拇外翻患者的术后效果评价拇外翻患者的术后效果评价 中国医科院整形外科医院赵延勇 第一部分第一部分拇外翻足手术前后的拇外翻足手术前后的X X线测量线测量及及 AOFASAOFAS评分评分 第一部分第一部分 拇外翻足手术前后的拇外翻足手术前后的X X线测量及线测量及AOFASAOFAS评分评分X X线线检检查查是是拇拇外外翻翻术术前前最最常常应应用用的的检检查查技技术术之之一一，对对于于了了解解拇拇趾趾外外翻的病理及设计手术方案非常重要。翻的病理及设计手术方案非常重要。负负重重是是足足的的基基本本功功能能，许许多多足足部部的的畸畸形形在在负负重重状状态态下下表表现现得得更更明明显显。因此手术前后应常规拍摄足的负重位正位片。因此手术前后应常规拍摄足的负重位正位片。详详细细了了解解足足部部的的形形态态改改变变尤尤其其是是影影像像学学变变化化，必必须须对对负负重重位位足足部部X X线片进行精确可靠的测量。线片进行精确可靠的测量。AOFASAOFAS评评分分是是美美国国骨骨科科足足踝踝外外科科学学会会制制定定的的拇拇趾趾- -跖跖趾趾关关节节的的综综合合评评分标准。分标准。 材料和方法（研究对象，研究方法）材料和方法（研究对象，研究方法）结果结果讨论讨论结论结论第一部分第一部分 拇外翻足手术前后的拇外翻足手术前后的X X线测量及线测量及AOFASAOFAS评分评分研究对象研究对象l实实验验组组 我我院院2007200720082008年年就就诊诊的的符符合合拇拇外外翻翻诊诊断断标标准准的的患患者者5656例例111111足足，其其中中女女4949例例9797足足，男男7 7例例1414足足。年年龄龄14146767岁岁（平平均均 岁）。岁）。l术前组术前组l术后组术后组 术后三个月随访术后三个月随访l对对照照组组 自自愿愿者者9 9例例共共1818足足，其其中中女女7 7例例，男男2 2例例，年年龄龄29296464岁岁（平平均均岁岁）。选选择择标标准准为为无无足足部部畸畸形形、异异常常步步态态和和足足部部外外伤伤史史，足踝关节活动正常。足踝关节活动正常。材料和方法材料和方法材料和方法材料和方法研究方法研究方法X X线检查摄片：足部负重正位线检查摄片：足部负重正位X X线片线片 X X线测量：方法参照线测量：方法参照HardyHardy和和ClaphamClapham（19511951）所描述）所描述 的测量标准的测量标准 AOFASAOFAS评分评分X X线测量线测量A HVAB IMAC IMA(1/5)X X线测量线测量TSPTSP 胫侧籽骨的相对位置。胫侧籽骨的相对位置。 1 1 胫胫侧侧籽籽骨骨位位于于第第一一跖跖骨骨中中轴轴线线的的内内侧侧且且不不与与其其接接触触 2 2 胫侧籽骨的外侧缘刚好与第一跖骨的中轴线接触胫侧籽骨的外侧缘刚好与第一跖骨的中轴线接触3 3 胫侧籽骨的位置介于胫侧籽骨的位置介于 2 2与与 4 4之间之间4 4 胫侧籽骨刚好被第一跖骨的中轴线平分胫侧籽骨刚好被第一跖骨的中轴线平分5 5 胫侧籽骨的位置介于胫侧籽骨的位置介于 4 4与与 6 6之间之间 6 6 胫侧籽骨的内侧缘刚好与第一跖骨的中轴线接触胫侧籽骨的内侧缘刚好与第一跖骨的中轴线接触 7 7 胫胫侧侧籽籽骨骨位位于于第第一一跖跖骨骨中中轴轴线线的的外外侧侧且且不不与与其其接接触触 拇外翻的诊断标准拇外翻的诊断标准 拇拇 外外 翻翻 角角 （ Hallux Hallux Valgus Valgus Angle, Angle, HVAHVA） 1515， 或或 第第 一一 、 二二 跖跖 骨骨 间间 角角（Intermetatarsal Intermetatarsal Angle, Angle, IMAIMA）10,10,以以及及有较明显的拇趾外翻畸形，或伴有拇囊炎表现者。有较明显的拇趾外翻畸形，或伴有拇囊炎表现者。 AOFASAOFAS评分评分 采采 用用 美美 国国 足足 踝踝 外外 科科 学学 会会（AOFASAOFAS）拇拇趾趾- -跖跖趾趾关关节节评评分分标标准准进进行行临临床床评评估估，对对实实验验组组研研究究对对象象在在术术前前和和术术后后三三个个月月分分别别进进行行拇拇趾趾跖趾关节的评价。