脓毒性休克的液体复苏治疗中日友好医院RICU李丽娟呼吸危重症及机械通气教程第呼吸危重症及机械通气教程第25讲讲1编辑ppt病例分析u重症肺炎重症肺炎-脓毒性休克（脓毒性休克（HR 130次次/分，分，BP 70/40mmHg)u治疗首选：治疗首选：u 1、生理盐水扩容、生理盐水扩容u 2、琥珀酰明胶扩容、琥珀酰明胶扩容u 3、去甲肾上腺素泵入治疗、去甲肾上腺素泵入治疗2编辑ppt液体复苏u1、脓毒性休克血流动力学特点脓毒性休克血流动力学特点u2、液体复苏的、液体复苏的重要性重要性u3、液体复苏的历史、液体复苏的历史u3、复苏液体的种类及优缺点、复苏液体的种类及优缺点u4、复苏液体的、复苏液体的指南指南3编辑ppt血流动力学特点病理生理病理生理 1、 严重脓毒症、脓毒性休克早期血流动严重脓毒症、脓毒性休克早期血流动力学特点：低血容量性、心源性和分布力学特点：低血容量性、心源性和分布性休克性休克 2、毛细血管渗漏增加和静脉容量减少导、毛细血管渗漏增加和静脉容量减少导致回心血量减少致回心血量减少液体复苏的重要地位液体复苏的重要地位 脓毒性休克脓毒性休克4编辑ppt5编辑ppt液体复苏The integrity or leakiness of this layer is important to fluid resuscitation, particularly under inflammatory conditions, such as sepsis.6编辑ppt液体复苏u1、脓毒性休克血流动力学特点、脓毒性休克血流动力学特点u2、液体复苏的历史液体复苏的历史u3、液体液体复苏的复苏的重要性重要性u3、复苏、复苏液体的种类及优缺点液体的种类及优缺点u4、复苏液体的、复苏液体的指南指南7编辑ppt液体复苏u概念：概念：应用不同液体来救治低血容量性急危重应用不同液体来救治低血容量性急危重症的方法被称之为液体复苏。（症的方法被称之为液体复苏。（Fluid Resuscitation）。）。u目的目的：纠正纠正血容量不足血容量不足,增加有效循环血量增加有效循环血量,以以保证有效的心输出量和器官的血流灌注，最终保证有效的心输出量和器官的血流灌注，最终改善组织缺氧。改善组织缺氧。u失败失败往往会导致病人发生多器官功能障碍往往会导致病人发生多器官功能障碍/衰衰竭综合征竭综合征(MODS/MOF),甚至死亡。甚至死亡。 8编辑ppt液体复苏的历史u(一一)晶体液：晶体液： u1.1831年用低渗的氯化钠溶液经静脉输入成功复苏了几例霍乱病年用低渗的氯化钠溶液经静脉输入成功复苏了几例霍乱病人人。u2.1885年年左右左右，产科医生产科医生Coates重新发现急性失血时，静脉输入重新发现急性失血时，静脉输入氯化钠溶液，使血管中有足够的血容量就可维持生命。氯化钠溶液，使血管中有足够的血容量就可维持生命。u3.1892年以后才逐渐形成了应用年以后才逐渐形成了应用“氯化钠注射液氯化钠注射液”来救治急性出来救治急性出血等急危重症患者。著名外科学家血等急危重症患者。著名外科学家 Lane1891年在他的论文中说年在他的论文中说道：道：“NO person should die of haemorrhage”hemrdu4.20世纪世纪40年代后年代后“氯化钠注射液氯化钠注射液”救治急性出血才成为临床上救治急性出血才成为临床上常规的医疗程序。以后又配制出了更生理性的氯化钠溶液（常规的医疗程序。以后又配制出了更生理性的氯化钠溶液（more physiological salt solution）即林格液。）即林格液。9编辑ppt液体复苏的历史u(二）胶体液胶体液u 1911年：明胶。是一种从动物骨头或结缔组织中提炼出来，年：明胶。是一种从动物骨头或结缔组织中提炼出来，带浅黄色的胶质，主要成分为蛋白质。带浅黄色的胶质，主要成分为蛋白质。 u 1946年：右旋醣酐。年：右旋醣酐。u 20世纪世纪6070年代：羟乙基淀粉。年代：羟乙基淀粉。u 上述胶体均与上述胶体均与“氯化钠注射液氯化钠注射液”配成胶晶体的混合物。配成胶晶体的混合物。 10编辑ppt液体复苏u1、脓毒性休克血流动力学特点、脓毒性休克血流动力学特点u2、液体复苏的历史液体复苏的历史u3、液体液体复苏的复苏的重要性重要性u3、复苏、复苏液体的种类及优缺点液体的种类及优缺点u4、复苏液体的、复苏液体的指南指南11编辑ppt1.1.早期早期(6h(6h内内) )复苏复苏2.2.病原学诊断病原学诊断3.3.抗生素应用抗生素应用4.4.感染源的控制感染源的控制5.5.液体治疗液体治疗6.6.血管活性药物血管活性药物7.7.