宫颈癌的放射治疗北京协和医院放疗科张福泉2007年4月1 1宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉值得放疗工作者怀念的科学家2 2宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉为什么研究宫颈癌 ？常见的妇女恶性肿瘤之一常见的妇女恶性肿瘤之一 乳腺癌，乳腺癌，宫颈癌宫颈癌，肺癌，胃癌，子宫内膜癌，肺癌，胃癌，子宫内膜癌， 卵巢癌，直肠癌等卵巢癌，直肠癌等中国是全球宫颈癌人数最多的国家中国是全球宫颈癌人数最多的国家 足够多的病例值得研究3 3宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉为什么研究宫颈癌 ？宫颈癌以局部侵犯和淋巴结转移为主80以上是IVa以前 很好的局部控制可以获得很好的生存率4 4宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉为什么研究宫颈癌 ？宫颈癌的组织学： 85鳞状细胞癌对放射治疗敏感性高： 放射治疗能发挥很大作用5 5宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉为什么研究宫颈癌 ？最能体现放疗技术6 6宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉内容宫颈癌的放化疗结合观点宫颈癌的放化疗结合观点宫颈癌术后放疗观点宫颈癌术后放疗观点宫颈癌外照射的问题宫颈癌外照射的问题宫颈癌的调强放射治疗宫颈癌的调强放射治疗宫颈癌影像引导的三维腔内放疗宫颈癌影像引导的三维腔内放疗7 7宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉一 宫颈癌的放化疗结合观点同步放化疗：强调同步即在放疗开始，放疗期间及放疗刚结束给予化疗期望： 可能控制放疗射野外的亚临床病灶 增强放疗效果 损伤增加8 8宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉一 宫颈癌的放化疗结合观点 GOG和SOG的研究： 随机研究，388例 无瘤生存期：放化疗组明显高于放疗组 9 9宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉一 宫颈癌的放化疗结合观点RTOG的研究： 403例，2b-4期，直径大于5cm的2a，淋巴结受累 5年生存率：放组58%，放加化组73% 5年无瘤生存率：放组40%，放加化组67% 结论：对局部晚期宫颈癌，同步放化疗能明显改善预后1010宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉一 宫颈癌的放化疗结合观点GOG的研究：评价单纯顺铂，顺铂加5FU加羟基脲，单纯羟基脲对局部晚期宫颈癌的作用GOG研究：明确周疗能否改善生存率SWOG研究：高危因素的早期宫颈癌，放化疗能否改善预后1111宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉一 宫颈癌的放化疗结合观点结论： 5个研究，共1894例 放化疗与单纯放疗相比：复发率和病死率明显下降，相对危险性下降30-50% 强力推荐：所有需要放疗的宫颈癌患者接受放疗时，加以顺铂为主的化疗，可以明显改善预后1212宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉一 宫颈癌的放化疗结合观点北京协和医院： 19982003118例，114例可用, Ib1 IIIb 放疗：EBRT 4550Gy, BT 1620Gy 化疗：顺铂4060mg周疗5年：OS 75.6% DFS 62.3% LC 85.6%1313宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉二 宫颈癌术后放疗观点有以下高危因素的患者需要术后放疗 盆腔淋巴结阳性 断端边缘距病灶小于3mm 深肌层浸润 血管淋巴管瘤栓 组织分化差1414宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉二 宫颈癌术后放疗观点 GOG92/RTOG8706: 277例Ib 手术，magine(-),LN(-) 1/3间质浸润，LVSI, cm tumor随机分组：观察： 140140例未放疗例未放疗放疗： 137137例术后放疗例术后放疗 结果：术后放疗减少局部复发：结果：术后放疗减少局部复发：21211414减少远处转移：减少远处转移：9 93 3改进改进OSOS：717180801515宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉二 宫颈癌术后放疗观点GOGGOG的研究：的研究：结果：结果： 64 64例复发：例复发：放疗组放疗组2323例例，未放组，未放组4141例例 5 5年存活率：年存活率：放疗组放疗组81%81%，未放组，未放组69%69% 腺癌和腺鳞癌复发：腺癌和腺鳞癌复发：放疗组放疗组10%10%，未放组，未放组45%45% 鳞癌复发：鳞癌复发：放疗组放疗组19%19%，未放组，未放组26%26% 62 62例死亡：例死亡：放疗组放疗组2525例例，未放组，未放组3737例例1 1期期b b2 2期期a a宫颈癌根治术后盆腔放疗可明显减少宫颈癌根治术后盆腔放疗可明显减少 