第一节概述脾脏检查常规采用二维灰阶超声。临床需要检测脾脏血流变化时,应加用彩色多普勒血流成像检查。脾外伤、脾肿大、脾囊肿、脾肿瘤等多采用二维灰阶声像图,对良、恶性肿瘤一般仅可作提示性的诊断。脾脏局灶性感染包括脾结核,有时难以与肿瘤鉴别,需结合临床表现和其他检查加以判断。脾内钙化灶常为多种炎症愈合后的最终改变。脾动脉栓塞在脾实质内出现水肿、出血及坏死区,加用彩色多普勒血流成像可大致确定脾动脉阻塞造成的梗死区。 脾脾 脏脏1.通常不需进行检查前准备,必要时可行空腹检查。可取右侧卧位或平卧位。选用凸阵或线阵探头,频率2.0-5.0MHz,亦可用相控扇形探头。2.常规检查多需行左肋间斜切和左肋下斜切。(1)左肋间斜切,声束朝向脾门,切面经脾脏长轴时测量膊脏长径及厚径。声束转向头端,可观察脾上部膈下区。声束转向脾门下部,可观察胰尾与脾门的关系。再转向长轴可观察脾脏上极和下极,以及脾门处的脾血管。(2)左肋下斜切,脾肿大时,可观察脾肋缘下的厚度。 【检查方法】3.采用彩色多普勒血流成像以显示脾门及脾内血管分布,频谱多普勒可获得血流动力学的参数,二者结果相互比较,能更准确判断血流的状况。4.检查时应观察脾脏的形态、大小、包膜、脾实质回声改变、有无钙化及异常团块回声。如有占位病变,应观察其边缘、内部回声高低及分布均匀度、形态等,必要时再行彩色多普勒血流检查。1.超声基本上可明确提示的病变(1)脾肿大。(2)脾含液性占位病变,如脾囊肿、多囊脾、脾脓肿等。(3)脾实性占位病变。(4)脾实质钙化灶。(5)脾外伤。2.部分病例结合声像图与临床病理情况及其他检查有可能确定病变的性质。(1)脾急性局灶性感染。(2)脾动脉栓塞。【注意事项】3.超声提供病理声像图改变但应进一步检查的病变包括下列两种。(1)脾实质弥散性回声异常。(2)脾实性占位病变的良、恶性判断。【适应证】1.疑有肝硬化者。2.门静脉高压症。3.感染性疾病(包括细菌、病毒及寄生虫等。4.血液病。5.脾脏肿瘤。6.左上腹肿块。第二节第二节 脾脾 肿肿 大大【检查方法】1.常规左肋间及左肋下斜切扫查,选用2.0-5.0MHz凸阵探头,线阵亦可用。2.采用仰卧位或右侧卧位,在平静呼吸状态下行左肋间扫查,以确定脾的上极及其周围情况,而后行左肋缘下纵向及横向移动扫查,以观察肿大脾脏的内部情况。3.寻找并确定脾脏下缘,同时观察脾门血管、脾切迹及副脾等情况。4.必要时,可用彩色超声与频谱多普勒检查脾静脉、门静脉、肠系膜上静脉等。【检查内容】1.门静脉高压症脾脏长径及厚度均增大,脾静脉及肠系膜上静脉可增宽,脾实质回声可以增多、增高、增粗,或无改变。有时可显示副脾。如用彩色多普勒血流成像可显示脾静脉及其脾内属支均增宽,脾内彩色血流信号增多、丰富。2.血液病脾脏可明显增大,形态发生改变,脾内回声偏低、增粗,脾门处血管内径可稍增宽,慢性粒细胞白血病等可呈巨脾。3.感染性疾患与寄生虫病脾呈轻度肿大,形态无明显改变,内部回声可减低,分布多较均匀。4.脾肿瘤在脾脏内可发现异常回声的团块,而团块以外的脾实质回声常可正常。【注意事项】1.应认真观察脾脏的全貌,不要将肺气肿所致的脾脏下垂误为脾肿大。2.脾脏径线的测量受许多因素限制和干扰,测值的可重复性较差,不同时间不同医生测值差别可能较大。脾脏长大【适应证】1.左季肋部或左上腹锐器、钝器挤压伤后。2.脾脏穿刺后。3.凝血机制障碍患者。第三节第三节 脾脾 破破 裂裂【检查方法】1.用2.0-5.0MHz凸阵探头。2.采用右侧卧位或仰卧位。3.用肋间及肋下斜切面观察包膜连续性,注意脾包膜下及脾实质内有无出血性暗区等。4.必要时,应检查左膈下、膀胱直肠窝、侧腹部等有无游离的积液征象,并粗略估计出血多少。5.条件许可或临床需要时,应检查腹部其他脏器的情况。【检查内容】1.脾包膜下血肿,脾外形失常,体积增大,内部回声密集增强,脾包膜光滑、完整,但可隆起,包膜与脾实质之间为无回声或低回声区所占据,呈“月牙”形。严重者,可呈梭形压迫脾实质,使其表面呈凹陷状。2.脾实质内血肿时,脾实质内部呈现一个或多个不规则液性无回声区或低回声区,内部回声可不均匀,但未到达脾脏的表面、膈面或底面。有时可发现无回声区内有团块状高回声。3.真性脾破裂,高回声的脾包膜线常出现局部中断或不完整。该缺损呈无回声线状结构伸入脾实质内,并可出现不规则形的回声增强或低回声、无回声区。同时,在脾周围可出现无回声区包绕脾脏,严重者可在盆腹腔内出现游离的无回声区。【注意事项】1.脾外伤超声检查,在能清晰显示脾脏的情况下,应尽量减少病人的翻动。2.