老年慢性病护理甲状腺疾病护理* 单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿* 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症* 甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 病人，女，病人，女，5050岁，怕热、多汗、多食、体重岁，怕热、多汗、多食、体重下降、突眼、脖子增粗、脾气暴躁、心慌气短下降、突眼、脖子增粗、脾气暴躁、心慌气短5 5个个多月。近日因劳累后，出现高热、心悸、急促。多月。近日因劳累后，出现高热、心悸、急促。体检：病人消瘦，神志恍惚，烦躁，体检：病人消瘦，神志恍惚，烦躁，T39.1T39.1，P142P142次次/ /分，分，R32R32次次/ /分，分，Bp100/60mmHgBp100/60mmHg，突眼，甲，突眼，甲状腺肿大，可闻及血管杂音。实验室检查：状腺肿大，可闻及血管杂音。实验室检查：FTFT4 4、FTFT3 3升高，升高，TSHTSH降低。初步诊断：甲状腺功能亢进、降低。初步诊断：甲状腺功能亢进、甲状腺危象。甲状腺危象。 结合上述病例请思考：结合上述病例请思考：1 1、病人的诊断依据是什么？、病人的诊断依据是什么？2 2、甲状腺功能亢进怎样治疗、护理？、甲状腺功能亢进怎样治疗、护理？概概 述述 甲状腺功能亢进（简称甲亢），系指甲状腺功能亢进（简称甲亢），系指由多种病因导致的甲状腺激素（由多种病因导致的甲状腺激素（THTH）分泌）分泌过多，引起的一组临床综合征。其中以过多，引起的一组临床综合征。其中以GravesGraves病（又称弥漫性毒性甲状腺肿）最病（又称弥漫性毒性甲状腺肿）最为多见。为多见。 一一. .病因和发病机制病因和发病机制 一、病因一、病因1.1.遗传因素：遗传因素：GDGD有明显的遗传倾向。有明显的遗传倾向。2.2.免疫因素：免疫因素：GDGD病人的血清中存在病人的血清中存在TSHTSH受体抗受体抗体（体（TRAbTRAb）。是器官特异性自身免疫性疾病。）。是器官特异性自身免疫性疾病。3.3.应激因素：应激因素：应激因素对本病的发生发展有应激因素对本病的发生发展有重要的影响，如细菌感染、创伤、精神刺激重要的影响，如细菌感染、创伤、精神刺激等因素破坏机体免疫稳定性，使有免疫监护等因素破坏机体免疫稳定性，使有免疫监护和调节功能缺陷者发病。和调节功能缺陷者发病。 负负 反反 馈馈 下丘脑下丘脑 垂体垂体 靶腺（甲状腺）靶腺（甲状腺） TSHTSH受体抗体（受体抗体（TRAbTRAb）与）与TSHTSH受体结合，模受体结合，模拟拟TSHTSH作用，使作用，使T3T3、T4T4增多，不受负反馈抑制。增多，不受负反馈抑制。 TRH TSH T3、T4二、发病机制二、发病机制二二. . 临床表现临床表现 * * 高代谢征候群：高代谢征候群：低热、多汗、乏力等。低热、多汗、乏力等。* * 精神神经系统：精神神经系统：多言、易怒、细颤等。多言、易怒、细颤等。* * 心血管系统：心血管系统：心率心率90-12090-120次次/ /分。休息、分。休息、睡眠时心率仍快。睡眠时心率仍快。* * 消化系统：消化系统：多食消瘦，腹泻等。多食消瘦，腹泻等。 * * 运动系统：运动系统：肌无力、肌萎缩等。肌无力、肌萎缩等。* * 生殖系统：生殖系统：女月经量少，男阳痿等。女月经量少，男阳痿等。* * 造血系统：造血系统：三系减少等。三系减少等。1.甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现2.2.甲状腺肿大甲状腺肿大v甲状腺肿大呈弥漫、质软、无压痛。肿大甲状腺肿大呈弥漫、质软、无压痛。肿大程度与甲亢程度关系不大。程度与甲亢程度关系不大。