肺结核的影像诊断肺结核的影像诊断正常胸片正常胸片l肺结核 Pulmonary tuberculosis l致病菌:人型、牛型结核杆菌。l结核菌为抗酸杆菌，需氧。其菌壁含高分子脂肪酸、脂质、蛋白质及多糖类。其中脂质能引起人体单核细胞、上皮样细胞及淋巴细胞浸润而形成结核结节；蛋白质能引起过敏反应，中性粒细胞、单核细胞浸润；多糖则参与免疫反应。l感染途径：1，呼吸道感染，是主要途径，飞沫传播，传染源为排菌的肺结核患者。2，消化道为次要途径。 诊断诊断l临床症状 无症状，体检发现 咳嗽、咳血、胸痛 全身中毒症状，包括低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦l痰检 发现结核菌，可靠。l胸部X线检查 X线可发现病变、鉴别诊断、 动态观察。l用药l纤维支气管镜，发现结核性病变，可靠。l结核菌素反应阳性有助于小儿肺结核诊断。l肺结核也可伴有肺外结核，辅助诊断。平片的实质与间质病变区别平片的实质与间质病变区别病理l结核杆菌侵入肺组织引起的基本病变l渗出l增殖l变质 以上三种病变往往同时存在，而以其中一种为主。细菌的致病力细菌的致病力l机体的免疫力机体的免疫力l + +l 治疗因素治疗因素病理改变的发展主要决定于：这三个因素决定了病变的性质、病程和转归。渗出性病变渗出性病变 渗出结核性肺泡炎 炎性细胞和渗出液存盈肺泡和细支气管所造成。与其他炎性渗出没有明显区别。 该过程发展：（1）好转愈合（吸收），但较一般炎症慢，并往往留有少量纤维索条改变。 （2）进展恶化。渗出性病变的渗出性病变的X线表现形成基础线表现形成基础l结核菌到达肺组织局部，引起局部炎性反应，血管扩张、通透性增加，炎性细胞、血管内液渗出，形成局部片状影，结核菌繁殖，炎症继续，渗出继续，渗出液通过肺泡孔扩散，炎症扩散，（液性渗出具有流动扩散性，由于肺泡相通，在重力作用下扩散，所以病灶往往在患者背侧及右侧？），炎性渗出含细胞成份较液体要少，流动容易扩散，所以边缘不清，密度较淡。呈磨玻璃密度。如果大叶性渗出，则可以表形为致密实变影，厚度增加所致。 增殖性病变增殖性病变结核性肉芽组织结核性肉芽组织 （开始有短暂）渗出结核结节 结核性肉芽组织纤维化愈合（纤维化是免疫力强的表现）或进展恶化 炎性细胞炎性细胞结核性肉芽组织：结核性肉芽组织： 新生血管新生血管 结核菌结核菌 纤维细胞纤维细胞 大单核细胞吞噬并消化结核菌后逐渐机化（肉芽组织形成）增殖性病变形成增殖性病变形成X表现的基础表现的基础l机体免疫力强，大量炎性细胞渗出（相对液体成份较少）包绕结核菌，形成结核结节，细胞团堆积在一起，加上组织修复，肉芽组织形成，这样形成软组织密度影，细胞团不具备流动、扩散性，所以边缘较清楚，软组织密度相对水样液体要高。这就是x线影像形成基础。渗出或增殖 肺段或肺叶范围干酪性肺炎 发展快、融合 延支气管播撒 液化 部分吸收 排出形成空洞 干酪性病变易液化形成空洞，并经支气管播散（传染性较强），易液化形成空洞，并经支气管播散（传染性较强），多需经钙化愈合。多需经钙化愈合。变质性病变变质性病变干酪性肺炎干酪性肺炎变质性病变形成变质性病变形成X表现基础表现基础l组织溶解坏死后，脱水，再加上肺组织坏死后，组织结构崩解，失去通气膨胀，肺组织萎谢，密度增高，另外坏死后部分液化经支气管排出，可形成空洞，在加上其间可能有部分残留正常肺组织，所以造成密度不均（相对大叶性肺炎），这是干酪性肺炎的X线表现基础。