外外 科科 感感 染染Surgical InfectionSurgical Infection 骨一科骨一科 徐卫东徐卫东第一节 概 论2 外科感染在外科领域中最常见外科感染在外科领域中最常见, , 占一切占一切外科疾病外科疾病Injury tumor infection Injury tumor infection malformation malformation 的的1/3-1/2 1/3-1/2 外科感染外科感染外科感染外科感染-概念概念概念概念感染：微生物入侵机体，滞留与繁衍，感染：微生物入侵机体，滞留与繁衍，并引起部分和并引起部分和/ /或全身炎症反响的或全身炎症反响的过程程外科感染：是指需求外科治外科感染：是指需求外科治疗的感染，的感染，包括坏死性包括坏死性软组织感染感染; ; 体腔感染腹体腔感染腹膜炎、膜炎、脓胸胸; ; 器官与器官与组织的局限性感的局限性感染染脓肿，也包括，也包括创伤、手、手术、烧伤、器械器械检查等并等并发的感染的感染4常常常常为为多种多种多种多种细细菌的混合感染菌的混合感染菌的混合感染菌的混合感染部分病症明部分病症明部分病症明部分病症明显显多多多多为为器器器器质质性性性性病病病病变变，常常常常有有有有组组织织化化化化脓脓坏坏坏坏死死死死，而而而而需需需需外科外科外科外科处处置置置置 5外科感染的特点外科感染的特点一、外科感染的分一、外科感染的分类(classification(classification( (一一) )按病菌种按病菌种类类和病和病变变性性质质分分类类：非特异性感染非特异性感染(nonspecific (nonspecific infection)infection)：又称普通感染或化：又称普通感染或化脓脓性感染。如：性感染。如：疖疖、痈痈、阑阑尾炎尾炎等。常等。常见见的致病菌有：葡萄球菌、的致病菌有：葡萄球菌、链链球菌、大球菌、大肠肠杆菌、杆菌、绿脓绿脓杆菌、杆菌、变变形杆菌等。形杆菌等。特异性感染特异性感染(specific infection)(specific infection)：是指某种感染性疾病只能由某种是指某种感染性疾病只能由某种致病菌引起。如：破致病菌引起。如：破伤风伤风、结结核核病、气性坏疽等。病、气性坏疽等。 6二按病程二按病程长短分短分类：急急性性感感染染病病变以以急急性性炎炎症症为主主，进展展较抉，普通在抉，普通在发病病3 3周以内周以内慢慢性性感感染染病病变继续达达2 2个个月月或或更更久久的的感感染染。一一部部分分急急性性感感染染迁迁延延日日久久，炎炎症症转为慢慢性性，但但在在某某种种条条件件下下又又可可急性急性发作作亚急急性性感感染染病病程程介介于于急急性性与与慢慢性性感感染染之之间。一一部部分分由由急急性性感感染染迁迁延延构构成成；另另一一部部分分是是由由于于病病菌菌的的毒毒力力虽稍稍弱弱，但但有有相相当当的的耐耐药性性，或或宿宿主主的的抵抵抗抗力力较低所致低所致7( (三三) ) 其他分其他分类类: :1.1.按发生条件按发生条件二重感染：二重感染：条件性感染：条件性感染：医医院院内内感感染染：指指病病人人在在医医院院治治疗疗过过程程中中所所发发生生的的一一切切感感染染呼呼吸吸、泌泌尿尿系系感感染染，创创伤伤、手术后感染等。手术后感染等。82.2.按病原体来源及入侵按病原体来源及入侵时间时间vv原原发性感染：性感染：伤口直接口直接污染呵斥的感染。染呵斥的感染。 vv继发性性感感染染：在在伤口口愈愈合合过程程中中出出现的的病原菌感染。