静脉留置针穿刺、维护及常见并发症的处理1静脉输液技术发展史 16281628年，英国医生哈维发现了血液循环，认识到血年，英国医生哈维发现了血液循环，认识到血年，英国医生哈维发现了血液循环，认识到血年，英国医生哈维发现了血液循环，认识到血液的运输作用，从而奠定了静脉输液的基础液的运输作用，从而奠定了静脉输液的基础液的运输作用，从而奠定了静脉输液的基础液的运输作用，从而奠定了静脉输液的基础 16561656年，英国医生克里斯朵夫和罗伯特用羽毛管针年，英国医生克里斯朵夫和罗伯特用羽毛管针年，英国医生克里斯朵夫和罗伯特用羽毛管针年，英国医生克里斯朵夫和罗伯特用羽毛管针头，把药物注入狗的静脉，为历史上首例将药物注头，把药物注入狗的静脉，为历史上首例将药物注头，把药物注入狗的静脉，为历史上首例将药物注头，把药物注入狗的静脉，为历史上首例将药物注入血流的行为入血流的行为入血流的行为入血流的行为 16621662年，德国一名叫约翰的医师，首次将药物注入年，德国一名叫约翰的医师，首次将药物注入年，德国一名叫约翰的医师，首次将药物注入年，德国一名叫约翰的医师，首次将药物注入人体，但由于感染病人未被救活人体，但由于感染病人未被救活人体，但由于感染病人未被救活人体，但由于感染病人未被救活2静脉输液技术发展史1832欧洲的一次瘟疫流行，有位英格兰医生托马斯试着把煮沸的盐水注入病人的血管，使药液直接进入人体静脉，参与循环来治疗疾病，这个方法效果明显，托马斯医师被认为是第一位成功地奠定了静脉输液治疗模式的医师3静脉输液技术发展史静脉输液技术的发展经历了近500年的波折,在20世纪逐渐形成一套完整的体系,成为最常用、最直接有效的临床治疗手段之一 4近20-30年药物的迅速发展 药物治疗的复杂性 综合疗法毒性/ 刺激性药物/ 溶液 护理工作由医院向家庭护理转变 需要选择安全、可靠长期静脉输液路径 通过改进导管设计,减少导管使用的复杂性 输液工具比以前有更多的产品选择头皮钢针静脉留置针中心静脉导管PICC输液港静脉输液技术发展史静脉输液技术发展史5我国输液治疗现状2009年我国医疗输液104亿瓶输液在中国更像一种长期形成的就医文化6我国输液治疗现状据统计1990年81%的护士在静脉输液治疗上需花全天75%的 工作时间现在，超过80%的病人在住院期间，接受不同形式的 静脉输液治疗，而且往往持续到治疗结束7护士每天最重要的工作之一8静脉输液的护理目标静脉输液的护理目标成功穿刺血管保护安全留置准确执行医嘱减少输液并发症9留置针广泛应用留置针广泛应用四十几年前欧美中国亚洲发达国家和地区二十几年前近十几年1011静脉留置针静脉留置针又称为静脉套管针它是由铁针芯、软的套管及塑料针座组成穿刺时将外套管和针芯一起刺入血管中、当套管送入血管后，抽出针芯，仅将柔软的外套管留血管中进行输液的一种输液工具12一代二代三代四代普通留置针普通留置针整体型留置针整体型留置针留置针种类留置针种类13静脉留置针由静脉留置针由针头针头部部和和肝素帽肝素帽两部分组成两部分组成静脉留置针组成静脉留置针组成静脉留置针静脉留置针 14静脉留置针组成回血栓回血栓针芯针芯vilon导管导管延长管延长管肝素帽肝素帽外套管外套管关闭夹关闭夹针柄针柄n针头部为软硅胶管，后接硬塑回血栓，内有不锈钢针芯，针针头部为软硅胶管，后接硬塑回血栓，内有不锈钢针芯，针芯尖端突出于软硅胶导管的针头部芯尖端突出于软硅胶导管的针头部 