v在甲状腺上下极可触及震颤，可闻及血管在甲状腺上下极可触及震颤，可闻及血管杂音，甲状腺震颤和杂音为本病较特异的杂音，甲状腺震颤和杂音为本病较特异的体征。体征。 3.3.突眼突眼 （突眼程度与甲亢程度关系不大）（突眼程度与甲亢程度关系不大）单纯性突眼单纯性突眼（良性突眼（良性突眼 ）v突眼度突眼度1818mmmm，瞬目减少；瞬目减少；v向下看，上眼睑不能随眼球下落；向下看，上眼睑不能随眼球下落；v向上看，前额皮肤不能皱起；向上看，前额皮肤不能皱起；v看近物，眼球辐凑不良。看近物，眼球辐凑不良。 * * 浸润性突眼浸润性突眼（恶性突眼）（恶性突眼）v突眼度突眼度19mm19mm，不对称；，不对称；v眼部不适症状明显；眼部不适症状明显；v其余同良性突眼。其余同良性突眼。三、检查及诊断三、检查及诊断 诊断诊断甲状腺毒症表现、甲状腺肿大、突眼甲状腺毒症表现、甲状腺肿大、突眼FTFT3 3、FTFT4 4或（或（TTTT3 3、TTTT4 4）增高增高TSHTSH降低降低结合其他实验室检查结果结合其他实验室检查结果四、治疗要点四、治疗要点 1.1.抗甲状腺药：抗甲状腺药：抑制抑制T3T3、T4T4合成合成v硫脲类：硫脲类：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶v咪唑类：咪唑类：他巴唑、甲亢平他巴唑、甲亢平2.2.放射碘治疗：放射碘治疗：如放射性如放射性131131I I等等 3.3.手术治疗：手术治疗：甲状腺次全切除术甲状腺次全切除术4.4.辅助用药：辅助用药：受体阻滞剂等。受体阻滞剂等。又称又称PTUPTU，阻止阻止T T4 4 转转 T T3 3，甲状腺危象首选甲状腺危象首选破坏破坏 甲状腺甲状腺药物药物131131 I I手术手术病病 情情轻轻中中重重人人 群群各类人各类人老人、小儿、老人、小儿、孕妇、哺乳孕妇、哺乳期禁用期禁用同左同左其其 他他 术前准备术前准备各种治疗对比各种治疗对比五、护理诊断及措施五、护理诊断及措施 （一）护理诊断（一）护理诊断/ /问题问题 1.1.营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与代谢率增与代谢率增高有关。高有关。 2.2.个人应对无效个人应对无效 与性格及情绪改变有关。与性格及情绪改变有关。 3.3.有组织完整性受损的危险有组织完整性受损的危险 与浸润性突眼与浸润性突眼有关。有关。 4.4.潜在并发症潜在并发症 甲状腺危象。甲状腺危象。（二）护理措施（二）护理措施1 1抗甲状腺药治疗护理：抗甲状腺药治疗护理：要坚持用药，一个要坚持用药，一个疗程疗程1.5-21.5-2年。从小剂量开始使用。密切观年。从小剂量开始使用。密切观察有无粒细胞减少、肝脏损害、药疹等不察有无粒细胞减少、肝脏损害、药疹等不良反应。脉搏减慢、体重增加是用药有效良反应。脉搏减慢、体重增加是用药有效指征。指征。 2 2放射性放射性131131I I的治疗护理：的治疗护理：空腹服空腹服131131I I两小时两小时后方可进食。治疗前后后方可进食。治疗前后1 1个月内避免服用含个月内避免服用含碘的药物和食物。警惕甲状腺危象、甲减、碘的药物和食物。警惕甲状腺危象、甲减、甲状腺炎、突眼恶化等并发症发生。甲状腺炎、突眼恶化等并发症发生。 3.3.甲状腺危象的护理甲状腺危象的护理 v配合抢救：配合抢救：建立静脉通道、氧气、降温。建立静脉通道、氧气、降温。v遵医嘱用药遵医嘱用药（见治疗）（见治疗）v环境适宜：环境适宜：凉爽、安静、空气流通。凉爽、安静、空气流通。v注意安全：注意安全：口腔护理、皮肤护理、防外伤。口腔护理、皮肤护理、防外伤。 v避免诱因避免诱因v监测病情：监测病情：生命体征、神志、出入量、躁动情生命体征、神志、出入量、躁动情况。况。 4.4.突眼护理突眼护理 v白天药水，晚上湿膏，出门墨镜，白天药水，晚上湿膏，出门墨镜， 防止溃疡，睡觉抬头，饮食低盐。