12目录目录目录目录34狗、猫狗、猫 -是狂犬病的主要传染源是狂犬病的主要传染源在我国，狂犬病主在我国，狂犬病主在我国，狂犬病主在我国，狂犬病主要传染源是犬，占要传染源是犬，占要传染源是犬，占要传染源是犬，占90%90%以上以上以上以上其次为猫其次为猫其次为猫其次为猫5此外，狼、猫鼬、狐狸、蝙蝠、此外，狼、猫鼬、狐狸、蝙蝠、此外，狼、猫鼬、狐狸、蝙蝠、此外，狼、猫鼬、狐狸、蝙蝠、牲畜也是不可忽视的传染源牲畜也是不可忽视的传染源牲畜也是不可忽视的传染源牲畜也是不可忽视的传染源6几乎所有的温血动物都可以感染几乎所有的温血动物都可以感染几乎所有的温血动物都可以感染几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。狂犬病。狂犬病。狂犬病。亚洲和非洲：亚洲和非洲：亚洲和非洲：亚洲和非洲： 是主要的传染源，是主要的传染源，是主要的传染源，是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。猫也可以传染狂犬病。猫也可以传染狂犬病。猫也可以传染狂犬病。欧美发达国家野生动物是主要的欧美发达国家野生动物是主要的欧美发达国家野生动物是主要的欧美发达国家野生动物是主要的传染源。传染源。传染源。传染源。狗狗狗狗7不同性别、不同年龄组人群不同性别、不同年龄组人群不同性别、不同年龄组人群不同性别、不同年龄组人群普遍易感普遍易感普遍易感普遍易感几乎所有的狂犬病临床症状几乎所有的狂犬病临床症状几乎所有的狂犬病临床症状几乎所有的狂犬病临床症状都会发展成为昏迷和死亡都会发展成为昏迷和死亡都会发展成为昏迷和死亡都会发展成为昏迷和死亡8通过神经进入分泌腺体：通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒在唾液中排出病毒进入大脑细胞引起全脑炎进入大脑细胞引起全脑炎在神经系统中向心性移动在神经系统中向心性移动通过肌肉周围神经末梢进入神经系统通过肌肉周围神经末梢进入神经系统病毒在伤口周围肌肉细胞中复制病毒在伤口周围肌肉细胞中复制被动物咬伤而感染病毒被动物咬伤而感染病毒9儿童狂犬病的特殊性儿童狂犬病的特殊性发病率高，发病率高， 1515岁以下儿童占发病数的岁以下儿童占发病数的30305050极易被咬伤头面部、颈部及上肢。极易被咬伤头面部、颈部及上肢。被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能 得到及时处置，所以容易被忽视。得到及时处置，所以容易被忽视。1011狂犬病暴露后的风险狂犬病暴露后的风险头面部多处咬伤：头面部多处咬伤：5080手指手掌手臂多处咬伤：手指手掌手臂多处咬伤：1540一般情况：一般情况：10以下以下 12为什么不是为什么不是100%13病病病毒数量、多少、种类、毒力、活性等人的免疫力1415尽可能清除致病因素 (消除伤口内的狂犬病毒）116尽快提高机体免疫能力（特异性免疫力）317暴露暴露暴露暴露后处后处后处后处置流置流置流置流程程程程18 大量水充分冲洗伤口15分钟以上：靠水冲走大量表面病毒 肥皂或洗涤剂冲洗伤口（清除大量含病毒油脂坏死脂肪） 杀病毒类的制剂23首先检查受伤情况并且记录：首先检查受伤情况并且记录： 特别是严重伤口必须有详细记录，特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经，主要查看神经， 血管，肌腱等受伤情血管，肌腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证况，为将来可能的纠纷提供证用无菌敷料保护伤口用无菌敷料保护伤口用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围15cm ，最好是两遍，最好是两遍消毒：酒精、碘酒或碘伏消毒伤口消毒：酒精、碘酒或碘伏消毒伤口四周。四周。