抗菌药临床应用抗菌药临床应用思路思路与与制定科学的抗菌方案制定科学的抗菌方案 传染病科传染病科华山医院华山医院张永信张永信抗生素研究所抗生素研究所寐织择失席蜒汪漾个臻欢犀翻府朔蚂孕载萝饥折笛役掣掐介脑雀骑株尚空抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案树立正确的抗感染思路树立正确的抗感染思路菌菌.药药.人人.尽早尽早确定致病原确定致病原规范留取标本规范留取标本培养病原培养病原测定药敏测定药敏结合临床评价结合临床评价依据临床特点判断病原依据临床特点判断病原参考经验疗法参考经验疗法针对致病原制定针对致病原制定较理想的抗菌方案较理想的抗菌方案对抗菌作用独特对抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高在感染部位药物浓度足够高患者安全患者安全科学的给药方案科学的给药方案剂量剂量途径途径次数次数疗程疗程联合用药联合用药忧摈没秀墟堪娥搞裁烹蛋产朽锹摈陀艘斑稠论慢撒只耳匿追垂淬姜措颂缩抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案“理想理想”抗菌方案抗菌方案抗菌作用独特抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高在感染部位药物浓度足够高对患者安全对患者安全耍确锥淖腮堰椿赫产漆鱼幻舆壁室旧怪扬帮豪描吨铁祷乔题这庶透揪隔渊抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案1.抗菌药最突出的特点抗菌药最突出的特点独特的抗菌特点独特的抗菌特点 耐药革兰阳性菌耐药革兰阳性菌万古、去甲万古霉素万古、去甲万古霉素替考拉宁替考拉宁夫西地酸夫西地酸利福平利福平磷霉素磷霉素二甲胺四二甲胺四利奈唑胺利奈唑胺产产ESBLG(-)菌菌碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素耐庆大耐庆大G(-)菌菌异帕米星、阿米卡星、奈替米星异帕米星、阿米卡星、奈替米星嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌特美汀、舒普深、氟喹诺酮类特美汀、舒普深、氟喹诺酮类感染部位药物浓度高感染部位药物浓度高安全安全嘴幂言确怎蒋漂仔妮揖障郎兰箭踢铡间垣醒代崇酱怔冻粗互让中隶乖馆鸥抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案不规范应用抗菌药危害浪费卫生资源浪费卫生资源影响疗效影响疗效增加不良反应发生增加不良反应发生加快细菌耐药性产生加快细菌耐药性产生崎撤牢胞轻绅死躁秉傣姚伶决很烹烛责纹襟虚鳞掠赣秤防药舰有搅有改漓抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案2010年中国年中国CHINET细菌耐药监测细菌耐药监测主要地区主要地区14所教学医院收集所教学医院收集47850株株KB法药敏，法药敏，CLSI2009版判断结果版判断结果G28.4%,G-71.6%朱德妹等,中国感染与化疗杂志 11:321, 2010涕责且炉读路酋彭彦麓泽啮崭昌准僻皋惺确洲鱼铡呸陨楔饰猿羽耿岳峦恶抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案感染变化G- (71.6% ) 肠杆菌科耐药耐药产产ESBLsESBLs增加增加 葡萄糖非发酵菌菌耐药增加耐药增加 (绿脓、不动、产碱)G(28.4)耐药葡(MRSA MRSE)，PISP,肠球菌菌混合感染多混合感染多真菌增加真菌增加 掀傍畅坟响嫉昭炯杰饿骚盯消焚节盖脓腐升戒萤态舆渝授绊脊逛埂冬幼拱抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案MRSA泅属汲柿皇霸兢惮蔡斟扰椿研攒训薪岩狞注了洲尿贯酱窑采裳频吓膘唬魔抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案葡萄球菌感染的药物选择首选 可选不产酶青G 红、林可、一代头孢一代头孢产酶耐酶青 红、一代头孢、万古耐甲氧西林万古 替考拉宁替考拉宁、夫西地酸夫西地酸(MRSA, MRSE)去甲万古去甲万古SMZ-TMP 、利奈唑胺利奈唑胺 利福平、磷磷、二甲四二甲四VRS 利奈唑胺利奈唑胺茹田陌单毕销腋悲躲坞杜示纸顿舟而邓褂中蒜浴慨挖菊爵勺哄远迸掖仔城抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案主要抗主要抗G+G+菌药物比较菌药物比较 万古霉素万古霉素 去甲万古去甲万古 替考拉宁替考拉宁 夫西地酸夫西地酸抗菌抗菌G+G+菌作用菌作用 强强 相似相似 相似，对相似，对 对对MRSAMRSA更强更强 凝固酶（凝固酶（- -） 对其他稍差对其他稍差 葡稍差葡稍差耐药耐药 少少 少少 已出现已出现 单用，易产生单用，易产生入入CSF CSF 可透过可透过 可透过可透过 少少 少少T1/2T1/2（h h） 6 6 47 14 6 6 47 14毒性毒性 耳肾耳肾 相似、红相似、红 低、局部痛低、局部痛 低微低微, ,肝毒肝毒 人综合症人综合症TDM TDM 必要时必要时 必要时必要时 不需不需 不需不需给药途径给药途径 .IM. .IM. .PO.PO.外用外用拣星跋份唉盈紫橇遮龚渍是拧淖晌棠正恤喧企獭拼谚寡幸号弧伶非隐字耙抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案万古霉素临床应用万古霉素临床应用中国专家共识中国专家共识(2011版版)纯度从纯度从52年前的年前的70%左右左右 60年代年代75% 95%常规剂量常规剂量15-20mg/kg,引起肾损少见引起肾损少见.耳毒性罕见耳毒性罕见(血药血药浓度浓度80mg/L).故单药治疗不推荐故单药治疗不推荐TDM静滴静滴1g,速率速率1h,一般不会发生组胺释放所致的红人综一般不会发生组胺释放所致的红人综舍征舍征肾功能正常肾功能正常,金葡菌敏感者金葡菌敏感者:1gq12h,AUC/MIC400严重感染严重感染:首剂首剂25-30mg/Kg,单剂量单剂量1g,速率速率1.5h金葡菌金葡菌MIC2mg/L:联合用药联合用药拘浮提毗裁军八脐牺潍妇厨屁唐痴荧抓牙欧协赘鉴商玩雪过氧讥良论桩孕抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案万古霉素临床应用万古霉素临床应用中国专家共识中国专家共识(2011版版)肾功能不全者万古用药方案肾功能不全者万古用药方案轻度不全轻度不全(Cr清除率清除率20-50)0.5gq12-24h中轻度不全中轻度不全(Cr清除率清除率10-19)0.5gq24-48h重度不全重度不全(Cr清除率清除率 10)0.5gq48-96h鹿做榷挂奋蝶桩哗钧掐锦华挽苑喜殿巾履描第雁谐卫被懊海洒分罪胳健威抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案利奈唑胺利奈唑胺Linezolid噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂主要对主要对MSS、MRS、肠球菌属，包括耐万古菌株，、肠球菌属，包括耐万古菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用耐药肺炎球菌具良好抗菌作用作用于核糖体作用于核糖体50S亚基，浓度依赖性亚基，浓度依赖性口服全吸收口服全吸收主要用于主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染可用于可用于MRS危重感染，危重感染，遵照适应证遵照适应证镁缺索蓉轩钝畅角污谷宅溉婶抠爬伙朱淌舔迁芜高卧敏彭便尉猜吵澎毗蔽抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案产产ESBLs菌大问题菌大问题中国产中国产ESBLs菌耐药问题形式严峻菌耐药问题形式严峻200856.2%,43.6%200956.5%,41.4%201056.2%,43.6%导致问题的原因是大量使用对导致问题的原因是大量使用对-内酰胺酶不稳定的头孢类内酰胺酶不稳定的头孢类士始况唆卑使哉施佬叉恢策土揭疥畦蠕笆硬嫩弹寿伸猎潘竣站珐湖皮漂聘抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案E.coli/ELBLs撒沙频范兹拳蕴傍噪最坑丫坯扶赏颤侨租斗捉罕蔽苔冯棕甸夺舀忱受被茄抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案ESBLS感染的用药感染的用药* 碳青霉烯类碳青霉烯类*酶抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦）酶抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦）*头霉素类头霉素类*三、四代头孢的选用看药敏三、四代头孢的选用看药敏寇盼潞芜嗅鹊牧韧推铡郊婿器暑坡积菩揣你笺烟滞侈棋统攒矩订熊赵腮词抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案非发酵菌是医院感染重要病菌非发酵菌是医院感染重要病菌5702 6502 5152 5089 4805 5515 7101 9395 9725116062518440.1%33.60%33.70%32.20%28.60%30%28%23%23.60%25.60%25.10%5%10%15%20%25%30%35%40%1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 20081461 1632 1215 11711369 16612028 302832733905 10319革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌( (株数株数株数株数) )非发酵菌非发酵菌非发酵菌非发酵菌( (株数株数株数株数) )汪复，等汪复，等.中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志. 口绳褂郑捕遏剂絮进趁螺升健后详初疽惩爸贸贵骗粱翁校丰彦足综识酣辜抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案非发酵菌的耐药率非发酵菌的耐药率绿脓绿脓不动不动伯克霍尔德伯克霍尔德嗜麦芽嗜麦芽哌拉哌拉/三唑三唑替卡替卡/克拉克拉阿米卡星阿米卡星环丙环丙SMZ/TMP23.941.215.322.464.651.768.322.127.611.2倒烹毫娱瘤地承痞轨茬乔曹趴寐怨园群庄锡吠等郭绕释迟姿跋体铬葫延冶抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案非发酵菌的耐药率非发酵菌的耐药率绿脓绿脓不动不动伯克霍尔德伯克霍尔德 嗜麦芽嗜麦芽吡肟吡肟他定他定哌酮哌酮氨苄氨苄/舒舒哌酮哌酮/舒舒30.819.321.629.517.957.164.164.230.721.813.8亚胺培南亚胺培南做猪呐几蓉券东碑盛嚎菏冬坪竹透荣痞州榴帚绘胰诱篇耀活挥杂酗悍潦琶抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案泛耐药菌株泛耐药菌株近年来，在国内某些大的教学医院出现了对常用近年来，在国内某些大的教学医院出现了对常用抗菌药都耐药的菌株，称为泛耐药菌（抗菌药都耐药的菌株，称为泛耐药菌（PDR）主要为绿脓假单胞菌、鲍曼不动杆菌、弗氏柠檬主要为绿脓假单胞菌、鲍曼不动杆菌、弗氏柠檬酸杆菌和肺炎克雷伯菌酸杆菌和肺炎克雷伯菌,约占同类菌中的约占同类菌中的1.721.4。大肠杆菌、阴沟肠杆菌中也出现大肠杆菌、阴沟肠杆菌中也出现PDR有的定义为：对第三、四代头孢、有的定义为：对第三、四代头孢、内酰胺酶抑内酰胺酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和氨基糖制剂复合剂、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和氨基糖苷五类抗菌药仅剩一类呈敏感的菌株称为苷五类抗菌药仅剩一类呈敏感的菌株称为MDR对上述对上述五类抗菌药物全部耐药五类抗菌药物全部耐药的称为的称为PDR对所有抗菌药物包括多粘菌素都耐药的则称为极对所有抗菌药物包括多粘菌素都耐药的则称为极耐药菌株（耐药菌株（XDR） 症仟杜天苍毖清埂恬鬃蛛迹登奄蠕吼赶买痔瘴客五钠吱歉胖脉堪酥宙偏噶抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案PDR一旦引起严重感染，有效的抗菌药一旦引起严重感染，有效的抗菌药仅有仅有多粘菌素、替加环素多粘菌素、替加环素或采用药敏呈耐药或采用药敏呈耐药的抗菌药以的抗菌药以联合用药联合用药提高抗菌效果的办法治提高抗菌效果的办法治疗：酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类、阿米卡疗：酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类、阿米卡星、利福平、磷霉素、环丙沙星星、利福平、磷霉素、环丙沙星某些由某些由PDR所致感染的预后并不差，而所致感染的预后并不差，而某些病例的预后不佳，已成为临床治疗上的某些病例的预后不佳，已成为临床治疗上的难题难题徊绩荒备孕赶必溺妈奥封拷椿镀拇曰喝驴丑洗讣戍缩氮贝混答蹲稀座篙弯抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案碳青霉烯类临床重大价值碳青霉烯类临床重大价值亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南肠杆菌科（肠杆菌科（12637株）株）非发酵菌（非发酵菌（9644株）株）99.456.099.359.0汪复等汪复等,2007中国中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测中国感染化疗杂志中国感染化疗杂志8（5）：）：325，2008挚绎贵威捧覆荡盟惮噎矿励纹绥徽趟釜冠纯辗鸦拟堕镜脐阔纹药曾拆伏帖抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案碳青霉烯类碳青霉烯类 亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南帕尼培南帕尼培南泰能泰能Meropenem克倍宁克倍宁Imipenem比阿培南比阿培南PanipeneBiapenem G+肠杆菌科肠杆菌科+绿脓杆菌绿脓杆菌+厌氧菌厌氧菌+对去氢肽酶对去氢肽酶不稳不稳稳定稳定尚稳尚稳稳定性稳定性中枢毒性中枢毒性+巧碾放峰敢灿视烫老氨唤陈往晦氖酶豺凄锅拌莹欧祷哉亮酷睹位桨哺吃歌抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案碳青霉素类主要适应证碳青霉素类主要适应证 产产ESBLs多重耐药菌严重感染多重耐药菌严重感染需氧菌与厌氧菌的混合感染，腹腔、盆腔需氧菌与厌氧菌的混合感染，腹腔、盆腔感染等感染等不明致病菌所致的免疫缺陷者严重感染、不明致病菌所致的免疫缺陷者严重感染、院内感染院内感染烽芝煮眷盾哗俱牺彼赶蒂祟汞瘫邯彬普呐暇亨邻债抽痛定墟蔚凶钞许繁僻抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案铜绿假单胞铜绿假单胞/亚胺培南耐药亚胺培南耐药叔纂朴睛燥步台琴刹豺迹静态盯钞乖瞪榨未撵劫汇是穆宾账龄能倦凳玖株抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案酶抑制剂复合剂对产酶耐药菌独特的抗菌作用酶抑制剂灭活-内酰胺酶酶抑制剂头孢或青头孢或青到达青霉素结合蛋白头孢或青可能被-内酰胺酶降解缀婆宫妒畜凹寸宇衣侮厕氓太勃歼婪尊剥礼焰卞厘撕精癸嫌爆抢醒虱钵诞抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案 优力新优力新优力新优力新力百汀力百汀力百汀力百汀特美汀特美汀特美汀特美汀舒普深舒普深舒普深舒普深特治星特治星特治星特治星肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科+绿脓、沙雷绿脓、沙雷绿脓、沙雷绿脓、沙雷 +不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌 肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌+ +嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞菌单胞菌单胞菌单胞菌+中枢感染中枢感染中枢感染中枢感染+ + +氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林替卡西林替卡西林替卡西林替卡西林头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦瞄即王俐蘑土硅舅往油域格歼肤封数呛棍织纠狸阿糠偿洞凯粪黑扑莹桃许抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案酶抑制剂复合剂适应证酶抑制剂复合剂适应证1.