颈椎骨折颈椎骨折并高位截瘫并高位截瘫病人病人的护理查房的护理查房喀什地区第一人民医院脊柱骨科 古再丽努尔查房目的1.解决患者目前存在的护理问题。2.重点是讨论责任护士护理计划制定的是否完整以及措施落实的情况和护理效果。3.使大家对颈椎骨折相关知识有进一步的了解和学习。4.提高我们的护理业务水平，创造良好的学习氛围，充分展示大家的才能。什么是颈椎骨折？定义：以头，颈痛，颈部筋肉紧张，活动受限，患者常用两手托住头部，局部压痛，肿胀，但后凸畸形不甚明显为主要表现，发生颈椎部的骨折。颈椎骨性结构颈椎骨折的病因：01u颈椎骨折多由高处坠下或高处重物坠下打击所致出现的一系列临床症状和体征。02u颈椎骨折发病率约1020，中老年龄段高发。颈椎骨折病理分类01 脊髓损伤02 脊髓压迫入院时评估 1.外伤史2.症状：颈肩部疼痛3.体检:双上下肢感觉，运动情况4.辅助检查：X线片，CT, MRI保守治疗：1.牵引 2.脱水，激素手术治疗:有脊髓受压表现-尽早手术减压肺部感染泌尿系感染压疮体温过高有足下垂的危险关节僵硬及肌肉挛缩深静脉血栓形成并发症病历 34床，姓名:穆萨.穆太力普 性别：男 年龄:25岁 住院号：849602患者于2016年8月7日21:30以“摔伤后颈肩部疼痛伴四肢活动受限8小时”为主诉入院。入院诊断为“1.颈5椎体爆裂性骨折。2.颈脊髓损伤并四肢不全瘫。首次T：38.2度，P98次/分，R17次/分， BP120/60mmhgLorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.颈5椎体爆裂性骨折，颈脊髓损伤并四肢不全瘫一般评估 ： 生命体征，合并伤评估。专科评估： 如，四肢感觉运动情况，肌力及有无肿胀。遵医嘱给予相应的治疗与护理，给与吸氧心电监测，建立静脉通道，立即给于留置导尿，给于气垫床，水垫，急查血标本告知患者轴线翻身的重要性及正确的翻身方法。牵引护理2016年08月09日12：00患者神志清，精心差，颈部疼痛，活动受限，无呼吸困难，呼吸平稳，遵医嘱低流量吸氧，颈托固定稳妥，颅骨牵引，方向重量正确，双上肢感觉减退，右上肢肌力1级，左上肢肌力2级，乳头上三横指平面以下感觉运动消失，双下肢肌力0级，留置尿管固定通畅，引流出800ml淡黄色尿液，遵医嘱给予患者每2小时按时翻身，做好口腔护理，会阴护理，保持床单位及皮肤清洁干燥，指导病人及家属防误吸，防烫伤的注意事项及目的。附:体查评估表：2016-8-101.1.感觉运动感觉运动卧床状态，颈部疼痛，活动时加重，主动活动受限，双上肢卧床状态，颈部疼痛，活动时加重，主动活动受限，双上肢护理问题：护理问题：疼痛疼痛2.2.神经运动功神经运动功能能右上肢肌力右上肢肌力1 1级，左上肢肌力级，左上肢肌力2 2级，握拳运动障碍，双下肢感觉运动级，握拳运动障碍，双下肢感觉运动消失，肌力消失，肌力0 0级级护理问题：护理问题：躯体运动障碍躯体运动障碍 3.3.皮肤完整性皮肤完整性受损的危险受损的危险与脊髓损伤、躯体移动障碍、颅骨牵引体位受限有关。与脊髓损伤、躯体移动障碍、颅骨牵引体位受限有关。皮肤弹性差，皮肤弹性差，双上肢肌力双上肢肌力1-21-2级，双下肢肌力级，双下肢肌力0 0级，不能自主翻身护士协助翻身级，不能自主翻身护士协助翻身皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险4.4.排泄排泄大便大便3-43-4日到一次，长期给予留置导尿。日到一次，长期给予留置导尿。护理问题：护理问题：排便形态改变排便形态改变5.5.运动信息运动信息 床上活动情床上活动情况况双上肢肌力双上肢肌力1-21-2级，双下肢肌力级，双下肢肌力0 0级级护理问题护理问题 ：自理能力下降自理能力下降感觉感觉交流交流缺乏对疾病的认识，相关疾病知识缺乏对疾病的认识，相关疾病知识护理问题护理问题：知识缺乏：知识缺乏7.7.心理方面心理方面患者对术前及术后有担心，医护温暖关怀，家人探视安慰。患者对术前及术后有担心，医护温暖关怀，家人探视安慰。护理问题：护理问题：焦虑焦虑8.8.中枢神经系中枢神经系 患者反复出现发烧，最高体温患者反复出现发烧，最高体温3939度。