动脉瘤性蛛网膜下腔出血（Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage aSAH)的围手术期处理河北医科大学第二医院神经外科胡福广一、对aSAH的认识二、aSAH的术前处理三、aSAH的术中脑保护四、aSAH的术后处理一、对aSAH的认识年龄：年龄：年龄：年龄：40604060岁为发病高峰，发病率随年龄增长岁为发病高峰，发病率随年龄增长岁为发病高峰，发病率随年龄增长岁为发病高峰，发病率随年龄增长而升高，女性发病率为男性倍。而升高，女性发病率为男性倍。而升高，女性发病率为男性倍。而升高，女性发病率为男性倍。诱因：弯腰、负重、劳累、激动等，多数诱因：弯腰、负重、劳累、激动等，多数诱因：弯腰、负重、劳累、激动等，多数诱因：弯腰、负重、劳累、激动等，多数 患者患者患者患者无明显诱因。无明显诱因。无明显诱因。无明显诱因。CTCT检查：明确诊断检查：明确诊断检查：明确诊断检查：明确诊断SAHSAH。病因病因病因病因高血压、动脉粥样硬化、血流动力学异常高血压、动脉粥样硬化、血流动力学异常高血压、动脉粥样硬化、血流动力学异常高血压、动脉粥样硬化、血流动力学异常为本病高危因素，高血压、吸烟、酗酒为独立危为本病高危因素，高血压、吸烟、酗酒为独立危为本病高危因素，高血压、吸烟、酗酒为独立危为本病高危因素，高血压、吸烟、酗酒为独立危险因素。险因素。险因素。险因素。世界卫生组织世界卫生组织SAH发病率发病率报告，经年龄校正报告，经年龄校正中国中国中国中国20/1020/10万万万万/ /年，芬兰万年，芬兰万年，芬兰万年，芬兰万/ /年，不同国家相差近年，不同国家相差近年，不同国家相差近年，不同国家相差近1010倍。倍。倍。倍。美国黑种人发病率高于白人。发病与国别，性别，人种均美国黑种人发病率高于白人。发病与国别，性别，人种均美国黑种人发病率高于白人。发病与国别，性别，人种均美国黑种人发病率高于白人。发病与国别，性别，人种均有关系。有关系。有关系。有关系。SAHSAH发病率在发病率在发病率在发病率在2020世纪世纪世纪世纪70-8070-80年代有所下降，现在下降趋年代有所下降，现在下降趋年代有所下降，现在下降趋年代有所下降，现在下降趋势还在持续。势还在持续。势还在持续。势还在持续。 Guidelines for themanagement of aneurysmal subarachnoid Guidelines for themanagement of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: Stroke. 2009;40:9941025.hemorrhage: Stroke. 2009;40:9941025. Has there been a decline in subarachnoid hemorrhage mortality? Stroke. Has there been a decline in subarachnoid hemorrhage mortality? Stroke. 1989;20:7187241989;20:718724. .二、aSAH的术前处理控制血压：血压升高是再出血的危险因素，适当应用降压药，使收缩压150mmHg。镇痛、镇静、润肠药物，安静卧床。预防再出血：抗纤维蛋白溶解疗法的应用。预防癫痫发作：常规应用抗癫痫药预防血管痉挛。及早转送Mortality rates after subarachnoid hemorrhage: Mortality rates after subarachnoid hemorrhage: variationsaccording to hospital case volume variationsaccording to hospital case volume in 18 states. J Neurosurg.2003;99:810817.in 18 states. J Neurosurg.2003;99:810817. aSAH再出血问题再出血问题为患者预后差的最主要原因，死亡率为患者预后差的最主要原因，死亡率为患者预后差的最主要原因，死亡率为患者预后差的最主要原因，死亡率70%70%未经治疗患者，发病未经治疗患者，发病未经治疗患者，发病未经治疗患者，发病24h24h内再出血风险内再出血风险内再出血风险内再出血风险3-4%3-4%，多在，多在，多在，多在2-2-12h12h此后第一个月，每天此后第一个月，每天此后第一个月，每天此后第一个月，每天1-2%1-2%3 3月后，月后，月后，月后，3%/3%/年。