联合用药联合用药 南昌九四医院南昌九四医院 杨前勇杨前勇联合用药是糖尿病药物治疗最终解决方案联合用药是糖尿病药物治疗最终解决方案常用降糖药的联合治疗现状常用降糖药的联合治疗现状阿卡波糖，联合用药患者安全达标的保障阿卡波糖，联合用药患者安全达标的保障目目 录录常规治疗常规治疗磺脲类磺脲类/胰岛素治疗胰岛素治疗7.4%8.4%8.7%6.6%7.5%8.1%随机化后时间随机化后时间(年年)0 3 6 9 12 159876中位中位HbA1c(%)单药无法长期有效控制血糖单药无法长期有效控制血糖UKPDS 33. Lancet 1998;352:837853OAD + 基础胰岛素基础胰岛素OAD + 每日多次每日多次胰岛素胰岛素注射治疗注射治疗饮食治疗饮食治疗OAD 单药治疗单药治疗OAD 联合治疗联合治疗OADs 增量增量糖尿病病程糖尿病病程 7698HbA1c (%)10积极的血糖控制积极的血糖控制积极的血糖控制积极的血糖控制尽早药物治疗、尽早联合治疗尽早药物治疗、尽早联合治疗尽早药物治疗、尽早联合治疗尽早药物治疗、尽早联合治疗联合治疗：降糖达标的有效手段联合治疗：降糖达标的有效手段2005 Blackwell Publishing Ltd Int J Clin Pract, November 2005, 59, 11, 13451355联合用药是糖尿病药物治疗最终解决方案联合用药是糖尿病药物治疗最终解决方案常用降糖药的联合治疗现状常用降糖药的联合治疗现状拜唐苹，联合用药患者安全达标的保障拜唐苹，联合用药患者安全达标的保障目目 录录双胍双胍磺脲磺脲格列奈格列奈胰岛素胰岛素-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂TZDs低血糖风险增加低血糖风险增加体重增加体重增加均增加体均增加体液潴留，液潴留，从而增加从而增加心脏负荷心脏负荷当前联合用药中可能存在相似副作用叠加现象当前联合用药中可能存在相似副作用叠加现象Diabetes Care November 2008 vol. 31 no. 11 2086-2091 危害比危害比一项病例对照研究，纳入年龄一项病例对照研究，纳入年龄30-89岁、至少口服一种抗糖尿病药物的岁、至少口服一种抗糖尿病药物的2型糖尿病型糖尿病患者、低血糖患者患者、低血糖患者n=2025；配对对照；配对对照n=7278，研究时间，研究时间1994-2005.胰岛素联合磺脲类升高低血糖风险胰岛素联合磺脲类升高低血糖风险胰岛素联合瑞格列奈组胰岛素联合瑞格列奈组2例患者发生严重低血糖，而联合拜唐苹组无患者例患者发生严重低血糖，而联合拜唐苹组无患者发生严重低血糖发生严重低血糖体重变化体重变化(kg)中间值中间值中间值中间值最大值最大值最大值最大值最小值最小值最小值最小值+ +瑞格列奈瑞格列奈瑞格列奈瑞格列奈2.75kg2.75kg16kg16kg-4kg-4kg+ +拜唐苹拜唐苹拜唐苹拜唐苹0kg0kg-6kg-6kg6kg6kg胰岛素联用格列奈类较拜唐苹胰岛素联用格列奈类较拜唐苹显著增加体重和低血糖风险显著增加体重和低血糖风险J Endocrinol Invest. 2009 Jan;32(1):69-73. Met+SU是目前最为常用的联合方案是目前最为常用的联合方案Pan C, et al. Curr Med Res Opin. 2009 Jan;25(1):39-45早期血糖干预早期血糖干预 Early intervention危险因素管理危险因素管理 Risk factors management全面血糖控制全面血糖控制 All-sides glucose control合理配伍合理配伍 Combination rationality低血糖预防低血糖预防 Hypoglycemia