心脏性猝死心脏性猝死(c s(c s)预测无创指标的比较及应用预测无创指标的比较及应用山西山西(shn x)医科大学第二医院医科大学第二医院王红宇王红宇2010第六届海河之滨心脏病学会议(huy)第一页，共四十五页。由北京阜外心血管病医院华伟和张澍教授牵头开展的我国十五攻关项目关于我国心脏性猝死流行病学调查结果（Incidence of Sudden Cardiac Death in China：Analysis of 4 Regional Populations）近日发表于美国(mi u)心脏病学会杂志（J Am Coll Cardiol 2009，54(12): 1110）。 该调查首次得出中国心脏性猝死（SCD）发生率为41.84例/10万人。若以13亿人口推算，我国SCD总人数高达54.4万例/年，位居全球各国之首。由此提示，中国SCD防治工作任务艰巨。美国佛明翰（Framingham）26年研究45万人猝死/年，75%是SCD,发生率0.1-0.2%。背背 景景 第二页，共四十五页。定定 义义心脏性猝死：国际疾病分类第10版将心脏性猝死（SCD）定义为因任何心脏疾病引起并发生在院外、急诊或到达医院时已经(y jing)发生的死亡。此外，死亡必须发生在症状出现后1小时以内。第三页，共四十五页。问问 题题1 1、如何早期、如何早期(zoq)(zoq)识别？（预测率识别？（预测率30%30%）2 2、如何早期干预？（、如何早期干预？（1/31/3高危高危人群人群，1/31/3低危低危人群人群，1/31/3健康人群）健康人群）现状：现状：1 1、心脏性猝死心脏性猝死早期识别技术明显滞后于治疗技术早期识别技术明显滞后于治疗技术！2、电生理检查难于普及！（费用、电生理检查难于普及！（费用 创伤创伤 技术）技术）3、远程心电实时监测的困惑（风险与急救）！、远程心电实时监测的困惑（风险与急救）！解决方案：解决方案：无创检测技术（费用无创检测技术（费用 无创伤无创伤 技术）技术）第四页，共四十五页。第五页，共四十五页。2008 无无 创创 指指 标标美国美国ACC/AHA/HRS心脏性猝死无创技术危险分层专家共识心脏性猝死无创技术危险分层专家共识v左室射血分数左室射血分数v心电图：心电图：QRS波宽度；波宽度；QT间期和间期和QT间期离散度；心室晚电位；短间期离散度；心室晚电位；短程心率变异性程心率变异性v动态心电图：动态心电图：室性早搏和非持续性室速；长程心率变异性；窦性心室性早搏和非持续性室速；长程心率变异性；窦性心率震荡率震荡(zhndng)v运动试验和功能状态：运动试验和功能状态：运动能力和运动能力和NYHA分级；运动后心率恢复和分级；运动后心率恢复和恢复期室性早搏；恢复期室性早搏；T波电交替波电交替v压力感受器敏感性压力感受器敏感性第六页，共四十五页。新新 近近 无无 创创 指指 标标v心率心率(xn l)减速力（减速力（DC）vTp-e间期间期v窄高窄高QRS波群波群v提早复极危险分层提早复极危险分层v缺血性缺血性J波、波、 J波综合征波综合征v高敏高敏C反应蛋白反应蛋白第七页，共四十五页。传导异常宽QRSSAECG窄QRS激动异常VTVE复极异常(ychng)QTdJ waveQTTWATp-e自主神经HRVBRSHR恢复DCHRT功能状态LVEFNYHA6min生化高敏CRP无创指标比较无创指标比较(bjio)一：机理一：机理第八页，共四十五页。 无创指标比较无创指标比较(bjio)二：检查仪器二：检查仪器v超声：左室射血分数超声：左室射血分数v心电图：心电图：QRS波宽度；波宽度；QT间期和间期和QT间期离散度；心室晚电位间期离散度；心室晚电位(din wi)； 短程心率变异性短程心率变异性;v动态心电图：动态心电图： QRS波宽度；波宽度；QT间期和间期和QT间期离散度；间期离散度； 室性早搏和非室性早搏和非 持续性室速；长程心率变异性；窦性心率震荡；持续性室速；长程心率变异性；窦性心率震荡； T波电交替波电交替v运动负荷试验：运动后心率恢复和恢复期室性早搏；运动负荷试验：运动后心率恢复和恢复期室性早搏；T波电交替波电交替v倾斜试验：压力感受器敏感性倾斜试验：压力感受器敏感性v化验：高敏化验：高敏CRP第九页，共四十五页。 