景德镇第二人民医景德镇第二人民医院院 朱翠筠朱翠筠羊水栓塞（羊水栓塞（AFE） 在分娩过程中羊水进入母体血循环，在分娩过程中羊水进入母体血循环，产妇突然出现呼吸循环功能障碍（急性肺产妇突然出现呼吸循环功能障碍（急性肺栓塞）、过敏性休克、弥漫性血管内凝血栓塞）、过敏性休克、弥漫性血管内凝血（DIC）、肾功能衰竭等临床症状，为极）、肾功能衰竭等临床症状，为极严重的分娩并发症。严重的分娩并发症。羊水栓塞死亡率高：羊水栓塞死亡率高：1、我国孕产妇死亡率：、我国孕产妇死亡率： 2000年年53.0/10万万 2011年年26.2/10万。万。2、 前四位死因：前四位死因： 2000年报告：产科出血、妊高征、妊娠合并心脏病、羊年报告：产科出血、妊高征、妊娠合并心脏病、羊水栓塞。水栓塞。 2010年报告：产科出血、羊水栓塞、妊娠合并心脏病、年报告：产科出血、羊水栓塞、妊娠合并心脏病、妊娠期高血压疾病。妊娠期高血压疾病。 3、羊水栓塞发生率相对上升。、羊水栓塞发生率相对上升。抢救成功率低抢救成功率低1、抢救不及时；、抢救不及时；发生率低：发生率低：1：800010000不能预测不能预测起病急骤，来势凶险起病急骤，来势凶险1/3患者猝死于发病后半小时，另患者猝死于发病后半小时，另1/3在以后的在以后的1小时内死亡；小时内死亡；目前没有确切的实验室诊断方法，主要依靠临床诊断。目前没有确切的实验室诊断方法，主要依靠临床诊断。2、抢救不规范。、抢救不规范。病情复杂：呼吸循环衰竭，急性肺水肿病情复杂：呼吸循环衰竭，急性肺水肿 严重低氧血症严重低氧血症 严重低血压休克严重低血压休克 神志不清神志不清 产后大量出血，血不凝产后大量出血，血不凝 肾功能衰竭肾功能衰竭传统的救治措施难以做到针对性抢救：传统的救治措施难以做到针对性抢救： 34岁，妊娠岁，妊娠42周，周，G4P1，LOA, 羊水过多（羊水过多（AFI 22.4 cm），缩宫素引产过程中，自然破水，羊水清，停缩宫素，），缩宫素引产过程中，自然破水，羊水清，停缩宫素，2mih后烦躁不安，神智不清，全身青紫，后烦躁不安，神智不清，全身青紫，BP 70/40mmHg, 脉搏脉搏50次次/ min，胎心，胎心75次次/ min，考虑羊水栓塞，立即面罩，考虑羊水栓塞，立即面罩给氧，建立多条静脉通道，地塞米松、阿托品、罂粟碱、肝给氧，建立多条静脉通道，地塞米松、阿托品、罂粟碱、肝素等，素等， 5min后呼吸心跳聚停，立即给予肾上腺素后呼吸心跳聚停，立即给予肾上腺素1mg静推，静推，气管插管，胸外按压，心电监护显示室颤，除颤后转为室扑，气管插管，胸外按压，心电监护显示室颤，除颤后转为室扑，随后转为窦性心律，心率随后转为窦性心律，心率190次次/ min，血压，血压96/52，神志不，神志不清，胎心音清，胎心音30次次/ min，紧急剖宫产术，新生儿，紧急剖宫产术，新生儿Apgar评分评分1分，复苏后分，复苏后3-4-5分，胎盘娩出后，宫腔出血多，血不凝，出分，胎盘娩出后，宫腔出血多，血不凝，出血量血量1500ml，试管法凝血时间，试管法凝血时间30 min，行全子宫切除术，行全子宫切除术，同时给予输红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀及凝血同时给予输红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀及凝血酶原复合物等凝血因子。术后酶原复合物等凝血因子。术后BP 110/70 mmHg，P 90次次/min，血氧饱和度，血氧饱和度100%，意识未恢复，转，意识未恢复，转ICU继续救治，继续救治，10天后痊愈出院。