革兰阴性杆菌产酶株革兰阴性杆菌产酶株、耐药株耐药株包括部分产包括部分产ESBLS菌株、非发酵菌所致各种感染，主要为严重感染、菌株、非发酵菌所致各种感染，主要为严重感染、院内感染、免疫缺陷者感染。院内感染、免疫缺陷者感染。2.混合感染混合感染：G+与与G，需氧菌与厌氧菌混合感染、，需氧菌与厌氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染包括腹腔、盆腔、口腔感染3.不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等药不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等药的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染，严的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染，严重感染重感染借嘻纳馁窃豹也莽飘忘加削败鞠夯若殖僳铆腻屉泡券蚊钻闹酗捻逐蒸病郊抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案实例点评实例点评1男性男性78岁。因岁。因“反复反复心前区发作性闷痛心前区发作性闷痛二年，二年，进行性加重进行性加重”而入院。患者有而入院。患者有高血压病史高血压病史20年年，2型型糖尿病史糖尿病史10余年余年，均予药物治疗，但用药不规则，均予药物治疗，但用药不规则，血血压、血糖控制不理想压、血糖控制不理想。4年前，患者因心悸、晕厥就年前，患者因心悸、晕厥就诊，经诊，经EKG、Holter检查诊断为检查诊断为“病窦综合征病窦综合征”，予，予安装起博器。术后随访起博器工作正常。近安装起博器。术后随访起博器工作正常。近2年来，年来，患者出现反复心前区发作性闷痛，并进行性加重，由患者出现反复心前区发作性闷痛，并进行性加重，由开始时每月开始时每月12次，每次持续几秒，到每周次，每次持续几秒，到每周12次，次，每次持续数分钟，并伴冷汗，偶有濒死感。含服麝香每次持续数分钟，并伴冷汗，偶有濒死感。含服麝香保心丸、硝酸甘油疼痛能缓解。多次心电图检查示：保心丸、硝酸甘油疼痛能缓解。多次心电图检查示：V15ST段压低段压低23mm。虽予静滴消心痛、丹参、。虽予静滴消心痛、丹参、低分子右旋糖酐治疗，发作仍较频繁，且出现活动后低分子右旋糖酐治疗，发作仍较频繁，且出现活动后气急气急 耻句豺坟低睛牛久滚柴逃斜伊理笋捣漳熙办极末肃说啊秧夫郴秸谐毅撩曰抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案病例介绍病例介绍冠脉造影显示左冠状动脉冠脉造影显示左冠状动脉主干及左旋主干及左旋支弥漫性狭窄支弥漫性狭窄，最严重部位狭窄面积超过，最严重部位狭窄面积超过90。心内科会同心外科会诊，认为患者。心内科会同心外科会诊，认为患者除不稳定心绞痛外，还出现心功能不全的除不稳定心绞痛外，还出现心功能不全的症状，冠脉造影显示的冠脉左主干、左旋症状，冠脉造影显示的冠脉左主干、左旋支弥漫性狭窄，属严重病变，药物治疗难支弥漫性狭窄，属严重病变，药物治疗难奏效，放置支架效果也不理想，考虑冠状奏效，放置支架效果也不理想，考虑冠状动脉搭桥手术动脉搭桥手术浆幢核救蛆桔噎幂角醉屎哆贝稠召十肚秸答蚊灵涵珍提潭浚骏圈质单驹摸抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案治疗治疗一周后，患者施行一周后，患者施行冠脉搭桥术冠脉搭桥术，手术顺利。术后初期，患者自觉心前，手术顺利。术后初期，患者自觉心前区区闷痛已消失闷痛已消失，一般情况逐日好转，能与他人自由交谈，无气急，并，一般情况逐日好转，能与他人自由交谈，无气急，并开始进软食。开始进软食。然而，患者术后一直有然而，患者术后一直有发热发热，前，前3天体温天体温3838.5C，第，第4天起升至天起升至39C，伴，伴畏寒畏寒，第，第5、6天达天达39.5C，一天出现，一天出现短暂寒战短暂寒战23次。因次。因发现胸部切口数针发现胸部切口数针缝线处红肿缝线处红肿，挤压后有少量，挤压后有少量脓性分泌物脓性分泌物溢出，考虑溢出，考虑切口有感染，先后静脉投用切口有感染，先后静脉投用头孢他啶头孢他啶3gbid，环丙沙星环丙沙星0.3bid，阿米阿米卡星卡星0.3bid，用药都在，用药都在3天以上，体温不见下降。体检：天以上，体温不见下降。体检：T39.7C，心率心率75次次/分，呼吸分，呼吸24次次/分，血压分，血压172/100mmhg。软弱，全身皮肤。软弱，全身皮肤粗糙，无皮疹、瘀点。胸部皮肤切口缝线已间断拆线，粗糙，无皮疹、瘀点。胸部皮肤切口缝线已间断拆线，局部见少量黄局部见少量黄脓，粘稠脓，粘稠。心尖搏动弥漫，心界未叩，心律齐，心尖区收缩期杂音。心尖搏动弥漫，心界未叩，心律齐，心尖区收缩期杂音2级。两肺未闻及啰音。腹壁紧张，无压痛，肝、脾扪诊不满意。左下级。两肺未闻及啰音。腹壁紧张，无压痛，肝、脾扪诊不满意。左下肢取大隐静脉处切口已基本愈合，两下肢无浮肿。血常规：肢取大隐静脉处切口已基本愈合，两下肢无浮肿。血常规：WBC：19800/mm3，中性，中性90，有，有中毒颗粒中毒颗粒。尿常规：蛋白（。尿常规：蛋白（+）。粪常规）。粪常规（-）。肝、肾功能正常。已送切口脓液培养和血培养，尚未获结果。）。肝、肾功能正常。已送切口脓液培养和血培养，尚未获结果。心脏超声波检查：心包及胸腔无积液。胸片（心脏超声波检查：心包及胸腔无积液。胸片（-）。）。怀潦哮磐授栗埃炭那翠管维匣沁蹄磅缓溢汗雨缩娟射铲挽披凌屋量恃襟矽抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案病例特点病例特点（1）老年男性，有）老年男性，有高血压高血压、冠心病冠心病、糖尿病糖尿病病史病史（2）在择期清洁手术后出现）在择期清洁手术后出现持续高热持续高热，无无呼吸系呼吸系统、泌尿系统、中枢神经系统等统、泌尿系统、中枢神经系统等系统感染征象系统感染征象，无周围循环衰竭、休克表现无周围循环衰竭、休克表现（3）切口感染切口感染（4）周围）周围血象血象示白细胞总数和中性粒细胞比例明示白细胞总数和中性粒细胞比例明显增高，粒细胞内有显增高，粒细胞内有中毒颗粒中毒颗粒（5）投用多种主要）投用多种主要针对革兰阴性杆菌针对革兰阴性杆菌的的抗菌药未抗菌药未奏效奏效。妊儒饵卜目笨糊猫皋征钉烈拇贱让马瞪东纯舞徒镰褪刻炎秽震现博耕诗莎抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案教训教训 对于老年患者，尤其是对于老年患者，尤其是对于老年患者，尤其是对于老年患者，尤其是免疫缺陷患者免疫缺陷患者免疫缺陷患者免疫缺陷患者的的的的大手术大手术大手术大手术，既便为清洁，既便为清洁，既便为清洁，既便为清洁手术，仍应高度重视术后感染等严重后果。一旦发生难以用手术，仍应高度重视术后感染等严重后果。一旦发生难以用手术，仍应高度重视术后感染等严重后果。一旦发生难以用手术，仍应高度重视术后感染等严重后果。一旦发生难以用切口感染解释的严重感染表现，除了肺炎、留置导尿后的泌切口感染解释的严重感染表现，除了肺炎、留置导尿后的泌切口感染解释的严重感染表现，除了肺炎、留置导尿后的泌切口感染解释的严重感染表现，除了肺炎、留置导尿后的泌尿系统感染，勿忘尿系统感染，勿忘尿系统感染，勿忘尿系统感染，勿忘血源感染血源感染血源感染血源感染，应及时，应及时，应及时，应及时重复送血培养重复送血培养重复送血培养重复送血培养。结合该。结合该。结合该。结合该病例的实际情况，革兰阳性菌病例的实际情况，革兰阳性菌病例的实际情况，革兰阳性菌病例的实际情况，革兰阳性菌MRSAMRSA、MRSEMRSE感染的可能性感染的可能性感染的可能性感染的可能性大，故及时选用万古霉素是疗效最为可靠的方案大，故及时选用万古霉素是疗效最为可靠的方案大，故及时选用万古霉素是疗效最为可靠的方案大，故及时选用万古霉素是疗效最为可靠的方案为保证疗效，为保证疗效，为保证疗效，为保证疗效，剂量需足剂量需足剂量需足剂量需足，必要时可作，必要时可作，必要时可作，必要时可作血药浓度监测血药浓度监测血药浓度监测血药浓度监测，既保证，既保证，既保证，既保证达有效血药浓度维持疗效，又避免血药浓度过高产生毒副作达有效血药浓度维持疗效，又避免血药浓度过高产生毒副作达有效血药浓度维持疗效，又避免血药浓度过高产生毒副作达有效血药浓度维持疗效，又避免血药浓度过高产生毒副作用。用。用。用。联合联合联合联合使用利福平、磷霉素或氟喹诺酮类抗菌药物也应尽使用利福平、磷霉素或氟喹诺酮类抗菌药物也应尽使用利福平、磷霉素或氟喹诺酮类抗菌药物也应尽使用利福平、磷霉素或氟喹诺酮类抗菌药物也应尽早考虑。对于肾功能不全、难以承受万古霉素或去甲万古霉早考虑。对于肾功能不全、难以承受万古霉素或去甲万古霉早考虑。对于肾功能不全、难以承受万古霉素或去甲万古霉早考虑。对于肾功能不全、难以承受万古霉素或去甲万古霉素的病例，可考虑选用替考拉宁或夫西地酸，联合上述其他素的病例，可考虑选用替考拉宁或夫西地酸，联合上述其他素的病例，可考虑选用替考拉宁或夫西地酸，联合上述其他素的病例，可考虑选用替考拉宁或夫西地酸，联合上述其他抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物掖凤心瞩颖厄强熄疡搐查咏少雹错齿嘶阂涸仕扰祥述卒划奠渍唱紧反晋效抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案教训教训对于发生对于发生MRSA、MRSE感染比感染比例较高的病房例较高的病房，在施行心血管、，在施行心血管、骨关节等大型手术或整形手术时，骨关节等大型手术或整形手术时，不妨临手术前不妨临手术前1小时选用小时选用万古霉万古霉素或去甲万古霉素一剂素或去甲万古霉素一剂作为术后作为术后感染的感染的预防用药预防用药惨肪补谢膏拎肢涉然铁思施钒访臼催清水瓦摔拣染肚吹核铅葛筷要歹菜澡抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案鲜酬钠欲把参分嗡悉颇君番茬显运谋潦酶沽陋寿唇傣油高察课捻狐剃攘敝抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案实例点评实例点评2 患者，男，患者，男，患者，男，患者，男，7373岁。因反复头晕岁。因反复头晕岁。因反复头晕岁。因反复头晕1414小时，伴小时，伴小时，伴小时，伴意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍3 3小时于小时于小时于小时于4 4月月月月2525日日日日2323：0000来院就诊。来院就诊。来院就诊。来院就诊。查体：查体：查体：查体：嗜睡嗜睡嗜睡嗜睡状态，呼吸尚平，呼之能睁眼，状态，呼吸尚平，呼之能睁眼，状态，呼吸尚平，呼之能睁眼，状态，呼吸尚平，呼之能睁眼，失语失语失语失语。体温。体温。体温。体温36.8C36.8C，HR80HR80次次次次/ /分，分，分，分，Bp130/80mmHgBp130/80mmHg。右侧。右侧。右侧。右侧鼻唇沟变浅鼻唇沟变浅鼻唇沟变浅鼻唇沟变浅，伸舌不配伸舌不配伸舌不配伸舌不配合合合合。颈软，无强直。颈软，无强直。颈软，无强直。颈软，无强直, ,颈静脉无充盈。胸廓无畸形颈静脉无充盈。胸廓无畸形颈静脉无充盈。胸廓无畸形颈静脉无充盈。胸廓无畸形, ,双肺呼吸音粗，双肺呼吸音粗，双肺呼吸音粗，双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。未及明显干湿啰音。未及明显干湿啰音。未及明显干湿啰音。心律绝对不齐心律绝对不齐心律绝对不齐心律绝对不齐，未及异常病理性杂音。腹软，未及异常病理性杂音。腹软，未及异常病理性杂音。腹软，未及异常病理性杂音。腹软，无压痛，肝睥肋下未及肿大。双下肢不肿，四肢肌力检查不配合无压痛，肝睥肋下未及肿大。双下肢不肿，四肢肌力检查不配合无压痛，肝睥肋下未及肿大。双下肢不肿，四肢肌力检查不配合无压痛，肝睥肋下未及肿大。双下肢不肿，四肢肌力检查不配合（左侧肢体可及自主活动，右侧肢体肌力（左侧肢体可及自主活动，右侧肢体肌力（左侧肢体可及自主活动，右侧肢体肌力（左侧肢体可及自主活动，右侧肢体肌力无自主活动无自主活动无自主活动无自主活动），右侧肢），右侧肢），右侧肢），右侧肢体肌张力稍高，体肌张力稍高，体肌张力稍高，体肌张力稍高，右侧巴氏征阳性右侧巴氏征阳性右侧巴氏征阳性右侧巴氏征阳性。既往患者有冠心病（缺血性心肌病型）、房颤、高血压病既往患者有冠心病（缺血性心肌病型）、房颤、高血压病既往患者有冠心病（缺血性心肌病型）、房颤、高血压病既往患者有冠心病（缺血性心肌病型）、房颤、高血压病3 3级级级级（极高危险组）、（极高危险组）、（极高危险组）、（极高危险组）、2 2型糖尿病、慢性肾功能不全（代偿期）、慢支型糖尿病、慢性肾功能不全（代偿期）、慢支型糖尿病、慢性肾功能不全（代偿期）、慢支型糖尿病、慢性肾功能不全（代偿期）、慢支史史史史 塘肝朋犹烫奏准臼邪筷冯胀北从殷烫酬箕霄遮谰垄奏迢禹轿檀橱梨谅温阮抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案鲜酬钠欲把参分嗡悉颇君番茬显运谋潦酶沽陋寿唇傣油高察课捻狐剃攘敝抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案病例介绍病例介绍实验室检查：尿素氮实验室检查：尿素氮实验室检查：尿素氮实验室检查：尿素氮13.4mmol/L13.4mmol/L，肌酐，肌酐，肌酐，肌酐126umol/L126umol/L；入院后即刻行头颅入院后即刻行头颅入院后即刻行头颅入院后即刻行头颅CTCT：双侧基底节区数枚腔隙性脑梗塞，：双侧基底节区数枚腔隙性脑梗塞，：双侧基底节区数枚腔隙性脑梗塞，：双侧基底节区数枚腔隙性脑梗塞，老年性脑改变；老年性脑改变；老年性脑改变；老年性脑改变；2 2天后（天后（天后（天后（4/274/27）复查：左侧丘脑及内囊）复查：左侧丘脑及内囊）复查：左侧丘脑及内囊）复查：左侧丘脑及内囊后肢脑梗塞，为后肢脑梗塞，为后肢脑梗塞，为后肢脑梗塞，为新出现病灶新出现病灶新出现病灶新出现病灶，双侧基底节区数枚腔隙性，双侧基底节区数枚腔隙性，双侧基底节区数枚腔隙性，双侧基底节区数枚腔隙性脑梗塞，老年性脑改变；脑梗塞，老年性脑改变；脑梗塞，老年性脑改变；脑梗塞，老年性脑改变；4/274/27胸片胸片胸片胸片: :两肺慢支改变两肺慢支改变两肺慢支改变两肺慢支改变, ,心影心影心影心影增大。