无创指标无创指标(zhbio)比较三：有效性比较三：有效性v超声：左室射血分数超声：左室射血分数v心电图：心电图：QRS波宽度；波宽度；QT间期和间期和QT间期离散度；心室晚电位；间期离散度；心室晚电位； 短程心率变异性短程心率变异性;v动态心电图：动态心电图： QRS波宽度；波宽度；QT间期和间期和QT间期离散度；间期离散度； 室性早搏和非室性早搏和非 持续性室速；长程心率变异性；窦性心率震荡；持续性室速；长程心率变异性；窦性心率震荡； T波电交替波电交替v运动负荷试验：运动后心率恢复和恢复期室性早搏；运动负荷试验：运动后心率恢复和恢复期室性早搏；T波电交替波电交替v倾斜试验：压力感受器敏感性倾斜试验：压力感受器敏感性v化验化验(huyn)：高敏：高敏CRP有效，准确性不够，不能满足临床应用！有效，准确性不够，不能满足临床应用！第十页，共四十五页。1. 左室射血分数(fnsh)（LVEF）常用的衡量(hng ling)左室收缩功能的指标正常值：LVEF50%优点：1.可以在大量患者中广泛检测；2.测量方法简单；3.结果易读一项包含20个研究入选7294例患者的分析结果表明，EF值在30%40%之间的患者发生严重心律失常性事件的相对风险是4.3，其敏感性和特异性分别为59.1%和77.8%。v尽管EF值降低可以识别风险相对增高的患者，但多数SCD发生在EF值相对较高的患者中。结论：左室射血分数对猝死预测的敏感性不足。第十一页，共四十五页。2.1、QRS波宽度2.2、QT间期和QT间期离散度2.3、心室晚电位2.4、短程(dun chn)心率变异性2. 心 电 图第十二页，共四十五页。vQRS波宽度在12导联心电图反映心室激动时间，成年正常人为0.060.11s；增宽时是室内或时间传导延迟(ynch)的简单衡量指标，其重复性好，变异系数5%。v669例因各种原因引起的充血性心力衰竭患者进行回顾性分析后发现，QRS波120ms和全因死亡以及SCD具有独立相关性，尤其EF值30%的患者。2.1 QRS波宽度(kund)第十三页，共四十五页。vQT间期反映了心室除极复极时程，随心率的增加而缩短，要校正。 QT间期离散度反映了心肌复极的离散度，并认为和心律失常(xn l sh chn)发生风险有关。vBazett公式计算得出的QT间期与心率的相关系数是正值（r=0.32），而Fridericia提出的采用RR的立方根的类似公式校正得出的相关系数为负值（r=-0.26和-0.32）。尤其在心率较快时，心率校正的QT间期实际上可能是错误的。指南建议用线性回归函数法计算心率校正的QT间期。v正常范围：0.39 Q-T间期0.45（男性）/0.46（女性）； QT间期离散度402.2 QT间期和QT间期离散(lsn)度第十四页，共四十五页。v评价QT间期在伴长QT综合征患者中SCD风险的预测有价值。v有研究提示QT间期的动态变化是复极不稳定的标志之一，后者可能和心律失常的易感性有关。然而落入QT间期变异性最低区间的患者中，也有22%出现了心律失常，从而(cng r)提示这一指标阴性预测价值较差v在植入ICD进行一级SCD预防的MADIT-研究中，包括476例患者在内的亚组分析结果显示：QT间期变异性的增加和自发VT或VF的增加有关。vQT间期延长有风险，不延长不能认为无风险！2.2 QT间期和QT间期离散(lsn)度第十五页，共四十五页。临床常采用三个时域分析指标评估是否存在晚电位：QRS波时限；低振幅信号时限；QRS终末40ms电压的均方根。常用的是在无束支传导阻滞的情况下，在滤波带为25250Hz的条件(tiojin)下，符合下列标准中两项者可确定有心室晚电位：QRSD120ms；LAS40ms；RMS4025V。据报道，心室晚电位异常预测SCD或者心律失常事件的敏感性30%76%，特异性63%96%。结论：阴性预测价值高。2.3 心室(xnsh)晚电位第十六页，共四十五页。vHRV反映了自主神经对心室的影响，而这些影响在VT和VF的发生中起到重要作用(zuyng)。心律失常通常发生在交感神经张力增加而副交感张力降低的患者中。