天后痊愈出院。一、发生羊水栓塞的条件一、发生羊水栓塞的条件（一）基本条件：（一）基本条件： 1 1、羊膜腔内压力增高。、羊膜腔内压力增高。 2 2、胎膜破裂。、胎膜破裂。 3 3、开放的静脉血管。、开放的静脉血管。（二）高危因素（二）高危因素n1 1、高龄初产、经产妇。、高龄初产、经产妇。n2 2、羊水过多。、羊水过多。n3 3、前置胎盘。、前置胎盘。n4 4、胎膜早破。、胎膜早破。（三）发生诱因（三）发生诱因1 1、缩宫素引产、缩宫素引产2 2、破膜后、破膜后3 3、宫缩强、产程快、宫缩强、产程快4 4、分娩后、分娩后n二、临床表现及诊断二、临床表现及诊断n（一）典型临床表现（一）典型临床表现n1、呼吸循环衰竭、呼吸循环衰竭n 产时突然发现寒战、呛咳、呼吸困难、发绀、抽搐、产时突然发现寒战、呛咳、呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷，血压下降，心率加快。昏迷，血压下降，心率加快。n机理：机理：肺栓塞肺栓塞n（1）羊水有形成分经肺动脉进入肺循环，使肺部小）羊水有形成分经肺动脉进入肺循环，使肺部小血管痉挛，肺血管阻塞。血管痉挛，肺血管阻塞。n（2）羊水有形成分，激活凝血系统，肺小血管弥漫）羊水有形成分，激活凝血系统，肺小血管弥漫性血栓形成，肺小血管进一步阻塞。性血栓形成，肺小血管进一步阻塞。n（3）肺血管迷走神经兴奋，支气管痉挛，分泌物增）肺血管迷走神经兴奋，支气管痉挛，分泌物增加，呼吸道阻塞。加，呼吸道阻塞。n（4）肺通气、换气功能下降，缺氧，氧饱和度急剧）肺通气、换气功能下降，缺氧，氧饱和度急剧下降，各脏器缺血缺氧。下降，各脏器缺血缺氧。2 2、过敏性休克、过敏性休克 羊水为致敏原引起速发型变态反应，导羊水为致敏原引起速发型变态反应，导致过敏性休克，出现血压骤降甚至消失。致过敏性休克，出现血压骤降甚至消失。3 3、DICDIC引起的出血引起的出血 羊水中大量的促凝物质，在血管内产生羊水中大量的促凝物质，在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，发生白原，发生DICDIC，血液不凝固，严重的产后出，血液不凝固，严重的产后出血及失血性休克。血及失血性休克。4 4、急性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭 休克、休克、DICDIC，肾脏急性缺血导致肾脏功能，肾脏急性缺血导致肾脏功能障碍和衰竭。障碍和衰竭。（二）不典型表现 （1）前驱症状：寒战、胸闷、心率加快； （2）胎儿窘迫； （3）产后出血：休克出现早；休克与出血量不成比例（排除腹腔内出血、宫腔积血、阴道血肿）； （4）阵发性子宫出血，宫缩剂无效； （5）产程中出现不明原因的血尿。 有上述情况时均应考虑羊水栓塞。（三）DIC实验室检查1、血小板计数100109/L；2、纤维蛋白原含量 1.5g/L或进行性下降；3、凝血酶原时间（PT）延长，部分凝血活酶时间（APTT）延长；4、试管法凝血时间异常；5、3P试验阳性。三、处理措施三、处理措施（一）紧急处理措施 组成“5人分娩小组”：助产士3人，产科医生1人，麻醉师1人。实施抢救，分工明确。1 1、迅速、同时建立三条输液通道，实施下列紧急处理：迅速、同时建立三条输液通道，实施下列紧急处理：（1）缓解肺血管痉挛和支气管痉挛，改善肺通气、换气功能，）缓解肺血管痉挛和支气管痉挛，改善肺通气、换气功能，纠正低氧血症纠正低氧血症 盐酸罂粟碱：盐酸罂粟碱：3090mg+5%GS20ml，缓慢，缓慢IV；松弛平；松弛平 滑肌，降低小血管阻力。