正性肌力药物正性肌力药物8.8.类固醇激素类固醇激素9.9.重组人活化蛋白重组人活化蛋白C C10.10.血液制品的应用血液制品的应用11.11.严重感染导致的严重感染导致的ALI/ARDSALI/ARDS的机械通气治疗的机械通气治疗12.12.镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂的应用镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂的应用13.13.血糖控制血糖控制14.14.肾脏替代治疗肾脏替代治疗15.15.碳酸氢盐治疗碳酸氢盐治疗16.16.深静脉血栓深静脉血栓(DVT)(DVT)的预防的预防17.17.应激性溃疡预防应激性溃疡预防SSC 20082012液体复苏的重要地位液体复苏的重要地位 脓毒性休克脓毒性休克12编辑ppt液体复苏的重要性液体复苏的重要性u早期液体复苏是提高早期液体复苏是提高ICU患者生存率的重要手患者生存率的重要手段段u可可明显降低严重感染和感染性休克患者的病死明显降低严重感染和感染性休克患者的病死率（由率（由46.5%降降至至30.5%）13编辑ppt液体复苏的重要性液体复苏的重要性14编辑ppt液体复苏的重要地位液体复苏的重要地位 脓毒性休克脓毒性休克严重感染和感染性休克早期集束化治疗严重感染和感染性休克早期集束化治疗 （sepsis bundle）u 集束化治疗：为了提高可操作性、针对性和依从性集束化治疗：为了提高可操作性、针对性和依从性 ，按，按照循证医学的证据和指南，将一些重要治疗措施照循证医学的证据和指南，将一些重要治疗措施组合组合在一在一起起,形成重点而形成重点而集中化集中化的治疗方案。的治疗方案。u 感染的集束化治疗：感染的集束化治疗：6h集束化复苏和集束化复苏和24h集束化管理。集束化管理。u“黄金黄金6h”在急诊科完成在急诊科完成15编辑pptu血清乳酸水平测定血清乳酸水平测定u抗生素使用前留取病原学标本抗生素使用前留取病原学标本u在在1h 内开始广谱的抗生素治疗内开始广谱的抗生素治疗u早期目标导向性治疗（核心）早期目标导向性治疗（核心） (early goal-directed therapy, EGDT) 液体复苏液体复苏升压药物升压药物红细胞输注红细胞输注正性肌力药物正性肌力药物u积极的血糖控制积极的血糖控制u糖皮质激素应用糖皮质激素应用u机械通气患者限制平台压机械通气患者限制平台压 90 mmHg，使用血管扩张剂直到，使用血管扩张剂直到MAP为为90mmHg或以下）。某些状况下可在补液同时给予或以下）。某些状况下可在补液同时给予升压升压药物。药物。3.如果如果ScvO2 70%，并且，并且HCT30%，则输注红细胞使红细胞压积至少达，则输注红细胞使红细胞压积至少达到到30%。4.在在CVP、MAP和和HCT都达标后，都达标后，ScvO2 仍然仍然 右旋糖酐右旋糖酐右旋糖酐右旋糖酐 白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白 羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉19911992年，法国年，法国49家医院，家医院，前瞻性多中心研究，前瞻性多中心研究，19,593例例明胶：组胺释放明胶：组胺释放右旋糖酐：抗原抗体反应右旋糖酐：抗原抗体反应羟乙基淀粉：罕见羟乙基淀粉：罕见Prospective multi-center-trialGelatin Dextran Albumin HES0,40,20Allergic reactions (%)Laxenaire et al., Ann Fr Anes Ranim 1994Crystalloid vs Colloid： 过敏反应发生率过敏反应发生率45编辑ppt凝血功能障碍Boldt J et al. Br J Anaesth 2002; 89: 722-8*Small RCT, 21 patients per groupMajor abdominal surgery for malignancyCompared blood transfusion requirements according to fluid givenHextend 6%羟乙基淀粉46编辑ppt肾脏损害129 patients in three centresSevere sepsis / septic shock6%HES 200/0.6 vs. 3% GelatinProspective