增大。增大。增大。入院诊断：脑梗塞；冠心病（缺血性心肌病型），房颤；入院诊断：脑梗塞；冠心病（缺血性心肌病型），房颤；入院诊断：脑梗塞；冠心病（缺血性心肌病型），房颤；入院诊断：脑梗塞；冠心病（缺血性心肌病型），房颤；高血压病高血压病高血压病高血压病3 3级，极高危险组；级，极高危险组；级，极高危险组；级，极高危险组；2 2型糖尿病；慢性肾功能不型糖尿病；慢性肾功能不型糖尿病；慢性肾功能不型糖尿病；慢性肾功能不全（代偿期）；慢支全（代偿期）；慢支全（代偿期）；慢支全（代偿期）；慢支, ,急性发作期。急性发作期。急性发作期。急性发作期。脱却甭术硅掘荐美碌圣品昔寺钎轮姚剔惶逞右渡葫训刃躬杂陶合五倪腺赁抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案鲜酬钠欲把参分嗡悉颇君番茬显运谋潦酶沽陋寿唇傣油高察课捻狐剃攘敝抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案病例介绍病例介绍诊疗经过：诊疗经过：入院后即予以告入院后即予以告入院后即予以告入院后即予以告病危病危病危病危，加强各项监护（包括生命体征、心电，加强各项监护（包括生命体征、心电，加强各项监护（包括生命体征、心电，加强各项监护（包括生命体征、心电监护、出入量及血糖、血电解质、酸碱平衡、肾功能等血生化监监护、出入量及血糖、血电解质、酸碱平衡、肾功能等血生化监监护、出入量及血糖、血电解质、酸碱平衡、肾功能等血生化监监护、出入量及血糖、血电解质、酸碱平衡、肾功能等血生化监测），并予以各项积极抢救治疗（活血化瘀、抗凝、抗血小板聚测），并予以各项积极抢救治疗（活血化瘀、抗凝、抗血小板聚测），并予以各项积极抢救治疗（活血化瘀、抗凝、抗血小板聚测），并予以各项积极抢救治疗（活血化瘀、抗凝、抗血小板聚集、营养脑细胞、抑制脑水肿、改善微循环、稳定斑块、营养支集、营养脑细胞、抑制脑水肿、改善微循环、稳定斑块、营养支集、营养脑细胞、抑制脑水肿、改善微循环、稳定斑块、营养支集、营养脑细胞、抑制脑水肿、改善微循环、稳定斑块、营养支持等）。患者于持等）。患者于持等）。患者于持等）。患者于4 4月月月月2626日起出现昏迷、咳嗽咯痰、日起出现昏迷、咳嗽咯痰、日起出现昏迷、咳嗽咯痰、日起出现昏迷、咳嗽咯痰、无自主排痰能力无自主排痰能力无自主排痰能力无自主排痰能力伴伴伴伴发热发热发热发热（T38.4T38.4），予以抗感染（），予以抗感染（），予以抗感染（），予以抗感染（美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南0.5q8h0.5q8h）、加强护理、）、加强护理、）、加强护理、）、加强护理、定时负压吸引器吸痰。定时负压吸引器吸痰。定时负压吸引器吸痰。定时负压吸引器吸痰。44月月月月2727日夜间咳嗽咯痰加重、日夜间咳嗽咯痰加重、日夜间咳嗽咯痰加重、日夜间咳嗽咯痰加重、张口呼吸张口呼吸张口呼吸张口呼吸、体温上升至体温上升至体温上升至体温上升至39.239.2。44月月月月2828日凌晨加用日凌晨加用日凌晨加用日凌晨加用磷霉素磷霉素磷霉素磷霉素。当日患者咳嗽咯痰。当日患者咳嗽咯痰。当日患者咳嗽咯痰。当日患者咳嗽咯痰气急有好转、热退、神志转为嗜睡状态。气急有好转、热退、神志转为嗜睡状态。气急有好转、热退、神志转为嗜睡状态。气急有好转、热退、神志转为嗜睡状态。5 5月月月月2 2日因病情平稳而停日因病情平稳而停日因病情平稳而停日因病情平稳而停用美罗培南和磷霉素，改头孢他定用美罗培南和磷霉素，改头孢他定用美罗培南和磷霉素，改头孢他定用美罗培南和磷霉素，改头孢他定 越多桑郭江蝇组碧唯厦示警筷堂按驼渍痹缠叶寅钢十涅衰遭笑自铡获俭宅抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案鲜酬钠欲把参分嗡悉颇君番茬显运谋潦酶沽陋寿唇傣油高察课捻狐剃攘敝抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案多重耐药鲍氏不动杆菌肺炎多重耐药鲍氏不动杆菌肺炎 5 5月月月月6 6日起患者又出现咳嗽咯痰加重伴气急、发热（日起患者又出现咳嗽咯痰加重伴气急、发热（日起患者又出现咳嗽咯痰加重伴气急、发热（日起患者又出现咳嗽咯痰加重伴气急、发热（T38.6T38.6），），），），之后多次痰培养见之后多次痰培养见之后多次痰培养见之后多次痰培养见鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌：5/85/8鲍氏不动杆菌对亚胺培南、美罗培南敏感，对头孢哌酮舒鲍氏不动杆菌对亚胺培南、美罗培南敏感，对头孢哌酮舒鲍氏不动杆菌对亚胺培南、美罗培南敏感，对头孢哌酮舒鲍氏不动杆菌对亚胺培南、美罗培南敏感，对头孢哌酮舒巴坦、环丙沙星等皆耐药）巴坦、环丙沙星等皆耐药）巴坦、环丙沙星等皆耐药）巴坦、环丙沙星等皆耐药）MDRMDR；5/105/10鲍氏不动杆菌对亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦敏感，对美鲍氏不动杆菌对亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦敏感，对美鲍氏不动杆菌对亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦敏感，对美鲍氏不动杆菌对亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦敏感，对美罗培南中敏，环丙沙星等耐药）；罗培南中敏，环丙沙星等耐药）；罗培南中敏，环丙沙星等耐药）；罗培南中敏，环丙沙星等耐药）；5/135/13鲍氏不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦中敏，对亚胺培南、美鲍氏不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦中敏，对亚胺培南、美鲍氏不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦中敏，对亚胺培南、美鲍氏不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦中敏，对亚胺培南、美罗培南、环丙沙星等耐药）；罗培南、环丙沙星等耐药）；罗培南、环丙沙星等耐药）；罗培南、环丙沙星等耐药）；5/175/17鲍氏不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦中敏，余皆耐药）。鲍氏不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦中敏，余皆耐药）。鲍氏不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦中敏，余皆耐药）。鲍氏不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦中敏，余皆耐药）。55月月月月6 6日停头孢他定、改日停头孢他定、改日停头孢他定、改日停头孢他定、改用用用用美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南0.5q8h0.5q8h静滴，但疗效不佳。静滴，但疗效不佳。静滴，但疗效不佳。静滴，但疗效不佳。5/155/15血常规示血血常规示血血常规示血血常规示血WBCWBC13.61013.6101212/L/L 、N N91.291.2%，当日停美罗培南、，当日停美罗培南、，当日停美罗培南、，当日停美罗培南、改为改为改为改为头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦3.0q12h3.0q12h静滴，症状仍无明显好转，并出现静滴，症状仍无明显好转，并出现静滴，症状仍无明显好转，并出现静滴，症状仍无明显好转，并出现意识障碍加重呈浅深昏迷状态，张口呼吸、高热意识障碍加重呈浅深昏迷状态，张口呼吸、高热意识障碍加重呈浅深昏迷状态，张口呼吸、高热意识障碍加重呈浅深昏迷状态，张口呼吸、高热39.439.4。5/185/18血血血血气分析示气分析示气分析示气分析示2 2型呼吸衰竭（型呼吸衰竭（型呼吸衰竭（型呼吸衰竭（POPO2 250mmHg,PCO50mmHg,PCO2 253mmHg53mmHg）, ,予以持予以持予以持予以持续无创呼吸机辅助呼吸，并加用静滴续无创呼吸机辅助呼吸，并加用静滴续无创呼吸机辅助呼吸，并加用静滴续无创呼吸机辅助呼吸，并加用静滴环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星0.3qd0.3qd抗感染，次日抗感染，次日抗感染，次日抗感染，次日起患者病情明显好转，咳嗽、咯痰、气急、发热、意识障碍好转，起患者病情明显好转，咳嗽、咯痰、气急、发热、意识障碍好转，起患者病情明显好转，咳嗽、咯痰、气急、发热、意识障碍好转，起患者病情明显好转，咳嗽、咯痰、气急、发热、意识障碍好转，血气分析示呼吸衰竭纠正，血常规渐趋于正常，痰培养示多重耐药血气分析示呼吸衰竭纠正，血常规渐趋于正常，痰培养示多重耐药血气分析示呼吸衰竭纠正，血常规渐趋于正常，痰培养示多重耐药血气分析示呼吸衰竭纠正，血常规渐趋于正常，痰培养示多重耐药鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌转阴转阴转阴转阴。靠灯涡李钢匿措梅洪塌讥矽忍圈散渣皑妨矮侗嫂梅藕炉摩窃俘欣撇辖勇烦抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案鲍曼不动杆菌所致感染鲍曼不动杆菌所致感染鲍曼不动杆菌是有危险因素患者发生严重感染的常见院内鲍曼不动杆菌是有危险因素患者发生严重感染的常见院内致病菌，属非发酵革兰阴性杆菌，多为多重耐药菌，甚至为泛致病菌，属非发酵革兰阴性杆菌，多为多重耐药菌，甚至为泛耐药菌。据国内文献报道，泛耐药鲍曼不动杆菌所致感染最多耐药菌。据国内文献报道，泛耐药鲍曼不动杆菌所致感染最多见于肺部，其次有泌尿系，伤口，胆道、胸腔、腹腔等处。大见于肺部，其次有泌尿系，伤口，胆道、胸腔、腹腔等处。大多患者有高龄、住院时间长、或合并多种基础疾病（脑血管、多患者有高龄、住院时间长、或合并多种基础疾病（脑血管、肺部疾患、糖尿病、恶性肿瘤等）、器官衰竭、机械通气、气肺部疾患、糖尿病、恶性肿瘤等）、器官衰竭、机械通气、气管切开、中心静脉置管、血透等管切开、中心静脉置管、血透等除了必要的外科处理、引流、基础疾病治疗，及时拔管等除了必要的外科处理、引流、基础疾病治疗，及时拔管等措施外，可根据药敏选用有效的抗菌药物有措施外，可根据药敏选用有效的抗菌药物有头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦米诺环素米诺环素，其次选亚胺培南等，其次选亚胺培南等碳青霉烯类碳青霉烯类或或加阿米卡星加阿米卡星、氨氨苄西林苄西林/舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦左氧氟沙星等舒巴坦左氧氟沙星等。也可以抗。也可以抗铜绿假单胞菌青霉素或抗铜绿假单胞菌第三、四代头孢菌素铜绿假单胞菌青霉素或抗铜绿假单胞菌第三、四代头孢菌素抗铜绿假单胞菌氨基糖苷类，氟喹诺酮类氨基糖苷类，抗铜绿假单胞菌氨基糖苷类，氟喹诺酮类氨基糖苷类，多粘多粘菌素菌素B或或E，亚胺培南多粘菌素利福平，美罗培南，亚胺培南多粘菌素利福平，美罗培南舒巴坦舒巴坦国外还有选用国外还有选用替加环素替加环素视耍黔赴切嫉蒲苛咨咆谅悉吼物简患约啤剖婆讶轴授夕鲜际胸谓瓦午九彦抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案泛耐药菌株所致感染泛耐药菌株所致感染 近年来，在国内某些大城市的教学医院出现了一些对常用抗菌近年来，在国内某些大城市的教学医院出现了一些对常用抗菌药都耐药的菌株，被称为泛耐药菌（药都耐药的菌株，被称为泛耐药菌（PDR），主要为绿脓假单），主要为绿脓假单胞菌、鲍曼不动杆菌、弗氏柠檬酸杆菌和肺炎克雷伯菌。这些胞菌、鲍曼不动杆菌、弗氏柠檬酸杆菌和肺炎克雷伯菌。这些菌株约占同类菌中的菌株约占同类菌中的0.35，一旦引起严重感染，有效的抗，一旦引起严重感染，有效的抗菌药仅有菌药仅有多粘菌素多粘菌素，或采用药敏呈耐药的抗菌药以，或采用药敏呈耐药的抗菌药以联合用药联合用药提提高抗菌效果的办法治疗，某些由高抗菌效果的办法治疗，某些由PDR所致感染的预后并不差，所致感染的预后并不差，而某些病例的预后不佳，已成为临床治疗上的难题而某些病例的预后不佳，已成为临床治疗上的难题全世界对全世界对PDR等概念至今尚无统一的定义。通常将对二大类抗等概念至今尚无统一的定义。通常将对二大类抗菌药物均耐药的菌株称为多重耐药菌（菌药物均耐药的菌株称为多重耐药菌（MDR）。有的专家则定）。有的专家则定义为：对第三、四代头孢、义为：对第三、四代头孢、内酰胺酶抑制剂的复合剂、碳青内酰胺酶抑制剂的复合剂、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和氨基糖苷类五类抗菌药物仅剩一类呈敏霉烯类、氟喹诺酮类和氨基糖苷类五类抗菌药物仅剩一类呈敏感的菌株称为感的菌株称为MDR;而对上述五类抗菌药物而对上述五类抗菌药物全部耐药全部耐药的称为的称为PDR。对对所有抗菌药物所有抗菌药物包括多粘菌素都耐药的则称为极耐药菌株包括多粘菌素都耐药的则称为极耐药菌株（XDR）。这些耐药菌的出现再次为我们敲起了警钟，滥用抗）。这些耐药菌的出现再次为我们敲起了警钟，滥用抗菌药的恶果必定是面临感染而无有效药可用菌药的恶果必定是面临感染而无有效药可用梗脊张显赢巍开巨蹭斌棚戮墓乎遂彼嵌螺灰雌书培验暂猾溯晋菲掐歪刁药抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案PDR一旦引起严重感染，有效的抗菌药一旦引起严重感染，有效的抗菌药仅有仅有多粘菌素、替加环素多粘菌素、替加环素,或采用药敏呈耐药或采用药敏呈耐药的抗菌药以的抗菌药以联合用药联合用药提高抗菌效果的办法治提高抗菌效果的办法治疗：酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类、阿米卡疗：酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类、阿米卡星、利福平、氟喹诺酮类星、利福平、氟喹诺酮类某些由某些由PDR所致感染的预后并不差，而所致感染的预后并不差，而某些病例的预后不佳，已成为临床治疗上的某些病例的预后不佳，已成为临床治疗上的难题难题用药方案用药方案唇腊叔疽溶搁浑络沮日磁窜拨辰先弘运朴炬子委便颓撮琵窖航皱鸽促丧统抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案案例介绍案例介绍3患者，男，患者，男，72岁。因岁。因中上腹剧痛中上腹剧痛、恶心、恶心、呕吐呕吐伴伴发发热热半天来院半天来院急诊急诊。既往无消化性溃疡及胆囊炎史，。既往无消化性溃疡及胆囊炎史，无类似发作史。查体：体温无类似发作史。查体：体温38.2，神清、神萎。，神清、神萎。心、肺（）。腹肌紧张，中上腹心、肺（）。