肺栓塞的诊断与鉴别诊断肺栓塞的诊断与鉴别诊断代立志代立志 安徽医科大学附属安庆医院安徽医科大学附属安庆医院急性肺栓塞（急性肺栓塞（PEPE）血栓或其他性质栓子（气体、羊水、脂肪等）顺血流堵塞肺动脉多数栓子来源于下肢深静脉血栓（DVT），肺栓塞+DVT合称静脉血栓栓塞症（VTE）。 流行病学特点流行病学特点 相对常见病相对常见病 住院病人发生率住院病人发生率0.4%0.4% 美国公认的三大致死性心血管疾病之一美国公认的三大致死性心血管疾病之一 成人不明原因死亡排名第二成人不明原因死亡排名第二 误诊和漏诊率高误诊和漏诊率高 误诊漏诊率均在误诊漏诊率均在80%80%以上。以上。 仅仅7%7%的患者得到及时与正确的诊断和治疗的患者得到及时与正确的诊断和治疗 死亡率高，但治疗有效死亡率高，但治疗有效 未经治疗者病死率高达未经治疗者病死率高达25 %25 %30% 30% 合理治疗使病死率降至合理治疗使病死率降至2%2%8%8% 再栓塞率高再栓塞率高 1/3 1/3的患者发生再栓塞的患者发生再栓塞 流行病学特点流行病学特点PEPE的发病机制和临床表现的发病机制和临床表现 PEPE和和DVTDVT不可分割的关系不可分割的关系90%90%的的PEPE继发于深静脉血栓继发于深静脉血栓(DVT)(DVT)40%40%近端近端DVTDVT患者并发肺栓塞患者并发肺栓塞PEPE往往发生于往往发生于DVTDVT后后3-73-7天天肺栓塞易患因素肺栓塞易患因素PEPE临床表现谱临床表现谱因栓塞的范围、速度以及原心肺功能状态的不同因栓塞的范围、速度以及原心肺功能状态的不同, , 临临床表现谱很宽。床表现谱很宽。从从1 12 2 个肺段栓塞的无任何症状个肺段栓塞的无任何症状, ,到十几个肺段栓塞到十几个肺段栓塞引起的急性肺原性心脏病引起的急性肺原性心脏病, ,甚至猝死。甚至猝死。肺栓塞预后肺栓塞预后10%10%患者症状出现后患者症状出现后1 1小时小时猝死猝死5-10%5-10%患者出现低血压或休克等患者出现低血压或休克等血流动力学紊乱血流动力学紊乱（30%-30%-50%50%的肺血管床堵塞）的肺血管床堵塞）50%50%的患者出现的患者出现右心衰竭或心肌损伤右心衰竭或心肌损伤，预后差，预后差0.5-5%0.5-5%的患者发展为的患者发展为慢性栓塞性肺动脉高压慢性栓塞性肺动脉高压常见症状常见症状常见体征常见体征实验室和影像学表现实验室和影像学表现D-D-二聚体二聚体多排螺旋多排螺旋CTCT血管造影血管造影下肢静脉超声成像下肢静脉超声成像肺通气灌注扫描肺通气灌注扫描肺动脉造影肺动脉造影胸片胸片心脏超声心脏超声心电图心电图动脉血气分析动脉血气分析D D二聚体检测二聚体检测是纤维蛋白降解产物，对是纤维蛋白降解产物，对PEPE敏感性高敏感性高9292100100，特异性差特异性差40%40%43% 43% 阴性预测价值大，主要用于排除诊断阴性预测价值大，主要用于排除诊断。ELISAELISA法定量测定血浆法定量测定血浆D-D-二聚体，低于二聚体，低于500 g500 gL L有排除诊断有排除诊断意义意义D-D-二聚体的临床意义二聚体的临床意义D-D-二聚体的临床意义受检测方法和检测灵敏度影响，具二聚体的临床意义受检测方法和检测灵敏度影响，具体应用中需结合临床可能性评分进行综合判断。体应用中需结合临床可能性评分进行综合判断。