RCTSchortgen F, Lacherade J-C, Bruneel F et al. Effects of hydroxyethylstarch and gelatin on renal function in severe sepsis: a multicentre randomised study. Lancet 2001; 357: 911-647编辑pptRenal ImpairmentSchortgen F et al. Lancet 2001; 357: 911-6OR 2.57 (1.13 5.83) P=0.02648编辑pptCHEST研究49编辑pptCHEST研究50编辑pptFluid Resuscitation in SepsisA Systematic Review and Network Meta-analysisBram Rochwerg, MD; Waleed Alhazzani, MD; Anees Sindi, MD; Diane Heels-Ansdell, MSc; Lehana Thabane, PhD;Alison Fox-Robichaud, MD; Lawrence Mbuagbaw, MSc; Wojciech Szczeklik, MD; Fayez Alshamsi, MD; Sultan Altayyar, MD;Ann Intern Med. 2014;161:347-355. doi:10.7326/M14-017851编辑pptMeta分析52编辑pptMeta分析53编辑ppt液体复苏u1、脓毒性休克血流动力学特点脓毒性休克血流动力学特点u2、液体复苏的、液体复苏的重要性重要性u3、液体复苏的历史、液体复苏的历史u3、复苏液体的种类及优缺点复苏液体的种类及优缺点u4、液体复苏、液体复苏的指南的指南54编辑ppt推荐意见推荐意见1：在初期液体复苏中，推荐首先使用晶体液（在初期液体复苏中，推荐首先使用晶体液（1A）。）。 在初期液体复苏中，也可以考虑使用白蛋白（在初期液体复苏中，也可以考虑使用白蛋白（2B）。）。推荐意见推荐意见2：液体建议不用液体建议不用MW200和或取代基和或取代基0.4的羟乙基淀粉（的羟乙基淀粉（1B）推荐意见推荐意见3：复苏的初始治疗目标是使：复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到至少达到8 mmHg(机械机械 通气患者需达到通气患者需达到12 mmHg)，之后通常还需要进一步的液体治疗，之后通常还需要进一步的液体治疗(1 C)(1 C)推荐意见推荐意见4：应用液体负荷试验，只要血流动力学持续改善（即动脉压、心率、应用液体负荷试验，只要血流动力学持续改善（即动脉压、心率、尿量）就继续补液尿量）就继续补液（1 D1 D） 液体治疗55编辑ppt液体治疗推荐意见推荐意见5： 在开始在开始30分钟分钟内，至少要用内，至少要用1000 ml晶体液或晶体液或300500 ml胶体液。胶体液。对于组织灌注不良的患者则需要更快速、对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液更大量补液（1 D1 D）推荐意见推荐意见6： 当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液应减少补液（1 D1 D）建议只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进行液建议只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进行液体挑战。血流动力学改善的依据，动态（脉压改变、每博输体挑战。血流动力学改善的依据，动态（脉压改变、每博输出量出量SVVSVV），或静态（动脉血压、心率）指标），或静态（动脉血压、心率）指标（1C1C）。56编辑ppt液体复苏脓毒症患者早期充分的液体复苏能改善器官和组织灌脓毒症患者早期充分的液体复苏能改善器官和组织灌注、提高氧输送，但液体过负荷会影响器官功能。一注、提高氧输送，但液体过负荷会影响器官功能。一项随机对照试验发现，项随机对照试验发现，89例血管外肺水例血管外肺水(EVLW)7 mLkg的肺水肿患者，的肺水肿患者，36 h内液体总入量低于内液体总入量低于1 L的的患者生存率明显较高，同时液体平衡状态是评估预后患者生存率明显较高，同时液体平衡状态是评估预后的一项独立危险因素。的一项独立危险因素。57编辑ppt