24麻醉；损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦麻醉；损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦 注：注：II级暴露或者不严重的级暴露或者不严重的III级暴露可以不经过级暴露可以不经过这个步骤这个步骤一定压力的流动清水（自来水）冲伤口一定压力的流动清水（自来水）冲伤口用用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口，伤口， 较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注口深部进行灌注 清洗，或者扩创从而做到清洗，或者扩创从而做到全面彻底全面彻底 25 用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱 脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水处残留肥皂水 消毒伤口消毒伤口 彻底冲洗后用彻底冲洗后用2-3%碘酒或碘酒或75%酒精涂擦酒精涂擦伤口伤口 如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理进行消毒处理26 欧洲最早记载的狂犬病发生于公欧洲最早记载的狂犬病发生于公元元900年的法国里昂：一头熊发狂后，年的法国里昂：一头熊发狂后，一次咬伤了一次咬伤了20人，然后逃到一条小河的人，然后逃到一条小河的对岸。被咬的人当中有对岸。被咬的人当中有14人游过小河追人游过小河追杀熊，可能因河水自然洗去了伤口中的杀熊，可能因河水自然洗去了伤口中的病毒，这病毒，这14人均未感染狂犬病毒；而未人均未感染狂犬病毒；而未去追杀熊（因而也未清洗伤口）的去追杀熊（因而也未清洗伤口）的6人人后来都死于狂犬病后来都死于狂犬病 27 正确的伤口冲正确的伤口冲洗可减少洗可减少50%以以上的发病率上的发病率28再规范的冲洗也会残留病毒世界卫生组织意见书（2010年）：、级暴露要用肥皂或洗涤剂充分冲洗伤口（如果可能的话，冲洗15分钟），要用大量的水及时或尽早的充分冲洗咬伤或抓伤伤口。在条件允许的地方，伤口应当涂抹含碘或杀病毒类的制剂 29被动免疫制剂被动免疫制剂 狂犬病免疫球蛋白（狂犬病免疫球蛋白（RIG） 人狂人狂犬病免疫球蛋白（优先选用） 马狂犬病免疫球蛋白（ERIG） 马源抗狂犬病血清（需先做过敏试验）抗狂犬病血清（需先做过敏试验） 30 人用抗狂犬病人用抗狂犬病免疫球蛋白（血免疫球蛋白（血清）就是清）就是31狂免在体内代谢图狂免在体内代谢图33 更加合理的理由：通过局更加合理的理由：通过局部应用直接中和伤口处理时残部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，这样最大程度留的病毒，这样最大程度降低降低伤口内病毒含量伤口内病毒含量，从而，从而 降低降低发病率发病率 延长延长潜伏期潜伏期34级暴露者免疫功能低下者的级暴露者伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的级暴露者 35 应应与首与首针针疫苗接种同疫苗接种同时进时进行行（暴露后尽早（暴露后尽早实实施）施） 开始疫苗接种后开始疫苗接种后7 7天内注射血天内注射血清仍有效清仍有效 尽量避免在接种疫苗前一天尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清以上注射抗血清36尽量将被尽量将被动动免疫制免疫制剂剂全部浸全部浸润润注射到注射到伤伤口周口周围围避免多次重复避免多次重复针针刺刺进伤进伤口口所有所有伤伤口均需覆盖口均需覆盖37在在伤伤口内滴数滴被口内滴数滴被动动免疫制免疫制剂剂距距伤伤口口缘约缘约0.5-1cm0.5-1cm沿沿伤伤口口纵轴进纵轴进针针, ,做做环环形全形全层层注射注射40避免直接从避免直接从伤伤口内口内进针进针，以免，以免将病毒将病毒带带入深部入深部组织组织进针进针深度深度应应超超过伤过伤口的深度口的深度浸浸润润注射注射时应时应避免将被避免将被动动免疫免疫 制注入血管内制注入血管内41手指或足趾需要浸润注射，须防止因加手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血起缺血当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉部位的深部肌肉42 远远离疫苗注射部位可减少抗原抗体离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反中和反应应，减少相互，减少相互间间效价的影响效价的影响 深部肌肉注射深部肌肉注射时时，无需，无需强强调进调进行浸行浸润润注射，肌肉注射即可注射，肌肉注射即可 43剩余被剩余被动动免疫制免疫制剂剂推荐注射部位推荐注射部位 头头面部、上肢及胸部以上躯干：面部、上肢及胸部以上躯干： 注射在同注射在同侧侧背部肌肉群，如斜方背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于肌。