复发危险，在腺癌和腺鳞癌更显示出放疗的价值复发危险，在腺癌和腺鳞癌更显示出放疗的价值1616宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉二 宫颈癌术后放疗观点术后放疗需要特别注意 小肠膀胱和乙状结肠位置，避免受到过高剂量照射 一般盆腔外照射50Gy，加用内照射时，注意对直肠的保护 内照射用单独阴道施源器，在5-10mm处5-7Gy，共2-3次 对年轻患者考虑术后放疗时，需要做卵巢移位或移植术1717宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉二 宫颈癌术后放疗观点1818宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉三 宫颈癌外照射的技术问题外照射的作用：外照射的作用： 1 1 使宫颈肿瘤缩小，减少出血等症状使宫颈肿瘤缩小，减少出血等症状 2 2 改改善善肿肿瘤瘤浸浸润润引引起起的的宫宫颈颈区区解解剖剖结结构构的的 变化，使内照射容易进行变化，使内照射容易进行 3 3 使内照射的高剂量区能包括肿瘤体积使内照射的高剂量区能包括肿瘤体积 4 4 外外照照射射给给予予宫宫旁旁和和淋淋巴巴引引流流区区较较高高的的剂剂量量1919宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉三 宫颈癌外照射的问题照射野的设计： AP/PASSD技术射野大小变化很大 box式四野射线能量：6MvX, 钴60机15Mv以上X2020宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉三 宫颈癌外照射的问题低能射线的低能射线的AP/PAAP/PA野野正常组织剂量高于靶区正常组织剂量高于靶区2121宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉三 宫颈癌外照射的问题高能射线有较好的均匀分布高能射线有较好的均匀分布仍有缺陷仍有缺陷2222宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉三 宫颈癌外照射的问题AP/PAAP/PA野剂量特点：野剂量特点： 靶区均在射野内，剂量均匀靶区均在射野内，剂量均匀 直肠膀胱全部体积均在照射野内直肠膀胱全部体积均在照射野内 大部分直肠，膀胱和部分小肠所接受剂量与靶大部分直肠，膀胱和部分小肠所接受剂量与靶区（宫颈及子宫和髂内外淋巴结等）处方剂量一区（宫颈及子宫和髂内外淋巴结等）处方剂量一致致 小部分的膀胱、小肠和直肠接受高出处方剂量小部分的膀胱、小肠和直肠接受高出处方剂量0.8%-3.4%0.8%-3.4%的剂量的剂量2323宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉三 宫颈癌外照射的问题 高能射线高能射线boxbox四野照射有较好的剂量分布四野照射有较好的剂量分布2424宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉三 宫颈癌外照射的问题BOXBOX野的剂量特点：野的剂量特点： 部分直肠、膀胱和小肠等危及器官的剂量与处部分直肠、膀胱和小肠等危及器官的剂量与处方剂量相同，部分则低于处方剂量方剂量相同，部分则低于处方剂量 正常组织没有特殊高剂量点正常组织没有特殊高剂量点 两侧股骨及髋关节有两侧股骨及髋关节有30%-65%30%-65%的处方剂量的处方剂量 靶区剂量均匀，但侧野过小易遗漏靶区剂量均匀，但侧野过小易遗漏 直肠剂量减少直肠剂量减少6%-12%6%-12%，膀胱剂量减少，膀胱剂量减少3%-10%3%-10%，小肠剂量减少小肠剂量减少10%-15%10%-15%2525宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉三 宫颈癌外照射的问题传统的盆腔设野主要依靠骨性标记确定 上界：在L4-L5或L5-S1水平 下界：在闭孔或坐骨结节下缘 外界：在真骨盆外1-1.5cm 侧野：前界包括了耻骨联合 后界：在S2-S3间隙2626宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉三 宫颈癌外照射的问题2727宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉三 宫颈癌外照射的问题2828宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉三 宫颈癌外照射的问题宫颈癌的外照射建议：高能X射线四野照射，有较好的靶区剂量分布，危及器官如膀胱、直肠和小肠受照射剂量 前后野大小：真骨盆外1-1.5cm，闭孔下缘到L5上缘侧野：前界在耻骨联合前缘，后界包括全部骶骨2929宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉三 宫颈癌外照射的问题3030宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉三 宫颈癌外照射的问题3131宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉四 宫颈癌的调强放射治疗为什么要调强能否实现如何做3232宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉四 宫颈癌的调强放射治疗宫颈癌放疗的靶区宫颈癌放疗的靶区包括子宫（手术后为阴道残端），部分阴道区域淋巴结：宫颈旁，宫旁，髂内外，骶前，主动脉旁3333宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉四 