承德医学院第二临床学院承德市中心医院患者急性腹痛患者急性腹痛-医生医生(yshng)(yshng)的头痛的头痛 承德市中心医院承德市中心医院 程瑞年程瑞年第一页，共二十三页。承德医学院第二临床学院承德市中心医院一、概况一、概况(gikung)二、诊断二、诊断(zhndun)线索及思路线索及思路三、特殊现象三、特殊现象 全面全面(qunmin)认识分析认识分析四、问诊结合视触叩听综合分析、四、问诊结合视触叩听综合分析、反复动态观察才可能得到正确结果反复动态观察才可能得到正确结果五、如何看待辅助检查结果五、如何看待辅助检查结果六、急性腹痛八项注意六、急性腹痛八项注意 目目 录录第二页，共二十三页。承德医学院第二临床学院承德市中心医院一、概况一、概况(gikung) 1. 常见、多发；常见、多发； 2. 涉及所有科室、所有病人；涉及所有科室、所有病人； 3. 有巨大的潜在风险和危险；有巨大的潜在风险和危险； 4. 难难以以明明确确（特特别别是是在在急急诊诊科科短短时时间间内内），有有1/3以以上上是是糊糊涂涂(h tu)庙庙、糊糊涂涂(h tu)神神、糊糊涂涂(h tu)香客；香客； 5. 科科室室之之间间相相互互推推拖拖，病病人人家家属属不不满满意意，急诊医生干着急。急诊医生干着急。第三页，共二十三页。承德医学院第二临床学院承德市中心医院二、诊断二、诊断(zhndun)线索及思路线索及思路 1. 年龄：年龄： 3岁以上，肠套叠比较少见；岁以上，肠套叠比较少见； 16岁以上睾丸扭转比较少见；岁以上睾丸扭转比较少见； 20岁岁以以下下(yxi)急急性性胰胰腺腺炎炎、溃溃疡疡病病穿穿孔孔比比较较少少见；见； 50岁以下大肠癌造成的肠梗阻比较少见；岁以下大肠癌造成的肠梗阻比较少见； 70岁以上肥胖老年人肠套叠比较少见。岁以上肥胖老年人肠套叠比较少见。第四页，共二十三页。承德医学院第二临床学院承德市中心医院 2. 起起病病的的急急缓缓对对诊诊断断的的价价值值(jizh)：仔仔细细、反复的询问病史是关键。反复的询问病史是关键。（1）骤骤然然起起病病：是是机机械械、物物理理因因素素致致病病的的特征：特征： 最最典典型型的的是是主主动动脉脉夹夹层层，往往往往在在突突然然用用力力后后骤骤然然发发生生，搏搏动动性性痛痛，难难以以忍忍受受，伴伴血血压压增增高高及多组症状（推小车农民工）；及多组症状（推小车农民工）； 输输尿尿管管结结石石：间间歇歇发发作作，缓缓解解期期几几乎乎无无症症状状，多有患侧肾区叩痛，尿常规是线索。多有患侧肾区叩痛，尿常规是线索。二、诊断线索二、诊断线索(xin su)及思路及思路第五页，共二十三页。承德医学院第二临床学院承德市中心医院（2）急性起病：多为急性炎症致病）急性起病：多为急性炎症致病 急急性性起起病病，进进行行性性加加重重，数数小小时时不不缓缓解解，急急性胰腺炎为代表，一般化学性炎症需要有过程；性胰腺炎为代表，一般化学性炎症需要有过程； 急急性性起起病病，伴伴有有阵阵发发性性加加重重，多多为为空空腔腔脏脏器器炎症：炎症： a 有局部体征的：胆囊炎、阑尾炎、肠炎有局部体征的：胆囊炎、阑尾炎、肠炎(chngyn)； b 无局部体征的：肠痉挛；无局部体征的：肠痉挛； c 广泛腹部体征的：弥漫性腹膜炎、胃肠穿孔。