病情危重但需进行超声检查时,应提醒临床医师先进行抗休克等治疗,待病情稳定或配备抢救措施后再进行检查,以免超声检查过程中出现意外。3.脾外伤超声检查存在假阴性。如超声未能明确显示脾破裂的直接征象,但腹腔内出现游离液体时,应结合临床,不能完全除外脾破裂的可能。4.部分脾外伤病人可出现延迟性脾破裂,常在外伤后数天至两周间出现,而在外伤后的当时超声检查常无异常发现,因此必要时应重复检查。脾破裂及脾周【适应证】1.副脾。2.腹部肿块疑及游走脾者。【检查方法】1.用2.0-5.0MHz凸阵探头,线阵探头也可。2.采用右侧卧位或仰卧位。3.采用左侧肋间、胁下或腹部扫查。4.必要时应采用彩色多普勒血流成像辅助检查。第四节第四节 脾脏先天性变异脾脏先天性变异1.副脾多位于脾门处,呈圆形或椭圆形。包膜清晰完整,内部回声细小致密与正常脾脏回声一致,无占位效应,脾门部或血管无压迫征象,超声易于检测。偶可发现脾血管与其相连。用彩色多普勒可显示脾血管的彩色血流信号进入副脾。2.游走脾,在左季肋部脾区未能显示正常脾脏声像图,但可在中下腹部甚至盆腔发现类似脾脏形态和回声的团块。此团块可随体位转动而发生位移,同时可显示脾门及其脾血管。进行彩色多普勒血流成像检查,可显示脾血管的血流信号及其走行。 【检查内容】1.副脾可见于肝硬化脾肿大的患者。做脾切除的患者,明确其增大的副脾个数对临床有重要意义。2.游走牌可发生扭转而行急腹症检查,超声检查时应考虑到此种疾病的可能。【注意事项】副脾副脾【适应证】1.脾感染后。2.脾外伤保守治疗后。3.有其他脏器腺癌病史。第五节第五节 脾实质钙化灶脾实质钙化灶1.用2.0-5.0MHz凸阵探头。2.采用右侧卧位或仰卧位。3.采用左侧肋间、肋下或腹部扫查,观察脾实质整体回声分布。4.必要时应采用彩色多普勒超声检查。【检查方法】1.脾粟粒性结核后钙化,其脾实质内广泛分布直径1mm左右的强回声点,数目达数十个以上,常无声影,脾脏其他区域回声正常。X线胸片常伴肺内多个钙化灶。2.脾非特异性感染,脾内钙化灶可小可大,常为单个,偶为数个,3mm以上钙化灶后方可呈明显声影。余脾回声常元改变。3.脾内出血后钙化,一般为脾外伤轻度经保守治疗后,随时间延长可在脾内出现强回声的钙化点或斑块,周围可见回声强弱不等的纤维化区。4.腺癌脾转移后钙化是因少数脏器的腺癌出现脾转移,可在转移性肿瘤内出现钙化灶。钙化灶可较大,后方声影明显。 【检查内容】【注意事项】脾脏钙化灶常是多种疾病共同作用的结果,多数患者无症状,在超声体检中被偶然发现。脾钙化灶声像图的临床意义,应结合临床或由临床医师分析判断。脾脏钙化灶脾钙化灶【适应证】1.左上腹不适或包块。2.肝囊肿或肝棘球拗病患者。3.脾区重度化脓性感染。4.脾动脉栓塞术后。5.某些手术后突发脾区剧烈疼痛者。6.脾肿瘤（皮样囊肿、淋巴管瘤)。第六节第六节 脾脏含液性病变脾脏含液性病变【检查方法】1.用2.0-5.0MHz凸阵探头,线阵探头亦可。2.多采用右侧卧位。3.在左侧第9-11肋间及肋下逐一扫查,观察全部脾区。4.应用彩色多普勒血流成像可显示病变区的血流情况。1.脾囊肿,常为单个或多个,薄壁,后壁回声增高,后方回声增强,液性暗区内部无杂乱回声。2.多囊脾为大量大小不等囊肿。常占脾实质总体积1/3以上,常伴发多囊肾、多囊肝。3.脾脓肿其壁厚,壁周围因实质炎症反应致回声增强,液性暗区内部有细小回声或伴坏死组织条块状沉淀。4.脾包虫无回声区呈圆形,囊壁光滑但较厚,典型者可有囊中囊等表现。有单囊型、多囊型(多子囊型)、囊实混合型等不同类型。【检查内容】5.脾动脉栓塞,其二维声像图显示脾内出血、水肿、坏死等无回声区,彩色血流成像可确认脾动脉内流道中断部位,栓塞部栓子应为低回声小团块。6.脾淋巴管瘤,为低回声至无回声性肿物,常呈多房囊性,内部有细线样分隔,彩色多普勒血流成像瘤内未能显示血流。7.脾动脉瘤常在脾门处出现圆形或类圆形的无回声区,有时酷似囊肿,二维超声图像较难鉴别。彩色多普勒血流成像检查可见该无回声区内充满彩色血流信号。脉冲多普勒可测及动脉血流。1一旦确定脾脓肿,可在超声引导下行脓肿穿刺引流。2皮样囊肿常酷似脾囊肿。但其囊壁较厚,可呈多房性,边缘欠规则。3某些脾脏液性占位性病变超声检查较难明确其具体性质,但应明确其为囊性或实质性肿块,并可建议其他检查。【注意事项】脾囊肿脾囊肿【适应证】1.脾肿大。2.脾肿瘤。3.上腹部肿块需与脾脏鉴别。4.体检。5.有淋巴瘤或其他脏器恶性肿瘤,怀疑累及脾脏的患者。第七节第七节 脾脏实质病变脾脏实质病变1.用2.0-5.0MHz凸阵探头,线阵探头亦可。