疫苗接种于对侧对侧 下肢及胸部以下躯干：注射在下肢及胸部以下躯干：注射在伤伤口同口同侧侧大腿外大腿外侧侧肌群肌群 肩胛上肌肩胛上肌肩胛上肌肩胛上肌肩胛岗肩胛岗肩胛岗肩胛岗斜方肌斜方肌斜方肌斜方肌1、背部肌群注射46大腿前外侧大腿前外侧2、大腿前外肌群注射48 伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿）伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围，按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂适当时，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量，再进行浸润注射稀释到足够量，再进行浸润注射 需事先根据伤口多少和大小判断被动需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制剂免疫制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释后再进行浸润注射稀释后再进行浸润注射49被动免疫制剂不足怎么办被动免疫制剂不足怎么办?伤口处理更加彻底伤口处理更加彻底,必要时候延长伤必要时候延长伤口冲洗口冲洗先保证头面部应用、其次是保证深、先保证头面部应用、其次是保证深、大伤口大伤口高度怀疑是疯狗时首次在双三角肌高度怀疑是疯狗时首次在双三角肌各注射一个单位合适疫苗各注射一个单位合适疫苗50 不要将被不要将被动动免疫制免疫制剂剂和疫苗和疫苗注射在同一部位注射在同一部位 禁止将被禁止将被动动免疫制免疫制剂剂与疫苗与疫苗混合在一个注射器内使用混合在一个注射器内使用 51 对对于粘膜暴露者，于粘膜暴露者，应应将被将被动动免疫制免疫制剂剂涂抹到粘膜上涂抹到粘膜上 剩余免疫制剩余免疫制剂时剂时，应应将其注射到将其注射到远远离疫苗注射部位的深部肌肉内离疫苗注射部位的深部肌肉内52暴露后暴露后处处理理 暴露前暴露前预预防防 再次暴露后的再次暴露后的处处理理 特殊情况下的免疫特殊情况下的免疫处处理理 狂犬病抗体的狂犬病抗体的检测检测53“5针法”“2-1-1” 54所有合格疫苗效果都一样、所有合格疫苗效果都一样、理论上可以互换。为方便理论上可以互换。为方便追源不建议混用追源不建议混用必须按照国家药监局批准必须按照国家药监局批准的免疫程序的免疫程序 注意事项注意事项1、一般情况下，疫苗注射在上臂三角肌、一般情况下，疫苗注射在上臂三角肌下缘下缘56伤口伤口2、健侧注射疫苗、健侧注射疫苗疫苗疫苗57 疫苗不要注射在疫苗不要注射在伤口一侧，保留伤伤口一侧，保留伤口部位以进行狂免口部位以进行狂免侵润注射。侵润注射。583、两臂均有伤口，或婴幼儿，可以注、两臂均有伤口，或婴幼儿，可以注射在大腿前外侧肌群。射在大腿前外侧肌群。59伤口伤口疫苗疫苗疫苗疫苗伤口伤口狂免侵润狂免侵润狂免侵润狂免侵润狂免肌注狂免肌注604、四肢均有伤，可注射在伤势较轻的、四肢均有伤，可注射在伤势较轻的部位（此部分应尽可能地不注射人狂部位（此部分应尽可能地不注射人狂犬病免疫球蛋白或血清）犬病免疫球蛋白或血清） 建议采用建议采用5 5针针程序，尽可能减程序，尽可能减少疫苗与狂免之少疫苗与狂免之间的相互影响。间的相互影响。61 狂免与疫苗的注狂免与疫苗的注射部位要远离，绝射部位要远离，绝对不能使用同一注对不能使用同一注射器和在同一部位射器和在同一部位注射。注射。626364 伤后延误处理时间如何处置伤后延误处理时间如何处置 WHO推荐任何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注射疫苗，已经愈合伤口不再进行伤口处理 延误情况下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬延误情况下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？