广泛腹部体征的：弥漫性腹膜炎、胃肠穿孔。二、诊断线索二、诊断线索(xin su)及思路及思路第六页，共二十三页。承德医学院第二临床学院承德市中心医院 急急性性起起病病，突突然然加加重重，多多见见于于空空腔腔脏脏器器穿穿孔孔或或破破裂裂，如如溃溃疡疡病病穿穿孔孔、宫宫外外孕孕破破裂裂，先先有有局局部部(jb)炎症或张力增高，然后突然穿孔、破裂；炎症或张力增高，然后突然穿孔、破裂； 急性腹痛持续不缓解：急性腹痛持续不缓解： a 腹腹型型紫紫癜癜及及过过敏敏性性小小肠肠炎炎（男男性性，38岁岁，在在押押犯犯人，腹痛人，腹痛3天伴发热、血便，天伴发热、血便，CT示：全肠水肿）；示：全肠水肿）； b 急急性性缺缺血血性性肠肠病病：症症状状、体体征征早早期期分分离离，早早期期有有恶心、呕吐、腹泻等排空症状，晚期恶心、呕吐、腹泻等排空症状，晚期“三血征三血征”； 慢性腹痛急性加重：空腔脏器肿瘤穿孔。慢性腹痛急性加重：空腔脏器肿瘤穿孔。二、诊断线索二、诊断线索(xin su)及思路及思路第七页，共二十三页。承德医学院第二临床学院承德市中心医院 3. 伴随症状十分有诊断意义：伴随症状十分有诊断意义：（1）先先有有发发热热或或同同时时有有发发热热：病病毒毒感感染染引引起起的的胃胃肠肠症症状状，伴伴口口腔腔溃溃疡疡、口口周周疱疱疹疹、结结膜膜及及咽咽部充血的腹痛；部充血的腹痛；（2）伴皮疹的腹痛：紫癜，要仔细找；）伴皮疹的腹痛：紫癜，要仔细找；（3）糖糖尿尿病病伴伴周周身身乏乏力力酸酸痛痛、肌肌痛痛、呼呼吸吸深深大大、恶心呕吐、全腹压痛：酮症、乳酸中毒；恶心呕吐、全腹压痛：酮症、乳酸中毒；女女性性，60岁岁，全全腹腹痛痛，恶恶心心呕呕吐吐，意意识识逐逐渐渐不不清清，休休克克，经经测测血血气气发发现现酸酸中中毒毒，纠纠正正(jizhng)酸酸中中毒毒后后全腹痛症状消失。全腹痛症状消失。二、诊断二、诊断(zhndun)线索及思路线索及思路第八页，共二十三页。承德医学院第二临床学院承德市中心医院（4）伴房颤的腹痛：急性缺血性肠病三联征）伴房颤的腹痛：急性缺血性肠病三联征 房颤：注意隐性房颤和间断房颤；房颤：注意隐性房颤和间断房颤； 严严重重的的突突发发全全腹腹痛痛，症症状状体体征征分分离离，特特别别在在腹腹痛痛早早期期，一一旦旦出出现现体体征征，病病情情(bngqng)急急转转直直下下，发发生生肠坏死、脓毒血症；肠坏死、脓毒血症； 早早期期可可有有恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹泻泻等等排排空空征征，后后期期“三三血征血征”。二、诊断二、诊断(zhndun)线索及思路线索及思路第九页，共二十三页。承德医学院第二临床学院承德市中心医院（5）急性腹痛伴寒战高热：）急性腹痛伴寒战高热： 胆囊炎、胆管炎，五联征；胆囊炎、胆管炎，五联征； 左、右上腹痛，寒战高热发病：肺炎；左、右上腹痛，寒战高热发病：肺炎；男男性性，35岁岁，出出租租车车司司机机，夜夜间间3点点突突然然发发病病，右右上上腹腹痛痛，超超声声示示：胆胆囊囊壁壁稍稍厚厚，内内壁壁欠欠光光滑滑。