2.多采用右侧卧位,亦可用仰卧位。3.通过左侧肋间的逐个扫查,以获取脾脏不同断面的声像图,并通过呼吸动作来观察脾脏肿瘤与其他脏器的关系。4.用彩色多普勒血流成像技术,以显示支配该占位病变的血供情况。 【检查方法】1.血管瘤多数呈均匀的高回声病灶,边界清晰,外形多较规则;内部小蜂窝状暗区或见管道结构。常为单个,偶见2-3个。如用彩色多普勒血流成像术检测常无丰富动脉血流进入瘤内,个别在瘤体周边测及点状或短线状血流。2.血管平滑肌脂肪瘤(也称错构瘤)呈不均匀混合性回声病灶,可显示包膜。内部多数呈强回声或强弱不等的回声错杂分布,可伴强回声斑及后方衰减。彩色多普勒血流成像可显示肿瘤内彩色血流信号。3.转移性肿瘤呈脾内一个或多个圆形局灶性病变,常具清晰包膜,周边可有低回声晕圈,内部回声随不同癌肿而呈多样表现,但因声分布常不均匀。彩色多普勒血流成像见肿瘤外及内部有彩色血流信号。【检查内容】4.脾淋巴瘤在脾内出现多个低或弱回声的圆形实质性肿块,内部回声分布与均匀或不均,边界清晰但无明显的肿瘤包膜；随着肿瘤增大,低回声团块可相互融合或呈分叶状。个别呈蜂窝状低回声,内有条状分隔的强回声。彩色多普勒可显示瘤体内及周边彩色血流,并可测及动脉血流。5.脾血管肉瘤较少见,生长迅速。声像图表现牌实性肿块,体积较大,内部为不规则高回声,亦可有细弱回声。加用彩色多普勒血流成像可显示肉瘤实质部分的肿瘤血供。【注意事项】1.脾脏肿瘤常缺乏特异性超声表现。超声检查可明确有无实性占位性病变,但不一定能准确判断其良性或恶性。2.对怀疑为转移性脾肿瘤者应根据临床需要进一步检查其他脏器以寻找原发病灶。3.尽管彩色多普勒血流成像能反映脾脏肿瘤的血供情况,但目前对脾脏肿瘤的诊断仍然多依赖于常规二维超声的声像图特点,如采用超声引导下穿刺活检则能对肿瘤性质做出确切的诊断。脾血管瘤脾血管瘤脾血管瘤动脉期脾血管瘤延迟期淋巴瘤脾转移淋巴瘤脾转移动脉期淋巴瘤脾转移实质期第一节第一节 概概 述述胰腺是消化系实性腺体脏器,位于上腹膜后间隙的肾旁前间隙。二维灰阶超声是检查胰腺最常用的机型。彩色多普勒超声仪能帮助了解胰腺后方血管的血流情况.在条件可能时可使用彩色多普勒超声检查和诊断胰腺疾病。胰腺疾病主要有:胰腺弥漫性病变(急性和慢性胰腺炎）、胰腺囊性病变、胰腺实性肿瘤。此外,行超声检查还需注意对胰腺及其周围病变的鉴别,借以减少诊断的失误。胰胰 腺腺【适应证】1.胰腺炎症急性和慢性胰腺炎。2.胰腺囊性病变。3.胰腺实性肿瘤。4.胰腺外伤。5.胰腺和周围病变鉴别。【检查方法】1.胰腺检查常规采用2-5MHz探头,其中凸阵探头效果较佳。对小儿和瘦弱体型者还可加用5.0MHz探头。2.被检查者体位取平卧位、侧卧位和坐位及立位。3.探头常规沿胰腺长轴走行检查,同时辅以胰腺各部位的短轴超声扫查。4.在左第89肋间以脾脏为透声窗,在脾门脾静脉旁观察胰尾。5.注意胰腺和周围脏器如：肝脏、脾脏、胆囊和胆道、胃与十二指肠、胰腺周围的血管和胰腺的关系。6.肝外胆道扩张者须观察胰腺及胆道的全长。7.对于较胖体型者,胰腺超声显像不理想者,可在患者饮水500-600ml后在坐位和右侧卧位下检查。1.胰腺的形态、大小、轮廓、边界。2.胰腺内部回声的均匀程度。3.胰管的长度与内径。4.胰腺周围主要血管,胆总管,相邻器官与胰腺的关系。5.胰腺病灶的所在位置、数量、分布范围、大小、形态、边缘、回声强弱及其对周围器官和组织的影响。【检查内容】1.测量和判断胰腺的形态和大小。2.胰腺炎时胰腺肿大程度、实质内炎症侵袭程度、周围炎性液体积聚。3.判断和测量胰管扩张,发现胰腺结石。4.胰腺囊性病变的位置、大小、数量,囊壁和囊液情况。5.发现胰腺内1.0cm以上的实性肿瘤,确认胰腺肿瘤的位置、形态、大小、边缘和边界、内部回声等级和回声均匀程度。6.胰腺病变对胰腺后方血管的影响。7.胰腺外伤时小网膜囊积液积血,严重的胰腺破裂。8.区分胰腺病变和周围病变。【 注意事项】胰腺的位置和毗邻关系体表投影：上缘相当于脐上10cm，下缘相当于脐上5cm。 胰腺的血管解剖胰腺的血管解剖胰头胰头 埋于十二指肠弯内，上方埋于十二指肠弯内，上方 是门静脉和肝动脉。右前是门静脉和肝动脉。右前 方为胆囊；后方是下腔静方为胆囊；后方是下腔静 脉；末段胆总管脉；末段胆总管 穿行于胰头实质后部。穿行于胰头实质后部。钩突钩突前方肠系膜上静脉；后方前方肠系膜上静脉；后方 是下腔静脉。是下腔静脉。胰颈胰颈前方是胃幽门，后方肠系前方是胃幽门，后方肠系 膜上静脉穿行。膜上静脉穿行。