病原菌感染。vv内内源源性性感感染染：由由原原存存体体内内病病原原体体，经空空腔腔脏器器如如肠道道、胆胆道道、肺肺或或阑尾尾呵呵斥斥的的感染。感染。vv外外源源性性感感染染：病病原原体体由由体体表表或或外外环境境侵侵入体内呵斥的感染。入体内呵斥的感染。9二、外科感染二、外科感染发生生缘由由l l部分及全身要素部分及全身要素l l部分病部分病变、异物、引流不、异物、引流不畅、血供妨碍、血供妨碍l l创伤、烧伤、手、手术以及全身抗感染才干以及全身抗感染才干的降低是感染的降低是感染发生的重要条件生的重要条件l l致病菌数量致病菌数量较多、毒力多、毒力较强和或机和或机体抗感染才干低下是全身性外科感染的体抗感染才干低下是全身性外科感染的重要病因重要病因人体易感染的要素人体易感染的要素1 1、部分情况：、部分情况：皮肤粘膜病皮肤粘膜病变变或缺或缺损损；如开放性；如开放性创创伤伤、烧伤烧伤、胃、胃肠肠穿孔、手穿孔、手术术、穿刺、穿刺等使屏障破坏，病菌易于入侵等使屏障破坏，病菌易于入侵留置血管或体腔内的留置血管或体腔内的导导管管处处置不当置不当为为病菌侵入开放了通道病菌侵入开放了通道管腔阻塞；管腔阻塞内容物淤管腔阻塞；管腔阻塞内容物淤积积，使使细细菌繁衍侵菌繁衍侵袭组织袭组织。如：乳腺。如：乳腺导导管阻塞、乳汁淤管阻塞、乳汁淤积积后后发发生急性乳腺生急性乳腺炎炎11异物或坏死异物或坏死组织组织存在使得吞噬存在使得吞噬细细胞不能胞不能有效有效发扬发扬功能功能部分部分组织组织缺血：部分缺血：部分组织组织血流妨碍或水血流妨碍或水肿肿、积积液，使得吞噬液，使得吞噬细细胞、抗体等不能胞、抗体等不能到达病原体入侵部位，降低了到达病原体入侵部位，降低了组织组织防御防御和修复的才干；部分和修复的才干；部分组织组织缺血缺氧不缺血缺氧不仅仅抑制吞噬抑制吞噬细细胞的功能胞的功能还还有助于致病菌的有助于致病菌的生生长长，例如褥，例如褥疮疮、下肢静脉曲、下肢静脉曲张发张发生生溃溃疡疡均可均可继发继发感染感染12 2 2、全身抗感染才干降低：、全身抗感染才干降低： 严严重重损伤损伤、大面、大面积烧伤积烧伤或休克或休克, ,可使机可使机体抗感染才干降低体抗感染才干降低 严严重慢性病重慢性病变变 糖尿病、尿毒症、肝衰糖尿病、尿毒症、肝衰 ，严严重重营营养不良、养不良、贫贫血、低蛋白血症等血、低蛋白血症等, ,使病人易受感染使病人易受感染 特殊治特殊治疗疗 激素、化激素、化疗疗、放、放疗疗 , ,使免疫使免疫功能功能显显著降低著降低 高高龄龄老人与老人与婴婴幼儿抵抗力差，属易感人幼儿抵抗力差，属易感人群群 爱爱滋病病人。滋病病人。133 3条件性感染条件性感染 n n条件性或条件性或条件性或条件性或时时机性感染机性感染机性感染机性感染 : : : :在人体部分或和全身的抗感在人体部分或和全身的抗感在人体部分或和全身的抗感在人体部分或和全身的抗感染才干降低的条件下，本来栖居于人体但未致病的菌群染才干降低的条件下，本来栖居于人体但未致病的菌群染才干降低的条件下，本来栖居于人体但未致病的菌群染才干降低的条件下，本来栖居于人体但未致病的菌群可以可以可以可以变变成致病微生物，所引起的感染称成致病微生物，所引起的感染称成致病微生物，所引起的感染称成致病微生物，所引起的感染称为为条件性或条件性或条件性或条件性或时时机机机机性感染性感染性感染性感染 n