳嗽通常按时间分为三类: : 急性咳嗽时间3周; 亚急性咳嗽38周; 慢性咳嗽8周。 2.2.慢性咳嗽原因较多，通常可分为两类慢性咳嗽原因较多，通常可分为两类: : 一类为初查X线胸片有明显病变者; 另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或唯一症状者，即不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。 3.3.慢性咳嗽常见病种为：慢性咳嗽常见病种为： 上气道综合征（UACS） 咳嗽变异性哮喘（CVA） 嗜酸性细胞性支气管炎（EB） 胃-食道反流性咳嗽（GERC） 以上四种原因占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的7095%。 其它少见的病种如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管结核、肺癌（尤以中央型）、变应性咳嗽（AC）、气管-药物性咳嗽（尤以血管紧张素转换酶抑制剂诱发咳嗽）、心因性咳嗽等。二、现状西医西医 规范的诊断流程 病种列举明白 针对病种进行治疗 仍有相当一部分病例疗效不理想。中医中医 求治者众，获效者众 优势病种之一 报道较多，差异性大三、传统中医临床思维 1 1外感与内伤外感与内伤 不少学者对持续2个月以上的慢性咳嗽认为外感已不重要，强调本病应以内伤咳嗽为主。 张景岳所指的内伤咳嗽是：“其病来有渐，或因酒色，或因劳伤，必先有微咳而日渐以甚，其征则或为夜热、潮热，或为形容瘦减，或而颧常赤，或气短喉干”；“内伤之咳，因于阴虚宜补宜和，其治难”。 按张景岳的理论，目前临床上所见到的慢性咳嗽也应该属于外感咳嗽为主。这里必须分清的概念：外感咳嗽不仅仅是感冒咳嗽，凡由外邪引发的咳嗽均属于外感咳嗽。 张外感咳嗽迁延失治，或邪伤肺气，肺卫受损更易反复受邪，或素体阴虚少血，脾胃不和，肺系宿疾或肾气不足，宿痰内伏，因新邪引动均可咳嗽不愈而成慢性咳嗽。 当然外伤咳嗽日久不愈致肺脾胃肾精气损伤，或素体阴虚血少者，脾肺肾精气不足者，由外感咳嗽转归为内伤咳嗽，或外感内伤互为因果也可见到，应引起重视。2实邪与正虚实邪与正虚 慢性咳嗽当责之邪实，治疗宜重视祛邪。 内经咳论指出：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也，其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒。肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”。 张景岳亦指出：“外感咳嗽，无论四时，必皆因于寒邪”。 临床上麻黄、细辛等温肺之品仍为慢性咳嗽之主药。尤其反复使用抗菌素或反复使用苦寒清热之品而咳嗽罔效者，加用辛温之剂而收功者时见。 目前临床报导慢性咳嗽邪实证型常以风寒咳嗽、风热咳嗽、风燥咳嗽、湿痰咳嗽、痰热咳嗽为主。 慢性咳嗽风邪占有重要地位，祛风药的选用与疗效关系密切。 荆芥：止嗽散 防风：玉屏风散 桑叶、菊花：散风热 牛蒡子：散风利咽喉 苍耳子、辛夷：散风利鼻窍 僵蚕、蝉衣：祛风 地龙为：解痉 蜈蚣、全蝎：搜风通络 蟾皮、蜂房：搜风通络解毒 土鳖虫、水蛭、甲片：化瘀通络药 “风咳”与咳嗽变异性哮喘 咳嗽变异性哮喘的特点为阵咳、突然发作、呛咳、挛急，咽痒、气道痒，痒即咳而难以抑制，受风冷及异味刺激诱发。 中医认为“风为百病之长”、“风善行而数变” 。 慢性咳嗽多见邪实正虚，扶正之法以舌脉为主。 舌苔白，脉缓以玉屏风散加党参或太子参为主； 舌白腻，加化湿消导之品； 舌少苔、无苔，舌质红，以沙参、参麦、玉竹为主； 见内热或烦热者加青蒿、鳖甲、生地、知母之属； 邪热已去，阳虚依然，可重用黄芪、仙灵脾、苁蓉、巴戟天补 气补肾而收功； 临床多见偏向不明确，症状不典型者，扶正之法以补脾为主。 “肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽，咳不肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽，咳不甚，其大较也甚，其大较也”沈金鳌。沈金鳌。 3 3治咳与治嗽治咳与治嗽 有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽，有痰有声称为咳嗽。 干咳责之于肺，责之于肝，而痰多责之于脾，责之于肺。 咳嗽同时存在，有声有痰就应该治痰为先，痰去而声自息。 刘河间谓治嗽当先治痰，因以南星、半夏之属似得治痰之法矣。 朱丹溪：“善治痰者，不治痰而治气，气顺一身之津液亦随气而行”。 以二陈汤系列方如温胆汤、导痰汤等为主。 气滞痰壅可选泻肺理气之法，如葶苈大枣泻肺汤、四磨饮、五磨饮、 六磨饮子 脾虚而痰湿壅滞者香砂六君之类为益气化痰，亦是常用之法 慢性咳嗽，持续2个月以上，治痰之法与一般外感咳嗽的治痰之法有什么不同？ 慢性咳嗽痰多者为热，痰黄为热甚，或为痰火。此寒郁、气郁化热化火之征兆。 痰热者蒲公英、紫地丁、鱼腥草、半枝莲、蛇舌草酌选； 属火者紫草、青黛、炒山栀； 遇顽痰黏稠，不易咯吐，皂角、桔梗、皂角刺；清痰热的天竺黄、竹沥、 海浮石、川贝均可选用。 病情好转或稳定以后，健脾之法为主要调摄之法，香砂六君子、苍白术 合用为常法。根据舌脉及其它症状加减。 干咳的治疗责之于肺、肝。治肺之法以养肺阴、润肺燥为主法，而治肝之法当以清肝、凉肝、泻肝、柔肝、通肝络为主要治法。 清肝：菊花、桑叶、炒山栀； 泻肝：龙胆草、青黛、车前子； 凉肝：生地、丹皮、紫草； 柔肝：白芍、女贞子、桑椹子、阿胶； 通肝络：茅根、旋覆花、甲片、蜈蚣、全蝎。 4宣肃与收敛宣肃与收敛宣肺常带宣表、透邪、祛痰和输布水气，如雾露之溉者宣肺常带宣表、透邪、祛痰和输布水气，如雾露之溉者 兼寒邪常选用辛温透表之品兼寒邪常选用辛温透表之品 兼热邪常选用辛凉透邪之品兼热邪常选用辛凉透邪之品肃肺之品常具降气、止咳、下气、润肠、通调水道者肃肺之品常具降气、止咳、下气、润肠、通调水道者 笔者在临床上常宣肃并用相求于肺大肠组成药对。 麻黄、杏仁 麻黄、桃仁、郁李仁、白果仁 前胡、白前 牛蒡子、苏子 旋覆花、老鹳草 胡颓叶、野荞麦根、黄荆子 收敛之品适用于肺虚久咳无痰者，原则上在有痰时，表未清不宜使用。 白果仁、百部、乌梅、五味子、粟壳等。 九仙散 笔者使用粟壳的指征是久咳不愈，多种药物效果不著，即使有 痰，稍见咯血也可使用。 同时加用清热解毒、燥湿化痰之品，可避免痰不易排出而邪恋 日久。 处方中煎服以4.56克为宜，用量大有催吐泛恶等胃肠道症状。 收涩敛肺药马兜铃因含马兜铃酸，久服引起肾损害，近年已少 有人使用。5 5肺胃与肝胃肺胃与肝胃 内经咳论在总结咳嗽病机时说：“聚于胃，关于肺”； “诸痿喘呕，皆属于上”，“上”指肺胃； “诸逆冲上，皆属于火”，“逆”、“冲上”包括咳嗽。 所以肺胃为咳嗽的主要病位，气逆于上是咳嗽的主要病机，寒热是咳嗽的主要病因。 伤寒论伤寒论 麻黄汤 桂枝加厚朴杏子汤 射干麻黄汤 厚朴麻黄汤 小青龙汤 金匮要略金匮要略 皂荚丸 厚朴麻黄汤 泽漆汤 泽漆汤是咳而上气，水饮内结，病已在里时用的处方。 主要是咳嗽，中焦水气不行证型。 取和中降逆消痞之半夏泻心汤加重行气泻水降逆作用的药物。 结合仲景旋覆代赭汤引申和中降逆止咳，此皆肺胃之治。 属中医治咳之正治。 咳嗽系肺胃气上逆所致，而肝主疏泄，既疏泄肝气，又疏泄胆汁。 肝胃不和，肝脾不协，气机不利，亦为咳嗽之病机。 张仲景小柴胡汤加减法中明确提到：“若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜”。说明咳嗽也可应用小柴胡汤治疗。 