胰体胰体前方是胃、小网膜囊；后前方是胃、小网膜囊；后 方腹主动脉；上缘为腹腔方腹主动脉；上缘为腹腔 干及其分支（脾干及其分支（脾A A、肝总、肝总A A 、胃左、胃左A A）胰尾胰尾位于脾静脉前方；前方是位于脾静脉前方；前方是 胃体后壁，直胰尾指脾门。胃体后壁，直胰尾指脾门。l l正常胰腺的声像图表现正常胰腺的声像图表现l1.胰腺位于腹膜后，是无包膜的脏器胰腺位于腹膜后，是无包膜的脏器l2.胰腺分头、颈、体及尾四部分胰腺分头、颈、体及尾四部分l3.胰腺长胰腺长1215cm，宽宽34cm，厚厚1.52.5cm，胰管位于胰管位于实质内，内径实质内，内径0.2cml4.超声切面图像有蝌蚪形占超声切面图像有蝌蚪形占44%，哑铃形占，哑铃形占33%，腊肠，腊肠形占形占23%l2.扫查方法l以左肝、脾脏为透声窗，强调血管标记 正正 常常 胰胰 腺腺1.1.胰腺头、体、尾及管均在正常范围内胰腺头、体、尾及管均在正常范围内2.2.胰腺边界光滑整齐胰腺边界光滑整齐3.3.内部回声均匀，较肝脏回声稍强内部回声均匀，较肝脏回声稍强4.4.周围血管丰富，但内部血管较少周围血管丰富，但内部血管较少 胰腺切面示意图胰腺切面示意图胰腺检查方法胰腺检查方法1.1.患者空腹患者空腹8 8小时以上，晨起禁食并排便小时以上，晨起禁食并排便2.2.仰卧位或半坐位仰卧位或半坐位3.3.切面：横切为主，有切面：横切为主，有15153030的斜切，配合的斜切，配合纵切纵切 正常 可疑 增大 胰头胰头2.0 2.12.5 2.6胰体、尾胰体、尾1.5 1.62.0 2.1胰管胰管0.2 0.20.3 0.3胰腺实用正常值 cm胰腺切线测量法（根据胰腺切线测量法（根据19771977年年WeillWeill法）法）1.1.胰头：位于下腔静脉前方；胰头：位于下腔静脉前方；2.2.胰体：位胰体：位于主动脉前方；于主动脉前方；3.3.胰尾：脊柱左缘。胰尾：脊柱左缘。头头体体尾尾AOIVCSP 胰腺长轴断面上腹横切扫查胰腺长轴断面上腹横切扫查 胰体横断面上腹纵切扫查胰体横断面上腹纵切扫查 胰腺疾病的超声诊断胰腺疾病的超声诊断炎性病变炎性病变 急急/慢性胰腺炎、慢性胰腺炎、 局限性胰腺炎局限性胰腺炎 囊性病变囊性病变 胰腺真胰腺真/假性囊肿假性囊肿 、胰腺囊腺瘤、胰腺囊腺瘤/癌癌实性肿瘤实性肿瘤 胰腺癌、壶腹部肿瘤、胰岛细胞瘤胰腺癌、壶腹部肿瘤、胰岛细胞瘤【适应证】1.胰腺肿大程度判断。2.胰腺实质回声变化。3.胰腺周围炎性渗出。4.腹部和胸膜腔积液。【检查方法】胰腺及其周围组织,同时注意对全腹和双侧胸腔的检查。第二节第二节 急性胰腺炎急性胰腺炎【检查内容】1.胰腺弥漫性肿大的程度。2.回声变化,因声等级和均匀程度。3.胆道结石和炎症的有无。4.胰腺周围有无积液。5.脾静脉清晰程度、血栓有无。6.腹水和胸水有无。【注意事项】1.急性段腺炎时不宜做胃饮水充盈下超声检查。2.急性胰腺炎病情发展较快,必要时须以小时为单位进行超声监测。3.早期急性胰腺炎的肿大程度和回声变化不明显。4.胰腺炎时周围肠管积气将影响胰腺的超声显示。5.患者剧烈腹痛、腹肌紧张等不适及探头加压检查,也会影响胰腺的显像。 急性胰腺炎急性胰腺炎 病因：病因： 各种原因导致的胰管堵塞，胰腺分泌过多，消化酶各种原因导致的胰管堵塞，胰腺分泌过多，消化酶溢出胰管致使胰腺本身和周围发生自身消化的过程。溢出胰管致使胰腺本身和周围发生自身消化的过程。 诱因：诱因： 胆系结石、饮酒、胆系结石、饮酒、ERCP 和穿刺活检后和穿刺活检后 临床表现：临床表现： 急性上中腹痛、持续加重、恶心呕吐、腹胀急性上中腹痛、持续加重、恶心呕吐、腹胀 ；血、；血、尿淀粉酶升高尿淀粉酶升高 分为：分为： 1.水肿型胰腺炎水肿型胰腺炎 2.出血坏死型胰腺炎出血坏死型胰腺炎水肿型急性胰腺炎的超声表现水肿型急性胰腺炎的超声表现l1、胰腺弥漫性肿大，形态饱满，超出正常值，轮廓清、胰腺弥漫性肿大，形态饱满，超出正常值，轮廓清晰、整齐。晰、整齐。l2、实质回声减低，炎性发作时减低程度较少。、实质回声减低，炎性发作时减低程度较少。l3、胰管多无扩张，脾静脉、肠系膜上静脉及下腔静脉、胰管多无扩张，脾静脉、肠系膜上静脉及下腔静脉受压变细。受压变细。 l4、可见胆系病变，可发现胆囊结石和胆道结石。、可见胆系病变，可发现胆囊结石和胆道结石。 l5、上腹部胰腺区可见较多肠道积气，虽然导致胰腺显、上腹部胰腺区可见较多肠道积气，虽然导致胰腺显示不清，但从另外角度间接提示胰腺炎的存在。示不清，但从另外角度间接提示胰腺炎的存在。l6、胰腺周围出现渗出。