滑肌，降低小血管阻力。 阿托品：解除肺血管和支气管痉。阿托品：解除肺血管和支气管痉。1mg+5%GS10ml， IV，每，每15分钟重复使用分钟重复使用1次，直至症状缓解为止；次，直至症状缓解为止； 氨茶碱：氨茶碱：250mg+5%GS20ml，缓慢，缓慢IV。 紧急处理措施 在抢救过程中，如发现心率、血压急剧下降，静脉推在抢救过程中，如发现心率、血压急剧下降，静脉推注阿托品效果差，应立即给予肾上腺素注阿托品效果差，应立即给予肾上腺素1mg1mg静推，如出现静推，如出现心跳聚停，立即心肺复苏，随时进行电除颤。心跳聚停，立即心肺复苏，随时进行电除颤。（2 2）抗过敏：）抗过敏： 大剂量肾上腺糖皮质激素抗过敏、解痉，保护细胞。大剂量肾上腺糖皮质激素抗过敏、解痉，保护细胞。常用地塞米松常用地塞米松20mg20mg静脉缓慢推注，继之用地塞米松静脉缓慢推注，继之用地塞米松20mg20mg加加入入5%5%葡萄糖液中静脉点滴。葡萄糖液中静脉点滴。（3 3）肝素钠：羊水栓塞初期，血液中高凝状态，尽早使用）肝素钠：羊水栓塞初期，血液中高凝状态，尽早使用肝素，可预防血管内微血栓的形成。肝素，可预防血管内微血栓的形成。 方法：肝素方法：肝素2550mg2550mg加入加入0.9%NaCl100ml0.9%NaCl100ml，静滴，静滴1h1h，紧急处理措施2、改善低氧血症：、改善低氧血症：n 保持呼吸道通畅，立即面罩给氧，维持保持呼吸道通畅，立即面罩给氧，维持SaO290%，SaO290%时，麻醉师立即气时，麻醉师立即气管插管正压给氧，以改善肺泡毛细血管缺氧状管插管正压给氧，以改善肺泡毛细血管缺氧状态，从而保证心、脑、肾等重要器官的供氧。态，从而保证心、脑、肾等重要器官的供氧。 同时行颈内静脉置管，测中心静脉压，指导输同时行颈内静脉置管，测中心静脉压，指导输液治疗。严重低血压休克，快速补充血容量。液治疗。严重低血压休克，快速补充血容量。（二）积级处理措施：1 1、积极的产科处理、积极的产科处理 经过紧急处理后应积极进行产科处理，立即经过紧急处理后应积极进行产科处理，立即结束分娩。在第一产程，宫颈口未开全或第二产结束分娩。在第一产程，宫颈口未开全或第二产程无条件阴道助产者，即使病情尚未稳定，均应程无条件阴道助产者，即使病情尚未稳定，均应尽快剖宫产终止妊娠，终止妊娠目的：尽快剖宫产终止妊娠，终止妊娠目的：减少羊减少羊水继续进入母体血循环，阻止病情发展；水继续进入母体血循环，阻止病情发展；缩短缩短胎儿宫内缺氧时间，改善新生儿预后；胎儿宫内缺氧时间，改善新生儿预后； DICDIC，术中大出血，及时子宫切除术；术中大出血，及时子宫切除术；手术过程中，手术过程中，呼吸机辅助呼吸，以利于呼吸管理。呼吸机辅助呼吸，以利于呼吸管理。积极处理措施：2、抗休克：抗休克：n 包含过敏性休克、心源性休克及失血性休克。包含过敏性休克、心源性休克及失血性休克。n补充血容量：先快速输入晶体、胶体液，随后输入红细胞，测定中补充血容量：先快速输入晶体、胶体液，随后输入红细胞，测定中心静脉压指导补液速度和补液量；心静脉压指导补液速度和补液量；n血管活性药物：在补充血容量过程中，如血压低，可使用升压药物，血管活性药物：在补充血容量过程中，如血压低，可使用升压药物，如多巴胺、去甲肾上腺素，根据血压调整速度；如多巴胺、去甲肾上腺素，根据血压调整速度；n心源性休克导致的低血压，可适量使用强心剂：常用去乙酰毛花苷心源性休克导致的低血压，可适量使用强心剂：常用去乙酰毛花苷0.20.4mg0.20.4mg加于加于5%5%葡萄糖液葡萄糖液20ml20ml缓慢静脉推注。