腹肌紧张，中上腹压痛明显压痛明显，反反跳痛（跳痛（），移动性浊音（），肾区叩痛（），移动性浊音（），肾区叩痛（）。血常规：。血常规：白细胞白细胞13000/mm3，中性粒细胞，中性粒细胞84。尿常规（），。尿常规（），血淀粉酶明显增高血淀粉酶明显增高，腹部，腹部B超超显示显示胰腺明显肿大胰腺明显肿大，未见腹水。诊断为，未见腹水。诊断为急性胰急性胰腺炎腺炎发学蚁礁埃敬对翁姜薪贞作鲸忿票曳芋孩椭赦镶隐争衬衔疆耶救斌穗尖祟抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案急性胰腺炎急性胰腺炎胰腺脓肿胰腺脓肿q予禁食、予禁食、胃肠减压胃肠减压；解痉；解痉止痛止痛；静滴；静滴胰酶抑制剂胰酶抑制剂；头孢噻肟；头孢噻肟抗感染抗感染；维持；维持水、电解质平衡水、电解质平衡等等综合治疗后腹痛等症状似见综合治疗后腹痛等症状似见缓解缓解，无明显恶心、呕吐，但体温未见明显下降。病程，无明显恶心、呕吐，但体温未见明显下降。病程2周时患者周时患者又出现又出现高热伴腹痛高热伴腹痛，疼痛呈持续性。查血常规：白细胞增高至，疼痛呈持续性。查血常规：白细胞增高至1800022000/mm3，中性粒，中性粒细胞高达细胞高达90%以上以上。B超显示超显示“胰腺脓肿胰腺脓肿”，双肾未见明显异常。先后，双肾未见明显异常。先后二次手术二次手术，予胰腺脓，予胰腺脓肿肿切开并引流切开并引流，并选用头孢他定，并选用头孢他定2gbid及阿米卡星及阿米卡星0.3bid静滴静滴抗感染未见奏效抗感染未见奏效。患者高热。患者高热39-40不退，神态不退，神态萎靡萎靡，腹腔引流液呈，腹腔引流液呈脓性脓性，量多量多、达百毫升，且、达百毫升，且恶臭恶臭、并出现手足湿冷、并出现手足湿冷、血压下降血压下降。血中白细胞居高不降，血肌酐：。血中白细胞居高不降，血肌酐：115mol/L，尿素氮：，尿素氮：7.0mmol/L，肝功能基本，肝功能基本正常，腹腔引流重复培养见正常，腹腔引流重复培养见阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌，对青霉素类、头孢菌素类（包括头孢他定、头孢噻，对青霉素类、头孢菌素类（包括头孢他定、头孢噻肟、头孢曲松等）、氨曲南、庆大霉素、阿米卡星、氯霉素等肟、头孢曲松等）、氨曲南、庆大霉素、阿米卡星、氯霉素等多种抗菌药耐药多种抗菌药耐药，仅对环丙沙，仅对环丙沙星中度敏感，亚胺培南高敏。血培养（星中度敏感，亚胺培南高敏。血培养（）董蓟荤烷芦姆浴吧阻药雁炬鸟嘴羽开挨许褥常驼绥森模夜邢沿咨巫仙误于抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案阴沟杆菌为主的严重腹腔感染阴沟杆菌为主的严重腹腔感染阴沟杆菌对多种三代头孢菌素及氨曲南耐阴沟杆菌对多种三代头孢菌素及氨曲南耐药，故为药，故为产产ESBL菌株菌株脓液具脓液具恶臭恶臭的特点，加上在腹腔消化系统，的特点，加上在腹腔消化系统，应想到有应想到有厌氧菌参与的混合感染厌氧菌参与的混合感染通常选碳青霉烯类、通常选碳青霉烯类、内酰胺酶复合制剂内酰胺酶复合制剂和头霉素为选用药和头霉素为选用药颓蛤反谐甜郊臂衬近鬃濒荷猜饱斑候狮倍暂艳纶淆光廉闷畴踊骑店蓄惰顶抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案急性胰腺炎急性胰腺炎胰腺脓肿胰腺脓肿qq根据临床表现特点根据临床表现特点根据临床表现特点根据临床表现特点, ,用抗菌药后用抗菌药后用抗菌药后用抗菌药后感染加重并出现感染加重并出现休休克克,为产为产ESBLs阴沟肠杆菌合并厌氧菌感染阴沟肠杆菌合并厌氧菌感染q即予即予补充血容量补充血容量，保持有效循环及，保持有效循环及水、电解质平水、电解质平衡衡，并改用，并改用亚胺培南亚胺培南1gq8h静滴抗感染，体温稍静滴抗感染，体温稍见下降，血压恢复正常见下降，血压恢复正常q用药第三天患者病情明显缓解用药第三天患者病情明显缓解,约约2周后稳定周后稳定仆鳃球骡道妒醇访睁欺俏酌某抄癣拟伶篱餐期张收船宛鞘痈氛漏梅疗慰耀抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案主要抗主要抗G+G+菌药物比较菌药物比较 万古霉素万古霉素 去甲万古去甲万古 替考拉宁替考拉宁 夫西地酸夫西地酸抗菌抗菌G+G+菌作用菌作用 强强 相似相似 相似，对相似，对 对对MRSAMRSA更强更强 凝固酶（凝固酶（- -） 对其他稍差对其他稍差 葡稍差葡稍差耐药耐药 少少 少少 已出现已出现 单用，易产生单用，易产生入入CSF CSF 可透过可透过 可透过可透过 少少 少少T1/2T1/2（h h） 6 6 47 14 6 6 47 14毒性毒性 耳肾耳肾 相似、红相似、红 低、局部痛低、局部痛 低微低微 人综合症人综合症TDM TDM 必要时必要时 必要时必要时 不需不需 不需不需给药途径给药途径 .IM. .IM. .PO.PO.外用外用表秒抓赶鹿坏勿柑扮腐膘翅春建娱肆议咐檄悄吊铬舱奈重沽鸡潭屉算汰肉抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案利奈唑胺利奈唑胺Linezolid噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂主要对主要对MSS、MRS、肠球菌属，包括耐万古菌株，、肠球菌属，包括耐万古菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用耐药肺炎球菌具良好抗菌作用作用于核糖体作用于核糖体50S亚基，浓度依赖性亚基，浓度依赖性口服全吸收口服全吸收主要用于主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染也可用于也可用于万古敏感万古敏感的的MRS、肠球菌属、肠球菌属危重感染危重感染曲峻沈属恶爱浅仍勿醇爬办秉叁硫省灰棘费雪岳锻弊裳樊阵翱蹈赵者灌两抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案病例介绍病例介绍4患者，女性，患者，女性，22岁。因岁。因“反复发热反复发热1月月”入院。患者无风入院。患者无风湿、心脏病史。于湿、心脏病史。于1月前出现月前出现发热发热，体温，体温38左右，伴畏左右，伴畏寒，不伴咳嗽、咽痛、皮疹等，发热时感全身酸痛不适。寒，不伴咳嗽、咽痛、皮疹等，发热时感全身酸痛不适。发热次日至当地医院查发热次日至当地医院查WBC11.8109/L，N85.6%，予静，予静滴青霉素、阿莫西林滴青霉素、阿莫西林/克拉维酸，治疗两天无效，体温上克拉维酸，治疗两天无效，体温上升至升至39.5，遂予静滴，遂予静滴头孢唑啉头孢唑啉等治疗三天，等治疗三天，体温降至正体温降至正常常。停药三天后再次发热，达。停药三天后再次发热，达38.5并伴有腹痛，呕吐等，并伴有腹痛，呕吐等，当地医院拟当地医院拟“发热待查、腹痛待查发热待查、腹痛待查”收入院。予静滴头孢收入院。予静滴头孢唑啉、克林霉素、奈替米星等三天后体温正常，观察一天唑啉、克林霉素、奈替米星等三天后体温正常，观察一天后出院。三日后，患者再次高热达后出院。三日后，患者再次高热达39.2急诊予阿奇霉素、急诊予阿奇霉素、利巴韦林等无明显好转。遂转至某中医院，予头孢曲松钠、利巴韦林等无明显好转。遂转至某中医院，予头孢曲松钠、甲硝唑、鱼腥草静滴七天，体温正常。两天后再次发热，甲硝唑、鱼腥草静滴七天，体温正常。两天后再次发热，予左氧氟沙星、鱼腥草、甲硝唑静滴三天后左氧氟沙星单予左氧氟沙星、鱼腥草、甲硝唑静滴三天后左氧氟沙星单药口服药口服2天，天，体温平稳体温平稳，为进一步明确诊断收入院。反复，为进一步明确诊断收入院。反复询问病史，患者回忆在发热前询问病史，患者回忆在发热前5天天手腕部皮肤曾搔破手腕部皮肤曾搔破。烟懊忧凰菌什腥浩路排蹈捏痪伙碑眼脑瓦绰植妒臃踊酣驻找衔子汁痴堤来抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案体格检查体格检查T 36.8，P84次次/分分,R20次次/分分,BP110/70mmHg。神清。神清,精神可。皮肤巩膜无精神可。皮肤巩膜无黄染黄染,未见出血点及皮疹。未扪及肿大浅表未见出血点及皮疹。未扪及肿大浅表淋巴结。双肺呼吸音清淋巴结。双肺呼吸音清,无干湿啰音。心律无干湿啰音。心律齐齐,主动脉瓣第二听诊区，心尖区闻及主动脉瓣第二听诊区，心尖区闻及吹风吹风样样3-4/6级收缩期杂音级收缩期杂音。腹平软。腹平软,全腹无压痛全腹无压痛,Morphy征阴性，肝区无叩痛，肝脾肋下征阴性，肝区无叩痛，肝脾肋下未及未及,肠鸣音可。双肾区无扣痛。双下肢无肠鸣音可。双肾区无扣痛。双下肢无浮肿。病理征未引出浮肿。病理征未引出触屎速猾郝贯竞座背选妇靴瓢听呵扁贬达叁颗皖荷辜羔旦涅惹诅港萄咏疡抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案检查检查血常规血常规:白细胞、中性粒细胞、红细胞均在白细胞、中性粒细胞、红细胞均在正常范围内正常范围内肝肾功能、电解质正常肝肾功能、电解质正常小便常规：小便常规：RBC1748.9/L,WBC31.6/L。ESR:12mm/hr心电图、胸片均正常心电图、胸片均正常加蔬弹骏刑号睬虾闸驯荧弛丝升惑檬酌点稍劈烫诞囤碗猩企逻殖楼猪钠西抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案病例特点病例特点年轻女性年轻女性发热前有发热前有皮肤破损史皮肤破损史反复反复发热发热38，发热前有，发热前有畏寒畏寒，用药前周围血象，用药前周围血象白细胞总数白细胞总数和和中性粒细胞比例升高中性粒细胞比例升高除用青霉素类外多种抗菌药物有效除用青霉素类外多种抗菌药物有效体格检查可闻到体格检查可闻到病理性心脏杂音病理性心脏杂音心超证实有心超证实有赘生物赘生物附着附着两次分别留取的血培养标本中持续有两次分别留取的血培养标本中持续有MRSA存在存在朱苦哗善抿率佐俩蕊厄稼拙柳棺卿戮檀仿甫腻媳镭芬敢囚羔刽嚷效沽薛宴抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案鲜酬钠欲把参分嗡悉颇君番茬显运谋潦酶沽陋寿唇傣油高察课捻狐剃攘敝抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案治疗治疗根据病史、体检考虑诊断为感染性心内膜炎根据病史、体检考虑诊断为感染性心内膜炎根据病史、体检考虑诊断为感染性心内膜炎根据病史、体检考虑诊断为感染性心内膜炎为明确致病原，停用口服左氧氟沙星，在为明确致病原，停用口服左氧氟沙星，在为明确致病原，停用口服左氧氟沙星，在为明确致病原，停用口服左氧氟沙星，在2424小时内抽血培小时内抽血培小时内抽血培小时内抽血培养养养养3 3次次次次患者于次日再次发热达患者于次日再次发热达患者于次日再次发热达患者于次日再次发热达40.140.1. .根据外院使用头孢及左氧氟根据外院使用头孢及左氧氟根据外院使用头孢及左氧氟根据外院使用头孢及左氧氟沙星均有效，予用头孢唑啉沙星均有效，予用头孢唑啉沙星均有效，予用头孢唑啉沙星均有效，予用头孢唑啉2.0vgttbid+2.0vgttbid+左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星0.30.3vgttbidvgttbid联合治疗，治疗前再次予以血培养联合治疗，治疗前再次予以血培养联合治疗，治疗前再次予以血培养联合治疗，治疗前再次予以血培养1 1次。当日下午次。当日下午次。当日下午次。当日下午心超证实临床诊断：二尖瓣后叶脱垂，瓣尖部分连枷，赘生心超证实临床诊断：二尖瓣后叶脱垂，瓣尖部分连枷，赘生心超证实临床诊断：二尖瓣后叶脱垂，瓣尖部分连枷，赘生心超证实临床诊断：二尖瓣后叶脱垂，瓣尖部分连枷，赘生物附着，伴中度二尖瓣返流。应用抗菌治疗物附着，伴中度二尖瓣返流。应用抗菌治疗物附着，伴中度二尖瓣返流。应用抗菌治疗物附着，伴中度二尖瓣返流。应用抗菌治疗1 1天后，体温渐天后，体温渐天后，体温渐天后，体温渐降至正常。用药降至正常。用药降至正常。用药降至正常。用药4 4日后，血培养结果：前日后，血培养结果：前日后，血培养结果：前日后，血培养结果：前2 2次均阴性，后次均阴性，后次均阴性，后次均阴性，后2 2次次次次均为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。均为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。均为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。均为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。临床根据这一结果，改为临床根据这一结果，改为临床根据这一结果，改为临床根据这一结果，改为去甲万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素0.8g0.8gvgttbidvgttbid联合联合联合联合磷霉素磷霉素磷霉素磷霉素8gvgttbid8gvgttbid。疗效呈现，体温下降，血。疗效呈现，体温下降，血。疗效呈现，体温下降，血。疗效呈现，体温下降，血wbcwbc心脏杂心脏杂心脏杂心脏杂音减弱音减弱音减弱音减弱血培养转阴血培养转阴血培养转阴血培养转阴蜡烷惟以缴箔钙钓啼邹拈稠琼女邪渔捷钉纤涡斑眷邢等绽涩箔馆出幅棋桶抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案分析分析临床用药疗效和药敏试验的结果似乎并不吻合，这一矛盾临床用药疗效和药敏试验的结果似乎并不吻合，这一矛盾可以用可以用异质性耐药异质性耐药来解释来解释异质性耐药即在体外的药敏试验中，发现细菌的异质性耐药即在体外的药敏试验中，发现细菌的大部分大部分亚亚群属于群属于敏感敏感，但有一，但有一小部分小部分亚群属于亚群属于耐药耐药，极少数的亚群，极少数的亚群甚至出现高水平耐药，这部分耐药亚群可以导致临床应用甚至出现高水平耐药，这部分耐药亚群可以导致临床应用抗生素的失败抗生素的失败细菌的异质性耐药大多出现于长期应用某一种药物的患者细菌的异质性耐药大多出现于长期应用某一种药物的患者体内，在长期的药物选择性压力作用下，细菌的基因或染体内，在长期的药物选择性压力作用下，细菌的基因或染色体发生变异，从而导致表型的变化。因而虽然临床在药色体发生变异，从而导致表型的变化。因而虽然临床在药物敏感试验结果出来前的用药似乎有效，但考虑到异质性物敏感试验结果出来前的用药似乎有效，但考虑到异质性耐药的因素，就耐药的因素，就及时调整选用对及时调整选用对MRSA具确切杀菌作用的具确切杀菌作用的抗菌药抗菌药爬险供春治孙阑癌尸竿盆蚀恳煮猴栈詹雇套佛孤敦虑闺渊菏暮呻酥垛刀艾抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案2.