n肝素帽前端是硬塑活塞，后端有橡胶帽封闭，帽内有腔和中肝素帽前端是硬塑活塞，后端有橡胶帽封闭，帽内有腔和中空管道，可容纳肝素空管道，可容纳肝素15静脉留置针型号国际国际型号型号颜色颜色流速流速临床应用临床应用18G绿色绿色76mL/min快速快速/大剂量输液，常规手术大剂量输液，常规手术/输血输血20G粉红粉红50mL/min常规手术常规手术/输血，常规成人输液输血，常规成人输液22G蓝色蓝色33mL/min常规成人常规成人/小儿输液，小而脆的静脉小儿输液，小而脆的静脉24G黄色黄色22mL/min小而脆的静脉，常规小儿输液小而脆的静脉，常规小儿输液16留置针与头皮针比较头皮针留置针17二者比较优点缺点头皮针头皮针价格价格操作简单，容易操作简单，容易许多临床工作者都会使许多临床工作者都会使用用反复穿刺的痛苦反复穿刺的痛苦针刺伤的概率增加针刺伤的概率增加活动受限活动受限高渗漏率高渗漏率不能保留不能保留留置针留置针保护血管保护血管避免反复穿刺的痛苦避免反复穿刺的痛苦感觉舒适感觉舒适便于急救和给药便于急救和给药提高工作效率提高工作效率提高护理质量提高护理质量留置时间较短留置时间较短患者生活稍不便患者生活稍不便18什么病人适合用套管针什么病人适合用套管针须按时静脉注射药物的病人须按时静脉注射药物的病人输液疗程长且使用无刺激性药物的病人输液疗程长且使用无刺激性药物的病人血管健康的输液病人血管健康的输液病人儿童患者、老年患者儿童患者、老年患者19静脉留置针已经逐渐替代传统的头皮针输液方法，成为被广大患者接受的静脉输液方式，而广泛应用于临床2021留置针操作的主要环节留置针操作的主要环节留置针穿刺留置针穿刺 评估评估 选择选择 血管血管 消毒消毒固定固定送管送管穿刺穿刺22第一步骤：确认输液特性是否需要中心静脉导管输液的PH值5或9输液的渗透压500mOsm/L起疱性或刺激性第二步骤：确认治疗计划短期（小时天）：外围静脉导管中期（6天6个月）：PICC、Port-A或Hickman长期（1个月1年以上）：PICC、Port-A或Hickman第三步骤：病人身体评估第四步骤：评估病人家庭社会支持系统与自我照顾能力第五步骤：病人的意愿评估评估23血管正常血清值：280-295mOsm/L-化学性静脉炎低度危险600mOsm/L血管正常PH值：弱酸 -碱性药物引起血管内膜粗糙沉淀栓塞血管的物理特质血管的物理特质24最佳的静脉条件最佳的静脉条件 静脉的位置静脉的位置 静脉管径大小及长度静脉管径大小及长度1.1.柔软、直、有弹柔软、直、有弹性性2.2.皮肤完整，有弹皮肤完整，有弹性性3.3.易于触及、充盈易于触及、充盈良好不易滑动良好不易滑动1.1.根据治疗方案选根据治疗方案选择合适的静脉择合适的静脉2.2.能容纳输液量的能容纳输液量的传输传输3.3.提供必需的血液提供必需的血液稀释稀释应避免：应避免：1.1.关节部位关节部位2.2.已损伤部位已损伤部位3.3.下肢末端下肢末端4.4.受限制部位受限制部位血管的选择血管的选择u选择血管三要素选择血管三要素25血管的选择血管的选择 上肢上肢26血管的选择血管的选择 头皮头皮27大隐静脉小隐静脉足背静脉网 下肢静脉瓣多，血液回流缓慢，液体和药液滞留于下肢静脉的时间比滞留于上肢静脉时间长，尽量避免在下肢静脉进行穿刺，增加静脉炎和栓塞的危险血管的选择血管的选择下肢下肢28推荐选用上肢静脉作为常规静脉输注和置管的血管推荐选用上肢静脉作为常规静脉输注和置管的血管选择粗直、弹性好、无静脉瓣、易于固定、活动方便的选择粗直、弹性好、无静脉瓣、易于固定、活动方便的血管。一般选用头静脉、贵要静脉、肘正中静脉、前臂血管。