肝肾隐窝或盆腔可有少量液性、胰腺周围出现渗出。肝肾隐窝或盆腔可有少量液性暗区。暗区。急性胰腺炎水肿型急性胰腺炎水肿型水肿型急性胰腺炎声像图水肿型急性胰腺炎声像图 出血坏死型急性胰腺炎声像图出血坏死型急性胰腺炎声像图l1、胰腺肿大，轮廓不清晰，边缘不规则。l2、实质回声减低伴不均匀坏死强回声。l3、胰腺周围组织层次结构模糊增强。l4、胰腺局部渗出积液或血肿和假性囊肿形成。l5、麻痹性肠梗阻导致肠道积气、肠蠕动差。出血坏死型急性胰腺炎声像图出血坏死型急性胰腺炎声像图 鉴别诊断：鉴别诊断：1、与急性胆囊炎、胃穿孔、肠梗阻及肠系膜血管栓塞等、与急性胆囊炎、胃穿孔、肠梗阻及肠系膜血管栓塞等急腹症相鉴别。急腹症相鉴别。（急性胆囊炎有胆囊肿大，壁水肿。（急性胆囊炎有胆囊肿大，壁水肿。胃穿孔时腹部可见气体多重反射显像。肠梗阻时肠管胃穿孔时腹部可见气体多重反射显像。肠梗阻时肠管内径增宽，可见内容物回声，胰腺炎时也可出现肠梗内径增宽，可见内容物回声，胰腺炎时也可出现肠梗阻声像。结合淀粉酶检查。）阻声像。结合淀粉酶检查。）2、与胰腺肿瘤相鉴别。、与胰腺肿瘤相鉴别。肿瘤时边缘不规则，内回声不均，肿瘤时边缘不规则，内回声不均，胰管与肿块区域中断，远端胰管扩张。胰管与肿块区域中断，远端胰管扩张。3、与慢性胰腺炎相鉴别。、与慢性胰腺炎相鉴别。慢性炎症畸形发作时内回声不慢性炎症畸形发作时内回声不均，胰管内可见强回声光斑，胰管可见扩张。均，胰管内可见强回声光斑，胰管可见扩张。注意事项：注意事项：1、急性胰腺炎时不宜做饮水胃充盈下检查。2、早期时肿大的程度和回声变化不明显，须结合临床表现。3、如变换体位或探头加压后胰腺仍不能显示清晰，结合气体影像学检查。急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎腹腔积液胰腺炎伴胸腔积液【检查内容】1.胰腺实质回声增粗,回声不均匀。2.胰管扩张。3.胰腺实质和胰管内结石强回声,较大者伴声影。4.胰腺内囊肿(常见和胰管通连)。5.胰腺周围囊肿。6.胰头肿大回声减低和胰体尾萎缩,因声增高。7.胰腺表面欠平滑。第三节第三节 慢性胰腺炎慢性胰腺炎1.胰管扩张、胰腺结石和实质回声增粗不均匀是典型慢性胰腺炎的表现。而相当部分的慢性胰腺炎不完全具备这些表现,在图像无特异性时,应结合其他相关检查确诊。2.部分胰腺肿大者注意与胰腺癌、胰腺囊腺瘤等进行鉴别。【注意事项】常伴钙化、假性囊肿胰周间隙网膜囊、肾旁前间隙、肾旁后间隙、肾周脂肪囊、结肠旁沟后间隙、髂窝、阴囊、腹腔、胸腔（左） 慢性胰腺炎慢性胰腺炎由于炎症反复迁延发作，国外以慢性酒精中毒为主由于炎症反复迁延发作，国外以慢性酒精中毒为主要原因。要原因。主要症状：主要症状： 长期反复发作的上腹痛及消化道症状。重症者因腺长期反复发作的上腹痛及消化道症状。重症者因腺泡和胰岛大部破坏，胰液和胰岛素分泌减少，出泡和胰岛大部破坏，胰液和胰岛素分泌减少，出现脂肪性腹泻及糖尿病，胆总管受阻时可导致持现脂肪性腹泻及糖尿病，胆总管受阻时可导致持续性和间歇性黄疸。续性和间歇性黄疸。病理病理: 胰腺细胞坏死、纤维组织增生，脂肪坏死处可有胰腺细胞坏死、纤维组织增生，脂肪坏死处可有钙盐沉积。钙盐沉积。 慢性胰腺炎声像图慢性胰腺炎声像图1、约半数患者胰腺大小正常，其余表现为肿大型（整体轻度、约半数患者胰腺大小正常，其余表现为肿大型（整体轻度 肿大、部分肿大或局限性肿大）和缩小型肿大、部分肿大或局限性肿大）和缩小型 2、形态僵硬，边缘不平整，边界不清、形态僵硬，边缘不平整，边界不清3、实质回声粗糙，可见钙化增强斑、点、条、实质回声粗糙，可见钙化增强斑、点、条4、主胰管变化、主胰管变化:不规则扩张，内可有结石或强回声斑块。不规则扩张，内可有结石或强回声斑块。5、胰腺内或胰周可合并胰腺假性囊肿。、胰腺内或胰周可合并胰腺假性囊肿。 慢性胰腺炎胰管结石慢性胰腺炎胰管结石探测要点：探测要点：1、观察胰腺大小是否正常2、观察胰腺边界清晰程度3、观察胰腺实质回声4、观察胰管的走形和内径3、观察有无假性囊肿 慢性局限型胰腺炎慢性局限型胰腺炎 胰腺炎反复发作所引起。胰腺炎反复发作所引起。好发于好发于胰头部胰头部，局部呈结节状，局部呈结节状病理病理:局部炎性水肿、出血坏死及炎性纤维瘢痕局部炎性水肿、出血坏死及炎性纤维瘢痕 组织增生、炎性肉芽肿等改变组织增生、炎性肉芽肿等改变 。临床表现不典型，常主诉腹痛，部分累及临床表现不典型，常主诉腹痛，部分累及胆管者可出现黄疸易被误诊为肿瘤。胆管者可出现黄疸易被误诊为肿瘤。 