n二重感染或菌群交替症：在运用广二重感染或菌群交替症：在运用广二重感染或菌群交替症：在运用广二重感染或菌群交替症：在运用广谱谱抗生素或抗生素或抗生素或抗生素或结结合运用合运用合运用合运用抗菌抗菌抗菌抗菌药药物治物治物治物治疗疗感染感染感染感染过过程中，原来的致病菌被抑制，但耐程中，原来的致病菌被抑制，但耐程中，原来的致病菌被抑制，但耐程中，原来的致病菌被抑制，但耐药药菌株如金黄葡萄球菌、菌株如金黄葡萄球菌、菌株如金黄葡萄球菌、菌株如金黄葡萄球菌、难难辨梭菌或白念珠菌等大量繁辨梭菌或白念珠菌等大量繁辨梭菌或白念珠菌等大量繁辨梭菌或白念珠菌等大量繁衍，致使病情加重。衍，致使病情加重。衍，致使病情加重。衍，致使病情加重。这这种情况称种情况称种情况称种情况称为为二重感染或菌群交替二重感染或菌群交替二重感染或菌群交替二重感染或菌群交替症症症症14三、感染三、感染发生的病理生的病理致病菌致病菌侵入机体侵入机体68h病原菌繁衍病原菌繁衍并产生毒素并产生毒素炎症反响发热白细胞升高等血管反响炎症介质炎症渗出红、肿、热痛、功能妨碍年龄年龄营养不良营养不良创伤或手术创伤或手术免疫抑制剂免疫抑制剂疾病疾病15一病理一病理过程程n n血管反响：早期充血，后期淤血血管反响：早期充血，后期淤血n n炎症介炎症介质：组胺和胺和5 5羟色胺、白色胺、白细胞三胞三烯、前、前n n 列腺素、氧自在基、列腺素、氧自在基、补体成分裂体成分裂解解n n 物、激物、激肽系系统n n炎性渗出：炎性炎性渗出：炎性细胞和血胞和血浆渗出增多渗出增多16二二结 局局1.1.非特异性感染非特异性感染非特异性感染非特异性感染炎症好炎症好炎症好炎症好转转转转：局限、吸收、治愈：局限、吸收、治愈：局限、吸收、治愈：局限、吸收、治愈 经经经经有效有效有效有效药药药药物的治物的治物的治物的治疗疗疗疗，吞噬，吞噬，吞噬，吞噬细细细细胞和免疫成分能胞和免疫成分能胞和免疫成分能胞和免疫成分能较较较较快地制止病原体，去除快地制止病原体，去除快地制止病原体，去除快地制止病原体，去除组织细组织细组织细组织细胞崩解胞崩解胞崩解胞崩解产产产产物与死菌，炎症衰退，感染就可以治愈物与死菌，炎症衰退，感染就可以治愈物与死菌，炎症衰退，感染就可以治愈物与死菌，炎症衰退，感染就可以治愈部分化部分化部分化部分化脓脓脓脓：构成：构成：构成：构成脓肿脓肿脓肿脓肿 人体抵抗力占人体抵抗力占人体抵抗力占人体抵抗力占优势优势优势优势，感染局限化，感染局限化，感染局限化，感染局限化，组织细组织细组织细组织细胞崩解物和渗液可构成胞崩解物和渗液可构成胞崩解物和渗液可构成胞崩解物和渗液可构成脓脓脓脓性物性物性物性物质质质质，积积积积聚于聚于聚于聚于创创创创面或面或面或面或组织间组织间组织间组织间，或构成，或构成，或构成，或构成脓肿脓肿脓肿脓肿。在有效的治。在有效的治。在有效的治。在有效的治疗疗疗疗下，炎症病下，炎症病下，炎症病下，炎症病变变变变或小的或小的或小的或小的脓肿脓肿脓肿脓肿可以吸收衰退；比可以吸收衰退；比可以吸收衰退；比可以吸收衰退；比较较较较大的大的大的大的脓肿脓肿脓肿脓肿破破破破溃溃溃溃或或或或经经经经手手手手术术术术引流引流引流引流脓脓脓脓液后感染好液后感染好液后感染好液后感染好转转转转。肉芽。肉芽。肉芽。