感染部位达有效浓度感染部位达有效浓度严重感染严重感染药物难以达到部位的感染药物难以达到部位的感染寨缔鸟巧叁阂篆或引纳违抄蓑受奋抒粮烫矮椰辅侦讫蓄浓癌闽捏病州耕过抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案感染部位药物浓度足够高感染部位药物浓度足够高骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠瞧烈燎哦朔翻配渗溺备羞挠择撮名促穴捉内驯蚁搬难立壬咸疫祸吁蓉奸湾抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药在抗菌药在CSF中的浓度中的浓度 脑膜无炎症时脑膜无炎症时 脑膜炎时脑膜炎时 脑膜炎时脑膜炎时 CSF CSF中浓度难测中浓度难测 CSF CSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC MIC 氯氯青青链链苄星青苄星青SD氨苄氨苄庆大庆大林可林可TMP哌拉西林哌拉西林妥布妥布克林克林美洛西林美洛西林曲松曲松红红克拉克拉拉氧头孢拉氧头孢他定他定苯唑苯唑阿奇阿奇吡嗪酰胺吡嗪酰胺唑唑肟肟酮康唑酮康唑多粘多粘INH噻肟噻肟（0.8/d）伊曲康唑伊曲康唑利福平利福平呋新呋新两性两性B乙胺丁醇乙胺丁醇西丁西丁乙硫异烟胺乙硫异烟胺氨曲南氨曲南氟康唑氟康唑美罗培南美罗培南5FC四四甲硝唑甲硝唑氧氟沙星氧氟沙星阿昔洛韦阿昔洛韦环丙环丙伏立康唑伏立康唑培氟培氟阿米卡星阿米卡星万古万古磷霉素磷霉素促惶叹丽择烤薯逼扩顶哆捅烯鳞案药突砌更换斌掐稽龚业兜茹铺椰受雨赞抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案病例介绍病例介绍5女，女，29岁，因岁，因“发热伴头痛发热伴头痛12天，神志不清天，神志不清4天天”于于2月月4日入院。日入院。患者于患者于12天前出现天前出现凌晨起发热凌晨起发热，最高体温可达，最高体温可达40.0，伴有，伴有头痛头痛，咳嗽咳嗽，咳少量白色，咳少量白色粘液痰粘液痰，热退后头痛可缓解，热退后头痛可缓解.无胸闷气急，无恶无胸闷气急，无恶心、呕吐，于当地医院就诊，拟上呼吸道感染，予头孢、青霉素心、呕吐，于当地医院就诊，拟上呼吸道感染，予头孢、青霉素抗感染治疗近抗感染治疗近10天，症状无明显缓解天，症状无明显缓解.5天前至市六医院住院治疗，天前至市六医院住院治疗，查血常规：查血常规：WBC8.4109/L，N80。予。予青霉素、青霉素、头孢曲松头孢曲松抗抗感染感染治疗，甘露醇降低颅内压，治疗，甘露醇降低颅内压，2月月1日日患者患者头痛加剧头痛加剧，查，查CSF常常规：规：WBC180106/L,多核多核55，蛋白，蛋白1.71g/l，糖糖1.61mmol/l，氯氯115mmol/l，涂片，涂片抗酸杆菌未检出抗酸杆菌未检出，OT试验试验（）（）。考虑。考虑结核性脑膜炎结核性脑膜炎可能，给予抗结核治疗，可能，给予抗结核治疗，2.2患者出现患者出现神志不清，呼之不应，予调整抗感染药物加强抗感染治疗（具体神志不清，呼之不应，予调整抗感染药物加强抗感染治疗（具体不详），不详），2.3胸部胸部X线提示：线提示：两肺粟粒性肺结核可能大两肺粟粒性肺结核可能大。2.4请呼吸请呼吸科会诊，考虑科会诊，考虑“血行播散性肺结核、结核性脑膜炎血行播散性肺结核、结核性脑膜炎”可能大，逐可能大，逐转入我院转入我院秤俗脓丈绍曼启轮葡升剿产梯割丑病闻裤秸奢锭粪豪窟它牧萧狠缅姻耀借抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案患者既往体质一般。患者既往体质一般。否认肝炎否认肝炎、结核结核、伤寒病史。、伤寒病史。否认高血压、糖尿病病史，患者目前为孕否认高血压、糖尿病病史，患者目前为孕304/7周，周，G2P0。患者患者未到过疫区及牧区。无血吸虫疫水接未到过疫区及牧区。无血吸虫疫水接触史。无结核病接触史。无其他异嗜物和麻醉毒触史。无结核病接触史。无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，无重大精神创伤史。品摄入史，无重大精神创伤史。否认家属结核病否认家属结核病史史，否认其他家族性遗传疾病史，否认其他家族性遗传疾病史既往史既往史剖赴描耿隐迅好膛褂但句阁电纲随膝蜕挫刀辐涡秒猖揩蓖世状鲤估版袍棘抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案查体查体T37P108次次/分分R15次次/分分BP110/70mmHg。发育正常，育正常，营养养一般，一般，神志欠神志欠清清，烦躁躁，能，能简单对答，自主体位，答，自主体位，查体合作。全身皮体合作。全身皮肤肤粘膜无粘膜无黄黄染、无瘀点瘀斑、无皮疹。全身染、无瘀点瘀斑、无皮疹。全身浅浅表淋巴表淋巴结不不肿大。大。头颅五官五官正常正常，巩巩膜无膜无黄黄染，染，结膜无充血，角膜透明，膜无充血，角膜透明，双双瞳孔等大等瞳孔等大等圆，对光反射光反射迟钝。外耳道无外耳道无脓性分泌物，听力正常。口唇无性分泌物，听力正常。口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，伸舌居中，咽无充血，双双侧扁桃体大。扁桃体大。颈抵抗颈抵抗，无无颈静静脉怒脉怒张，气气管居中，甲管居中，甲状状腺不大。胸廓无畸形，呼吸腺不大。胸廓无畸形，呼吸运运动节律律规则，语颤无增强及无增强及减减弱，弱，无胸膜摩擦感。无胸膜摩擦感。双双肺叩肺叩诊清清，肝，肝浊音界位于右音界位于右锁骨中骨中线第第5肋肋间，双双肺呼吸音粗肺呼吸音粗，未未闻及干及干湿湿罗音音，未未闻及胸膜摩擦音。心前及胸膜摩擦音。心前区区无膨隆，心尖搏无膨隆，心尖搏动位于第五肋位于第五肋间锁骨中骨中线内内0.5cm，无抬，无抬举性搏性搏动，未未触触及震及震颤，心界不大，心率，心界不大，心率108次次/分分，心音有力，心音有力，律齐律齐，各瓣膜各瓣膜区区均未均未闻及病理性及病理性杂音，音，P2=A2。腹隆，无腹壁。腹隆，无腹壁静静脉曲脉曲张，未，未见肠型及蠕型及蠕动波。腹波。腹软，全腹无，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，未及，未触触及包及包块。肝脾。肝脾区区及及双双肾区区无叩痛，移无叩痛，移动性性浊音音阴阴性。性。肠鸣音音4次次/分。肛分。肛门、外生殖器、外生殖器检查患者不配合。脊柱无畸形、无患者不配合。脊柱无畸形、无压痛及叩痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵痛。四肢无畸形，无杵状状指、趾。指、趾。双双下肢无凹陷性下肢无凹陷性水水肿。四肢肌。四肢肌张力及肌力正常，力及肌力正常，关关节无无红肿及及运运动障碍。腹壁反射、膝腱反射等障碍。腹壁反射、膝腱反射等浅浅反射均反射均正常正常。巴氏征巴氏征等病理反射等病理反射均均未引出未引出。搁娘乎孩敬攫谷挟精频呈惭昂请甘楷访苹迷噎篙祖以软捏旧勃标獭悬继绪抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案200924：剩余：剩余碱碱-4.40mmol/L；二；二氧氧化化碳碳20.50mmol/L；碳碳酸酸氢根根19.60mmol/L；氧氧饱和度和度98.4%；二；二氧氧化化碳碳分分压3.84KPa；酸；酸碱碱度度7.450；氧氧分分压15.40KPa；白蛋白；白蛋白35.1g/L；碱碱性磷酸酶性磷酸酶69U/L；谷；谷丙丙转氨氨酶酶28U/L；尿素；尿素1.8mmol/L；氯103.0mmol/L；肌；肌酐47umol/L；直接胆；直接胆红素素6.8umol/L；球蛋白；球蛋白29.0g/L；葡萄糖葡萄糖8.7mmol/L；钾3.6mmol/L；钠132.0mmol/L；总胆胆红素素15.8umol/L；总蛋白蛋白63.6g/L；PTA99.00%；凝血酶原；凝血酶原时间12.80秒；血秒；血红蛋白蛋白93.30；中性粒；中性粒细胞胞84.3；血小板；血小板总数数281.00；红细胞胞计数数3.37；白；白细胞胞计数数6.00；甲胎蛋白；甲胎蛋白265.40；CA12571.36；CA15-314.65；CA19-914.31；癌胚抗原；癌胚抗原1.55。辅助检查辅助检查蟹蜀岩暑股吧录释书豪阐敞诫俏腕需薛舟予筑冈粉蹿记嚼荚吠荫蹲钮詹趁抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案分析重点分析重点诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断针对病原药物的选择针对病原药物的选择孕妇的药物应用孕妇的药物应用确乔饯酋匣匆咸揍冒蹬坪泼帆陆滚玻马榜蚌辰稳亡纠层褥情扁侠识傅羌属抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案 各种脑膜炎的各种脑膜炎的CSF病种病种压力压力外观外观WBCNL糖糖蛋白蛋白CL染色染色培养培养化脑（未治）化脑（未治）混混、脓样脓样1006080%+90%化脓（治疗中）化脓（治疗中）混混1000(60%)60%+65%结核性结核性毛玻璃毛玻璃1000抗酸菌抗酸菌85真菌性真菌性常清、混常清、混500(13%)正常正常隐球菌隐球菌低低病毒性病毒性/清清14天（必备条件）；呕吐、感觉改天（必备条件）；呕吐、感觉改变或部分丧失（非必备条件）变或部分丧失（非必备条件）B.脑脊液：淋巴细胞数脑脊液：淋巴细胞数20个，淋巴细胞占优势个，淋巴细胞占优势0.6，蛋蛋白白1000mg/L，糖糖MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC MIC 氯氯青青链链苄星青苄星青SD氨苄氨苄庆大庆大林可林可TMP哌拉西林哌拉西林妥布妥布克林克林美洛西林美洛西林曲松曲松红红克拉克拉拉氧头孢拉氧头孢他定他定苯唑苯唑阿奇阿奇吡嗪酰胺吡嗪酰胺(Z)唑唑肟肟酮康唑酮康唑多粘多粘INH(H)噻肟噻肟（0.8/d）伊伊曲康唑曲康唑利福平利福平(R)呋新呋新两性两性B乙胺丁醇乙胺丁醇(E)西丁西丁乙硫异烟胺乙硫异烟胺氨曲南氨曲南氟康唑氟康唑美罗培南美罗培南5FC四四甲硝唑甲硝唑氧氟沙星氧氟沙星阿昔洛韦阿昔洛韦环丙环丙培氟培氟阿米卡星阿米卡星万古万古排远币咯彰拱千锡及植蒲芜铺协牢烃睛拨摹闻瞬漠蓖纲斜葵喉脾确酥透仕抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗微生物药在妊娠期应用时的危险性抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类分类A.在孕妇中研究证实无危险性在孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性有毒性，但人类研究无危险性青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类青霉素类青霉素类内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂氨曲南氨曲南美罗培南美罗培南厄他培南厄他培南红霉素红霉素阿奇霉素阿奇霉素克林霉素克林霉素磷霉素磷霉素两性两性霉素霉素B特比萘芬特比萘芬利福布丁利福布丁乙胺丁醇乙胺丁醇甲硝唑甲硝唑呋喃妥因呋喃妥因C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性患者的受益大于危险性亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁氯霉素氯霉素克拉霉素克拉霉素万古霉素万古霉素氟康唑氟康唑伊曲伊曲康唑康唑酮康唑酮康唑氟胞嘧啶氟胞嘧啶磺胺药磺胺药/甲氧苄啶甲氧苄啶氟喹诺酮类氟喹诺酮类利奈唑利奈唑胺胺乙胺嘧啶乙胺嘧啶利福平利福平异烟肼异烟肼吡嗪酰胺吡嗪酰胺.史幸扳媒雷门佰扫撼几崇陀膜凉匠仕磨藐枢乾霜漆奖剥蓉家匀决暮秉旱壮抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案治疗经过治疗经过入院后完善相关检查，予入院后完善相关检查，予3HREZ/9HR方方案抗结核治疗案抗结核治疗甘露醇降低颅内压甘露醇降低颅内压头孢呋新抗感染治疗（中枢神经系统感染）头孢呋新抗感染治疗（中枢神经系统感染）对症支持治疗对症支持治疗神志转清，头痛明显好转神志转清，头痛明显好转预饮叼雷却讫伐咐笔叔噎弄俗号哨彝绰渭讥诣舵凿夷吞测枕聘疥拈涸扦政抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案3.药物的安全性药物的安全性同组药物相比，选毒副作用小的品种同组药物相比，选毒副作用小的品种同样的药物选毒副作用小的剂型同样的药物选毒副作用小的剂型同组的药物选耐药性不易产生的品种同组的药物选耐药性不易产生的品种秸虫里诣灯糕椿沏鳖倡戎褂宛俊洞怨邀垄冤冷腹吱填侮赂扰噎捐皆白榴洒抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案氨基青霉素氨苄阿莫金葡、链球、大肠相似相似流感杆菌、厌氧菌稍强肠球、沙门强2倍杀菌作用稍强、快峰浓度(0.5)510生物利用度高皮疹等(%)10205建翌击饼囚骗胳菇异晋甩芋褒嫌峡翻绪筷啮樊墅灌舜沏劈碎厅蓟服屑迪腹抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案碳青霉烯类碳青霉烯类 亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南帕尼培南帕尼培南泰能泰能Meropenem克倍宁克倍宁Imipenem比阿培南比阿培南PanipeneBiapenem G+肠杆菌科肠杆菌科+绿脓杆菌绿脓杆菌+厌氧菌厌氧菌+对去氢肽酶对去氢肽酶不稳不稳稳定稳定尚稳尚稳稳定性稳定性中枢毒性中枢毒性+倘冀浪销炔讳训讽括阻汕溜全且呆氨吸趾庸哗锋堆速蔓旋谣钠山姿司押彦抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案氟喹诺类品种比较GG血浓度血浓度不良不良交互交互给药给药反应反应作用作用氟哌酸氟哌酸诺氟诺氟+1.6有有口口氟啶酸氟啶酸依诺依诺+3.7稍多稍多较多较多口口甲氟哌酸甲氟哌酸 培氟培氟+3.8稍多稍多有有口口氟嗪酸氟嗪酸氧氟氧氟+5.6较少较少少少口注口注环丙氟哌环丙氟哌 环丙环丙+2.6有有口注口注藩逐棍寨硝审忽怠受态苞柿洁呵泣滚匀劫少腆蹭嘿午报解蚀配痰邻淖裳穷抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案肝功能减退者抗菌药应用肝功能减退者抗菌药应用药物药物特点特点肝减者给药肝减者给药青、唑啉、他啶青、唑啉、他啶氨基苷、万古、去甲万古、多粘氨基苷、万古、去甲万古、多粘氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟）氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟）主要经肾泄主要经肾泄原剂量应用原剂量应用广谱青、头孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮广谱青、头孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮红、克林、甲硝唑红、克林、甲硝唑氟罗沙星、氟罗沙星、5FC、伊曲康唑、伊曲康唑肝、肾双途肝、肾双途径排泄径排泄严重肝病者慎严重肝病者慎用用林可、培氟沙星、异烟肼林可、培氟沙星、异烟肼主要经肝泄主要经肝泄减量慎用减量慎用红霉素酯化物、四、氯、红霉素酯化物、四、氯、利福平利福平磺胺磺胺酮康唑、咪康唑、特比萘芬酮康唑、咪康唑、特比萘芬主要或相当主要或相当量经肝泄或量经肝泄或代谢代谢避免应用避免应用鸣噎杏宣滥恿犬仰糙捧纫裤卿寺筹宦胜氰州主凛窒梗挡泰念笺贱漂农咽幼抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案肾功能减退者抗菌药物应用肾功能减退者抗菌药物应用药物 