结核病灶的播散与恶化结核病灶的播散与恶化l1，人体初次感染结核菌时，结核菌可被吞噬，经淋巴管至肺门淋巴结，少量结核菌可进入血循环播散至全身，但可能无显著临床症状）(隐性菌血症)。l2，坏死病灶侵及血管，结核菌可通过血循环播散全身，引起全身粟粒性结核，包括肺、脑膜、骨、肾等。l3，肺内结核菌可延支气管播散。l4，吞入大量结核菌，可引起肠结核、腹膜结核。l5，肺结核可直接扩散至胸膜。病变的转归病变的转归l当机体抵抗力增强，使用抗结核药治疗，病灶可逐渐愈合。l1，渗出性病灶通过单核-吞噬细胞系统的吞噬而吸收消散，甚至不留痕迹。l2，较小的干酪样坏死或增生性病灶亦可经治疗后缩小、吸收，仅留下轻微纤维瘢痕。l3，一般病灶愈合过程常伴有纤维组织增生，形成条索状瘢痕。l4，干酪性坏死，往往有钙盐沉着，最终形成钙化灶而愈合。l19981998年中华结核病学会制定了新的结核病分类方年中华结核病学会制定了新的结核病分类方法：法：l原发型肺结核（原发型肺结核（I I型）包括原发综合征和胸内淋巴结结核。型）包括原发综合征和胸内淋巴结结核。l血行播散型肺结核（血行播散型肺结核（IIII型）包括急性粟粒型肺结核和亚急性型）包括急性粟粒型肺结核和亚急性或慢性血行播散肺结核。或慢性血行播散肺结核。l继发型肺结核（继发型肺结核（IIIIII型）是主要类型型）是主要类型，包括浸润为主型、干包括浸润为主型、干酪为主型和空洞为主型。酪为主型和空洞为主型。l结核性胸膜炎（结核性胸膜炎（IVIV型）临床已经排除其他原因引起的，包括型）临床已经排除其他原因引起的，包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎和结核性脓胸。结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎和结核性脓胸。l其它肺外结核（其它肺外结核（V V型）按部位及脏器命名。如骨、肾、肠等。型）按部位及脏器命名。如骨、肾、肠等。 l为结核菌初次感染所发生的结核，多见儿童，也见于青年。全身症状和体征都不明显。l原发型肺结核l原发综合征 Primary complexl胸内淋巴结结核（一）（一） 原发型肺结核原发型肺结核 Primary tuberculosis1原发综合征 Primary complexPrimary complex 侵入肺侵入肺l 结核菌 肺中部近胸膜处l l病灶周围炎 急性渗出性病变 （原发灶）l 结核菌l 沿淋巴管侵入相应肺门及纵隔淋巴结l l 淋巴管炎l l 淋巴结炎 X线表现原发综合症原发综合症l原发灶及周围炎原发灶及周围炎l淋巴管炎淋巴管炎l肺门及纵隔淋巴结炎肺门及纵隔淋巴结炎边缘模糊的云絮状影，边缘模糊的云絮状影，可大可小，增大至肺叶可大可小，增大至肺叶可与大叶肺炎相混可与大叶肺炎相混数条索条状致密影，可数条索条状致密影，可被病灶周围炎掩盖。被病灶周围炎掩盖。可表现为肿块可表现为肿块 2胸内淋巴结结核l原发灶易吸收消散，且较小时易被掩盖。而淋巴结炎常伴不同程度的干酪样坏死，愈合慢。当原发灶不明显时，即表现为肺门、纵隔淋巴结肿大 胸内淋巴结结核l分型l肿瘤型（结节型）：淋巴结周围炎吸收后，淋巴结周围包绕一层结缔组织，称。l炎症型；淋巴结肿大伴周围组织炎性渗出，称。 X线表现l肿瘤型：l圆形、椭圆形结节状影，常为数个淋巴结肿大。 l内缘与纵隔相连。 