宫颈癌的调强放射治疗3434宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉四 宫颈癌的调强放射治疗3535宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉四 宫颈癌的调强放射治疗3636宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉四 宫颈癌的调强放射治疗3737宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉四 宫颈癌的调强放射治疗子宫，宫颈和阴道有丰富血管网，能耐受很高辐子宫，宫颈和阴道有丰富血管网，能耐受很高辐射射周围器官如直肠，小肠是放射敏感器官周围器官如直肠，小肠是放射敏感器官回顾性研究显示回顾性研究显示45-5045-50GyGy放疗后严重并发症放疗后严重并发症（RTOG3-4RTOG3-4）的发生率达到的发生率达到4-15% 4-15% 有有40%40%以上的病人长期慢性腹泻，严重的膀胱并以上的病人长期慢性腹泻，严重的膀胱并发症也有发症也有2-8% 2-8% 3838宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉四 宫颈癌的调强放射治疗放疗和增敏化疗的结合已成为标准方法，肠道，膀胱和血液并发症的发生频率和严重程度增加 近距离治疗作为宫颈癌根治性放疗的一部分，对少数病人实施并不理想，剂量分布不很合理 3939宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉四 宫颈癌的调强放射治疗北京协和：北京协和：北京协和：北京协和：46464646例病人例病人例病人例病人 6 6 6 6例单纯例单纯例单纯例单纯IM-WPRTIM-WPRT：未中断治疗未中断治疗未中断治疗未中断治疗 胃肠道反应：胃肠道反应：胃肠道反应：胃肠道反应： 4 4 4 4例药物治疗，例药物治疗，例药物治疗，例药物治疗，2 2 2 2例不需要例不需要例不需要例不需要 40 40 40 40例同步放化疗：例同步放化疗：例同步放化疗：例同步放化疗： 4 4 4 4例中断治疗：例中断治疗：例中断治疗：例中断治疗：CFCFCFCF化疗化疗化疗化疗 26 26 26 26例胃肠道反应：药物治疗例胃肠道反应：药物治疗例胃肠道反应：药物治疗例胃肠道反应：药物治疗 10 10 10 10例不需要药物治疗例不需要药物治疗例不需要药物治疗例不需要药物治疗4040宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉四 宫颈癌的调强放射治疗4141宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉四 宫颈癌的调强放射治疗4242宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉四 宫颈癌的调强放射治疗4343宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉四 宫颈癌的调强放射治疗4444宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉四 宫颈癌的调强放射治疗4545宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉四 宫颈癌的调强放射治疗4646宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉四 宫颈癌的调强放射治疗4747宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉四 宫颈癌的调强放射治疗4848宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉4949宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉5050宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉5151宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉四 宫颈癌的调强放射治疗北京协和： 95%以上的PTV被处方剂量覆盖，则计划可接受，所有的冷点必须在PTV的外围 在CTV内没有冷点，特别在GTV内 在PTV外没有热点 20%PTV可接受110%的处方剂量（49.5Gy）， 2%的PTV可接受115%的处方剂量（51.8Gy） 5252宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉四 宫颈癌的调强放射治疗美国约15%的IMRT用于妇科肿瘤国内：北京协和，山东肿瘤，福建肿瘤5353宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉四 宫颈癌的调强放射治疗减少小肠，直肠和膀胱的照射体积，减少急性反应 Mondt等报告32例妇科肿瘤病人用盆腔调强放疗（IM-WPRT）： 97.9%的PTV给予45Gy的照射， 常规照射，80%有急性反应需要药物治疗或中断放疗 IM-WPRT的病人仅32%有急性反应需要药物治疗5454宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉四 