低危患者低危患者，不论高灵敏方法还是中等灵敏方法检测，只要，不论高灵敏方法还是中等灵敏方法检测，只要D-D-二聚体阴性，就能排除肺动脉血栓栓塞诊断；二聚体阴性，就能排除肺动脉血栓栓塞诊断；中危患者中危患者，只有高灵敏方法检测，只有高灵敏方法检测D-D-二聚体阴性才能排除肺动二聚体阴性才能排除肺动脉血栓栓塞；脉血栓栓塞；高危患者高危患者，即使是高灵敏检测方法，即使是高灵敏检测方法D-D-二聚体阴性也不能安全二聚体阴性也不能安全排除肺动脉血栓栓塞。排除肺动脉血栓栓塞。 下肢静脉超声下肢静脉超声 肺动脉血栓栓塞和肺动脉血栓栓塞和DVTDVT关系密切关系密切肺动脉血栓栓塞和肺动脉血栓栓塞和DVTDVT为静脉血栓栓塞性疾病的不同为静脉血栓栓塞性疾病的不同临床表现形式临床表现形式90%90%肺动脉血栓栓塞患者栓子来源于下肢肺动脉血栓栓塞患者栓子来源于下肢DVTDVT，诊断肺动脉血栓栓塞的患者中诊断肺动脉血栓栓塞的患者中70%70%有有DVTDVT。对于怀疑肺动脉血栓栓塞的患者应检测有无下肢对于怀疑肺动脉血栓栓塞的患者应检测有无下肢DVTDVT形形成，除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行加压成，除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行加压静脉超声成像静脉超声成像 加压静脉超声成像加压静脉超声成像 （CUSCUS）通过探头压迫观察等技术诊断下肢静脉血栓，静脉不通过探头压迫观察等技术诊断下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为能被压陷或静脉腔内无血流信号为 DVT DVT 的特定征象的特定征象和诊断依据和诊断依据90%90%患者患者PEPE栓子来源于下肢栓子来源于下肢DVT,DVT,诊断诊断PEPE的患者的患者70%70%有有DVTDVT，因此，因此CUSCUS是是PEPE筛查的手段筛查的手段 加压静脉超声成像加压静脉超声成像 （CUSCUS）CUSCUS诊断近端血栓的敏感性诊断近端血栓的敏感性90%90%，特异性，特异性95%95%CUSCUS联合多排螺旋联合多排螺旋CTCT检查能使部分患者排除或明确诊检查能使部分患者排除或明确诊加压静脉超声成像加压静脉超声成像 （CUSCUS） A.A.血管超声（未加压）血管超声（未加压） B.B.加压血管超声加压血管超声 示下肢静脉血栓示下肢静脉血栓 多排螺旋多排螺旋CTCT血管造影血管造影能清晰显示主、叶及段肺动脉内的血栓能清晰显示主、叶及段肺动脉内的血栓, ,表现为血管表现为血管内的低密度充盈缺损内的低密度充盈缺损, , 或完全性充盈缺损或完全性充盈缺损, ,远端血管远端血管不显影。不显影。诊断诊断PEPE敏感性敏感性90% ,90% ,特异性特异性78%78%100%,100%, 有替代肺血管有替代肺血管造影之势。造影之势。局限性：局限性：对亚段及以远肺动脉内的血栓敏感性有限，对亚段及以远肺动脉内的血栓敏感性有限，正常结果并不能除外单发的亚段正常结果并不能除外单发的亚段PE PE 。