年。年。年。 Incidence and significance of early aneurysmal rebleeding before Incidence and significance of early aneurysmal rebleeding before neurosurgical or neurological management. Stroke. 2001;32:1176 1180.neurosurgical or neurological management. Stroke. 2001;32:1176 1180.抗纤溶目的：推迟动脉瘤破口处血块溶解，使破口获得时间修复，防止早期再出血。机制： 凝血系统， 纤维蛋白原纤维蛋白，形成血块。 纤溶系统，纤溶酶原纤溶酶，溶解纤维蛋白。凝血酶纤溶酶原活化素抗纤溶治疗方法： 6-氨基己酸，抑制纤溶酶原活化素，同时对纤溶酶有轻度抑制作用。用量6-12g/d，持续到术日。 氨甲环酸，机制同前，抗纤溶强度较前者大8-20倍，用量可达6g/d。抗纤溶治疗并发症:深静脉栓塞、肺栓塞、脑积水、脑梗死等。248248例例aSAHaSAH统计分析统计分析 再出血再出血 p p抗纤溶治疗抗纤溶治疗 73 2.7% 73 2.7%非抗纤溶治疗非抗纤溶治疗 其他其他 治疗组除深静脉血栓增加外，其余并发症无治疗组除深静脉血栓增加外，其余并发症无区别。区别。 stroke 2008;39:2617-2621stroke 2008;39:2617-2621抗痉挛预防脑血管痉挛：在aSAH后4-12d ,发生率为30-70%,其中20-30%患者出现脑缺血症状.用药原则:早期、足量、全程。 药物选择尼莫地平注射液（尼莫同、尼立苏）尼莫地平注射液（尼莫同、尼立苏） 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 出血后使用，术后出血后使用，术后7d7d。口服。口服14d14d。 2-3 2-3滴滴/ /分钟；或分钟；或5ml/h.5ml/h. - -推荐疗程推荐疗程21d21d 盐酸法舒地尔盐酸法舒地尔 30mg/ 30mg/次，次， 3/ 3/日。日。 Rho Rho激酶抑制剂，激酶抑制剂，术后使用术后使用。 - -推荐疗程推荐疗程14d14d 抗癫痫尚无证据支持预防性应用抗癫痫药物的益处尚无证据支持预防性应用抗癫痫药物的益处目前，人们的主流观点支持应用目前，人们的主流观点支持应用方法：丙戊酸钠方法：丙戊酸钠 次，次，3/3/日日 或苯妥因纳次，或苯妥因纳次，3/3/日日 中华医学杂志中华医学杂志中华医学杂志中华医学杂志 2006 2006；5 5（1212）1189-901189-90 J Neurosurg 2007;107:253-60 J Neurosurg 2007;107:253-60aSAH与癫痫与癫痫20%20%以上患者伴有癫痫，常发生于以上患者伴有癫痫，常发生于以上患者伴有癫痫，常发生于以上患者伴有癫痫，常发生于24h24h内。内。内。内。多见于合并脑出血、高血压及多见于合并脑出血、高血压及多见于合并脑出血、高血压及多见于合并脑出血、高血压及MCAMCA、AComAAComA处处处处动脉瘤患者。动脉瘤患者。动脉瘤患者。动脉瘤患者。Seizures associated with spontaneous subarachnoid Seizures associated with spontaneous subarachnoid hemorrhage. Can J Neurol Sci. 1986;13:229 231.hemorrhage. Can J Neurol Sci. 1986;13:229 231.Hypertension as a risk factor for epilepsyafteraneurysmalHypertension as a risk factor for epilepsyafteraneurysmal subarachnoid hemorrhage and surgery. Neurosurgery. subarachnoid hemorrhage and surgery. Neurosurgery. 