右右上上腹腹压压痛痛、叩叩击击痛痛，WBC 15109/L，胸胸片片正正常常，入入院院后后8小小时时出出现现咳咳血血，15小时查胸腹小时查胸腹CT示：大叶性肺炎示：大叶性肺炎。 肾盂肾炎积脓梗阻：腹痛、寒战、高热；肾盂肾炎积脓梗阻：腹痛、寒战、高热；男男性性，70岁岁，多多囊囊肾肾伴伴结结石石史史，寒寒战战高高热热腹腹痛痛来来诊诊，经经叩叩诊，翻身，排出脓尿后，症状诊，翻身，排出脓尿后，症状(zhngzhung)全消失。全消失。 伴伴寒寒战战高高热热，休休克克，多多器器官官功功能能异异常常，血血小小板板下下降，肾功能不全，脓毒败血症；降，肾功能不全，脓毒败血症；男男性性，38岁岁，糖糖尿尿病病住住院院，吃吃涮涮羊羊肉肉后后腹腹痛痛、腹腹泻泻、寒寒战战高热，血培养示：金黄色葡萄球菌。高热，血培养示：金黄色葡萄球菌。二、诊断线索二、诊断线索(xin su)及思路及思路第十页，共二十三页。承德医学院第二临床学院承德市中心医院（6）伴转移性腹痛：）伴转移性腹痛： 主动脉夹层：上下主动脉夹层：上下(shngxi)转移；转移； 右上腹转移；右上腹转移； 转移性右下腹痛：结合体征，最重要问诊有技巧。转移性右下腹痛：结合体征，最重要问诊有技巧。二、诊断二、诊断(zhndun)线索及思路线索及思路第十一页，共二十三页。承德医学院第二临床学院承德市中心医院 4.呕吐与急腹症的关系：呕吐与急腹症的关系：（1）呕吐后腹痛减轻：见于胃肠梗阻；）呕吐后腹痛减轻：见于胃肠梗阻；（2）溃溃疡疡(kuyng)穿穿孔孔最最初初呕呕吐吐剧剧烈烈，由由于于刺刺激激腹腹腔腔神神经经，随随着着渗渗出出增增加加，稀稀释释了了胃胃酸酸和和肠肠内内容物，故呕吐很少持续；容物，故呕吐很少持续；（3）急急性性胰胰腺腺炎炎：早早期期渗渗出出化化学学性性刺刺激激，后后期期麻痹性梗阻呕吐，持续时间长，吐后不缓解；麻痹性梗阻呕吐，持续时间长，吐后不缓解；（4）高位梗阻：呕吐有胆汁，量大；）高位梗阻：呕吐有胆汁，量大； 低位梗阻：呕吐轻，有粪臭味；低位梗阻：呕吐轻，有粪臭味； 大肠梗阻：可无呕吐。大肠梗阻：可无呕吐。 二、诊断二、诊断(zhndun)线索及思路线索及思路第十二页，共二十三页。承德医学院第二临床学院承德市中心医院三、特殊现象三、特殊现象 全面全面(qunmin)认识分析认识分析 1.腹膜刺激征的延伸：腹膜刺激征的延伸：（1）深深呼呼吸吸或或咳咳嗽嗽时时腹腹痛痛加加重重是是腹腹膜膜刺刺激激征征之之一，见于腹腔脓肿，弥漫性腹膜炎；一，见于腹腔脓肿，弥漫性腹膜炎；（2）局局部部的的轻轻叩叩诊诊诱诱发发固固定定而而明明显显(mngxin)的的叩叩痛，相当于反跳痛的意义。痛，相当于反跳痛的意义。 2.转转移移性性右右下下腹腹痛痛并并非非急急性性阑阑尾尾炎炎专专利利：胃胃、十十二二指指肠肠、胆胆囊囊、肠肠等等穿穿孔孔，右右输输尿尿管结石位移；管结石位移；第十三页，共二十三页。承德医学院第二临床学院承德市中心医院 3.