v心率的频域分析可以识别在高频（0.150.45Hz）和低频（0.040.15Hz）范围内的周期性震荡。v副交感神经张力波动引起的呼吸相关性窦性心律失常是高频成分的主要决定因素。v交感神经活动在HRV低频成分中起重要作用。结论：影响因素需要严格控制2.4 短程(dun chn)心率变异性第十七页，共四十五页。正 常 值v总功率TP，低频功率LF，高频(o pn)功率HF分别为34661018ms2，1170416ms2和975203ms2；v标化低频功率LFnorm，标化高频功率HFnorm，低频与高频比LF/HF分别为5424nu，293nu和1.52.0 第十八页，共四十五页。目前已有大量的数据显示，伴左室功能(gngnng)不全的心梗后患者经动态心电图记录的室性心律失常（室早，非持续性室性心动过速）和猝死风险之间有相关性。这些患者中动态心电图检测已被列为b类建议。但这些异常的结果在EF值35%患者中的危险分层价值尚不明确。对于EF值在35%40%之间的患者，可以利用动态心电图记录来评估NSVT。3.1 室性早搏和非持续性室速第十九页，共四十五页。24h时域分析的SDNN，SDANN，RMSSD分别为14139ms，12735ms和2712ms。 HRV三角指数20v心梗后自主神经张力和反射（ATRAMI）研究表明，心梗后HRV降低(jingd)的患者其死亡相对危险度为3.2（同时考虑到EF值和室性早搏）。DINAMIT试验结果显示ICD降低了心律失常引起的死亡，但非心律失常引起的死亡在ICD组反而增加。结论：HRV降低是总死亡率的一个预测因子。在预测非心律失常引起的死亡方面更有价值。3.2 长程心率(xn l)变异性第二十页，共四十五页。3.2 长程心率(xn l)变异性第二十一页，共四十五页。 HRT是一次室性早搏后窦性节律周期生理性的短期波动进行定量分析。定量测量HRT包括(boku)震荡初始(Turbulence Onset,简称TO)和震荡斜率(Turbulence slope,简称TS)两个指标。 正常值：TO0；TS 2.5ms/RR间期3.3 窦性心率震荡(zhndng)第二十二页，共四十五页。v少数几个入选非缺血性扩张型心肌病、慢性充血性心力衰竭、肥厚型心肌病和进行了血管重建患者的研究中也表明窦性心率震荡(zhndng)具有预测价值。v结果：窦性心率震荡值降低时危险度非常显著的增加。3.3 窦性心率震荡(zhndng)第二十三页，共四十五页。v运动负荷试验：运动后1min内心率恢复12次/分和全因死亡率的增加显著相关。v6分钟步行试验：功能状态的客观评价指标（运动试验的峰值耗氧量和6min步行距离）具有良好的可靠性和重复性。6分钟不行(bxng)距离150m，表明为重度心功能不全；150425m为中度；426550m为轻度v和运动后心率恢复有关的一个指标是运动后恢复期出现的室性早搏。人们推测其可以反映患者的副交感神经活性。4.1 运动能力(nngl)和NYHA分级第二十四页，共四十五页。vNYHA分级：级：患者患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏，心悸、呼吸困难(h x kn nn)或心绞痛。级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状。级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。v研究显示，无论患者有无心衰或冠心病，运动后最初5min内出现频发或严重室性早搏时和死亡风险有关。慢性心力衰竭美托洛尔的随即干预（MERIT-HF）试验表明，NYHA心功能级患者总死亡率为5%，其中85%为猝死；相反，NYHA心功能级患者的总死亡率为21%，其中仅33%为SCD。vNYHA分级带着较强的主观性，重复性50%。4.1 运动(yndng)能力和NYHA分级第二十五页，共四十五页。4.3 T波电交替(jiot) T波电交替(T wave alferhans，TWA)是心律规整时，心电图T波的振幅、形态和极向出现逐搏交替变化。具有中度(zhn d)可重复性，结果明确的患者，其重复检查的一致性高达80%90%。第二十六页，共四十五页。