l外缘呈半圆形分叶状突出，边缘清楚l侧位可以显示隆突下肿大的淋巴结 l炎症型：增大的淋巴结，淋巴结周围炎，致肺门影增大，边缘模糊，无清楚分界。l小儿支气管软，可被肿块压迫致阻塞引起肺不小儿支气管软，可被肿块压迫致阻塞引起肺不张，右上、中叶多。张，右上、中叶多。预后预后 原发灶原发灶 淋巴结干酪灶淋巴结干酪灶 难吸收难吸收 完全吸收完全吸收 纤化、钙化纤化、钙化 抵抗力下降抵抗力下降 愈合愈合 干酪样化、液化干酪样化、液化 干酪坏死物干酪坏死物 空洞空洞 经支气管播散到它处经支气管播散到它处 进入血液进入血液 干酪性肺炎干酪性肺炎 血行播散血行播散l根据结核杆菌进入血循环的途径、数量、次数根据结核杆菌进入血循环的途径、数量、次数以及机体的反应，可分为：以及机体的反应，可分为：l急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核 （acute miliary pulmonary tuberculosisacute miliary pulmonary tuberculosis）l亚急性亚急性(subacute)(subacute)或或慢性血行播散型肺结核慢性血行播散型肺结核(chronic (chronic hematogenoushematogenous disseminated disseminated pulmonary tuberculosis)pulmonary tuberculosis)（二）血行播散型肺结核（二）血行播散型肺结核（二）血行播散型肺结核（二）血行播散型肺结核（） Hematogenous Hematogenous disseminated pulmonary tuberculosispulmonary tuberculosis途径：途径：l原发病灶。l气管支气管及纵隔淋巴结结核。l体内其它脏器结核（肾结核、骨结核等）1急性粟粒性肺结核 Acute miliary Acute miliary pulmonarypulmonary tuberculosis tuberculosis 大量菌一次或短期内数次大量菌一次或短期内数次血血播散至肺播散至肺l 临床临床：发病急：发病急l 高热、寒战、呼吸困难高热、寒战、呼吸困难l 咳嗽咳嗽l 头痛、昏睡、脑膜刺激征头痛、昏睡、脑膜刺激征l 血沉快，结核菌素试验（血沉快，结核菌素试验（）l 体征少体征少l 多见于儿童及原发型肺结核阶段多见于儿童及原发型肺结核阶段l常须拍片检查常须拍片检查病灶小，透视不易发现。病灶小，透视不易发现。 X线表现 早期：整个肺野呈毛玻璃样，密度增高。早期：整个肺野呈毛玻璃样，密度增高。 约约1010日后出现日后出现 大小一致，分布均匀，密度相同，大小一致，分布均匀，密度相同，1.51.5 2mm2mm的的粟粒状病灶粟粒状病灶( (三均匀三均匀) )，正常肺纹理常不能显示，正常肺纹理常不能显示 适当治疗适当治疗 恶化恶化数月内病灶逐渐吸收数月内病灶逐渐吸收偶尔以纤维硬结或钙化愈合偶尔以纤维硬结或钙化愈合 病灶融合病灶融合 小、大片状边缘模糊影小、大片状边缘模糊影 可干酪坏死可干酪坏死空洞空洞l少量菌在较长时间内多次进入血循环，播散致肺，多少量菌在较长时间内多次进入血循环，播散致肺，多来源泌尿生殖器官或骨关节结核的病菌进入静脉而引来源泌尿生殖器官或骨关节结核的病菌进入静脉而引起，患者抵抗力较好，病灶多以增殖为主。