preventionREACH策略中强调：策略中强调：合理配伍，避免不良反应增加合理配伍，避免不良反应增加增加降糖效果的同时，尽量少增加或不增加副作增加降糖效果的同时，尽量少增加或不增加副作用，包括用，包括低血糖低血糖体重增加体重增加水钠潴留水钠潴留避免不良反应增加：减少副作用的叠加避免不良反应增加：减少副作用的叠加联合用药是糖尿病药物治疗最终解决方案联合用药是糖尿病药物治疗最终解决方案常用降糖药的联合治疗现状常用降糖药的联合治疗现状阿卡波糖联合降糖治疗的基础用药阿卡波糖联合降糖治疗的基础用药目目 录录双胍类、塞唑烷二酮类双胍类、塞唑烷二酮类磺脲类、格列奈类、胰岛素磺脲类、格列奈类、胰岛素减少肝脏葡萄糖输出减少肝脏葡萄糖输出增加外周组织葡萄糖增加外周组织葡萄糖的吸收的吸收刺激胰岛素的释放刺激胰岛素的释放或直接补充胰岛素或直接补充胰岛素拜唐苹：高血糖基础治疗用药拜唐苹：高血糖基础治疗用药独特的作用机制，可以与其他各类降糖药物联合使用独特的作用机制，可以与其他各类降糖药物联合使用仅仅2-3%吸收入血，无显著药物交互作用吸收入血，无显著药物交互作用单独使用不引起低血糖单独使用不引起低血糖持续保持降糖作用，无原发或继发失效持续保持降糖作用，无原发或继发失效基于独特的作用机制，基于独特的作用机制，拜唐苹可与各类降糖药物联合使用拜唐苹可与各类降糖药物联合使用拜唐苹与磺脲类联合可改善动脉粥样硬化拜唐苹与磺脲类联合可改善动脉粥样硬化J Atheroscler Thromb, 2008; 15:154-159.LPL：脂蛋白脂酶块；：脂蛋白脂酶块；CCA-IMT：颈总动脉内膜中层厚度：颈总动脉内膜中层厚度拜唐苹拜唐苹+磺脲类磺脲类磺脲类磺脲类与基线比较的变化值与基线比较的变化值N=84(n=41)(n=43)一一项项开开放放、随随机机对对照照研研究究，入入选选84名名既既往往只只服服用用磺磺脲脲类类治治疗疗的的2型型糖糖尿尿病病患患者者，随随机机分分为为拜拜唐唐苹苹+磺磺脲脲类类组组300mg/天天(n=41)，磺磺脲脲类类组组(n=43)，继继续续治治疗疗12个个月月，观察，观察LPL和和CCA-IMT变化变化HbA1c 变化变化(%)空空腹血糖腹血糖变化变化值值 (mmol/L)p = 0.0001p = 0.0395二甲双胍二甲双胍+ 安慰剂安慰剂(n=43)二甲双胍二甲双胍+拜唐苹拜唐苹(n=38)一一项项多多中中心心、随随机机、双双盲盲、安安慰慰剂剂对对照照、平平行行组组设设计计研研究究，入入选选83名名二二甲甲双双胍胍治治疗疗不不满满意意的的超超重重2型型糖糖尿尿病病患患者者，随随机机分分为为二二甲甲双双胍胍850mg BID+拜拜唐唐苹苹组组100mg BID(n=43),二二甲甲双胍双胍+安慰剂组安慰剂组(n=38)，治疗，治疗24周周拜唐苹与二甲双胍联合用于拜唐苹与二甲双胍联合用于超重的超重的2型糖尿病患者疗效显著型糖尿病患者疗效显著Phillips P, et al, Diabetes Care. 2003 Feb;26(2):269-73. *与治疗前相比与治疗前相比121086420MAGE(mmol/L)治疗前治疗前75 mg 150mg 300mg拜唐苹拜唐苹 MAGE：血糖波动的幅度：血糖波动的幅度*N=104拜唐苹与胰岛素联合降低日内血糖波动幅度拜唐苹与胰岛素联合降低日内血糖波动幅度Ma Yanrong, Ge Jiapu,ADA poster 2009.86420-2-4-6-806121824治疗时间治疗时间(周周)安慰剂安慰剂(n=104)拜唐苹拜唐苹(n=103，50-300mg tid)每天胰岛素用量平均每天胰岛素用量平均百分比变化值百分比变化值(%)N=219一一项项多多中中心心、随随机机、双双盲盲、安安慰慰剂剂对对照照研研究究，入入选选219例例糖糖尿尿病病患患者者(病病程程6个个月月)，随机分为拜唐苹组，随机分为拜唐苹组50-300mg TID(n=103),安慰剂组安慰剂组(n=104)，治疗，治疗36周周拜唐苹有效减少每天胰岛素用量拜唐苹有效减少每天胰岛素用量Coniff, RF et al. Diabetes Care, 1995; 18(7): 928-932.THANKS！