度。护理问题：体温过高护理问题：体温过高护理问题011.焦滤：与疾病有关。022.疼痛：与疾病本身与颅骨牵引有关。033.有皮肤完整性受损的危险：与颅骨牵引体位受限有关。044.排便形态改变：与相应的脊髓受损有关。LOREM IPSUM DOLOR015.躯体移动障碍：与颅骨牵引有关。026.活动无耐力： 与脊髓损伤、躯体移动障碍有关。037.知识缺乏：缺乏疾病相关知识和康复有关的知识。048.潜在并发症：有感染的危险，坠积性肺炎，便秘，深静脉血栓形成护理措施焦虑：与脊柱骨折有关。预期目标：焦虑减轻或消失。护理措施：1.评估焦虑原因及程度，介绍主管医生，护士，关心体贴病人倾听病人主诉。2.评估患者知识缺乏的程度，向患者讲解与疾病于康复的相关知识，加强饮食护理。3.告知相关知识，介绍成功病例，增加患者信息，讲述不良情绪对疾病的影响。4.提供舒适环境。5.向患者讲解与疾病相关的知识护理措施疼痛：与疾病本身与颅骨牵引有关预期目标:疼痛2-3天缓解护理措施：1.评估病人疼痛的原因及程度部位。2.观察病人的病情，协助病人取舒舍卧位，疼痛时跟病人交谈，分散病人的注意力，疼痛加重时通知医生后遵医嘱合理使用止痛药。3.为病人创造良好治疗环境，保持病室清洁舒适。护理措施01有皮肤完整性受损的危险：于颅骨牵引体位受限有关02预期目标:住院期间保持皮肤完整031.保持床单位整洁干燥，及时更换潮湿床单，防止受压部位042.告知患者翻身的重要性，每2小时翻身一次。053.针眼处每天做好一天三次针孔滴酒精护理。护理措施排便形态改变：与相应的脊髓受损有关预期目标：患者未发生便秘及尿路感染1.妥善固定尿管，防止滑脱，受压，扭曲，堵塞2.每日会阴部擦洗三次，每周更换尿袋两次，两周更换尿管一次，严格无菌操作3.定时开放尿管，训练膀胱功能4.观察尿液的性质，量，颜色5.嘱患者多饮水，多吃蔬菜水果，易消化流质饮食护理措施01躯体移动障碍：于颅骨牵引有关02预期目标:病人能够在床上进行主动运动。病人卧床期间基本生活得到满足。031.协助患者轴线翻身，做好皮肤的护理，并且肢体摆放功能位。04 2。协助病.人做好生活护理，尽量满足病人的需求。05 3.指导病人及家属功能锻炼方法。加强足下垂的护理。护理措施01知识缺乏缺乏:缺乏疾病相关知识和康复的相关知识02预期目标：患者住院期间了解与疾病和康复有关的知识03 1。评估患者知识缺乏的程度及颅骨牵引有关的知识。042.向患者讲解与疾病与康复的相关的知识064.告知患者出院指导：出院后1个月，6个月，9个月来复查。053。饮食护理加强。护理措施01活动无耐力:与疾病致体力下降有关02预期目标：患者体力逐渐恢复031.保证病人充足的睡眠和休息，并提供舒适，安静的休息环境。042.加强巡视，协助病人做好生活护理及卫生处置，减少其能量消耗。将病人常用物放在方便的地方。053.嘱病人多进高蛋白，高维生素的食物，增强体质和营养。护理措施潜在并发症:有感染的危险，坠积性肺炎，便秘，深静脉血栓形成预期目标:保持牵引出皮肤清洁干燥，预防肺部感染，预防便秘1.针眼处每天做好一天三次针孔滴酒精护理。2.针眼处皮肤稍肿胀。3.预防肺部感染进行肺部功能锻炼，如缩唇式呼吸，吹气球等，每天8-10次每次连续做五下。4.指导患者深呼吸，有效咳嗽，定时翻身扣背。5.保持大便通常，嘱病人多吃水果蔬菜饭后腹部按摩。6.指导患者四肢的被动运动，按摩预防血栓形成。7鼓励病人多饮水，每天2000-4000ml，每日清洁会阴部。效果评价011.患者焦虑有所缓解。022.患者减轻疼痛。033.患者经济配合治疗，情绪稳定。044.患者在护理人员的协助下能满足生活所需要。066.住院期间患者发生便秘情况，未发生针孔处感染。055.目前患者皮肤完整。康复治疗011.卧床休息021.手法治疗031.颈椎牵引041.运动疗法肌力训练051.药物出院指导01鼓励患者树立疾病与痛苦的信心与勇气02继续带领托3个月，告知患者出院指导：出院后1个月，6个月，9个月来复查03坚持深呼吸功能锻炼，吹气球。04坚持肢体的功能锻炼。提问1。颅骨牵引患者应观察哪些生命体征？2。颅骨牵引正确的翻身方法？3。颅骨牵引最严重的并发症是什么？讨论科护士长总结。