多排螺旋多排螺旋CTCT血管造影血管造影 肺动脉肺动脉/ /主动脉比值增加，肺动脉内低密度充盈缺损主动脉比值增加，肺动脉内低密度充盈缺损急性肺栓塞多排急性肺栓塞多排CTCT检查检查 多排螺旋多排螺旋CTCT血管造影血管造影多排多排CTCT成像应结合患者临床可能性评分判断成像应结合患者临床可能性评分判断低危和中危患者，如果多排低危和中危患者，如果多排CTCT成像结果正常，可排除成像结果正常，可排除肺动脉血栓栓塞肺动脉血栓栓塞高危患者，多排高危患者，多排CTCT成像结果阴性并不能除外单发的亚成像结果阴性并不能除外单发的亚段肺栓塞段肺栓塞如果多排如果多排CTCT成像显示段或段以上血栓，能确诊肺动脉成像显示段或段以上血栓，能确诊肺动脉血栓栓塞血栓栓塞对可疑亚段或以远血栓，则需进一步结合下肢静脉超对可疑亚段或以远血栓，则需进一步结合下肢静脉超声、肺通气灌注扫描或肺动脉造影等检查明确诊断。声、肺通气灌注扫描或肺动脉造影等检查明确诊断。肺通气灌注扫描肺通气灌注扫描与通气显像不匹配的呈肺段分布的与通气显像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺损肺灌注缺损不受血管粗细的影响不受血管粗细的影响, , 对诊断亚段对诊断亚段以下动脉血栓具有重要价值以下动脉血栓具有重要价值对对PEPE的敏感性的敏感性92%,92%,特异性特异性87%87%，单单凭此项检查有一定的误诊率凭此项检查有一定的误诊率有基础心肺疾患有基础心肺疾患, , 老年患者对查的老年患者对查的不耐受等因素使其临床应用受限。不耐受等因素使其临床应用受限。肺通气灌注显像肺通气灌注显像A A 通气通气 B B 灌注灌注 C CTC CT示右肺动脉血栓示右肺动脉血栓肺动脉造影肺动脉造影是诊断肺栓塞的是诊断肺栓塞的“金标准金标准”通常在非侵入性检查不能明确诊断时应用通常在非侵入性检查不能明确诊断时应用对溶栓抗凝治疗有禁忌的患者明确诊断的同时进行介对溶栓抗凝治疗有禁忌的患者明确诊断的同时进行介入治疗入治疗 肺动脉造影肺动脉造影 A A 正常正常 B B 肺栓塞肺栓塞肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影显示清晰的血栓影肺动脉造影显示清晰的血栓影胸胸 片片典型表现为楔形阴影典型表现为楔形阴影可有异常表现，但非特异可有异常表现，但非特异 如区域性肺血减少或分布不匀、如区域性肺血减少或分布不匀、胸膜渗出、肺不张、患侧膈肌抬高胸膜渗出、肺不张、患侧膈肌抬高等等胸片正常不能除外胸片正常不能除外PEPE 胸片检查主要目的是除外其他原胸片检查主要目的是除外其他原因引起的呼吸困难和胸痛因引起的呼吸困难和胸痛心脏超声心脏超声右室壁运动幅度降低右室壁运动幅度降低肺动脉高压肺动脉高压/ /右心室高负荷表现右心室高负荷表现偶可发现肺动脉近端或右心腔血栓。偶可发现肺动脉近端或右心腔血栓。 心电图心电图典型表现为典型表现为S SQ QT T波型波型多为非特异性多为非特异性, ,一过性一过性 电轴右偏、完全性或不电轴右偏、完全性或不完全完全性性右束支传导阻滞右束支传导阻滞; ;各种房性心律失常等各种房性心律失常等心电图心电图S SQ QT T典型波型典型波型动脉血气分析动脉血气分析典型表现是低氧、低碳酸血症。典型表现是低氧、低碳酸血症。20%20%以上患者动脉氧分压正常以上患者动脉氧分压正常,15%,15%20%20%肺泡一动脉氧肺泡一动脉氧分压差正常。分压差正常。