真假墨菲氏征阳性；真假墨菲氏征阳性；女女性性，56岁岁，发发热热伴伴右右上上腹腹痛痛3天天，“墨墨菲菲氏氏征征阳阳性性”，既既往往胆胆结结石石病病史史20年年，仔仔细细查查体体：肋软骨炎肋软骨炎+上感；上感； 4.移移动动性性浊浊音音：普普通通人人偏偏胖胖，移移动动性性浊浊音音不可靠，多为肠腔积液而非腹腔积液；不可靠，多为肠腔积液而非腹腔积液； 5.肝浊音界消失应在右腋中线扣出；肝浊音界消失应在右腋中线扣出； 6.腹腹痛痛、高高热热、黄黄疸疸三三联联征征并并非非胆胆囊囊炎炎独独有有（协协和和医医院院曾曾宪宪九九教教授授，据据呼呼吸吸急急促促(jc)诊为肺炎）。诊为肺炎）。三、特殊三、特殊(tsh)现象现象 全面认识分析全面认识分析第十四页，共二十三页。承德医学院第二临床学院承德市中心医院四、问诊结合四、问诊结合(jih)视触叩听综合分析、视触叩听综合分析、反复动态观察才可能得到正确结果反复动态观察才可能得到正确结果 1.患患者者女女性性，74岁岁，腹腹痛痛3天天，发发热热2天天，心心率率加加快快、呼呼吸吸(hx)急急促促1天天来来诊诊，腹腹部部体体征征不不明明显显，有有排排气气，无无肌肌紧紧张张、反反跳跳痛痛，有有轻轻压压痛痛但但无无固固定定点点，综综合合分分析析：腹腹膜膜炎炎，开腹示：肠穿孔。开腹示：肠穿孔。 2.带状疱疹致腹痛误诊为胰腺炎。带状疱疹致腹痛误诊为胰腺炎。第十五页，共二十三页。承德医学院第二临床学院承德市中心医院五、如何五、如何(rh)看待辅助检查结果看待辅助检查结果1.CT、超声示腹水、超声示腹水(fshu)阴性并非无渗液；阴性并非无渗液；2.有有腹腹膜膜炎炎体体征征，只只要要无无禁禁忌忌症症，就就应应反反复复多次穿刺抽液；多次穿刺抽液；3.看看胆胆囊囊，CT在在很很多多情情况况下下并并不不比比超超声声优优越，不要盲目迷信；越，不要盲目迷信；4.超声报胆囊炎不都是准确的，例外很多；超声报胆囊炎不都是准确的，例外很多；第十六页，共二十三页。承德医学院第二临床学院承德市中心医院5.上腹痛别忘了行心包超声检查和心脏听诊；上腹痛别忘了行心包超声检查和心脏听诊；女女性性，58岁岁，高高血血压压病病史史，上上腹腹痛痛，剑剑下下为为重重，急急性性起起病病，难难以以忍忍受受，予予吗吗啡啡(ma fi)镇镇痛痛才才略略缓缓解解，心心脏脏彩彩超超示示：心包少量积液，后诊为心包炎，心包少量积液，后诊为心包炎，6小时后出现发热、酶高。小时后出现发热、酶高。6.所所有有腹腹痛痛病病人人都都要要描描记记心心电电图图，诊诊断断不不明明的的要要在在24h内复查心电图；内复查心电图；7.对对诊诊断断不不清清的的腹腹痛痛，查查全全腹腹CT有有时时很很必必要要（本本院院护士）。护士）。五、如何看待辅助检查五、如何看待辅助检查(jinch)结果结果第十七页，共二十三页。承德医学院第二临床学院承德市中心医院六、急性腹痛六、急性腹痛(f tn)八项注意八项注意1.急性冠脉综合症要时时警惕；急性冠脉综合症要时时警惕；2.主动脉夹层易误诊；主动脉夹层易误诊；3.急性缺血性肠病最难诊断急性缺血性肠病最难诊断(zhndun)；4.妇科急腹症易出事；妇科急腹症易出事；第十八页，共二十三页。承德医学院第二临床学院承德市中心医院5.