特点肾功能不全给药大环内酯类、利福平、克林、多西环素、大环内酯类、利福平、克林、多西环素、氨基青霉素、哌拉、美洛西林、苯唑、哌氨基青霉素、哌拉、美洛西林、苯唑、哌酮、曲松、噻肟、酶抑制剂复合剂、甲硝酮、曲松、噻肟、酶抑制剂复合剂、甲硝唑氯、异烟肼、两性唑氯、异烟肼、两性B、伊曲康唑口服液、伊曲康唑口服液主要经肝胆排主要经肝胆排泄、肝内代谢、泄、肝内代谢、肾与肝胆双途肾与肝胆双途径排泄径排泄原剂量、或稍减原剂量、或稍减青、羧苄青、阿洛西林、头孢（除哌酮、青、羧苄青、阿洛西林、头孢（除哌酮、曲松），氨曲南、碳青霉烯、氧氟沙星、曲松），氨曲南、碳青霉烯、氧氟沙星、环丙、左氧、加替、环丙、左氧、加替、SMZ、TMP、氟康唑、氟康唑、吡嗪酰胺吡嗪酰胺主要经肾泄、主要经肾泄、无肾毒或轻肾无肾毒或轻肾毒毒剂量适当调整剂量适当调整氨基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁、氨基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁、5FC、伊曲康唑、伊曲康唑肾毒性药物肾毒性药物避免应用，确有避免应用，确有指征必须用时，指征必须用时，严格减量，或严格减量，或TDM四、土、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬四、土、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬不宜应用不宜应用秩肪庆会攒虚抿烦藤吉委浑劲淀峻短锌至跑挟悍琅智系邑锁殊淀登终颂荐抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案指导原则的基本内容指导原则的基本内容抗菌药的适应证抗菌药的适应证治疗性用药治疗性用药预防性用药（内、外科）预防性用药（内、外科）针对病原针对病原选择选择疗效好疗效好、安全安全的品种的品种尽早明确病原菌尽早明确病原菌依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓度、安全的品种度、安全的品种科学地给药科学地给药途径、剂量、次数、疗程、联合用药途径、剂量、次数、疗程、联合用药特殊特殊（生理、病理状态）（生理、病理状态）人群人群的用药的用药落实落实药事管理药事管理措施措施阳撵融铃橡拈藻涪炼葬砧厂蚜送觉董颁查浚银武辰秦泊凹刑岁姬兴坠渣觉抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案卫生部已做的具体而细致的工作卫生部已做的具体而细致的工作2004年颁布抗菌药物临床应用指导原则（以下称年颁布抗菌药物临床应用指导原则（以下称“指导原指导原则则”）在全国实施）在全国实施把贯彻把贯彻“指导原则指导原则”列为医疗机构医疗列为医疗机构医疗质量管理年质量管理年的重要内容的重要内容建立和加强了建立和加强了全国性的细菌耐药监测网全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提，及时公布药敏资料提供临床参考供临床参考通过通过“抗菌药物临床应用抗菌药物临床应用监测中心监测中心”严格考核医疗机构相关工严格考核医疗机构相关工作作组织专家编写统一的组织专家编写统一的合理用药教材合理用药教材，对临床医师、临床药师进，对临床医师、临床药师进行全面系列的专业培训行全面系列的专业培训出台医疗机构药事管理暂行规定，处方管理办法（试行）出台医疗机构药事管理暂行规定，处方管理办法（试行）等相关文件等相关文件卫生部办公厅发布卫生部办公厅发布200848号号200938号号通知，进一步加强抗通知，进一步加强抗菌药物临床应用的管理。菌药物临床应用的管理。2010年推行临床年推行临床合理用药点评合理用药点评。2011年加强对抗菌药物合理应用年加强对抗菌药物合理应用严格管理力度严格管理力度誓纬嗜扇峻缘赎梅何哩炽恋俐柱辟瓣境瘸畜刨势粹药浚皱兹呕宣赵相箩胯抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案卫生部卫生部200938号文件号文件以严格控制以严格控制类切口手术类切口手术预防用药为重点，进预防用药为重点，进一步加强一步加强围手术期抗菌药物预防性应用围手术期抗菌药物预防性应用的管的管理理严格控制严格控制氟喹诺酮类氟喹诺酮类药物临床应用药物临床应用严格执行抗菌药物严格执行抗菌药物分级管理分级管理制度制度加强临床微生物检测与细菌加强临床微生物检测与细菌耐药监测耐药监测工作，建工作，建立抗菌药物临床应用预警机制立抗菌药物临床应用预警机制篆彝痘榔震泪晴揪腮准侵骇哭汉绸迭奥体棍余假冕噎境诽惭抬肚与诚碑缉抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表手术部位手术部位抗菌药物选择抗菌药物选择头颈外科手术头颈外科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素甲硝唑甲硝唑心脏大血管手术心脏大血管手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素神经外科手术神经外科手术第一、二代头孢菌素，第一、二代头孢菌素，头孢头孢曲松曲松周围血管外科手术周围血管外科手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素乳房手术乳房手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素应用植入物的骨科手术（骨应用植入物的骨科手术（骨折内固定术、脊柱融合术、折内固定术、脊柱融合术、关节置换术关节置换术 ）第一、二代头孢菌素，第一、二代头孢菌素，曲松曲松一般骨科手术一般骨科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素胸外科手术（食管、肺）胸外科手术（食管、肺）第一、二代头孢菌素，第一、二代头孢菌素，曲松曲松淌史臂翅步啊持犯沪驰羡胡芳焉心砂黄灼颅吨颗虑帛浇丘耕册绩蜂辨限裔抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表手术部位手术部位抗菌药物选择抗菌药物选择胃十二指肠手术胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素肝胆手术肝胆手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，哌酮，选头孢曲松，哌酮，哌酮哌酮/舒巴坦舒巴坦阑尾手术阑尾手术第二代头孢菌素或第二代头孢菌素或头孢噻肟头孢噻肟;甲硝唑甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术第二代第二代头孢菌素或头孢头孢菌素或头孢噻肟噻肟,曲松曲松甲甲硝唑硝唑泌尿外科手术泌尿外科手术第一、第一、二二代头孢菌素代头孢菌素;环丙沙星环丙沙星妇科手术妇科手术剖腹产剖腹产第一、第一、二二代头孢菌素或头孢代头孢菌素或头孢曲松曲松或或噻噻肟肟;甲硝唑甲硝唑(涉及阴道涉及阴道)第一代头孢菌素第一代头孢菌素(结扎脐带后给药结扎脐带后给药 )注意：对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林,氨曲南;如果进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），且耐甲氧西林葡萄球菌发生率高，可选用万古霉素预防感染。曙锑情席孕浩娥婴钟腰夺迟臭圭橙襄拈蔚吝填拨舱流粤小戏絮狞瞳倾牛餐抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案外科预防用药给药方法外科预防用药给药方法卫生部指导原则卫生部指导原则上海实施细则上海实施细则术前给药时间术前给药时间疗程疗程清洁手术清洁手术3小时小时（或失血（或失血1500ml）清洁污染手术清洁污染手术污染手术污染手术严重污染、感染严重污染、感染预防用药附表预防用药附表0.52小时小时单剂单剂2剂剂24h（48h内）内）48h治疗用药治疗用药无无0.51小时小时同前同前同前同前同前同前同前同前同前同前有有桃遗赤墙癣营仍侗拄炸烧咱弘每场互渍仰庇函牢漓叭境涨娃楚寻雀导泛割抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案围手术期预防用药围手术期预防用药大系列的临床验证证实大系列的临床验证证实:术前（术前（224小时）给药，其手术感染率小时）给药，其手术感染率为为3.8术后（术后（324小时）、术中（开始手术小时）、术中（开始手术03小时）给药的手术感染率分别为小时）给药的手术感染率分别为3.3和和1.4而术前而术前2小时内给药的感染率仅为小时内给药的感染率仅为0.6反映术前反映术前2小时内给药的预防效果最好，小时内给药的预防效果最好，因此作为围手术期预防用药的规范因此作为围手术期预防用药的规范宛矗坦瞪申拾氮蕊粱窟痕帧梧浑利之贺帛伎冕航熬睫把山阴釉篇垣海卓边抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案2011年全国抗菌药物临床应用年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案专项整治活动方案(4.18.)1.明确抗菌药物临床应用管理明确抗菌药物临床应用管理责任制责任制2.开展抗菌药物临床应用基本情况开展抗菌药物临床应用基本情况调查调查 3.建立完善抗菌药物临床应用建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系技术支撑体系 4.严格落实抗菌药物严格落实抗菌药物分级管理制度分级管理制度 5.加强抗菌药物加强抗菌药物购用管理购用管理 6.抗菌药物抗菌药物使用率使用率和和使用强度控制使用强度控制在合理范围内在合理范围内 幸哉碧墨镶奎溶霜疏丢处恒丙捍蔡眺郝撵退帽乡闯蹲煤涟镜幅歧捍摩妇怖抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案2011年全国抗菌药物临床应用年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案专项整治活动方案7.定期开展抗菌药物临床应用定期开展抗菌药物临床应用监测与评估监测与评估 8.加强临床微生物标本检测和细菌加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测耐药监测 9.严格医师和药师严格医师和药师资质管理资质管理10.落实抗菌药物落实抗菌药物处方点评制度处方点评制度 11.建立建立省级省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网 12.建立抗菌药物临床应用建立抗菌药物临床应用情况通报情况通报和和诫勉谈话诫勉谈话制制度度 13.严肃查处严肃查处抗菌药物不合理使用情况抗菌药物不合理使用情况 资谈刁敬糊悸枝潘慢萧聪涂乡庞丈痔碎羔腋嫡携盏却洗失嵌疟瓜湍履巾吼抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿征求意见稿卫医政疗便函卫医政疗便函201175号号）医疗机构负责人是本机构抗菌药物临床应用医疗机构负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的管理的第一责任人第一责任人医疗机构应当建立抗菌药物管理工作制度和医疗机构应当建立抗菌药物管理工作制度和监督管理机制，由监督管理机制，由医务部门负责日常监督管医务部门负责日常监督管理工作理工作 榜时荫堑业铲菩套湛玉彦昭赔障乡羹萤烽袍届媚靠醇辗鼠粒涨凹辕砂渊联抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）征求意见稿）二级以上医院应当在药事管理与药物治疗学二级以上医院应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立委员会下设立抗菌药物管理工作组抗菌药物管理工作组，由医务、，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有高级专业技院感染管理等部门负责人和具有高级专业技术职务任职资格的人员组成。其他医疗机构术职务任职资格的人员组成。其他医疗机构设立杭菌药物管理工作小组或指定专职技术设立杭菌药物管理工作小组或指定专职技术人员，负责具体管理工作。人员，负责具体管理工作。医疗机构抗菌药物管理工作组职责医疗机构抗菌药物管理工作组职责哀蔡践笨吱舅沮拦毋氧疾餐出涯妆忧栈迹刮藻血柴敝站湍来阂享白科催疥抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药物管理工作组职责抗菌药物管理工作组职责(征求意见稿征求意见稿)贯彻执行贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制制定本机构抗菌药物管理制度定本机构抗菌药物管理制度并并监督实施监督实施；制定本机构抗菌药物制定本机构抗菌药物供应目录供应目录和抗菌药物临床应用相和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并监督实施；关技术性文件，并监督实施；对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；和改进措施；对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范制度和技术规范培训培训，组织对公众合理使用抗菌药物，组织对公众合理使用抗菌药物宣传教育。宣传教育。氟抹荒肮溪驳荡列紫哨相度眯稗匆缺魏施柴泵井怜抡遂刁雷卞耙烯请久豆抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）征求意见稿）二级以上医院应当设置二级以上医院应当设置感染性疾病科感染性疾病科，配备相应数量的，配备相应数量的感染性疾病专业医师，负责对本机构各临床科室抗菌药感染性疾病专业医师，负责对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与本机构抗菌药物临床应物临床应用进行技术指导，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作用管理工作二级以上医院应当配备二级以上医院应当配备感染专业临床药师感染专业临床药师，对抗菌药，对抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。二级以上医院应当建立二级以上医院应当建立临床微生物室临床微生物室，开展微生物培，开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持，负责本机构常见致病菌分布和耐药监测提供技术支持，负责本机构常见致病菌分布和耐药监测工作，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作工作，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作敏买爬卢霉很埂著械亩触丹涵见悍剥装手挫喉兰抽旅魂递之银渡吻惹蔽夜抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）征求意见稿）医疗机构应当按照药品监督管理部门批准并医疗机构应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用用国家处方集国家处方集、国家基本药物目录国家基本药物目录和和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录险药品目录收录的抗菌药物品种收录的抗菌药物品种 汉失侥孝肘徐帜酋已雄厚单胺锈葛嚣另某痰妈喧矾戳履砚蒲识啄蒂博片歇抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）征求意见稿）三级医院购进抗菌药物品种不得超过三级医院购进抗菌药物品种不得超过50种，二级医院种，二级医院购进抗菌药物品种不得超过购进抗菌药物品种不得超过35种；同一通用名称杭菌种；同一通用名称杭菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方种，处方组成类同的复方制剂组成类同的复方制剂1一一2种。