血气异常有提示意义血气异常有提示意义, ,正常也不能排除正常也不能排除PEPE由于肺动脉造影的有创性由于肺动脉造影的有创性检查最小死亡率和最大效检查最小死亡率和最大效/ /价比应是价比应是CTCT肺肺动脉造影动脉造影下肢静脉多普勒超声下肢静脉多普勒超声，为临，为临床最优无创选择。床最优无创选择。肺栓塞肺栓塞诊断诊断临床表现非特异，与许多其它心肺疾病类似临床表现非特异，与许多其它心肺疾病类似常规检查如胸片、心电图、心脏超声缺乏特异性常规检查如胸片、心电图、心脏超声缺乏特异性误诊漏诊率高误诊漏诊率高早期识别和诊断是难点早期识别和诊断是难点Geneva Geneva 评分评分 加拿大加拿大 wells wells 评分评分Dutch Dutch 评分评分肺栓塞评分的意义肺栓塞评分的意义1.1.三种评分标准均简单，所需临床资料易获得，可在基三种评分标准均简单，所需临床资料易获得，可在基层医院普及层医院普及 PEPE发生率发生率10%10%为可能性小（为可能性小（lowlow）30%30%左右为中等（左右为中等（intemediateintemediate）65%65%以上为可能性大（以上为可能性大（highhigh） 肺栓塞评分的意义肺栓塞评分的意义根据根据PEPE可能性评分结果，结合患者具体情况，选择合理可能性评分结果，结合患者具体情况，选择合理的检查手段，排除或明确诊断。的检查手段，排除或明确诊断。常用检查诊断或排除常用检查诊断或排除PEPE的价值的价值绿色：明确红色：无价值 黄色：有争议肺栓塞高危患者肺栓塞高危患者肺栓塞高危肺栓塞高危PEPE中危和低危患者中危和低危患者肺栓塞中低危肺栓塞中低危基于基于DutchDutch评分的诊断流程评分的诊断流程鉴鉴 别别 诊诊 断断 一、心源性胸痛、呼吸困难一、心源性胸痛、呼吸困难 急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS） 主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤 急性心包炎急性心包炎 肥厚梗阻性心肌病肥厚梗阻性心肌病 围绕胸痛、呼吸困难进行鉴别围绕胸痛、呼吸困难进行鉴别鉴鉴 别别 诊诊 断断 二、肺源性胸痛、呼吸困难二、肺源性胸痛、呼吸困难 气胸气胸 急性胸膜炎急性胸膜炎 围绕胸痛、呼吸困难进行鉴别围绕胸痛、呼吸困难进行鉴别鉴鉴 别别 诊诊 断断 围绕胸痛、呼吸困难进行鉴别围绕胸痛、呼吸困难进行鉴别 三、胃肠源性胸痛、呼吸困难 溃疡病 急性胰腺炎 胆囊炎、胆结石 反流性食管炎 鉴鉴 别别 诊诊 断断肺源性心脏病肺源性心脏病急性右室心肌梗死急性右室心肌梗死肺动脉高压肺动脉高压急性心包填塞急性心包填塞 大量快速静脉补液大量快速静脉补液围绕急性右心衰进行鉴别围绕急性右心衰进行鉴别 鉴鉴 别别 诊诊 断断 支气管扩张支气管扩张 肺肺 癌癌 肺出血肺出血 成人型呼吸窘迫综合征成人型呼吸窘迫综合征 心脏疾病所致咯血心脏疾病所致咯血 围绕咳嗽、咯血进行鉴别围绕咳嗽、咯血进行鉴别 鉴鉴 别别 诊诊 断断 心源性晕厥心源性晕厥 非心源性晕厥非心源性晕厥 围绕晕厥进行鉴别围绕晕厥进行鉴别 总总 结结提高医生诊断肺栓塞的意识提高医生诊断肺栓塞的意识对有临床表现患者早期进行对有临床表现患者早期进行PEPE可能性评分可能性评分根据可能性评分按规范化流程明确诊断根据可能性评分按规范化流程明确诊断根据根据PEPE危险分层选择合理的治疗方式危险分层选择合理的治疗方式谢谢