防止溃疡，睡觉抬头，饮食低盐。7 7日常护理日常护理 v环境：环境：凉爽、安静，减少探视，避免各种凉爽、安静，减少探视，避免各种不良的情绪刺激。不良的情绪刺激。 v饮食：饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、给予高热量、高蛋白、高维生素、高矿物质、低纤维素的饮食。避免刺激性高矿物质、低纤维素的饮食。避免刺激性食物、饮料。禁食含碘食物。食物、饮料。禁食含碘食物。v心理：心理：对病人和蔼、耐心，尽量避免引起对病人和蔼、耐心，尽量避免引起病人情绪激动。病人情绪激动。 8.8.病情观察病情观察（1 1）观察生命体征、神志、体重、）观察生命体征、神志、体重、突眼、甲状腺肿的程度。突眼、甲状腺肿的程度。 （2 2）了解激素监测结果。）了解激素监测结果。（3 3）警惕甲状腺危象的表现。）警惕甲状腺危象的表现。9.9.健康教育：健康教育：指导病人合理休息、饮食、指导病人合理休息、饮食、用药。定期复查血象、甲状腺功能、肝功用药。定期复查血象、甲状腺功能、肝功能等。指导妊娠期甲亢病人避免对自己及能等。指导妊娠期甲亢病人避免对自己及胎儿造成影响的因素。胎儿造成影响的因素。 1 1诊断分析诊断分析 该病人有甲状腺毒症表现、甲状腺肿该病人有甲状腺毒症表现、甲状腺肿大并可闻及血管杂音、突眼，大并可闻及血管杂音、突眼，FT4FT4、FT3FT3升升高，高，TSHTSH降低，符合甲亢诊断；此外病人神降低，符合甲亢诊断；此外病人神志恍惚、高热、心动过速、呼吸急促、烦志恍惚、高热、心动过速、呼吸急促、烦躁不安，符合甲状腺危象的诊断。故初步躁不安，符合甲状腺危象的诊断。故初步诊断：甲状腺功能亢进、甲状腺危象。诊断：甲状腺功能亢进、甲状腺危象。 2 2、护理分析、护理分析 甲状腺危象甲状腺危象立即建立静脉通道。吸立即建立静脉通道。吸氧。环境安静、凉爽、通风。口服氧。环境安静、凉爽、通风。口服PTUPTU、复方碘溶液、复方碘溶液、-受体阻滞剂，静脉用受体阻滞剂，静脉用氢化可的松。氢化可的松。有病情变化可能有病情变化可能严密监测生命体征严密监测生命体征及病情变化情况。及病情变化情况。用多种药物用多种药物观察药物疗效及副作用。观察药物疗效及副作用。高热高热降温。口腔、皮肤护理。降温。口腔、皮肤护理。烦躁不安、情绪改变烦躁不安、情绪改变安全、心理护理。安全、心理护理。浸润性突眼浸润性突眼突眼护理。突眼护理。营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量饮食护理。饮食护理。活动无耐力活动无耐力生活护理。生活护理。缺乏本病知识缺乏本病知识进行健康指导。进行健康指导。甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症概概 述述v甲状腺功能减退症（简称甲减）甲状腺功能减退症（简称甲减） 是由各种原因导致的是由各种原因导致的机体内机体内甲状腺激甲状腺激素含素含量降低量降低或或存在存在甲状腺激素抵抗而引起的全甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征身性低代谢综合征。分为：。分为： 起病年龄起病年龄胎儿或胎儿或新生儿新生儿儿童儿童成年人成年人类型类型呆小症呆小症幼年型幼年型甲减甲减成年型成年型甲减甲减1.1.原发性甲状腺功能减退症原发性甲状腺功能减退症2.2.继发性甲状腺功能减退症继发性甲状腺功能减退症 3.3.甲状腺激素抵抗甲状腺激素抵抗 一、病因一、病因二、发病机制二、发病机制原发性甲状腺原发性甲状腺功能减退症功能减退症THTH抵抗抵抗机机体体产产生生THTH效效应应少少TSHTSH分泌不足分泌不足THTH合成减少合成减少继继发性甲状腺发性甲状腺功能减退症功能减退症三、临床表现三、临床表现 1.1.