起，患者抵抗力较好，病灶多以增殖为主。l临床表现：临床表现： l可不明显可不明显l反复的反复的l发热、寒战发热、寒战l低热、盗汗、乏力、消瘦低热、盗汗、乏力、消瘦l由于病灶系多次血行播散，故有四不均病灶特点由于病灶系多次血行播散，故有四不均病灶特点2 2亚急性或慢性血行播散型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核 Subacute miliary or chronic disseminated pulmonary tuberculosisSubacute miliary or chronic disseminated pulmonary tuberculosisla.a.大小不一：小如粟粒，大如结节大小不一：小如粟粒，大如结节lb.b.密度不均：渗出密度不均：渗出-钙化钙化lc.c.分布不均：主要分布两肺上中上野分布不均：主要分布两肺上中上野ld.d.病灶新旧：早期的已钙化，近期的为渗出增殖病灶新旧：早期的已钙化，近期的为渗出增殖 病程发展较慢病程发展较慢病灶病灶 新病灶新病灶 旧病灶旧病灶 恶化恶化 治疗吸收治疗吸收 纤维钙化愈合纤维钙化愈合 融合形成空洞融合形成空洞 逐渐迁移逐渐迁移 慢纤空慢纤空 X X表现：表现：表现：表现：对比对比!对比对比!（三）继发型肺结核（）Second pulmonary tuberculosisSecond pulmonary tuberculosisl继发型肺结核，为成年人中结核最常见类型继发型肺结核，为成年人中结核最常见类型l多为已静止的原发病灶重新活动（内源性）多为已静止的原发病灶重新活动（内源性）l偶为外源性再感染偶为外源性再感染l由于机体已产生特异性免疫力，病变趋向于局限，由于机体已产生特异性免疫力，病变趋向于局限，多在肺的肺尖、锁骨下区、下叶背段多在肺的肺尖、锁骨下区、下叶背段l临床表现：临床表现：症状不一，一般有症状不一，一般有l中毒症状中毒症状 l痰菌阳性高痰菌阳性高l血沉快血沉快（三）继发型肺结核（）Second pulmonary tuberculosisSecond pulmonary tuberculosisl1、浸润性肺结核浸润性肺结核X线和线和CT表现：表现：l 表现多种多样表现多种多样lA、局限性斑片状影：见于两肺上叶尖后段、局限性斑片状影：见于两肺上叶尖后段 下叶背段；下叶背段； B、大叶性干酪性肺炎：大片状实变影；、大叶性干酪性肺炎：大片状实变影； C、增殖性病变：斑点状影，呈、增殖性病变：斑点状影，呈“梅花瓣梅花瓣” D、结核球结核球 E、结核性空洞、结核性空洞 F、支气管播散病变、支气管播散病变 G、硬结灶、硬结灶X表现：表现多种多样l渗出浸润为主型：l A：病灶大多呈斑片状或云絮状，好发于上叶尖后段和下叶背段。可单发或多发。局限于一侧或双侧肺尖和锁骨下区。l B：同时见于两肺锁骨上下区的病灶是继发性肺结核较为典型的表现。l C：病灶边缘模糊，病灶内可见溶解、空洞形成。l D：空洞可为薄壁、张力、干酪厚壁、纤维空洞。有时可见空洞播散所致的支气管播散灶，呈大小不等的斑点状或斑片状影。l E：浸润灶可与血行播散的肺内栗粒状或结节状病灶并存。 