超声表现：1、好发于胰头部，局部轻度肿大，边界欠清，呈圆形的、好发于胰头部，局部轻度肿大，边界欠清，呈圆形的肿块。肿块。2、肿块内回声不均，呈低回声，伴粗大的强回声，可有、肿块内回声不均，呈低回声，伴粗大的强回声，可有声影。声影。3、肿块内存在炎性的水肿，所以肿块的后方无明显的衰、肿块内存在炎性的水肿，所以肿块的后方无明显的衰减。减。4、胰头和体补的炎性肿块引起胰管不同程度的扩张，胰、胰头和体补的炎性肿块引起胰管不同程度的扩张，胰头还可以引起胆道轻度的扩张。头还可以引起胆道轻度的扩张。5、肿块的周边可见点状的血流信号。、肿块的周边可见点状的血流信号。6、邻近的血管受压变形，胰腺周边可见边界较清晰的肿、邻近的血管受压变形，胰腺周边可见边界较清晰的肿大淋巴结。大淋巴结。胰腺炎伴网膜囊少量积液胰腺，网膜囊少量积液伴坏死组织形成胰腺，网膜囊少量积液伴坏死组织形成胰石症l病因：首位：酗酒，其次慢性胰腺炎l表现：轻度增大，不均，似慢性胰腺炎表现【适应证】1.假性胰腺囊肿。2.真性胰腺囊肿。3.胰腺多囊性病变。4.胰腺寄生虫囊肿。5.胰腺囊腺瘤或癌。第四节第四节 胰腺囊性病变胰腺囊性病变1.胰腺内、外有无液性无声区。2.注意囊肿形态、大小、单房或多房；囊肿和扩张的胰管是否相通。3.囊壁厚薄,边缘光滑否,完整或不规则。4.有无向腔内突出的乳头状、实质性回声；腔内有无分隔、多房样、钙化。5.有无呈非均质囊实混合性的病变。6.多发囊肿需检查肝肾有无多囊性病变。【检查内容】1.超声能确认囊肿的大小,但对囊肿的病理性质判断能力不高。2.超声随访发现生长过快并向周围浸润或转移者,应考虑恶性变。【注意事项】胰腺的假性囊肿胰腺的假性囊肿占胰腺囊肿的占胰腺囊肿的50%，继发于急慢性胰腺炎和胰腺，继发于急慢性胰腺炎和胰腺的损伤，由于局部的坏死、渗出、胰液不能吸收的损伤，由于局部的坏死、渗出、胰液不能吸收而外溢，刺激局部的周围组织被纤维组织包裹形而外溢，刺激局部的周围组织被纤维组织包裹形成囊肿，囊壁本身无上皮，称为假性囊肿。为胰成囊肿，囊壁本身无上皮，称为假性囊肿。为胰腺炎的常见并发症。腺炎的常见并发症。临床表现：临床表现：上腹部包块或持续性疼痛，囊肿巨大时可占据整上腹部包块或持续性疼痛，囊肿巨大时可占据整个上腹部，液体可达个上腹部，液体可达1000ml。超声表现：超声表现：1、胰腺局部可见一无回声，边界、胰腺局部可见一无回声，边界光滑，整齐，光滑，整齐， 多呈圆形或分多呈圆形或分叶状与胰腺相连。叶状与胰腺相连。2、囊肿后壁回声增强，后壁侧方、囊肿后壁回声增强，后壁侧方可见声影。可见声影。3、囊肿单发多见，也可多发，内、囊肿单发多见，也可多发，内可见分隔。可见分隔。4、囊肿巨大时，可挤压周围组织，、囊肿巨大时，可挤压周围组织，使其移使其移 位失去正常胰腺的形位失去正常胰腺的形态。态。鉴别诊断1、与周围脏器的囊肿鉴别：、与周围脏器的囊肿鉴别： 肝囊肿、右肾囊肿、胃内积液、网膜囊肿、肝囊肿、右肾囊肿、胃内积液、网膜囊肿、 女性患者与巨大卵巢囊肿相鉴别。女性患者与巨大卵巢囊肿相鉴别。2、巨大囊肿与腹膜后淋巴结相鉴别。、巨大囊肿与腹膜后淋巴结相鉴别。3、与胰腺的囊腺瘤相鉴别，后者是囊实性，有、与胰腺的囊腺瘤相鉴别，后者是囊实性，有 乳头状结构向囊内突起，无胰腺炎病史。乳头状结构向囊内突起，无胰腺炎病史。胰腺真性囊肿胰腺真性囊肿胰腺组织本身发生的囊肿，囊壁来自腺管或腺泡上胰腺组织本身发生的囊肿，囊壁来自腺管或腺泡上皮组织。主要包括：先天性、潴留性和寄生虫性三皮组织。主要包括：先天性、潴留性和寄生虫性三种。真性囊肿多较小，不引起明显症状。种。真性囊肿多较小，不引起明显症状。先天性囊肿 胰腺导管或腺泡发育异常所致，多见于小儿，与遗传因素胰腺导管或腺泡发育异常所致，多见于小儿，与遗传因素有关。囊肿较小，呈单房或多房，内为黄色液体。多伴多有关。囊肿较小，呈单房或多房，内为黄色液体。多伴多囊肝和多囊肾，有囊肝和多囊肾，有2者并发时首先考虑先天性胰腺囊肿的者并发时首先考虑先天性胰腺囊肿的诊断。诊断。潴留性囊肿潴留性囊肿常见的一种真性囊肿，由于胰腺炎症和胰管狭窄或阻塞常见的一种真性囊肿，由于胰腺炎症和胰管狭窄或阻塞，引起胰腺分泌液潴留形成。多单发，一般较小。超声，引起胰腺分泌液潴留形成。多单发，一般较小。超声显示为胰管膨大，呈无回声区，胰腺组织常有炎症改变显示为胰管膨大，呈无回声区，胰腺组织常有炎症改变，如边界不清，回声增强，体积增大。，如边界不清，回声增强，体积增大。