肉芽组织组织组织组织生生生生长长长长，构成瘢痕愈合，构成瘢痕愈合，构成瘢痕愈合，构成瘢痕愈合17炎症炎症炎症炎症扩扩展：感染分散展：感染分散展：感染分散展：感染分散为为全身性感染全身性感染全身性感染全身性感染 病菌毒性大、数量多或和宿主抵抗力病菌毒性大、数量多或和宿主抵抗力病菌毒性大、数量多或和宿主抵抗力病菌毒性大、数量多或和宿主抵抗力明明明明显显缺乏，感染迅速缺乏，感染迅速缺乏，感染迅速缺乏，感染迅速扩扩展，病菌可定植于血液出展，病菌可定植于血液出展，病菌可定植于血液出展，病菌可定植于血液出现现菌血症；机体菌血症；机体菌血症；机体菌血症；机体对对于感染的于感染的于感染的于感染的过过度反响度反响度反响度反响还还可引起全可引起全可引起全可引起全身炎症反响身炎症反响身炎症反响身炎症反响综综合征合征合征合征SIRS SIRS SIRS SIRS 成成成成为脓为脓毒症，毒症，毒症，毒症，对对宿宿宿宿主呵斥很大的主呵斥很大的主呵斥很大的主呵斥很大的损损害害害害转为转为慢性感染慢性感染慢性感染慢性感染 病菌大部分被消病菌大部分被消病菌大部分被消病菌大部分被消灭灭，但尚有少量残存；，但尚有少量残存；，但尚有少量残存；，但尚有少量残存；组组织织炎症炎症炎症炎症继续继续存在，中性粒存在，中性粒存在，中性粒存在，中性粒细细胞浸胞浸胞浸胞浸润润减少而成减少而成减少而成减少而成纤维纤维细细胞和胞和胞和胞和纤维纤维添加，添加，添加，添加，变为变为慢性炎症。在人体抵抗力慢性炎症。在人体抵抗力慢性炎症。在人体抵抗力慢性炎症。在人体抵抗力减低减低减低减低时时，病菌可再次繁衍，感染可重新急性，病菌可再次繁衍，感染可重新急性，病菌可再次繁衍，感染可重新急性，病菌可再次繁衍，感染可重新急性发发作作作作182. 2. 特异性感染特异性感染 此类感染的病菌各有特别的致病作用，其病此类感染的病菌各有特别的致病作用，其病理改动各有特点，较常见者有理改动各有特点，较常见者有结核病的部分病变，结核病的部分病变， 构成比较独特的浸润、结节、肉芽肿、干构成比较独特的浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿等酪样坏死、冷脓肿等破伤风和气性坏疽都成急性过程，但两者的病变完全不同破伤风和气性坏疽都成急性过程，但两者的病变完全不同外科的真菌感染普通发生在病人的抵抗力低下时，常为二重感外科的真菌感染普通发生在病人的抵抗力低下时，常为二重感染。有部分炎症，可构成肉芽肿、溃疡、脓肿或空洞染。有部分炎症，可构成肉芽肿、溃疡、脓肿或空洞四、临床表现四、临床表现红充血红充血- -鲜红；淤血鲜红；淤血- -暗红暗红肿渗出，脓肿肿渗出，脓肿热充血、淤血热充血、淤血痛压迫、介质刺激痛压迫、介质刺激功能妨碍痛、肿限制；组织功能妨碍痛、肿限制；组织 破坏破坏201 1、部分病症、部分病症四、临床表现四、临床表现2.2.器官一系统功能妨碍：泌尿系统感染时有尿频、器官一系统功能妨碍：泌尿系统感染时有尿频、尿急；肝脓肿时可有腹痛、黄疸尿急；肝脓肿时可有腹痛、黄疸3.3.全身形状：发热、呼吸心跳加快，头疼乏力、全身形状：发热、呼吸心跳加快，头疼乏力、全身不适、食欲减退；严重时有脓毒症和全身不适、食欲减退；严重时有脓毒症和MODSMODS表表现现4.4.特殊表现：如破伤风肌强直性痉挛；气性坏特殊表现：如破伤风肌强直性痉挛；气性坏疽皮下捻发音；皮肤炭疽发痒性黑色脓疱疽皮下捻发音；皮肤炭疽发痒性黑色脓疱21常常见体表感染体表感染 疖毛囊炎与毛囊炎与 疖病病常常见体表感染体表感染 脓肿常常见体表感染体表感染 脐炎炎常常见体表感染体表感染 急性乳腺炎急性乳腺炎常常见体表感染体表感染 干性坏死干性坏死外科感染外科感染 腹内腹内严重感染重感染 