低代谢症状：低代谢症状：怕冷、体重增加、反应迟钝、怕冷、体重增加、反应迟钝、精神抑郁精神抑郁、厌、厌食、腹胀食、腹胀、便秘便秘。2. 2. 粘液性水肿表现：粘液性水肿表现：表情淡漠表情淡漠、面色苍白面色苍白、颜面浮肿颜面浮肿、语速缓慢、毛发稀疏、鼻唇增、语速缓慢、毛发稀疏、鼻唇增厚等。厚等。3.3.粘液性水肿昏迷：粘液性水肿昏迷：为粘液性水肿最严重的为粘液性水肿最严重的表现。寒冷、感染是最常见的诱因，表现表现。寒冷、感染是最常见的诱因，表现为嗜睡，体温为嗜睡，体温3535，呼吸减慢，心动过，呼吸减慢，心动过缓，血压下降，反射减弱或消失。缓，血压下降，反射减弱或消失。 3 3循环系统表现：循环系统表现：心音弱、心率慢等。心音弱、心率慢等。4 4内分泌系统表现：内分泌系统表现：性欲减退，女性病人性欲减退，女性病人可可闭经闭经，男性病人可出现男性病人可出现阳痿。阳痿。5 5神经、肌肉表现：神经、肌肉表现：手足皮肤呈姜黄色手足皮肤呈姜黄色、肌、肌肉松弛无力、肌萎缩、腱反射减弱。肉松弛无力、肌萎缩、腱反射减弱。四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查 1.1.血常规及血常规及血血生化检查生化检查：提示提示贫血贫血、血胆固血胆固醇、甘油醇、甘油三酯三酯增高。增高。2.2.甲状腺功能检查甲状腺功能检查：FTFT4 4降低降低，血清血清TSHTSH增高增高（是最敏感的诊断指标）。（是最敏感的诊断指标）。甲状腺甲状腺131131I I摄摄取取率降低。率降低。 3.3.TRHTRH兴奋试验兴奋试验：可鉴别病变部位。可鉴别病变部位。4 4. .影像学检查影像学检查：有助于有助于病灶病灶的确的确诊诊。四、诊断要点四、诊断要点 典型典型临床表现临床表现FTFT4 4降降低低、血血清清TSHTSH增增高高、甲甲状腺状腺131131I I摄取率降低摄取率降低五、治疗要点五、治疗要点 1.1.甲状腺制剂甲状腺制剂替代治疗替代治疗：各种类型的甲减，均需各种类型的甲减，均需用用甲状腺激素甲状腺激素替代，永久性甲减者需终身服用。替代，永久性甲减者需终身服用。2.2.对症治疗对症治疗 3.3.粘粘液性水肿昏迷的治疗液性水肿昏迷的治疗（1 1）静脉）静脉注射甲状腺激素注射甲状腺激素，清醒后改口清醒后改口服。服。（2 2）保）保暖、吸暖、吸氧氧、保持呼吸道通畅。保持呼吸道通畅。（3 3）氢化可的松静滴）氢化可的松静滴。七、护理措施七、护理措施1 1病情观察病情观察：观察观察生命体征生命体征、精神、精神、 神志、语言、体重、动作、胃肠道症状神志、语言、体重、动作、胃肠道症状2 2用药护理用药护理：甲状腺制剂从小剂量开始，甲状腺制剂从小剂量开始，逐渐增加，注意用药的准确性。用药前后逐渐增加，注意用药的准确性。用药前后分别分别观察观察脉搏、体重及水肿情况脉搏、体重及水肿情况3.3. 饮食护理饮食护理： 给予高蛋白、高维生素、低钠、低脂给予高蛋白、高维生素、低钠、低脂 肪饮食，注意补充富含粗纤维的食物及足肪饮食，注意补充富含粗纤维的食物及足够的水分够的水分. .4.4. 对症护理对症护理: :如如保暖、促进排便、保护皮肤等保暖、促进排便、保护皮肤等5. 5. 粘液性水肿昏迷的护理粘液性水肿昏迷的护理 （1 1）保持呼吸道通畅，吸氧，备好气）保持呼吸道通畅，吸氧，备好气 管插管或气管切开设备。管插管或气管切开设备。（2 2）建立静脉通道，遵医嘱给予急救药物。）建立静脉通道，遵医嘱给予急救药物。（3 3）监测生命体征和动脉血气分析的变化，）监测生命体征和动脉血气分析的变化，观察神志、烦躁、出汗情况，记录出入量。观察神志、烦躁、出汗情况，记录出入量。（4 4）采用升高室温法）采用升高室温法保暖，保暖，不局部加热不局部加热。6 6健康教育健康教育：指导用药、日常生活、复查。指导用药、日常生活、复查。