宫颈癌的调强放射治疗减少小肠，直肠和膀胱的照射体积，减少减少小肠，直肠和膀胱的照射体积，减少急性反应急性反应SelvarirjSelvarirj比比较较了了妇妇科科肿肿瘤瘤盆盆腔腔照照射射的的3 3D D治治疗疗和调强放疗，和调强放疗， 结果显示，与结果显示，与3 3D D治疗相比，治疗相比，IM-WPRTIM-WPRT能使能使 小肠的受照射体积减少小肠的受照射体积减少66%66% 直肠受照射体积减少直肠受照射体积减少64%64% 膀胱的受照射体积减少膀胱的受照射体积减少42425555宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉四 宫颈癌的调强放射治疗能减少骨髓的受照射体积和剂量，使造血能减少骨髓的受照射体积和剂量，使造血系统急性反应减少系统急性反应减少 Lujan Lujan等报告等报告1010例病人的例病人的IM-WPRTIM-WPRT结果，结果， 10 10例病人同时做常规放疗和调强放疗两套计例病人同时做常规放疗和调强放疗两套计划，比较二者在划，比较二者在4545GyGy，40.5Gy40.5Gy，31.5Gy31.5Gy，22.5Gy22.5Gy不同剂量水平的骨髓受照射体积不同剂量水平的骨髓受照射体积5656宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉四 宫颈癌的调强放射治疗Lujan等的结果 常规放疗的骨髓受照射体积分别是：33%，42.5%，52.8%，87% 调强放疗时分别是：4.5%，12.1%，25.9%，43.7% 表明调强放疗使骨髓的受照射体积明显减少。此结果对于宫颈癌放疗化疗结合保持血象稳定是有意义5757宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉四 宫颈癌的调强放射治疗Guerrero等对局部晚期的宫颈癌在常规外照射中同步应用IMRT补量 IMRTIMRT的的SIBSIB计划计划2525X3.1GyX3.1Gy（77.5Gy77.5Gy）的肿瘤剂量等的肿瘤剂量等效于常规盆腔效于常规盆腔4545GyGy外照射加外照射加3030Gy/5FGy/5F的近距离治疗的近距离治疗 正常组织剂量低，表明正常组织剂量低，表明IMRTIMRT的的SIBSIB有更好的治疗比，有更好的治疗比，且治疗时间短（且治疗时间短（5 5周）周） 3 3个个IMRTIMRT的的SIBSIB剂量计划：剂量计划：2525X2.4GyX2.4Gy（60Gy60Gy）；）；25X2.8Gy25X2.8Gy（70Gy70Gy）；）；25X3.0Gy25X3.0Gy（80Gy80Gy） 5858宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉四 宫颈癌的调强放射治疗目前不是以提高靶区剂量为目的，不推荐大于2Gy/次 IMRT主要用于改进常规放疗的剂量分布，目的是给予正常组织予以保护没有考虑器官移动问题5959宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉四 宫颈癌的调强放射治疗CTV到PTV的外放尚没有统一标准目标函数的设定和计划的评估多是临床经验，一般用DVH确定PTV和正常组织的剂量体积限定 6060宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉四 宫颈癌的调强放射治疗文献报告对膀胱，直肠和小肠的的剂量限文献报告对膀胱，直肠和小肠的的剂量限制分别是制分别是35.135.1Gy,35.8GyGy,35.8Gy和和38.138.1Gy.Gy.最大剂最大剂量限制均为量限制均为42.842.8GyGy 允许超出限制剂量的体积分别是：膀胱允许超出限制剂量的体积分别是：膀胱40%,40%,直肠直肠54%54%，小肠，小肠% % 需要长时间随访：能否显示将剂量学的优需要长时间随访：能否显示将剂量学的优势转化为更好的肿瘤控制势转化为更好的肿瘤控制 6161宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉计划的评估 可接受可接受 不可接受不可接受 适形度适形度 好好 差差 PTV PTV覆盖覆盖 大于大于98% 98% 小于小于96%96% 热点热点 位置位置 在在CTVCTV内内 PTVPTV边缘边缘 最好在最好在GTVGTV内内 直肠膀胱直肠膀胱 程度程度 20%(110% 20%(110%剂量剂量) ) 0% 0%（115%115%） 2%(115% 2%(115%剂量剂量) ) 冷点冷点 位置位置 PTVPTV边缘边缘 在在CTVCTV或或GTVGTV内内 程度程度 1% 1% 1%总剂量总剂量6262宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉四 宫颈癌的调强放射治疗6363宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉四 宫颈癌的调强放射治疗6464宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉五 宫颈癌腔内放疗腔内放疗的历史腔内放疗的现状和问题腔内放疗的未来发展6565宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌腔内放疗的历史早期：1920年代1980年代，LDR现代：1980年代本世纪初，HDR未来：本世纪初，3D影像为基础6666宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌腔内放疗：早期主要应用两组施源器主要应用两组施源器一组是直接插入宫腔内，一组是直接插入宫腔内， 