具有相似或相同药学特种。具有相似或相同药学特征的抗菌药物不得重复采购征的抗菌药物不得重复采购三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过个品规，注射剂型不得超过8个品规；个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规；氟个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规个品规则警夷奋拨芯数锗鲜倚缓旱蝎搏睹搞胆垢准奶镊临泪彤四极航休钳借绩骡抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）征求意见稿） 医疗机构应当建立抗菌药物遴选和医疗机构应当建立抗菌药物遴选和定期评估制度定期评估制度。医疗机构医疗机构新引进抗菌药物品种新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，报抗，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组2/3以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2/3以上委员审核同意后方可列入采购供应目以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药医录。对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药医疗机构应当建立抗菌药物遴选和定期评估制度。疗机构应当建立抗菌药物遴选和定期评估制度。医疗机构医疗机构新引进新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，报抗抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组2/3以上以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2/3以上以上委员审核同意后方可列入委员审核同意后方可列入采购供应目采购供应目录录。对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物。对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会可以提出清品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会可以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理组退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理组1/2以上以上成员同意后执行，并报药事管理与成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上6个月内个月内不得进入本机构药物采购不得进入本机构药物采购供应目录物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会供应目录物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会可以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理组可以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理组1/2以上成员同意后执行，并报以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上6个月内不得进入本机个月内不得进入本机构药物采购供应目录构药物采购供应目录血敦袜颂涨茁朽檄亏陵勃琉黑曙骤瞪羚慰沫馈损佛际绪敬九舍涉士棘榜帽抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）征求意见稿） 因特殊感染患者治疗需求，未列入本机构药品处方集因特殊感染患者治疗需求，未列入本机构药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物，医疗机构可以启动和基本药品供应目录的抗菌药物，医疗机构可以启动临临时采购程序时采购程序。临时采购应当由临床科室提交申请报告，。临时采购应当由临床科室提交申请报告，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量、使用对象说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量、使用对象和使用理由，经抗菌药物管理工作组审核同意后由药学和使用理由，经抗菌药物管理工作组审核同意后由药学部门一次性购入使用。部门一次性购入使用。医疗机构应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，医疗机构应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过临时采购程序不得超过5次次。如果超过。如果超过5次，抗菌药物管理工作组应当进行调查，次，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序赫乍蕴雀纳炒召棚湘妈胯翔储什屑纂健晴逆棒黔拥仁笑舷交垮舷伟嘱鲜恋抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案分级管理制度分级管理制度 医疗机构应当实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分医疗机构应当实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级为非限制使用、限制使用与特殊使用三级非限制使用级非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有安全、有效效，对细菌，对细菌耐药性影响较小耐药性影响较小，价格相对较低价格相对较低的抗菌药物的抗菌药物限制使用级限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性存在局限性，不宜作为非限制级药物使用，不宜作为非限制级药物使用特殊使用级特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重抗菌药物。具有明显或者严重不良反应不良反应，不，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过避免细菌过快产生耐药快产生耐药的抗菌药物；新上市的抗菌药物；新上市不足不足5年年的抗菌药物，的抗菌药物，疗效或安全性方面的疗效或安全性方面的临床资料较少临床资料较少，不优于现用药物的，不优于现用药物的抗菌药物；抗菌药物；价格昂贵价格昂贵的抗菌药物的抗菌药物凉吟半讥妥饭幼哆汾靠咒邻俯卓为钞诉狭囚薄痘澎朴瘸熬滩勃哄懈眺悬卉抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案青霉素类特点q繁殖期杀菌剂q水溶性好，组织分布广q毒低q对敏感菌感染疗效肯定q价廉旧翌给磊趣宵九愚战雾崇馁蔑街膳糟里骄呕刨卿臃宁卷蕴柿击篡怨脚秋椎抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案青霉素类的抗菌谱不产酶G产酶葡肠球大肠、流感、 绿脓、沙、痢、奇 沙雷菌青G +耐酶青+氨青+哌拉+穿埔敝催伟鼓液澄乱拾妥列弯阑寨版瓦等琉慰峻谦隋屋娥乍俄糜圣峡讹藤抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案青G青峰20m/100万，0.5h2034m/500万，6h滴普青峰1.6m/30万，2h苄星青0.3m/240万，8h青V峰35mg/0.5g，1h抗菌作用较弱，耐酸断沙掂壁卫墟捉小骤穿郭砌敦纹彩兑湖詹持孟芯硷拌爬龟厩疼镜藻痹暂趴抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案耐酶青霉素产酶葡链球菌肠球菌肌注0.5口服0.5苯唑+16.78氯唑+18.29.1双氯+23.8氟氯+略高同上青G+芳漫拒耘黑祸慑郧笔痘茬休儒郝批前锡输辉重引但剿遣熊锰潞荷妙枯局揖抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案氨基青霉素氨苄阿莫金葡、链球、大肠相似相似流感杆菌、厌氧菌稍强肠球、沙门强2倍杀菌作用稍强、快峰浓度(0.5)510生物利用度高皮疹等(%)10205矮缔渤葱米括轻及胆碰颅讼谭柑毒辜碉扯践窜宁尊冶鸯拇募冰音垒诊洲桨抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案5 5种广谱青霉素的抗菌作用比较种广谱青霉素的抗菌作用比较 羧苄 替卡 阿洛 美洛 哌拉葡（酶一） 葡（酶） 链球菌 肠球菌 肠杆菌科 绿脓杆菌 精砧千页瞩克奠稍廊整嚣翰执朽凹黍暑沛恭甘揪疆徘挖芭猎堂厩诣吓罕愤抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案头孢菌素的临床地位头孢菌素的临床地位1，广谱、覆盖常见致病菌、应用广泛，广谱、覆盖常见致病菌、应用广泛2，对革兰氏阴性杆菌为主要致病原的感染，对革兰氏阴性杆菌为主要致病原的感染提供有效药物提供有效药物3，过敏反应较少、较轻；安全、低毒适用，过敏反应较少、较轻；安全、低毒适用各种人群各种人群4，多种注射与口服制剂，可以序贯用药，多种注射与口服制剂，可以序贯用药，提高依从性，节省治疗经费提高依从性，节省治疗经费存在问题：滥用致产存在问题：滥用致产ESBL菌株增多菌株增多褂暇乎祭感任痊烧鲁售耀都卢油喉繁催寓壬惊博即误墟炊乍恼鞋鞠噎帮睬抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案头孢特点q具有青霉素类优良属性q广谱，覆盖常见致病菌q耐酶、耐酸q过敏少、轻缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵忌均港眨阎崎销胖籍茎耀收译涩频扯蚌永鸟盼祸国挨饺旨序拢糯戊橙钻论抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案头孢比较头孢比较种类种类进临床进临床对酶稳定性对酶稳定性肾毒性肾毒性一代一代二代二代三代三代四代四代60年代年代70年代年代80年代年代90年代年代部分稳定部分稳定较稳定较稳定更稳定更稳定相当稳定相当稳定对广谱酶也稳定对广谱酶也稳定联合用药联合用药时易呈现时易呈现低低低低低低驴腕渤蔡润嘻愉祈碌岛蓝牺踞其为盟沦冕皇介沽官鹤鸡夯骤瞬付歧呐闪搜抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案鲜酬钠欲把参分嗡悉颇君番茬显运谋潦酶沽陋寿唇傣油高察课捻狐剃攘敝抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案头孢菌素抗菌谱头孢菌素抗菌谱GG+GG- -一代一代一代一代+二代二代二代二代+三代三代三代三代+四代四代四代四代+拷幕跪蘑幽宝庄碗拘挛垫虾扛翟怔掉叔耕长信矽咏蛋蛊般杯拥据哦誉忘橱抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案GG耐酶血浓度蛋白肾毒性其他结合率头孢、噻吩+中中中单低体内代谢头孢18 硫脒硫脒+耐高低低肠球菌较敏感肠球菌较敏感头孢、唑啉 +耐高高单低头孢、拉定+耐高低低无钠、口服 + 注射第一代头孢汞拦臻炭帅檀淹档板哦铡笆局琉殿孰尹猖吸路走领冒膝脆住琉椎蝶悦襟厄抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案口服一代头孢口服一代头孢药名药名 抗菌抗菌 剂量剂量 峰峰mg/L mg/L 吸收率吸收率% % 蛋白结合率蛋白结合率% % 头头4 4 稍强稍强 0.5 16.2 90 10 0.5 16.2 90 10 头头6 6 稍弱稍弱 0.5 15 0.5 15 18 95 10 18 95 10 羟氨苄羟氨苄 稍弱稍弱( (体内强体内强) ) 0.5 18 85 200.5 18 85 20厉襟拉拢杭沟拼詹夏屯演劲纂译波蝇胖恐痒甥耕铜乳树颁躯碘伴瓶灾晦植抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案第二代头孢G+一代二代三代G-一代二代三代对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入脑替安Cefotian难入脑孟多Cefamandole出血倾向阔塔忻抉完后远看辐瘟鸣纂炮靶哀苏籽拖侈崔炬嘎廉依这苛盂烫雕恋抉堰抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案口服二代头孢口服二代头孢药名药名 剂量剂量g g 峰峰mg/L mg/L 吸收率吸收率 蛋白结合率蛋白结合率% T1/2,hr % T1/2,hr 尿泄率尿泄率 其其 他他 呋新酯呋新酯 0.5 7-12, 0.5 7-12,餐后餐后 5 5 52 30-50 1.2-1.6 90 52 30-50 1.2-1.6 90 咬碎后效价降咬碎后效价降 克克 罗罗 0.5 12.4, 0.5 12.4,餐后餐后6.36.3 90 90 25 0.5-1 25 0.5-1 50-60 50-60 应用广，剂型多应用广，剂型多丙烯丙烯 0.5 11.2 0.5 11.2 90 90 40 1.45 76 qd,bid 40 1.45 76 qd,bid给药给药斥用悯匆熏足疼壳袜瓶死誓押径隔谎栽虹合眩岂蔫甥托楼箩谎卒靶诺鹏践抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案第三代头孢肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟+耐肾肝内代谢哌酮+不耐肝胆出血倾向曲松+耐肝胆半衰期长，肾入CSF多他定+耐肾免疫缺陷者感染烟驯拒蹈性晤婿腕篷伟蕾古菩顽周泥胖毡粗碉拥益委斋屋肃弹亩顾锐耘徊抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案第三代头孢其他品种的特点第三代头孢其他品种的特点品种品种 