跖趾关节的评价。 分分值值从从0 0100100分分，包包括括主主观观感感觉觉和和客客观观评评价价，如如：疼疼痛痛（满满分分4040分分），功功能能状状况况（满满分分4545分分），拇拇趾趾外外观（满分观（满分1515分）。分）。结果结果术术后后疗疗效效评评价价：拇拇外外翻翻患患者者5656例例111111足足，其其中中9797足足为为优优（87.4%87.4%），1010足为良（足为良（9.0%9.0%），），4 4足为差（足为差（3.6%3.6%）。）。AOFASAOFAS评分由分上升至分。评分由分上升至分。拇拇 外外 翻翻 足足 HVAHVA为为 34.398.24 34.398.24 ， IMAIMA为为 11.443.08 11.443.08 ，IMA(1/5)IMA(1/5)为为31.174.20 31.174.20 ，TSPTSP为为4.291.31 4.291.31 。各各参参数数与与正正常常足比较，有统计学差异（足比较，有统计学差异（P P）。）。对对比比手手术术前前后后，HVAHVA由由34.3934.39减减至至5.975.97，IMAIMA由由11.4411.44减减至至5.365.36，IMA(1/5)IMA(1/5)由由31.1731.17减减至至21.2521.25，TSPTSP由由恢恢复复至至。各各参参数数在手术前后均有统计学差异（在手术前后均有统计学差异（P P）。术后各参数接近正常值。）。术后各参数接近正常值。 结果结果HVAHVAIMAIMAIMA(1/5)IMA(1/5)TSPTSP术前术前34.398.2434.398.2411.443.0811.443.0831.174.2031.174.204.291.31 4.291.31 术后术后5.979.145.979.145.363.295.363.2921.256.23 21.256.23 2.431.02 2.431.02 正常正常10.123.0810.123.086.551.826.551.8225.763.40 25.763.40 1.220.43 1.220.43 结果结果结果结果讨论讨论拇外翻足的拇外翻足的X X线特点线特点拇外翻足拇外翻足HVAHVA为为34.398.2434.398.24，与正常足有统计学差异（，与正常足有统计学差异（P P）。）。拇外翻足拇外翻足IMAIMA、IMAIMA（1/51/5）与正常足有统计学差异）与正常足有统计学差异拇外翻足拇外翻足TSPTSP均值为，部分患者的均值为，部分患者的TSPTSP值甚至达到值甚至达到6 6或者或者7 7。 综综合合以以上上可可以以看看出出，拇拇外外翻翻足足有有着着典典型型的的X X线线改改变变，即即拇拇趾趾外外翻翻、第一跖骨内翻和籽骨半脱位。第一跖骨内翻和籽骨半脱位。 讨论讨论拇外翻足手术前后对比拇外翻足手术前后对比根根据据测测量量，HVAHVA从从34.3934.39减减小小到到5.975.97，IMAIMA从从11.4411.44减减小小到到5.365.36，IMA(1/5)IMA(1/5)值值从从31.1731.17减减小小至至21.2521.25。可可以以说说，第第一一跖跖骨骨远远端端截截骨骨术术对对于于同同时时矫矫正正拇拇趾趾外外翻翻及及第第一一跖跖骨骨内内翻翻是是有有明明显显的的效果的。效果的。 根根据据测测量量，TSPTSP由由术术前前的的降降至至，也也反反映映了了该该手手术术方方法法可可以以在在一一定定程程度上矫正籽骨的半脱位。度上矫正籽骨的半脱位。 第第一一跖跖骨骨远远端端截截骨骨术术可可明明显显改改善善拇拇外外翻翻畸畸形形的的拇拇趾趾外外翻翻、第第一一跖骨内翻及籽骨半脱位现象，基本达到正常水平。跖骨内翻及籽骨半脱位现象，基本达到正常水平。 讨论讨论第一跖骨远端截骨术疗效评价第一跖骨远端截骨术疗效评价9797足足疗疗效效为为优优（87.4%87.4%），1010足足良良（9.0%9.0%），4 4足足差差（3.6%3.6%）。