日本医家将金匮要略治妇人炙挛的半夏厚朴汤与小柴胡汤组合成一方，称之谓柴朴汤，治疗咽喉不利、胁胀胸闷之咳喘。 肝胃不和，肝郁化火常引起吞酸、泛恶，或口苦吐苦水，肝郁化火也是干咳久咳的一个重要病机。黛蛤散、左金丸也成为慢性咳嗽的常用方剂。 6瘥后调理瘥后调理 防止反复或减少复发。 调整体质，争取更健康的状态。 中医治疗的优势。 瘥后调理的原则 扶正不忘祛邪 扶正肺脾为主 见气短气促以脾肾为主 兼顾全身症状四、病下辨证的临床思维 1.1.咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 主要病机：风邪所犯，肺失宣肃，邪阻肺络，气道痉挛。 以干咳为主者，沙参麦冬汤、清燥救肺汤加祛风通络之品。 若咳嗽遇风寒加重，容易感冒或怕冷，或痰色白、量不多者仍按风寒咳嗽论治。 寒甚小青龙汤 痰多射干麻黄汤 痰化热厚朴麻黄汤加祛风通络之品杂病源流犀烛称之为风嗽，所出处方为金沸草散 2.2.上气道综合征上气道综合征 鼻后滴漏综合征或感染后咳嗽病机为风邪伏于肺窍，犯于咽喉。 重点在治咽治鼻，常用疏风宣肺，化痰通络为治则。 常用麻杏石甘汤或止嗽散 如过敏性鼻炎加用辛夷散或苍耳子散或滋肺苍耳合剂（经验方：沙参、麦冬、百合、熟地、山茱萸、苍耳子、辛夷、白芷、薄荷）等。 犯于咽喉而形成的久咳与内经咳论描述的心咳之状“咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹”有相似处。 此为肺热咽燥，心火上炎。 润肺利咽止咳方中加入清心解郁火之品。 润肺利咽如木蝴蝶、诃子、牛蒡子、挂金灯、马勃、 藏青果等。 清心解郁火之品，如黄连、郁金、炒山栀等。3 3胃胃- -食管反流性咳嗽食管反流性咳嗽 应以治肺胃为主。 旋覆代赭汤、小柴胡汤、半夏泻心汤等加减为主方。 以反酸为主：加左金丸，瓦楞子或煅螺丝壳、海螵蛸等； 吞酸、上脘或胸骨柄后烧灼感：加芙蓉叶、蒲公英； 反吐苦水或胆汁反流者：加延胡索、郁金、木香、枳壳； 甚则加大黄降气止逆。 4 4嗜酸性细胞性支气管炎嗜酸性细胞性支气管炎 若以干咳为主者取养阴清热法，如沙参麦冬汤、青蒿鳖甲汤。 平时以小柴胡汤合止嗽散更合适。 五、笔者临床常用药对1 1麻黄、法半夏、姜、辛、味麻黄、法半夏、姜、辛、味 这五味药是小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴半夏汤所共这五味药是小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴半夏汤所共有的药物，有的药物，是张仲景治咳喘的用药重点。是张仲景治咳喘的用药重点。 麻黄宣肺治咳喘 法半夏化痰止咳组成药对 姜、辛、味是张仲景治咳嗽时常用的加味药。 2 2胡颓叶、野荞麦根、黄荆子胡颓叶、野荞麦根、黄荆子 胡颓叶化痰、止咳、清热 野荞麦根清热、化痰、止咳 黄荆子止咳（喘）、化痰、清热 三者合用相互协助共襄清热化痰止咳之功。 3 3川贝、桔梗、陈皮、紫菀川贝、桔梗、陈皮、紫菀 川贝、桔梗是张仲景桔梗白散的组成，不用泻下的巴豆。 痰胶固加皂荚或皂角刺，即张仲景皂荚丸之意。 桔梗、陈皮、紫菀是止嗽散中治痰的重点药物。4 4蒲公英、紫地丁蒲公英、紫地丁 鱼腥草、鸭跖草鱼腥草、鸭跖草 半枝莲、蛇舌草半枝莲、蛇舌草 穿心莲、虎杖穿心莲、虎杖 这四对清热解毒药可以替代古方中需要清肺热时使用石膏、黄芩等药物，临床使用效果更佳。5 5旋覆花旋覆花（金沸草）、（金沸草）、老鹳草、佛耳草老鹳草、佛耳草（矮地茶）（矮地茶） 本组药降气化痰，联合使用对久咳或咳喘有效。 6 6蝉衣、僵蚕、地龙蝉衣、僵蚕、地龙 蜈蚣、全蝎蜈蚣、全蝎 蜂房、蟾皮蜂房、蟾皮 土鳖虫、甲片土鳖虫、甲片 此四对药祛风、搜风、解毒、通络在咳喘中选用确当效果明确。 另外，过敏性鼻炎的治疗常可配桂枝汤或使用附片引药至窍。咽部不适， 咽部有痰可选用四磨、五磨、六磨、百合台乌汤等方药。 谢谢！谢谢！