结核球结核球 TuberculomaTuberculomal为纤维组织包绕干酪样结核病变或干酪样物质充填空洞(cavity)形成lX表现：l圆、椭圆及分叶状l 23cm，少数可达4cm，单发（也可多发）l锁骨下区（或其它部位），上叶尖后段、丅叶背段l密度均匀，轮廓光滑（可有空洞，为干酪物液化后排出形成，形态不一，厚壁多见）l可有层状、环状、斑点状钙化影l卫星灶 干酪性肺炎 Caseous pneumonial见于抵抗力极差，对结核杆菌高度过敏者，临床症状重。l大叶性大片渗出性炎变干酪坏死l小叶性干酪坏死经支气管播散而成lX表现：l大叶性：肺段或残肺叶的大部分呈致密的实变，似大叶肺炎，但密度较高，可见虫蚀样空洞。可有同侧或对侧的肺内播散（经支气管），为斑片状边缘模糊阴影。l小叶性：两肺内分散的小叶性致密影，有时与大叶性同时存在。l肺叶体积常因肺组织广泛破坏而缩小。2.慢性纤维空洞性肺结核X线和CT表现：l A、纤维空洞纤维空洞: 厚壁、内壁光整；厚壁、内壁光整；l B、空洞周围改变：大片渗出和干酪性改变、空洞周围改变：大片渗出和干酪性改变、纤维粘连；纤维粘连；lC、肺叶变形、肺叶变形: 病变肺叶收缩，患侧肺门上提，病变肺叶收缩，患侧肺门上提，呈垂柳状；呈垂柳状；lD、代偿性肺气肿、代偿性肺气肿lE、胸膜肥厚粘连、胸膜肥厚粘连lF、纵隔向患侧移位、纵隔向患侧移位lX线表现（了解）l 锁骨上下区有形状不规则的慢性纤维空洞，周围伴有较广泛的索条状纤维性改变和散在的新老不一病灶。l 同侧和/或对侧多可见斑点状的支气管播散。l 由于广泛的纤维收缩，常使同侧肺门上提，肺纹理垂直向下呈垂柳状，可合并支扩。l 未被病变累及的肺野代偿性气肿。l 两上胸多可见胸膜肥厚。l 肺的广泛纤维化及胸膜增厚引起同侧胸廓塌陷，邻近肋间隙变窄，纵隔移向患侧，肋膈角变钝，横膈胸膜幕状粘连。 （四）结核性胸膜炎型（） Tuberculous pleuritisTuberculous pleuritisl 多见于儿童与青少年，可见于原发性或继发性结核。l 胸膜炎可与肺结核同时出现也可单独发生，即可复合或独立出现。 l前者多系邻近胸膜的肺内结核灶直接蔓延所致，后者可以是弥散至胸膜的结核菌体蛋白引起的过敏反应。l是最常见的胸膜炎类型。浆液性多。l包括：l结核性干性胸膜炎l结核性渗出性胸膜炎l结核性干性胸膜炎：l 系指不产生明显渗液，而仅有少量纤维渗出的胸膜炎。l 多数病人继续发展而出现胸腔积液。l X线表现：l 1，多发生于肺尖部及胸下部。胸膜表面仅有少量纤维素渗出，致胸膜增厚粗糙。X线可无异常发现。l 2，当胸膜增厚达23mm时X线检查可见异常。表现为一片或一层密度增高的阴影。位于胸膜的外围部分，边缘模糊。l 3，广泛的纤维蛋白渗出物沉着时，可见患侧肺野透亮度降低。l 4，仅累及膈胸膜时，可见膈面毛糙。透视下：膈肌运动受限。l 5，由于膈肌运动受限，近膈面的肺下部可出现盘状肺不张。 l结核性渗出性胸膜炎： l 1，多发生于初次感染的后期，其他类型的结核也可发生。l 2，多为单侧，液体一般为浆液性，少见为血性。l 3，胸腔积液，常呈游离状态，也可局限于胸腔的一部位，或形成包裹。有大量纤维素沉着则可引胸膜肥厚、粘连、钙化。lX线表现见胸膜的基本病变线表现见胸膜的基本病变(图片图片)。（五）（五） 其他肺外结核其他肺外结核 骨结核骨结核 肾结核肾结核 肠结核肠结核 结核性脑膜炎结核性脑膜炎肾与输尿管结核造影肾自肾自截截输尿管结核输尿管结核肠结核肠结核结核结核性脑性脑膜炎膜炎MRI 谢谢THANK YOU感谢聆听，批评指导2020