未未有患者诉手术效果不满意而要求再次手术。有患者诉手术效果不满意而要求再次手术。术术后后疗疗效效差差的的2 2例例患患者者，均均属属于于重重度度拇拇外外翻翻。术术后后未未降降至至正正常常范范围，分析与程度过重有关。但是改善明显，患者满意。围，分析与程度过重有关。但是改善明显，患者满意。DeenikDeenik认认为为，术术前前HAVHAV超超过过3737预预后后差差。但但我我们们随随访访部部分分重重度度拇拇外翻畸形者，预后好，外翻畸形者，预后好，HVAHVA可恢复到可恢复到1515以下。以下。 综综合合考考虑虑，第第一一跖跖骨骨远远端端截截骨骨术术对对于于轻轻、中中度度拇拇外外翻翻畸畸形形疗疗效效好，对重度拇外翻手术效果不明确。好，对重度拇外翻手术效果不明确。 讨论讨论IMAIMA与拇外翻的关系与拇外翻的关系目前没有统一认识目前没有统一认识 IMAIMA与与HVAHVA有低度相关性。有低度相关性。分析分析lIMAIMA可否准确反映第一跖骨内翻程度存在疑问。可否准确反映第一跖骨内翻程度存在疑问。l第一跖骨内翻与拇外翻的因果关系不明确。第一跖骨内翻与拇外翻的因果关系不明确。 在在衡衡量量拇拇外外翻翻畸畸形形时时，IMAIMA是是一一项项重重要要的的观观察察指指标标，但但应应与与其其他他指标结合综合来评价拇外翻，才是一种客观的方法。指标结合综合来评价拇外翻，才是一种客观的方法。 讨论讨论IMA(1/5IMA(1/5）与第一跖骨内翻）与第一跖骨内翻 本本研研究究引引入入IMA(1/5)IMA(1/5) ，表表示示第第一一跖跖骨骨内内翻翻是是相相对对于于第第五五跖跖骨骨而而言的，除外了第二跖骨内翻对言的，除外了第二跖骨内翻对IMAIMA值的影响。值的影响。研研究究发发现现，拇拇外外翻翻的的IMA(1/5)IMA(1/5)与与HVAHVA有有相相关关性性（HardyHardy和和ClaphamClapham观观点点相相同同）。 PricePrice认认为为IMA(1/5)IMA(1/5)作作为为衡衡量量第第一一跖跖骨骨内内翻翻的的指指标比标比IMAIMA更可靠。更可靠。 在在第第二二跖跖骨骨的的位位置置关关系系不不明明确确的的情情况况下下，IMA(1/5)IMA(1/5)能能够够在在一一定定程程度度上上反反映映第第一一跖跖骨骨内内翻翻，可可以以作作为为衡衡量量第第一一跖跖骨骨内内翻翻程程度度的一个参的一个参考指标。考指标。 讨论讨论TSPTSP与拇外翻的关系与拇外翻的关系 TSPTSP与与HVAHVA有明显相关性。拇外翻畸形中普遍存在有明显相关性。拇外翻畸形中普遍存在“籽骨半脱位籽骨半脱位”。TSPTSP应应常常规规作作为为术术前前手手术术方方式式选选择择以以及及术术后后疗疗效效评评价价的的重重要要依依据据。（ HardyHardy和和Clapham Clapham 、马昕、马昕 、桂鉴超、桂鉴超 ）我我们们在在拇拇外外翻翻术术后后得得到到的的TSPTSP的的均均值值为为。从从TSPTSP角角度度来来评评价价我我们们的的手术效果是满意的。正常足手术效果是满意的。正常足TSPTSP平均值为（桂鉴超）。平均值为（桂鉴超）。 第一跖骨远端截骨术对于改善第一跖骨远端截骨术对于改善“籽骨半脱位籽骨半脱位”效果明显。效果明显。 结论结论1. 1. 拇拇外外翻翻足足在在负负重重位位下下HVAHVA、IMAIMA、IMA(1/5)IMA(1/5)、TSPTSP与与正正常足有显著的差异。常足有显著的差异。2. 2. 手手术术前前后后应应全全面面参参考考HVAHVA、IMAIMA、IMA(1/5)IMA(1/5)、TSPTSP这这几几个指标，综合评价拇外翻畸形。个指标，综合评价拇外翻畸形。3. 3. 第第一一跖跖骨骨远远端端截截骨骨术术对对于于拇拇趾趾外外翻翻、第第一一跖跖骨骨内内翻翻以以及及籽籽骨骨半半脱脱位位都都有有明明显显改改善善，能能够够基基本本恢恢复复拇拇外外翻翻足的正常解剖结构。足的正常解剖结构。