称为称为宫腔管宫腔管tandemtandem 另一组为植入阴道内，另一组为植入阴道内， 紧贴穹隆部，紧贴穹隆部， 称为阴道管称为阴道管 或阴道容器或阴道容器 或或卵园体卵园体 ovoid6767宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌腔内放疗：早期 三个腔内放疗剂量学系统三个腔内放疗剂量学系统 放射源载体，放射源数量，治疗时放射源载体，放射源数量，治疗时间有差异间有差异 放射源：放射源：镭源镭源 治疗报告：用镭的量（治疗报告：用镭的量（mg）和和治疗时间（治疗时间（hour）表示表示6868宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉巴黎系统 Paris system1923年，年，Regaud长时间，低剂量照射长时间，低剂量照射,120小时小时（5天）天）每天早上取出清洁每天早上取出清洁6969宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉巴黎系统 Paris system7070宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉巴黎系统 Paris system宫腔内：宫腔内：13.33mgRa 13.33mgRa 6.6mgRa阴道：阴道：13.33mgRa 13.33mgRa总剂量：总剂量： 72008000mghour7171宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉斯德哥尔摩系统斯德哥尔摩系统 Stockholm system1924年，年，Heyman短时间，分隔照射，每次短时间，分隔照射，每次22小时，小时，间隔间隔1-2周周1951年修改，引入外照射年修改，引入外照射7272宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉斯德哥尔摩系统斯德哥尔摩系统 Stockholm system子宫腔内：子宫腔内：33.740.1mgRa阴道内：阴道内：70mgRa总剂量：总剂量：67407149mghour7373宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉斯德哥尔摩系统斯德哥尔摩系统 Stockholm system7474宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉曼彻斯特系统 Manchester system1938年，年，Tod 和和Meredith 2次照射，次照射，72小时小时/次，间隔次，间隔4-7天天引入特殊剂量参考点：引入特殊剂量参考点： A，B点点 以参考点剂量代替以参考点剂量代替mghours7575宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉曼彻斯特系统 Manchester system7676宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉曼彻斯特系统 Manchester system宫腔内：宫腔内：15-10-10mgRa阴道：阴道：20mgRa总剂量：总剂量：A点：点：8000R B点：点：3000R7777宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉Fletcher Suit Delclos 方法方法以以manchester system为基础改进为基础改进淋巴结参考点淋巴结参考点 1953年，确定膀胱直肠耐受剂量年，确定膀胱直肠耐受剂量1963年修改，成为后装技术基础年修改，成为后装技术基础7878宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉Fletcher Suit Delclos 方法方法7979宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉Fletcher Suit Delclos 方法方法8080宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉北京方法1958年，医科院肿瘤医院年，医科院肿瘤医院阴道容器排管式任意组合阴道容器排管式任意组合8181宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌早期腔内放疗的特点治疗时间长，低剂量率照射治疗时间长，低剂量率照射操作不方便操作不方便以经验为主以经验为主没有剂量的优化没有剂量的优化工作人员辐射危害工作人员辐射危害8282宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌早期腔内放疗的特点8383宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌近距离治疗-现代高剂量率后装遥控近距离治疗技术高强度的微型源:铱192为代表高强度（10-20Ci）,步进源体积微小（直径0.5-1mm）治疗时间短操作方便通过源驻留调整实现剂量优化8484宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌近距离治疗-现代步进源后装治疗驻留点时间优化8585宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉ICRU38号报告 完整的治疗技术完整的治疗技术 时间剂量模式时间剂量模式 治疗处方治疗处方 TRAKTRAK 参考点剂量参考点剂量 治疗体积的三维大小治疗体积的三维大小 参考体积参考体积 OAROAR剂量和体积剂量和体积8686宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉ICRU38号报告8787宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉ICRU38号报告8888宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉ICRU38号报告8989宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉ICRU38号报告9090宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌现代腔内放疗的特点9191宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌近距离治疗-问题对腔内后装治疗的适应症的选择不注意治疗过程施源器的变化没有个体化的分次治疗计划A点剂量的不确定性危及器官剂量的监测9292宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉存在的问题1 对腔内后装治疗适应症的掌握常规的梨形剂量分布并不能完全包括常规的梨形剂量分布并不能完全包括GTVGTV R Y Kim R Y Kim等认为：等认为： 常规常规HDRHDR仅能包括仅能包括5656. . 8%8%的的GTVGTV C Kekky C Kekky等认为：等认为： 2 2D D计划仅能包括计划仅能包括60%60%的的GTVGTV IJROBP 63 IJROBP 63（1 1） Suppl 2005 Suppl 2005 Radi and Oncol 75 Suppl 2005 Radi and Oncol 75 Suppl 20059393宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉对腔内后装治疗适应症的掌握大于4cm的肿瘤近距离的局限9494宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉梨形剂量分布并不能完全包括GTV9595宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉存在的问题2 施源器的选择治疗的整个疗程中，肿瘤的大小和形状是变化的，需要不断调整施源器的类型以适合肿瘤的形状 要根据病人阴道的大小和穹隆的情况选择阴道卵园体的大小和形状9696宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉存在的问题2 施源器的选择Nathan 等研究； 放疗中约1/3病人需要改变施源器 若不改变，结果：A点剂量增加：0 . 3% 直肠剂量增加：2 . 4% 膀胱剂量增加：3 . 1% BRACHYTHERAPY 2004 3 120-124BRACHYTHERAPY 2004 3 120-1249797宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉存在的问题3 治疗计划的设计每次插植后进行治疗计划设计能准确反映当每次插植后进行治疗计划设计能准确反映当时的施源器位置和解剖变化时的施源器位置和解剖变化许多医院没有个体化治疗计划许多医院没有个体化治疗计划即使有计划，不是每次都做即使有计划，不是每次都做9898宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉存在的问题3 治疗计划的设计每次插植均按第一次治疗计划实施，结果：每次插植均按第一次治疗计划实施，结果：Nathan 等研究，膀胱和直肠的剂量增加等研究，膀胱和直肠的剂量增加4.9%和和5.8%。Noyes则认为直肠膀胱分别增加则认为直肠膀胱分别增加32%和和27%北京协和：直肠增加北京协和：直肠增加2%9%，膀胱增加，膀胱增加712% 9999宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉存在的问题3 治疗计划的设计每次插植均按第一次治疗计划实施，结果：Nathan 等研究：剂量增加最大值： A点： 12% 直肠 ： 35% 膀胱 ： 30% 阴道 ： 45% BRACHYTHERAPY 2004 3 120-124 BRACHYTHERAPY 2004 3 120-124100100宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉存在的问题4 A点剂量的不准确LiunggrenLiunggren发现：发现：LDRLDR治疗时治疗时 87 . 5% 87 . 