胰腺囊肿胰腺囊肿胰腺囊肿寄生虫性囊肿寄生虫性囊肿常见：常见：包虫囊肿，虽多发生于肝脏，也可发生与包虫囊肿，虽多发生于肝脏，也可发生与胰腺内。胰腺内。超声提示：囊肿壁回声增高，边界光滑，超声提示：囊肿壁回声增高，边界光滑，整齐，内为无回声，发现囊内子囊。整齐，内为无回声，发现囊内子囊。胰腺囊腺瘤与囊腺癌胰腺囊腺瘤与囊腺癌囊腺瘤：囊腺瘤：胰腺导管上皮的良性肿瘤，发病率低，多见于中年女性胰腺导管上皮的良性肿瘤，发病率低，多见于中年女性好发于胰腺体、尾部肿瘤较大，圆形或分叶状，有完整好发于胰腺体、尾部肿瘤较大，圆形或分叶状，有完整纤维包膜，切面呈蜂窝状或多房样改变，囊内含有液体纤维包膜，切面呈蜂窝状或多房样改变，囊内含有液体分为两类：分为两类：浆液性囊腺瘤：浆液性囊腺瘤：蜂窝状、不伴乳头突起，间隔较均匀纤细，蜂窝状、不伴乳头突起，间隔较均匀纤细，无恶变倾向。无恶变倾向。黏液性囊腺瘤：黏液性囊腺瘤：多房样结构伴乳头状实性隆起，间隔厚薄不多房样结构伴乳头状实性隆起，间隔厚薄不一，有恶变倾向一，有恶变倾向囊腺瘤生长缓慢，症状隐匿。胰腺囊腺癌极为罕见，多囊腺瘤生长缓慢，症状隐匿。胰腺囊腺癌极为罕见，多由胰腺囊腺瘤恶变而来，恶变时间一般较长，生长缓慢。由胰腺囊腺瘤恶变而来，恶变时间一般较长，生长缓慢。超声表现：1、浆液性囊腺瘤：浆液性囊腺瘤：蜂窝状的大量小囊结构，内回声偏强，后方回声增强，病变部蜂窝状的大量小囊结构，内回声偏强，后方回声增强，病变部分呈实性肿块，分隔成纤维，内未见血流信号。分呈实性肿块，分隔成纤维，内未见血流信号。2、黏液性囊腺瘤：、黏液性囊腺瘤：多房样结构伴乳头状实性隆起，间隔厚薄不一，彩色血多房样结构伴乳头状实性隆起，间隔厚薄不一，彩色血流显示在增厚的分隔或实性突起部位可见少量的血流流显示在增厚的分隔或实性突起部位可见少量的血流信号。信号。 鉴别诊断鉴别诊断1、囊腺癌鉴别：、囊腺癌鉴别： 部分囊腺癌是有囊腺瘤转变，囊腺瘤发展缓慢，部分囊腺癌是有囊腺瘤转变，囊腺瘤发展缓慢，如果流体生长较快应警惕囊腺癌。如果流体生长较快应警惕囊腺癌。2、包虫囊肿鉴别：、包虫囊肿鉴别：包虫多见于肝脏，可见囊中包虫多见于肝脏，可见囊中囊表现，实验室检查取主导。囊表现，实验室检查取主导。3、胰腺癌鉴别：、胰腺癌鉴别：多房型囊腺瘤与胰腺癌液化、多房型囊腺瘤与胰腺癌液化、坏死相鉴别，胰腺癌回声不均，囊性部分及分坏死相鉴别，胰腺癌回声不均，囊性部分及分隔不明显。隔不明显。【适应证】1.胰腺癌。2.壶腹周围癌。3.胰腺转移癌。4.胰岛素瘤。5.胰岛细胞瘤。6.胰岛细胞癌。7.恶性肿瘤周围和远位转移。第五节第五节 胰腺实性肿瘤胰腺实性肿瘤【检查方法】1.胰腺超声检查参照本章第一节。2.检查肝脏实质和胆道系。3.检查第一肝门周围、胰腺周围和腹主动脉周围。4.怀疑恶性病变者根据临床需要和患者症状适当扩大检查范围。【检查内容】1.胰腺局限性或弥漫性肿大。2.胰腺局灶性异常回声,注意回声的等级和均匀程度。3.肿块大小、形态、边界和边缘。4.肿瘤周围组织和血管是否清楚。5.胰管和胆道系有无扩张及其程度。6.肝脏回声状况和有无占位性病变。7.肝门区和胰腺周围有无淋巴结肿大。【注意事项】1.肿瘤边缘不整,界限不清,出现蟹足样浸润；内部低回声,夹杂散在不均质高回声常为恶性肿瘤表现；图像表现不典型者的良恶性判断的特异性不高。2.注意胰头部有占位性病变的患者胆道系统、胰管受压狭窄闭塞或扩张的范围、程度。3.注意周围有无肿大淋巴结。4.严重黄胆伴胆囊与胆道全程扩张,而胰头未发现明确病灶者,应考虑十二指肠壶腹部病变。5.超声对胰尾部和较小胰腺肿瘤的敏感性较差。6.胰腺和周围肿瘤之间分界不清楚时超声定位不容易。7.超声提示注意参考既往和近期检查资料。1.胰岛细胞瘤属少见病，多发生于成年人，胰岛细胞瘤属少见病，多发生于成年人，90%属良性，属良性， 80%为单发，多位于体尾部为单发，多位于体尾部2.肿瘤呈圆形，边界光滑，完整，有包膜。肿瘤呈圆形，边界光滑，完整，有包膜。3.内部为均质低回声区内部为均质低回声区4.肿瘤常小于肿瘤常小于1cm，故超声未发现故超声未发现 肿瘤，并不能排除其存肿瘤，并不能排除其存在在临床：临床：以反复发作的空腹低血糖为特征。以反复发作的空腹低血糖为特征。实验室检查：实验室检查：空腹及发作期血糖多降低在空腹及发作期血糖多降低在40mg以下以下。胰岛细胞瘤胰岛细胞瘤超声表现：超声表现：1、肿瘤大于、肿瘤大于10mm时可以发现，边界清。时可以发现，边界清。2、肿瘤内呈低回声或无回声，易误认为囊肿。、肿瘤内呈低回声或无回声，易误认为囊肿。