v晚近的一些队列研究（至少入选100例患者）发现T波电交替和SCD的风险增加显著相关，预测价值甚至优于EF值、电生理检查、心室晚电位、BRS和HRV。v2006年AHA关于T波电交替的学术研讨会报到了两个大型试验的结果：1、入选566例EF40%的冠心病患者的ABCD试验发现，T波电交替阳性在预测心律失常事件方面的价值和电生理检查相同，更为重要的是两项检查均阴性(ynxng)的患者事件发生率很低； 2、包含490例患者的SCD-HeFT试验的亚组研究发现，该研究中41%的患者T波电交替检查的结果不确定。（90-110bpm）4.3 T波电交替(jiot)第二十七页，共四十五页。v压力感受器敏感性是指心动周期对血压变化的适应性。v最佳试验条件下，BRS检测仅有中度的重复性。v药物法BRS正常参考值为10ms/mmHgvATRAMI试验：1284例心梗后存活的患者进行了HRV和BRS检查(jinch)，进行了21个月随访。多变量分析HRV或BRS降低可显著增加心血管死亡。两者都降低，那么SCD的风险将进一步增加。5 压力(yl)感受器敏感性（BRS）第二十八页，共四十五页。6 Tp-e 间间 期期 vT波峰-末间期（T peak-T end interval, Tp-Te间期）是指心电图T波顶点(dngdin)-T波终末时间间期。(82.6115.09ms)(82.6115.09ms)vTp-Te间期离散度胸导联最长Tp-Te时间 最短Tp-Te时间（28.5013.44）msv心脏电生理关于离子通道、心室跨壁离散度的研究揭示了Tp-Te间期的发生机制，心电图参数Tp-Te间期研究的最新进展显示了其对心律失常发生风险的评估有重要的临床价值。第二十九页，共四十五页。顶点(dngdin)终点(zhngdin)对长QT综合征发生尖端扭转型室速风险的评估： Tp-Te间期延长可能是预测获得性LQTs患者(hunzh)发生TdP的最好预测指标。Tp-Te间期参数与威胁生命的心律失常事件的发生有关，可能对Brugada综合征患者的危险分层有意义。Tp-Te间期有望成为预测室性心律失常事件的临床指标。急性心肌梗死患者Tp-Te间期延长。冠状动静脉旁路术中Tp-Te间期延长可以预警TdP的发生。心脏除颤器植入术后Tp-Te是一个独立的能够预测ICD疗效的因子。第三十页，共四十五页。第三十一页，共四十五页。7 窄 高 QRS 波 群室内传导障碍能引起心电图QRS波时限增宽，是各种心律失常的发生机制(jzh)之一。但QRS波变窄是否也是导致快速室性心律失常的机制？ Christian Wolpert 等通过对3例不明原因的反复晕厥或运动导致的先兆晕厥患者的心电图进行分析。发现3例患者的下壁和左胸导联出现了窄高的QRS波群。可能机制：1、左室肥厚的早期表现；2、细胞间超速传导。短QRS波时限及下壁和左胸导联的ST段该改变，同时伴有晕厥和猝死的风险，可能代表了一个新的临床病种。第三十二页，共四十五页。7 窄 高 QRS 波 群窄高QRS波的临床特征为：1、QRS波变窄：55-85ms；2、QRS波高：上升支陡峭；3、J点抬高；4、运动时，ST段抬高变为压低；运动后，T波恢复为负向或双向；5、无左、右心室肥厚，无基因突变，EP（-），Holter无过缓、过速；6、晕厥(ynju)、猝死第三十三页，共四十五页。8 心 率 减 速 力 心率减速力的检测是通过24h 心率的整体趋向性分析和减速能力的测定，定量评估受检者迷走神经张力的高低，进而筛选和预警猝死高危患者的一种新的无创心电技术。 DC（心率减速力）=X(0)+X(1)-X(-1)-X(-2)1/4，计算结果的单位为ms，例如结果为5.4ms 时，表示该患者24h 的心率调节(tioji)中，迷走神经对较快心动周期的调节(tioji)减速力为5.4ms。第三十四页，共四十五页。心 率 减 速 力p心率减速力(DC)检测技术是德国慕尼黑心脏中心Georg Schmidt教授近年发现并提出的一种检测自主神经张力的新技术。研究结果显示：心率减速力较好（4.5ms）的心梗患者，全因死亡的危险(wixin)性十分低，相反，心率减速力较低时（2.5ms），既使左室EF 值尚可者（30%）也有较高的死亡危险(wixin)，危险(wixin)程度几乎高出2 倍，其预警死亡的敏感性约80%。