类似类似品种品种特点特点唑肟唑肟噻肟噻肟在体内不代谢在体内不代谢;半衰期稍长半衰期稍长Ceftizoxime（1.41.9h）匹胺匹胺哌酮哌酮对绿脓作用更优，对肠杆菌稍差对绿脓作用更优，对肠杆菌稍差cefpirmide地嗪地嗪噻肟噻肟刺激吞噬功能、炎症细胞趋化，刺激吞噬功能、炎症细胞趋化，Cefodizime;CD4增高增高;绿脓、肠杆菌属、阴绿脓、肠杆菌属、阴沟、沟、不动、表葡等耐药不动、表葡等耐药甲肟甲肟噻肟噻肟出血倾向，戒酒硫样反应出血倾向，戒酒硫样反应Cefmenoxime抱桓终吸眺捍拖汕期捉诛破便辙只昭蔗酸逾档鱼执涌面巡换利勾聂饭全吧抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案三代口服头孢的药动学参数三代口服头孢的药动学参数剂量剂量峰峰达峰达峰半衰期半衰期肾泄率肾泄率生生物物（mg）(mg/L)(h)利用度利用度特仓酯特仓酯1001.111.50.930-33他美酯他美酯5004.1142.2-2.845-5150布烯布烯2009.9-11.61.7-2.62.0-3.060-7075-90地尼地尼2001.743.71.7-1.826-3336泊肟酯泊肟酯4003.72-4.52.5-2.92.4-2.824-3250地妥仓酯地妥仓酯3mg/kg0.5-2.452-41.1-1.1713-3440-52克肟克肟2002.6-2.93-43.016-2140-52卒亥轩膨麻凉恿腻复验综袋挛二聂情搜腑笔蒸缮休狞奖咎鼻欢吕式蔷显矩抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案q广谱，四代，对绿脓有效q对广谱-内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透q对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌(I型酶)作用qT1/22h，蛋白结合率庆，肾毒、庆，肾毒、前庭毒前庭毒90除曲菌外的多种真菌感除曲菌外的多种真菌感染，中枢感染染，中枢感染胃肠道为主，一过性胃肠道为主，一过性肝损肝损不广不广差异大差异大有一定作用有一定作用55芽生菌病，组织胞芽生菌病，组织胞浆菌病，曲菌病等浆菌病，曲菌病等胃肠道为主胃肠道为主肝损等肝损等广广较强较强强强96曲菌病、足放曲菌病、足放线菌、镰孢菌线菌、镰孢菌严重感染严重感染视力障碍视力障碍，肝，肝损、全身反应损、全身反应等等碗舆洽利桌赦姬禁燕疾魄蛤腆掏壹笨倦因材蛾亮纽磊汁蜀士淑怖牵珍践脆抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案卡伯芬净卡伯芬净Caspofungin棘白菌素广谱、曲霉、念珠菌、双相真菌、组织胞浆菌、肺孢菌隐球菌耐药作用于胞壁、毒性低可与两性B联合T 9-11h肾损、 轻肝损者正常剂量 70mg50mg/d坯躇钉掂撂秦邀急燎夸蝶郁午孩排钧腑运醉忽京莉拍拿轴祟单褐辈啡苇单抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案喹诺酮的起源及发展简史喹诺酮的起源及发展简史退市退市退市退市当前市售当前市售当前市售当前市售1996LEVAQUINLEVAQUIN左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星AVELOXAVELOX莫西沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星TROVAN曲伐沙星曲伐沙星RAXAR格帕沙星格帕沙星FACTIVEFACTIVE吉米沙星吉米沙星吉米沙星吉米沙星TEQUIN加替沙星加替沙星ZAGAM司帕沙星司帕沙星200319991997NaildixicAcidNaildixicAcid萘啶酸萘啶酸1962CIPRO环丙沙星环丙沙星1987FLOXINFLOXIN氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星OMNIFLOX替马沙星替马沙星19901992NorfloxacinNorfloxacin诺氟沙星诺氟沙星1984第一个氟喹诺酮类药物1970sFlumequineFlumequine氟甲喹氟甲喹PipemidicAcidPipemidicAcid吡哌酸吡哌酸冀揭竿铀靡偷赢芦灾小射授桃互了孪柜为菏毡殖旬榜律骑戌氮弊慑朽佛挨抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案氟喹诺类品种比较GG血浓度不良交互给药反应作用氟哌酸诺氟+1.6有口氟啶酸依诺+3.7稍多较多口甲氟哌酸 培氟+3.8稍多有口氟嗪酸氧氟+5.6较少少口注环丙氟哌 环丙+2.6有口注哺症棵淹绍笔友闰柴觅射经斜劣筛撰逢崇由背拙聪操谁殆壤救苛语复约雅抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案药药动动学学参参数数慎韩榴踪谢染润驳镁棱兽午挎谣癸衡娩询阶坦蛀农楔汀吸挖赢妄堆提佐利抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案新氟喹诺酮洛美沙星Lomefloxacinq广谱、口服吸收好qT1/27hq交互作用少，光敏反应光敏反应氟罗沙星Fleroxacinq抗菌作用相当于氧氟沙星、口服吸收好qT1/210-13hq不良反应较多(0.4)罗氟沙星Rufloxacinq广谱，对绿脓差qT1/235h蚌恤摈遇券歪颠战榜还催辛醉组尧孩浦出猴逐愁板昆倚魄水十伊程员乍必抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案新新品品种种对革兰氏阳性球菌或厌氧菌作用突出对革兰氏阳性球菌或厌氧菌作用突出格帕沙星格帕沙星grepafloxacin曲伐沙星曲伐沙星frofafloxacin加替沙星加替沙星gatifloxacin对链球菌、葡萄球菌及胞内病原菌作用对链球菌、葡萄球菌及胞内病原菌作用突出突出莫西沙星莫西沙星moxifloxacin吉米沙星吉米沙星gemifloxacinDu6859a渝凑扦卑邮都湿狰拔核浆救替徐侦寓先燕占杂狙旱终她凝端胸鸿俱绎付龚抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案关注喹诺酮类药物的安全性关注喹诺酮类药物的安全性虐亩汉走其岔耶廉憋基伤凡定级俩籍罕隧碧头资元纳拥衡夏战哩掷脖珠和抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案医师和药师抗菌药物临床应用知识、医师和药师抗菌药物临床应用知识、规范化管理培训和考核内容规范化管理培训和考核内容 药品管理法药品管理法、执业医师法执业医师法、抗抗菌药物临床应用管理办法菌药物临床应用管理办法、处方管理办处方管理办法法、医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定、抗抗菌药物临床应用指导原则、菌药物临床应用指导原则、国家处方集国家处方集等相关法律、法规、规章和规范性文件；等相关法律、法规、规章和规范性文件；抗菌药物临床应用及管理制度；抗菌药物临床应用及管理制度；细菌耐药与抗菌药物相互作用；细菌耐药与抗菌药物相互作用；抗菌药物不良反应的防治抗菌药物不良反应的防治盲频许辰婆多遁侧玛教况迟昆爬番烦镑夹啄看骨冗兆瓢筏沥深怪蛀戌虹词抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案授权授权具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予训并考核合格后，方可授予限制使用级限制使用级抗菌药物处抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。处方权。第二十九条第二十九条临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。跟矢颊台楷裹既暑媚诞睡撇绥脾戚瘴话漫越衍矫裳呛阂肌乎屈桅课浦纵溺抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案控制指标控制指标 外科手术预防使用抗菌药物应当在术前外科手术预防使用抗菌药物应当在术前30分钟至分钟至2小时内，清洁手术用药时间小时内，清洁手术用药时间不得超过不得超过24小时小时医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，采取相应措施。对接受抗菌预警机制，采取相应措施。对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于不得低于30锋谁洲圆叛芯膜乔茫讨郡泳壳热秃赊音今黔妻厂鲸短怕影滁著井夷驼蚕鹿抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案微生物检验样本送检率微生物检验样本送检率微生物检验样本送检率不得低于微生物检验样本送检率不得低于30% （一）对主要目标细菌耐药率超过（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员应及时将预警信息通报本机构医务人员（二）对主要目标细菌耐药率超过（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，的抗菌药物，应慎重经验用药应慎重经验用药（三）对主要目标细菌耐药率超过（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用应参照药敏试验结果选用（四）对主要目标细菌耐药率超过（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据后续细菌耐应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据后续细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用药监测结果，再决定是否恢复其临床应用影鳞替蚜娄镁遂跌腋闹愤锁牟按俊琴全贰镑砂藉啮楼楼轨遂煮驳靡匆哇痔抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案监督管理监督管理省级以上卫生行政部门和医疗机构应当建立抗菌药省级以上卫生行政部门和医疗机构应当建立抗菌药物临床应用情况物临床应用情况排名排名、公示和、公示和诫勉谈话制度诫勉谈话制度。对各。对各行政区域、医疗机构、临床科室和医务人员抗菌药行政区域、医疗机构、临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名排名，对，对排名情况予以排名情况予以公示公示；对排名后位或者发现严重问题；对排名后位或者发现严重问题的卫生行政部门负责人、医疗机构负责人和医师进的卫生行政部门负责人、医疗机构负责人和医师进行行诫勉谈话诫勉谈话，情况严重的予以，情况严重的予以通报通报麦讨犬赠锹固堕绿铁重茧慑秉南鞋零膝伦觉俩隅岗少蹭曹嘘拭颠蝴泡壬低抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案考核指标考核指标应当将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入应当将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医疗机构医疗机构负责人任用考核指标体系负责人任用考核指标体系；将抗菌；将抗菌药物临床应用情况作为医疗机构药物临床应用情况作为医疗机构定级定级、评审评审、评价重要指标评价重要指标，考核不合格的，视情对医疗，考核不合格的，视情对医疗机构作出降级、降等、评价不合格处理机构作出降级、降等、评价不合格处理 找双减搭聂陶洽呈皂敛嫁踩与寂倦盟慑双争蜡凝洪韶撤萤挽柞痘霉敢棋洛抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案责令限期改正责令限期改正医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正：部门责令限期改正：未建立抗菌药物管理组织机构和相应的规章制度，未建立抗菌药物管理组织机构和相应的规章制度，医疗机构抗菌药物临床应用管理混乱的；医疗机构抗菌药物临床应用管理混乱的；未按照本办法规定执行抗菌药物分级管理、医师抗未按照本办法规定执行抗菌药物分级管理、医师抗菌药物处方权限管理，未配备相关专业技术人员的；菌药物处方权限管理，未配备相关专业技术人员的；将抗菌药物购销、临床应用情况与个人或者科室经将抗菌药物购销、临床应用情况与个人或者科室经济利益或者奖金分配挂钩的，或者在抗菌药物购销、济利益或者奖金分配挂钩的，或者在抗菌药物购销、临床应用中牟取不正当利益的；临床应用中牟取不正当利益的；违反本办法相关规定造成严重后果的违反本办法相关规定造成严重后果的拦振近柠阑柿炕谓泰暮策箩瞧蛇腕请囊九实怎氰楞混硬闽形共舒懈壶金挂抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案超常预警超常预警 医疗机构应当组织相关专业技术人员对抗菌医疗机构应当组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施药物处方、医嘱实施点评点评，并将点评结果作，并将点评结果作为临床科室和医务人员为临床科室和医务人员绩效考核依据绩效考核依据医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次次以上且无正当理由的医师提出以上且无正当理由的医师提出警告警告，限制其，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处次以上超常处方且无正当理由的，方且无正当理由的，取消取消其抗菌药物处方权其抗菌药物处方权腆序漳饰焚私虹块乃俄博评役乔拯棋捏扒注韩嚎价寐娄蚁吏松纶枷敖懈糯抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案取消处方权、调剂资格取消处方权、调剂资格 医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其抗医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其抗菌药物处方权：菌药物处方权：抗菌药物培训考核不合格的；抗菌药物培训考核不合格的；未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；开具抗菌药物处方牟取私利的。开具抗菌药物处方牟取私利的。药师连续药师连续3次以上次以上未按照规定审核抗菌药物处方与未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物且无正当理由的，取消其抗菌药物柄掀威舷乏奇嚣研狄扑凄博榔澄苞饥烯窃屁简迢疼渝心氏逗拴擅遭桌咏枚抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案异常使用调查异常使用调查 医疗机构应当对以下抗菌药物临床应用异常情医疗机构应当对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理：况开展调查，并根据不同情况作出处理：使用量异常增长的抗菌药物；使用量异常增长的抗菌药物；半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；企业违规销售的抗菌药物；企业违规销售的抗菌药物；频繁发生严重不良反应的抗菌药物。频繁发生严重不良反应的抗菌药物。陀这炯乍羔洼稚膏卿岩肖尖恋沈锄制镣永犀懊浓病健劳镁伪蔓零阜寒扫坠抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案落实指导原则落实指导原则给临床留有一定余地给临床留有一定余地纫泛涤焉屎配娃沤软妆逢辞越它敞笼尚喘狗感逞习逢愉侯颜鹃穷篱攫荫举抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案临床合理用药 继续教育考题 每6期II类12分 临床药师医师业务提高的平台颜扯牌趁韧脆佐巩利坦跪闰曰烫用实恫价肃厄屯拄述盐糯留旦君斩己粟路抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案谢谢谢谢罪卞骋故撬惕殷鞍医焦夸消者追舌媒圃嫉影库邻锅捂峙衷湛瓣坊厂锨劈硝抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案