腹部外腹部外腹部外腹部外伤伤伤伤，胰腺，胰腺，胰腺，胰腺损损损损伤伤伤伤，行胰十二指，行胰十二指，行胰十二指，行胰十二指肠肠肠肠手手手手术术术术后吻合口瘘，后吻合口瘘，后吻合口瘘，后吻合口瘘，导导导导致腹内致腹内致腹内致腹内严严严严重感染重感染重感染重感染切口感染切口感染开放性骨折合并感染开放性骨折合并感染五、诊断五、诊断初步诊断：部分初步诊断：部分+全身病症全身病症+白细胞白细胞计数增高计数增高定定 位：深部组织间及脏器内的脓肿，位：深部组织间及脏器内的脓肿，常需超声波常需超声波 检查及检查及CT等影像学检查；骨、等影像学检查；骨、关节的感染关节的感染 常需进展常需进展X线检查；必要时作线检查；必要时作诊断性穿刺。诊断性穿刺。 影像学影像学,实验室检查常具有确诊实验室检查常具有确诊意义意义病原诊断：细菌培育病原诊断：细菌培育+药敏药敏 脓液或病灶渗液的涂片染色检脓液或病灶渗液的涂片染色检查、细菌查、细菌 培育及分子生物培育及分子生物学检测能明确病因学检测能明确病因30六、六、预防防 一防止病原微生物侵入一防止病原微生物侵入 仔仔细实施施卫生管理；生管理； 仔仔细实施消毒施消毒灭菌技菌技术； 坚持无菌持无菌术原那么；原那么； 及及时正确正确处置置伤口。口。31二加二加强机体的抗感染才干机体的抗感染才干 改善病人的改善病人的营养形状，养形状，纠正正贫血与低蛋白血与低蛋白血症等血症等 积极治极治疗降低抗感染才干的原降低抗感染才干的原发病；糖尿病；糖尿病、尿毒症、病、尿毒症、肿瘤化瘤化疗、皮、皮质激素激素类药物物运用运用 特异性免疫特异性免疫疗法，如法，如TATTAT、狂犬病可接种、狂犬病可接种疫苗疫苗RVRV RVRV 与注射免疫球蛋白与注射免疫球蛋白RIG RIG 有明确指征有明确指征时合理运用抗菌合理运用抗菌药物物预防感染防感染三切断病原菌三切断病原菌传播播环节院内交叉感染的院内交叉感染的预防防32七、治七、治疗原那么：原那么：去除感染病因和毒性物去除感染病因和毒性物质，制止病菌生，制止病菌生长 加加强者体的抗感染和修复才干者体的抗感染和修复才干一部分治一部分治疗1维护感染部位：防止受感染部位：防止受压，部分，部分制制动，减，减轻疼痛疼痛2理理疗与外用与外用药物，促物，促进部分炎症部分炎症吸收吸收 外敷中外敷中药鱼石脂石脂软膏、金黄膏、金黄膏膏 部分部分热敷、理敷、理疗3手手术治治疗 ：部分炎症病灶的手：部分炎症病灶的手术处置是治置是治疗外科感染的关外科感染的关键 切除切除(阑尾炎，胆囊炎，等尾炎，胆囊炎，等 切开引流切开引流脓肿、痈、乳、乳腺炎等腺炎等 33二抗感染药物的运用二抗感染药物的运用 范范围围较较大大或或有有扩扩展展趋趋势势的的感感染染，需需全全身用药身用药应应根根据据细细菌菌培培育育与与药药敏敏实实验验选选用用有有效效药药物物，在在培培育育与与药药敏敏尚尚无无明明确确结结果果时时，可可以以根根据据感感染染部部位位、临临床床表表现现、脓脓液液性性状状等等估估计计病病原原菌菌种种类类，选选用用适适当当抗抗菌药物菌药物对对厌厌氧氧菌菌感感染染可可用用过过氧氧化化氢氢溶溶液液、高高锰酸钾溶液等锰酸钾溶液等清热解毒药为主的中药，如血必净清热解毒药为主的中药，如血必净34三全身支持三全身支持疗法法休憩休憩 维持持机机体体水水、电解解质与与酸酸碱碱平平衡衡；加加强营养养支支持持，加加强高高热量量、高高维生生素素输血、血、输液、液、输蛋白蛋白 降温降温治治疗原原有有病病症症如如糖糖尿尿病病、肾功功能能不全等不全等加加强监护治治疗糖糖皮皮质激激素素和和胸胸腺腺素素、丙丙种种球球蛋蛋白白、干干扰素等免疫制素等免疫制剂35Thank you！