缓慢静脉推注。n纠正酸中毒：纠正酸中毒：5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠250ml250ml静脉滴注，根据血气分析结果调整静脉滴注，根据血气分析结果调整用量。用量。积极处理措施：3、 纠正纠正DIC DIC 用肝素的基础上，补充各种凝血因子。用肝素的基础上，补充各种凝血因子。新鲜冰冻血浆：与输入红细胞按比例补充；新鲜冰冻血浆：与输入红细胞按比例补充；血小板：血小板：1U1U可提高可提高5000/L5000/L的血小板的血小板; ;冷沉淀：冷沉淀：有有、因子及纤维蛋白原，因子及纤维蛋白原，1U可增加可增加纤维纤维蛋白蛋白100mg/L100mg/L，相当于，相当于200ml200ml冰冻血浆；冰冻血浆；纤维蛋白原：纤维蛋白原： 250ml250ml新鲜冰冻血浆可提高纤维蛋白原新鲜冰冻血浆可提高纤维蛋白原100mg/L100mg/L；积极处理措施：凝血酶原复合物凝血酶原复合物( (普舒莱士普舒莱士) )，200200单位单位/ /并，每血浆当量单并，每血浆当量单位相当于位相当于1ml1ml新鲜人血浆中的新鲜人血浆中的、凝血因子含凝血因子含量。一次可输入量。一次可输入600600血浆当量单位；血浆当量单位； 使用小剂量肝素，预防输入体内的凝血因子被继续消耗，使用小剂量肝素，预防输入体内的凝血因子被继续消耗，形成新血栓，用法：每次肝素形成新血栓，用法：每次肝素8mg8mg（1000u1000u）加于）加于0.9%0.9%氯化氯化钠注射液钠注射液40ml40ml缓慢静脉注射；缓慢静脉注射；根据凝血功能监测，调整各种凝血因子的用量；根据凝血功能监测，调整各种凝血因子的用量；抗纤溶药物：纤溶期用氨基己酸抗纤溶药物：纤溶期用氨基己酸4 4 6 6g+5%GS100ml g+5%GS100ml 静脉缓静脉缓滴；或氨甲环酸滴；或氨甲环酸0.5 0.5 1.0g+5%GS100ml 1.0g+5%GS100ml 静脉缓滴。静脉缓滴。 积极处理措施：4 4 、防治肾衰、防治肾衰 病情稳定，生命体征改善后，如尿量仍少，使用利尿剂，病情稳定，生命体征改善后，如尿量仍少，使用利尿剂，维持尿量维持尿量30ml/h30ml/h，如无效果，应考虑血液透析治疗，以，如无效果，应考虑血液透析治疗，以渡过急性肾功能衰竭阶段。渡过急性肾功能衰竭阶段。六、预防六、预防（1 1）人工破膜不能在宫缩时进行，注意使羊水缓慢流）人工破膜不能在宫缩时进行，注意使羊水缓慢流出；用针头，不用钳破膜。出；用针头，不用钳破膜。（2 2）合理安排人工破膜、催产素与前列腺素应用；）合理安排人工破膜、催产素与前列腺素应用；（3 3）正确掌握缩宫素使用方法：）正确掌握缩宫素使用方法：先打好点滴、调好滴数，再加缩宫素；先打好点滴、调好滴数，再加缩宫素；缩宫素引产，临产后，停用缩宫素，特别是经产妇；缩宫素引产，临产后，停用缩宫素，特别是经产妇；缩宫素催产时，产程太快，立即停用缩素；缩宫素催产时，产程太快，立即停用缩素；行人工破膜时，要停用缩宫素点滴；行人工破膜时，要停用缩宫素点滴；胎儿窘迫，立即停用缩宫素。胎儿窘迫，立即停用缩宫素。（4 4）宫缩过强时适当应用镇静剂、硫酸镁和硫酸舒喘）宫缩过强时适当应用镇静剂、硫酸镁和硫酸舒喘灵等灵等（5 5）严格掌握剖宫产指征，术中注意吸净羊水，之前）严格掌握剖宫产指征，术中注意吸净羊水，之前不急于用缩宫素。不急于用缩宫素。（6 6）产程中任何处理都应该有指征。）产程中任何处理都应该有指征。（7 7）产时禁压宫底。）产时禁压宫底。