5%的人有施源器位置移动的人有施源器位置移动 旋转：旋转：100100 轴向：轴向：8 8mmmm 点剂量不准确点剂量不准确 MED DOSIM 1987 12 15-17 MED DOSIM 1987 12 15-17101101宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉存在的问题4 A点剂量的不准确Grigshy PW发现： 分次插植之间： 点剂量变化: IJROBP 1993 27 725 729IJROBP 1993 27 725 729102102宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉存在的问题4 A点剂量的不准确103103宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉存在的问题4 A点剂量的不准确104104宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉存在的问题4 A点剂量的不准确105105宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉存在的问题5 危及器官剂量的监测危及器官剂量的监测106106宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉存在的问题5 危及器官剂量的监测危及器官剂量的监测监测点能否代表OAR实际剂量点剂量的不可靠性是否每次监测点剂量107107宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉存在的问题5 危及器官剂量的监测危及器官剂量的监测ABS推荐直肠膀胱剂量在A点剂量的80%以下 Nathan分析：13%的病人超过 Toita等分析：38%的病人超过 北京协和： 138例， 11%超过 (通过降低A点剂量实现）108108宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌近距离治疗 本世纪新技术3D影像为基础靶体积确定影像为基础靶体积确定3D治疗计划设计治疗计划设计三维空间的剂量优化三维空间的剂量优化DVH分析分析109109宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉以影象为基础的宫颈癌近距离治疗110110宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉以影象为基础的宫颈癌近距离治疗111111宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉以影象为基础的宫颈癌近距离治疗112112宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉以影象为基础的宫颈癌近距离治疗113113宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉以影象为基础的宫颈癌近距离治疗114114宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉以影象为基础的宫颈癌近距离治疗115115宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉以影象为基础的宫颈癌近距离治疗116116宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉以影象为基础的宫颈癌近距离治疗117117宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉以影象为基础的宫颈癌近距离治疗118118宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌近距离治疗3D时代Kim RYKim RY等研究：等研究：CTCT为基础的计划与常规计划比较为基础的计划与常规计划比较对对GTVGTV覆盖覆盖 3 3D D计划计划 常规常规2 2D D 计划计划 IbIb 1 1期期 100% 98 . 5 100% 98 . 5 IbIb 2 2期期 100% 89 . 5% 100% 89 . 5% II II b b期期 100% 79 . 5% 100% 79 . 5% IIIIII b b期期 100% 59 . 5% 100% 59 . 5% Brachytherapy 2003 2Brachytherapy 2003 2（4 4） 200-6 200-6119119宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉3D时代宫颈癌近距离治疗u如何定义和描绘宫颈癌近距离治疗中如何定义和描绘宫颈癌近距离治疗中的靶体积的靶体积uuGEC-ESTRO GYNGEC-ESTRO GYN工作组工作组uu20002000年开始年开始uu专门研究专门研究3 3D D影象特别是以影象特别是以MRIMRI为基础的宫颈癌近为基础的宫颈癌近距离治疗计划设计问题距离治疗计划设计问题 uu目的是根据临床的实践提出可供交流比较的目的是根据临床的实践提出可供交流比较的3 3D D近近距离治疗的基本概念和术语距离治疗的基本概念和术语120120宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌近距离治疗中的靶体积考虑了肿瘤在诊断时和在BT开始时及BT过程中的变化按照肿瘤负荷和复发的危险性，提出了不同的CTV的概念121121宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉GEC-ESTRO GYN工作组报告工作组报告GTV概念：概念：可分为可分为: :诊断时诊断时GTV, ,近距离治疗时近距离治疗时GTV 诊断时诊断时GTV：指在治疗前诊断时由临指在治疗前诊断时由临床检查和影象学资料特别时床检查和影象学资料特别时MRI所见所见到的肿瘤范围，表示为到的肿瘤范围，表示为GTVD 122122宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉GEC-ESTRO GYN工作组报告工作组报告GTVGTV概念概念近距离治疗时近距离治疗时GTV：指在每次近距离指在每次近距离治疗前检查所见的治疗前检查所见的GTV，表示为表示为GTVB1，GTVB2当病人只进行近距离治疗时，当病人只进行近距离治疗时， GTVB等等于于GTVD123123宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉GEC-ESTRO GYN工作组报告工作组报告CTV的概念的概念High risk CTV高危Intermediate risk CTV中危Low risk CTV低危124124宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉GEC-ESTRO GYN工作组报告工作组报告High risk CTV（HR CTV）在每次近距离治疗时描述在每次近距离治疗时描述 ，HRCTV1HRCTV1，HRCTV2HRCTV2， 表示高肿瘤负荷区，为肉眼可见肿瘤区表示高肿瘤负荷区，为肉眼可见肿瘤区 包括全部宫颈和近距离治疗前认定的肿瘤扩展包括全部宫颈和近距离治疗前认定的肿瘤扩展区区 不增加安全边缘不增加安全边缘要求给予尽可能高的根治剂量要求给予尽可能高的根治剂量125125宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉GEC-ESTRO GYN工作组报告工作组报告Intermediate risk CTV（IR CTV）在每次近距离治疗时描述在每次近距离治疗时描述 ， IR CTV1， IR CTV2，表示明显的显微镜下肿瘤区表示明显的显微镜下肿瘤区 包绕包绕HR CTV的的510mm的安全边缘区的安全边缘区 需要参考原肿瘤大小，位置，可能的肿瘤需要参考原肿瘤大小，位置，可能的肿瘤扩展和肿瘤治疗后的退缓情况以及治疗方扩展和肿瘤治疗后的退缓情况以及治疗方式来确定式来确定相当于相当于2 2D D时时6060GyGy的剂量范围的剂量范围126126宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉GEC-ESTRO GYN工作组报告工作组报告Intermediate risk CTV（IR CTV）对与比较局限的病灶（对与比较局限的病灶（4cm） 前后方向：前后方向：5mm 头尾方向：头尾方向：10mm 两侧：两侧： 10mm 对宫颈管内口病变或侧向生长的肿瘤，对宫颈管内口病变或侧向生长的肿瘤，需要在肿瘤生长方向上增加需要在肿瘤生长方向上增加5mm127127宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉GEC-ESTRO GYN工作组报告工作组报告Low Risk CTV（LR CTV） 指可能的显微镜下肿瘤播散区指可能的显微镜下肿瘤播散区 可用手术或外照射处理可用手术或外照射处理 在近距离治疗时不具体描述在近距离治疗时不具体描述 128128宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉GEC-ESTRO GYN工作组报告工作组报告特殊情况特殊情况 完全缓解的病例完全缓解的病例 侵犯直肠膀胱的病例侵犯直肠膀胱的病例 肿瘤外照射后未缓解的病例肿瘤外照射后未缓解的病例不再考虑器官移动和摆位误差不再考虑器官移动和摆位误差 PTV=CTV129129宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉GEC-ESTRO GYN工作组报告工作组报告130130宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉GEC-ESTRO GYN工作组报告工作组报告131131宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉GEC-ESTRO GYN工作组报告工作组报告期望目标：期望目标：对局部晚期的宫颈癌对局部晚期的宫颈癌HR CTV D90要求在要求在85Gy以上以上局部失败率局部失败率10%以下以下 降低降低G3/G4副作用（副作用（10%5%）132132宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉3D时代宫颈癌近距离治疗可能改变宫颈癌腔内放疗数十年的剂量学观点代之以更加精确的三维治疗相关的生物学尚需要研究133133宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉技术在不断发展成熟.134134宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉现代放疗是科学和艺术的结合 精心制作，认真分析和欣赏精心制作，认真分析和欣赏135135宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉 谢 谢 ！ 136136宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