1990;27:5785811990;27:578581. .降血压：一般收缩压150mmHg 平均动脉压100-110mmHg降颅压：适当应用甘露醇、速尿等术中脑保护应用脑保护剂在采用临时阻断技术时，阻断前10分钟， 20%甘露醇250ml 地塞米松10mg 维生素C 2g 快速静点 硫喷妥钠 静推。同时，阻断后提升血压20mmHg。aSAH的术后处理手术为脑外或血管外进行，沿脑的自然间隙。由于术中临时阻断技术的应用。术后不在常规应用止血剂，此外继续应用尼莫地平等血管扩张剂，7d后，改为口服尼莫地平 30mg，3/日。脑动脉瘤手术夹闭与脑梗死脑动脉瘤手术夹闭与脑梗死结论：三抗两降一引流抗痉挛、抗纤溶、抗癫痫，降血压、降颅压，术后脑池引流。美国美国2009年年aSAH治疗指南：总结治疗指南：总结1 高血压与高血压与aSAH之间的关系尚不明确之间的关系尚不明确,但但建议对高血压患者行降压治疗建议对高血压患者行降压治疗,以预防缺血以预防缺血性卒中、脑出血以及心脏、肾脏等器官损性卒中、脑出血以及心脏、肾脏等器官损害害( 类类A 级证据级证据) 。戒烟可以降低戒烟可以降低SAH风险风险,但仅有间接证据但仅有间接证据支持此观点支持此观点( a类类B级证据级证据) 。对高危人群进行动脉瘤筛查的价值不确对高危人群进行动脉瘤筛查的价值不确定定( b类类B级证据级证据) ,可用影像学无创手段可用影像学无创手段来筛查动脉瘤来筛查动脉瘤,但但DSA仍然是金标准。仍然是金标准。美国美国2009年年aSAH治疗指南：总结治疗指南：总结2尽快判定首次尽快判定首次尽快判定首次尽快判定首次aSAHaSAH的严重程度并进行评分的严重程度并进行评分的严重程度并进行评分的严重程度并进行评分, ,以以以以助于判断预后助于判断预后助于判断预后助于判断预后, ,制定后续的治疗和护理方案制定后续的治疗和护理方案制定后续的治疗和护理方案制定后续的治疗和护理方案( ( 类类类类B B级证据级证据级证据级证据) ) 。 队列研究和前瞻性队列研究显示队列研究和前瞻性队列研究显示队列研究和前瞻性队列研究显示队列研究和前瞻性队列研究显示, ,没有经过治疗没有经过治疗没有经过治疗没有经过治疗的破裂动脉瘤的破裂动脉瘤的破裂动脉瘤的破裂动脉瘤, ,在发病后在发病后在发病后在发病后24 h24 h之内的再出血风险之内的再出血风险之内的再出血风险之内的再出血风险约为约为约为约为3%3%4%4%或更高或更高或更高或更高, ,并且多数发生于首次出血并且多数发生于首次出血并且多数发生于首次出血并且多数发生于首次出血后的后的后的后的2 212 h12 h。 ( ( 类类类类B B 级证据级证据级证据级证据) ) 。 对动脉瘤破裂的患者进行分级时对动脉瘤破裂的患者进行分级时对动脉瘤破裂的患者进行分级时对动脉瘤破裂的患者进行分级时, ,应对以下因应对以下因应对以下因应对以下因素进行考虑从而判断再出血风险素进行考虑从而判断再出血风险素进行考虑从而判断再出血风险素进行考虑从而判断再出血风险: :首次出血情况、首次出血情况、首次出血情况、首次出血情况、就诊时间、血压、性别、动脉瘤类型、脑积水、就诊时间、血压、性别、动脉瘤类型、脑积水、就诊时间、血压、性别、动脉瘤类型、脑积水、就诊时间、血压、性别、动脉瘤类型、脑积水、早期血管造影和脑室外引流早期血管造影和脑室外引流早期血管造影和脑室外引流早期血管造影和脑室外引流( ( 类类类类B B级证据级证据级证据级证据) ) 。美国美国2009年年aSAH治疗指南：总结治疗指南：总结3用被认可的量表对用被认可的量表对用被认可的量表对用被认可的量表对SAHSAH患者进行神经患者进行神经患者进行神经患者进行神经功能评分功能评分功能评分功能评分, ,有利于判断患者的预后有利于判断患者的预后有利于判断患者的预后有利于判断患者的预后( ( a a类类类类B B级证据级证据级证据级证据) ) 。