病血清？ 注射第一针疫苗超过伤后7天者，已无必要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。 延误情况下，疫苗的接种日程？延误情况下，疫苗的接种日程？ 疫苗可以按照原来日程注射。65免疫水平低下者，如何处理？免疫水平低下者，如何处理？严格按WHO推荐的要求处理，方法、剂量、时间应更加严格的执行，II类伤者应加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。过敏体质者如何进行免疫接种？过敏体质者如何进行免疫接种？疫苗过敏可换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医院就诊进行抗过敏治疗，完成全程疫苗的注射。抗狂犬病血清脱敏注射仍然过敏改用人源狂犬病特异免疫球蛋白。66没有条件注射狂免的情况下如何处置？没有条件注射狂免的情况下如何处置？因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前无明确的替代方案。疫苗使用过程中注意事项？疫苗使用过程中注意事项？忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。（2005版国家药典）EPI疫苗联合使用情况下如何注射？疫苗联合使用情况下如何注射？由于狂犬病具有极高的致死性，应优先注射狂犬病疫苗。67全程接种中混用不同品牌疫苗、不同工艺同类疫苗？全程接种中混用不同品牌疫苗、不同工艺同类疫苗？WHO建议：全程接种中尽量不混用不同品牌的疫苗，当遇不可避免的情况时，可以换用不同品牌的疫苗。被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后，是否要注射狂被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后，是否要注射狂犬病疫苗？犬病疫苗？基于无法对每一只动物接种兽用狂犬病疫苗后的免疫效果进行评价，所以建议伤者注射狂犬病疫苗。6869 -儿童儿童 儿童由于发育的不完善，特别是体温的调节，容易在接种后发热，“2-1-1”程序因首针剂量加倍，更易产生高热。 建建议：采用议：采用5针程序。针程序。 70 5 5针程序并不代针程序并不代表注射后不会发热。表注射后不会发热。71 没有证据证明狂犬病疫苗会对孕妇及胎儿产生危害。也没有证据证明狂犬病疫苗不会对孕妇及胎儿产生危害。 鉴于狂犬病的高死亡性，建议鉴于狂犬病的高死亡性，建议在暴露后接种疫苗。在暴露后接种疫苗。 -孕妇孕妇 72 一定请留下患者一定请留下患者本人本人( (或家属或家属) )签字签字的证据备查。的证据备查。73 流动人口的迁移性，决定了他们无法在同一地点完成接种程序，尽管5针程序和“2-1-1”程序的疫苗本质上没有区别，但在法理上并不是所有的5针苗都能按2-1-1程序执行的。 建议按建议按 5针程序处方，以保证在所有针程序处方，以保证在所有的地方都能完成接种而没有法理上的的地方都能完成接种而没有法理上的差错差错。 -流动人口流动人口 74 -头面部咬伤者；头面部咬伤者； -各种原因未注射被动免疫制剂者各种原因未注射被动免疫制剂者; -暴露后就诊较迟者；暴露后就诊较迟者； -免疫反应产生较慢的患者免疫反应产生较慢的患者; 由于“2-1-1”早期产生抗体的速度快，水平高。首针接种后第7天70%接种者抗体阳转，第14天抗体阳转达100%。对于部分短潜伏期的暴露人群保护效果更好。 建议采用建议采用“2-1-1”程序程序75冲洗伤口冲洗伤口伤口消毒伤口消毒应用被动免疫制剂应用被动免疫制剂缝合伤口缝合伤口注射疫苗注射疫苗7677副副反反应应少少杂杂质质少少高高免免疫疫原原性性高高效效价价 优质疫苗优质疫苗安全性好有效性好 78 鉴于狂犬病鉴于狂犬病100%100% 病死率、有效性是病死率、有效性是 评判狂苗品质的首评判狂苗品质的首 要标准要标准79 人二倍体细胞疫苗（HDCV） 纯化Vero细胞疫苗（PVRV） 纯化鸡胚成纤维细胞疫苗（PCECV） 纯化鸭胚细胞疫苗（PDEV）80谢谢! 敬请指正