p比较DC 检测与其他高危预测指标，包括LVEF值及经Holter 法测定的心率变异性指标：平均心率、SDNN、心率变异性指数等，结果显示：对心梗患者随访期死亡高危的预测能力，DC 检测法的ROC 曲线下AUC 值高于左室EF 值、心率变异性以及两者合用时的ROC 曲线下AUC 值。第三十五页，共四十五页。心 率 减 速 力 1、DC 值4.5ms 为低危值，提示患者迷走神经使心率减速的能力强。2、DC 值2.64.5ms 为中危值，提示患者迷走神经调节心率减速的能力下降，患者属于猝死的中危者。3、DC 值2.5ms 为高危值，提示患者迷走神经的张力过低，对心率调节的减速力显著下降，结果对心脏的保护作用显著下降，使患者属于猝死的高危者。 心率减速力的测定是进行猝死高危人群(rnqn)筛选与预警的一项最新无创心电技术，其能定量、单独分析和测定迷走神经作用的强度。循证医学的结果证实，这项新技术有着较强的优势，敏感性高，特异性强，应当在临床积极应用与推广。第三十六页，共四十五页。第三十七页，共四十五页。v不推荐的指标：QRS时限；短程HRV；QT间期、QT离散度或QT间期变异性对不伴长QT综合征的患者进行SCD的危险分层。v可用的指标：EF值；晚电位；长程HRV；但仍需进一步的研究；v需要(xyo)更多研究的指标：室性早搏和非持续性室速；窦性心率震荡；运动能力和NYHA分级；运动后心率恢复和恢复期室性早搏；T波电交替；压力感受器敏感性。结 论第三十八页，共四十五页。国际交流在沪举办远程(yunchng)心电学术交流会第三十九页，共四十五页。应应 用用 原原 则则 v个体化个体化：基础疾病、遗传背景、：基础疾病、遗传背景、生活生活(shnghu)方式、职业特点、方式、职业特点、心理素质等；心理素质等；v联合指标联合指标：不同机理、不同方：不同机理、不同方法组合；依据检查条件等；法组合；依据检查条件等；v目标目标：近期、远期预警；治疗：近期、远期预警；治疗时机判断；治疗方法确定等；时机判断；治疗方法确定等；判断判断：易损心肌、易损心电、易损：易损心肌、易损心电、易损血液、易损基因血液、易损基因基因生化心脏彩超平板运动试验心电图 动态心电图第四十页，共四十五页。应应 用用 方方 法法v根据医院条件：根据医院条件：具有的仪器设备v发挥发挥(fhu)各个指标优点：各个指标优点：敏感性、特异性；阳性和阴性预敏感性、特异性；阳性和阴性预测值测值v近期预测与远期预测：近期预测与远期预测：“地震预报” 远期看基线资料、近期看动态资料第四十一页，共四十五页。应应 用用 方方 法法v极高危患者：极高危患者：不间断、多参数检测v高危患者：高危患者：动态心电图定期检测（涵盖指标多）动态心电图定期检测（涵盖指标多）v低危患者：低危患者：运动(yndng)负荷激发试验（极端情况调适能力）v正常者：正常者：远程多参监测（大量信息筛查隐匿性、一过性异常）第四十二页，共四十五页。应应 用用 前前 景景v3A时代：时代：anytime、anywhere、anybodyv3P时代：时代：预测预测prodiction、预防、预防protection、个性化治疗、个性化治疗personlizitionv达到目标：达到目标：有效预测、预防心脏性猝死有效预测、预防心脏性猝死(c s)v期望发挥中国优势进一步研究：期望发挥中国优势进一步研究：社区、多中心、大样本、前瞻性联合第四十三页，共四十五页。 谢 谢 ！第四十四页，共四十五页。内容(nirng)总结心脏性猝死预测无创指标的比较及应用。美国佛明翰（Framingham）26年研究45万人猝死/年，75%是SCD,。1、心脏性猝死早期识别技术明显滞后于治疗技术。美国ACC/AHA/HRS心脏性猝死无创技术危险分层专家共识。QT间期延长有风险，不延长不能认为无风险。心律失常通常发生在交感神经张力增加而副交感张力降低的患者(hunzh)中。级：心脏病患者(hunzh)体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状。谢 谢第四十五页，共四十五页。