目前目前目前目前, ,各医院的急诊室尚未有针对头痛及有其他各医院的急诊室尚未有针对头痛及有其他各医院的急诊室尚未有针对头痛及有其他各医院的急诊室尚未有针对头痛及有其他症状的患者进行评估的标准症状的患者进行评估的标准症状的患者进行评估的标准症状的患者进行评估的标准, ,建议应尽可能设立建议应尽可能设立建议应尽可能设立建议应尽可能设立( ( a a类类类类C C级证据级证据级证据级证据) ) 。美国美国2009年年aSAH治疗指南：总结治疗指南：总结4必须监测和控制患者的血压必须监测和控制患者的血压必须监测和控制患者的血压必须监测和控制患者的血压, ,以预防卒中、高血以预防卒中、高血以预防卒中、高血以预防卒中、高血压相关性再出血压相关性再出血压相关性再出血压相关性再出血, ,并维持脑灌注压并维持脑灌注压并维持脑灌注压并维持脑灌注压( ( 类类类类B B 级证据级证据级证据级证据) ) 。单纯卧床不能降低单纯卧床不能降低单纯卧床不能降低单纯卧床不能降低SAHSAH后再出血的发生率后再出血的发生率后再出血的发生率后再出血的发生率, ,但它但它但它但它是整体治疗的一部分是整体治疗的一部分是整体治疗的一部分是整体治疗的一部分( ( b b类类类类B B级证据级证据级证据级证据) ) 。尽管既往的研究基本否定了抗纤溶治疗对尽管既往的研究基本否定了抗纤溶治疗对尽管既往的研究基本否定了抗纤溶治疗对尽管既往的研究基本否定了抗纤溶治疗对SAHSAH患者的疗效患者的疗效患者的疗效患者的疗效, ,但最近有证据显示但最近有证据显示但最近有证据显示但最近有证据显示, ,在在在在SAHSAH发生后发生后发生后发生后, ,立立立立即给予抗纤溶治疗并早期处理动脉瘤即给予抗纤溶治疗并早期处理动脉瘤即给予抗纤溶治疗并早期处理动脉瘤即给予抗纤溶治疗并早期处理动脉瘤, ,对预防低血对预防低血对预防低血对预防低血容量和治疗血管痉挛有良好的效果容量和治疗血管痉挛有良好的效果容量和治疗血管痉挛有良好的效果容量和治疗血管痉挛有良好的效果( ( b b类类类类B B级证级证级证级证据据据据) ) 。美国美国2009年年aSAH治疗指南：总结治疗指南：总结5需要对需要对需要对需要对aSAHaSAH患者行动脉瘤夹闭或血管内治疗以患者行动脉瘤夹闭或血管内治疗以患者行动脉瘤夹闭或血管内治疗以患者行动脉瘤夹闭或血管内治疗以减少再出血的发生减少再出血的发生减少再出血的发生减少再出血的发生( ( 类类类类B B级证据级证据级证据级证据) ) 。行动脉瘤包裹术、夹闭不全及不完全栓塞的动行动脉瘤包裹术、夹闭不全及不完全栓塞的动行动脉瘤包裹术、夹闭不全及不完全栓塞的动行动脉瘤包裹术、夹闭不全及不完全栓塞的动脉瘤脉瘤脉瘤脉瘤, ,再出血风险较高再出血风险较高再出血风险较高再出血风险较高, ,需要长期的造影随访。应需要长期的造影随访。应需要长期的造影随访。应需要长期的造影随访。应尽可能完全闭塞动脉瘤尽可能完全闭塞动脉瘤尽可能完全闭塞动脉瘤尽可能完全闭塞动脉瘤( ( 类类类类B B级证据级证据级证据级证据) ) 。对于破裂动脉瘤治疗对于破裂动脉瘤治疗对于破裂动脉瘤治疗对于破裂动脉瘤治疗, ,当血管内或手术治疗均可当血管内或手术治疗均可当血管内或手术治疗均可当血管内或手术治疗均可实施实施实施实施, ,则血管内治疗的效果更好则血管内治疗的效果更好则血管内治疗的效果更好则血管内治疗的效果更好( ( 类类类类B B级证据级证据级证据级证据) ) 。要根据患者的病情及动脉瘤的特点决定治疗方。要根据患者的病情及动脉瘤的特点决定治疗方。要根据患者的病情及动脉瘤的特点决定治疗方。要根据患者的病情及动脉瘤的特点决定治疗方案。尽量在可同时提供两种疗法的医院内案。尽量在可同时提供两种疗法的医院内案。尽量在可同时提供两种疗法的医院内案。尽量在可同时提供两种疗法的医院内, ,对患者对患者对患者对患者进行治疗进行治疗进行治疗进行治疗( ( a a类类类类B B级证据级证据级证据级证据) ) 。虽早期和延期手术对虽早期和延期手术对虽早期和延期手术对虽早期和延期手术对SAHSAH患者的总体预后并无患者的总体预后并无患者的总体预后并无患者的总体预后并无影响影响影响影响, ,但早期治疗可以降低再出血率。推荐对多数但早期治疗可以降低再出血率。推荐对多数但早期治疗可以降低再出血率。推荐对多数但早期治疗可以降低再出血率。推荐对多数患者都应进行早期干预患者都应进行早期干预患者都应进行早期干预患者都应进行早期干预( ( a a类类类类B B级证据级证据级证据级证据) ) 。