3、常位于胰腺体尾部。、常位于胰腺体尾部。恶性胰岛细胞瘤，伴淋巴结肿大恶性胰岛细胞瘤，伴淋巴结肿大 鉴别诊断：鉴别诊断：1、胰岛素瘤恶变时，肿瘤体积较大，可、胰岛素瘤恶变时，肿瘤体积较大，可从病史及实验室检查相鉴别。从病史及实验室检查相鉴别。2、与无功能胰岛细胞瘤鉴别：后者生长、与无功能胰岛细胞瘤鉴别：后者生长较慢，但症状较轻，无血糖低的症状较慢，但症状较轻，无血糖低的症状和表现。和表现。 胰腺实性肿瘤胰腺实性肿瘤胰腺癌胰腺癌多发于男性，男女；多发于男性，男女；发生在胰腺的任何部位，可浸润整个胰腺内。肿发生在胰腺的任何部位，可浸润整个胰腺内。肿块质硬，灰白色，边界不清。块质硬，灰白色，边界不清。恶性度高，发展快，预后差；恶性度高，发展快，预后差；早期临床症状不明显、食欲差、消瘦乏力早期临床症状不明显、食欲差、消瘦乏力晚期腹痛、黄疸、消化道症状。晚期腹痛、黄疸、消化道症状。胰腺癌超声表现超声表现直接征象：直接征象：1、多局限性增大，少数弥漫性肿大团块状、分叶状，、多局限性增大，少数弥漫性肿大团块状、分叶状，边界不清，轮廓不规整。边界不清，轮廓不规整。2、肿物内部回声不均匀减低。、肿物内部回声不均匀减低。3、内可有强回声斑和无回声区后方多回声衰减。、内可有强回声斑和无回声区后方多回声衰减。4、胰头癌胰管可扩张，呈串珠样或蛇形，多被肿块、胰头癌胰管可扩张，呈串珠样或蛇形，多被肿块截断。截断。间接征象：间接征象：1、梗阻水平以上胆道扩张，由于胰头癌浸及胰腺实、梗阻水平以上胆道扩张，由于胰头癌浸及胰腺实质内的胆总管引起。质内的胆总管引起。2、可有腹腔腹膜后淋巴结转移及肝转移下腔静、可有腹腔腹膜后淋巴结转移及肝转移下腔静脉、脾静脉、门脉、肠系膜上动脉受累。脉、脾静脉、门脉、肠系膜上动脉受累。上腹部横切显示胰尾部占位压迫脾静脉呈上腹部横切显示胰尾部占位压迫脾静脉呈“Z”形形饮水后上腹部横切，显示胰尾部占位与胃体后壁的关系饮水后上腹部横切，显示胰尾部占位与胃体后壁的关系3 3、周围脏器浸润（胃后壁、十二指肠）及、周围脏器浸润（胃后壁、十二指肠）及、周围脏器浸润（胃后壁、十二指肠）及、周围脏器浸润（胃后壁、十二指肠）及 种植晚期时可有腹水。种植晚期时可有腹水。种植晚期时可有腹水。种植晚期时可有腹水。胰头癌胰头癌胰头癌胰头癌的腹腔积液胰体癌胰体癌胰体癌 鉴别诊断鉴别诊断1、与胰腺本身疾病相鉴别：、与胰腺本身疾病相鉴别：弥漫性胰腺癌与胰腺炎鉴别：弥漫性胰腺癌与胰腺炎鉴别：胰腺癌整体肿大，变形，边界不清，内回胰腺癌整体肿大，变形，边界不清，内回声不均。声不均。2、与周围脏器相鉴别：、与周围脏器相鉴别：与胆管下段癌或壶腹癌，与胆总管结石相与胆管下段癌或壶腹癌，与胆总管结石相鉴别，胰体癌与肝癌相鉴别。鉴别，胰体癌与肝癌相鉴别。 壶腹癌壶腹癌 又称又称壶腹周围癌壶腹周围癌，发生于十二指肠壶腹区肿瘤可，发生于十二指肠壶腹区肿瘤可来自主胰管末端、胆总管末端上皮或来自十二指来自主胰管末端、胆总管末端上皮或来自十二指肠乳头部。肠乳头部。临床表现：临床表现：以胆总管伴胰管阻塞现象为主，以胆总管伴胰管阻塞现象为主，并因并因癌性溃疡致消化道出血，发生贫血患者常有进行癌性溃疡致消化道出血，发生贫血患者常有进行性黄疸，持续背部隐痛。壶腹癌进展迅速凡有进性黄疸，持续背部隐痛。壶腹癌进展迅速凡有进行性黄疸、经常消化道出血，且有顽固的脂肪性行性黄疸、经常消化道出血，且有顽固的脂肪性腹泻者，应考虑壶腹癌。腹泻者，应考虑壶腹癌。 超声表现：超声表现：1、胆道梗阻；、胆道梗阻；早期就可出现肝内外胆管扩张早期就可出现肝内外胆管扩张，胆囊肿大。胆囊肿大。 壶腹部占位导致左右肝内胆管扩张壶腹部占位导致左右肝内胆管扩张2、胰管扩张，较胰头癌轻。、胰管扩张，较胰头癌轻。3、胆管壁增厚，其末端、胰头、下腔静脉、胆管壁增厚，其末端、胰头、下腔静脉 区可见肿块。区可见肿块。4、肿块一般不大，圆形或略呈分叶状，边界欠清，内回声偏低，、肿块一般不大，圆形或略呈分叶状，边界欠清，内回声偏低，不均质。不均质。壶腹部低回声占位，胆总管扩张壶腹部低回声占位，胆总管扩张鉴别诊断：鉴别诊断：1、与胰头癌鉴别：壶腹癌胰头正常大小，、与胰头癌鉴别：壶腹癌胰头正常大小，胰管轻度扩张，肿块内可见强回声溃胰管轻度扩张，肿块内可见强回声溃疡，下腔静脉位置形态正常。胰头癌疡，下腔静脉位置形态正常。胰头癌胰头肿大，胰管重度扩张。胰头肿大，胰管重度扩张。2、与十二指肠肿瘤相鉴别：很难区分。、与十二指肠肿瘤相鉴别：很难区分。思考题l急性胰腺炎的超声表现l壶腹癌的超声表现