急急性性感感染染性性肠肠炎炎少少见见多多怪怪(sho jin du gui)，病病人人花花了了很很多多钱钱，没没弄弄清清是是什什么么病病，最最后后自自己好了，交待病情是艺术；己好了，交待病情是艺术；6.来来诊诊4小小时时以以上上经经周周密密查查体体、反反复复问问病病史史、全全面面检检查查后后仍仍诊诊断断不不清清，处处理理流流程程：重重点点看看护护病病人人，组组织织科科内内会会诊诊、组组织织多多科科共共同同会诊；会诊；六、急性六、急性(jxng)腹痛八项注意腹痛八项注意第十九页，共二十三页。承德医学院第二临床学院承德市中心医院7.反复交代病情反复交代病情患者男，患者男，54岁，既往心肌梗死病史，此次因突发胸痛胸闷，伴大岁，既往心肌梗死病史，此次因突发胸痛胸闷，伴大汗、意识模糊汗、意识模糊10分钟，呼分钟，呼120往诊接回。往诊接回。往诊医生初步诊断：主动脉夹层可能性大，往诊医生初步诊断：主动脉夹层可能性大，在现场就向家属交代病情，在现场就向家属交代病情，告知病危告知病危(bn wi)，转运途中随时可能呼吸心跳骤停；，转运途中随时可能呼吸心跳骤停；收入收入EICU后高君武主任查看病人后，诊断：主动脉夹层，并后高君武主任查看病人后，诊断：主动脉夹层，并先后向家先后向家属交待病情属交待病情4次次（当日当日19:30，当日当日22:50，次日次日0:40，次日次日8:30）,反复告知病危，随时可能死亡；反复告知病危，随时可能死亡；次日家属经反复协商，最终同意行次日家属经反复协商，最终同意行CTA检查并自愿承担风险，检查并自愿承担风险，CTA检查刚结束患者呼吸心跳骤停于检查刚结束患者呼吸心跳骤停于CT检查床上，立即予以高级心肺复苏，检查床上，立即予以高级心肺复苏，并由并由张国良主任再次向家属交待病情，告知病情极其危重，预后极差，随时张国良主任再次向家属交待病情，告知病情极其危重，预后极差，随时可能抢救无效而死亡。可能抢救无效而死亡。最终患者经抢救无效死亡，最终患者经抢救无效死亡，CTA示：示：2型主动脉夹型主动脉夹层，诊断明确。层，诊断明确。患者入院至终共患者入院至终共16个小时，先后交代病情个小时，先后交代病情5次，最终家属接受此结果。次，最终家属接受此结果。六、急性六、急性(jxng)腹痛八项注意腹痛八项注意第二十页，共二十三页。承德医学院第二临床学院承德市中心医院8.病得其所，及时入院病得其所，及时入院(r yun)是硬道理，分散是硬道理，分散分摊风险。分摊风险。六、急性六、急性(jxng)腹痛八项注意腹痛八项注意第二十一页，共二十三页。承德医学院第二临床学院承德市中心医院第二十二页，共二十三页。内容(nirng)总结患者急性腹痛-医生的头痛。四、问诊结合视触叩听综合分析、反复动态观察才可能得到正确结果。2. 涉及所有科室、所有病人。 房颤：注意(zh y)隐性房颤和间断房颤。 早期可有恶心、呕吐、腹泻等排空征，后期“三血征”。6.腹痛、高热、黄疸三联征并非胆囊炎独有（协和医院曾宪九教授，据呼吸急促诊为肺炎）。6.所有腹痛病人都要描记心电图，诊断不明的要在24h内复查心电图。谢谢大家第二十三页，共二十三页。