美国美国2009年年aSAH治疗指南：总结治疗指南：总结6应尽早将应尽早将SAH患者送至拥有经验丰富的患者送至拥有经验丰富的脑脑血管血管外科医师和血管内治疗医师的大规模外科医师和血管内治疗医师的大规模医疗中心医疗中心( a类类B级证据级证据) 。美国美国2009年年aSAH治疗指南：总结治疗指南：总结7在动脉瘤手术中在动脉瘤手术中在动脉瘤手术中在动脉瘤手术中, ,若需要降低患者的血压若需要降低患者的血压若需要降低患者的血压若需要降低患者的血压, ,则应则应则应则应尽量减少血压的降低幅度和降压的时间尽量减少血压的降低幅度和降压的时间尽量减少血压的降低幅度和降压的时间尽量减少血压的降低幅度和降压的时间( ( a a类类类类B B级证据级证据级证据级证据) ) 。根据现有证据，尚无法建议在暂时夹闭载瘤动根据现有证据，尚无法建议在暂时夹闭载瘤动根据现有证据，尚无法建议在暂时夹闭载瘤动根据现有证据，尚无法建议在暂时夹闭载瘤动脉时，应升高患者的血压，但该措施确有成功的脉时，应升高患者的血压，但该措施确有成功的脉时，应升高患者的血压，但该措施确有成功的脉时，应升高患者的血压，但该措施确有成功的先例先例先例先例( ( a a类类类类C C级证据级证据级证据级证据) ) 。对于某些动脉瘤而言，术中控制性低温是一项对于某些动脉瘤而言，术中控制性低温是一项对于某些动脉瘤而言，术中控制性低温是一项对于某些动脉瘤而言，术中控制性低温是一项合理的治疗选择，但并不将其作为常规推荐合理的治疗选择，但并不将其作为常规推荐合理的治疗选择，但并不将其作为常规推荐合理的治疗选择，但并不将其作为常规推荐( ( a a类类类类B B级证据级证据级证据级证据) ) 。美国美国2009年年aSAH治疗指南：总结治疗指南：总结8口服尼莫地平可降低口服尼莫地平可降低口服尼莫地平可降低口服尼莫地平可降低aSAHaSAH所致各种严重并发症所致各种严重并发症所致各种严重并发症所致各种严重并发症的风险的风险的风险的风险( ( 类类类类A A级证据级证据级证据级证据) ) 。早期处理破裂动脉瘤时早期处理破裂动脉瘤时早期处理破裂动脉瘤时早期处理破裂动脉瘤时, ,应立即行抗脑血管痉挛应立即行抗脑血管痉挛应立即行抗脑血管痉挛应立即行抗脑血管痉挛治疗。治疗。治疗。治疗。( ( a a类类类类B B级据级据级据级据) ) 。对症状性脑血管痉挛可以行高血压、高血容量对症状性脑血管痉挛可以行高血压、高血容量对症状性脑血管痉挛可以行高血压、高血容量对症状性脑血管痉挛可以行高血压、高血容量及血液稀释治疗及血液稀释治疗及血液稀释治疗及血液稀释治疗(3H(3H治疗治疗治疗治疗) ( ) ( a a类类类类B B级证据级证据级证据级证据) ) 。根据不同的临床情况根据不同的临床情况根据不同的临床情况根据不同的临床情况, ,在在在在3H3H治疗同时或治疗后治疗同时或治疗后治疗同时或治疗后治疗同时或治疗后, ,可行血管成形术和可行血管成形术和可行血管成形术和可行血管成形术和( (或或或或) )选择性动脉扩张治疗选择性动脉扩张治疗选择性动脉扩张治疗选择性动脉扩张治疗( ( b b类类类类B B级证据级证据级证据级证据) ,) ,也可用其替代也可用其替代也可用其替代也可用其替代3H3H治疗。治疗。治疗。治疗。美国美国2009年年aSAH治疗指南总结治疗指南总结9对对SAH后合并慢性症状性脑积水的患者，后合并慢性症状性脑积水的患者，推荐进行临时或永久的脑脊液分流术推荐进行临时或永久的脑脊液分流术( 类类B级证据级证据) 。SAH后出现脑室扩大并且伴有意识障碍后出现脑室扩大并且伴有意识障碍的患者，可对其行脑室穿刺术的患者，可对其行脑室穿刺术( a类类B级级据据) 。美国美国2009年年aSAH治疗指南总结治疗指南总结10可在可在SAH出血后的超急性期出血后的超急性期,对患者预防对患者预防性应用抗惊厥药性应用抗惊厥药( b类类B级证据级证据) 。不推荐对患者长期使用抗惊厥药不推荐对患者长期使用抗惊厥药( 类类B级证据级证据) ,但若患者有以下危险因素但若患者有以下危险因素,如大如大脑中动脉瘤、脑实质内血肿、脑梗死以及脑中动脉瘤、脑实质内血肿、脑梗死以及高血压史等则可考虑使用抗惊厥药高血压史等则可考虑使用抗惊厥药( b类类B级证据级证据) 。谢谢