一般选用头静脉、贵要静脉、肘正中静脉、前臂浅表静脉，也可选用手背较粗大的静脉浅表静脉，也可选用手背较粗大的静脉输注化疗药物时尽量选用上肢贵要静脉，因其对强刺激输注化疗药物时尽量选用上肢贵要静脉，因其对强刺激性药物不敏感，不容易发生静脉炎性药物不敏感，不容易发生静脉炎血管的选择29避免穿刺的部位关节部位硬化静脉静脉曲张及影响循环的部位禁忌部位远端或附近区域手术同侧肢体及患侧肢体静脉不可在同一部位反复穿刺除非特殊医嘱及病情需要，否则应避免在下肢进行穿刺30留置针的选择根据评估的结果，选择合适的留置针型号原则上在满足输液治疗的前提下，尽量选择型号小的导管临床实践证明：细而短的24G型静脉留置针进入血管后漂浮在血管中，可减少对血管内皮的机械摩擦，降低机械性损伤和血栓性静脉炎的发生，从而延长留置时间31扎止血带选择在穿刺部位上方10-15cm处扎止血带 如果静脉不充盈可作如下处理：局部热敷上肢下垂同时做握拳运动注意扎止血带不可过紧，时间不可过长（不超过2分钟）32消毒严格无菌操作消毒面积不小于8*8cm以穿刺点为中心环形消毒，由内向外旋转涂擦使用消毒措施后不要再进行穿刺部位的触诊，除非再次消毒消毒剂自然风干后再进行穿刺8X8cm33排气按静脉输液排气方法，第一次排至过滤器处，不得滴出液体将输液器上的针头插入留置针的肝素帽内，排尽头皮式套管针内的空气34穿刺送管穿刺时，左手绷紧皮肤，右手持针翼在血管上方以1530角进针，直刺血管，进针速度要慢，同时注意观察回血腔35见回血，降低穿刺角度，将穿刺针沿静脉走向再推进0.2cm。以保证外套管也在静脉内左手持Y接口，右手后撤针芯约0.5cm，持针座将套管全部送入静脉内。撤出针芯穿刺送管36固定无张力贴膜无张力贴膜塑形塑形抚平敷料抚平敷料边撕边框边按压边撕边框边按压371.记录标签贴封闭针座处记录标签贴封闭针座处2.记录标签用红笔注明置管类记录标签用红笔注明置管类 型、穿刺日期、时间（精确型、穿刺日期、时间（精确 到分）、穿刺人员到分）、穿刺人员标记381.延长管延长管“U”型盘绕型盘绕2.肝素帽高于导管尖端肝素帽高于导管尖端3.高举平台法固定肝素帽高举平台法固定肝素帽留置针延长管上的小夹子留置针延长管上的小夹子靠近靠近Y接口端夹毕接口端夹毕固定3940导管的维护A-C-L导管维护最佳实践标准导管维护最佳实践标准A- Assess A- Assess 导管功能评估导管功能评估C- Clear C- Clear 冲管冲管L-L-Lock Lock 封管封管41A-C-L导管维护最佳实践标准uA- Assess 导管功能评估（抽回血）u导管穿刺期间u导管留置期间uC- Clear 冲管uL Lock 封管42A-C-L导管维护最佳实践标准uA- A- 导管功能评估导管功能评估u置管期间置管期间- -评估短外周导管是否已被恰当放置评估短外周导管是否已被恰当放置u导管留置期间导管留置期间- -评估留置导管的开放情况评估留置导管的开放情况u每剂输液治疗前应检测导管的回血情况每剂输液治疗前应检测导管的回血情况u无回血则说明导管功能丧失无回血则说明导管功能丧失43A-C-L导管维护最佳实践标准uA- Assess导管功能评估uC- Clear 冲管：将导管内残留的药液和血液冲入血管uL Lock 封管44Turbulent FlowLaminar Flow 冲管方法u推一下停一下推一下停一下, ,在导管内造成小漩涡在导管内造成小漩涡, ,加强冲管效果加强冲管效果45A-C-L导管维护最佳实践标准uA- Assess导管功能评估uC- Clear 冲管uL- Lock 封管：输液完毕或在两次间断的输液之间，需用封管液封管，维持导管通畅46封管方法正压封管方法方法1 1（普通肝素帽）（普通肝素帽）推封管液至剩余推封管液至剩余0.5ml0.5ml， 边推注药液边退针的方法边推注药液边退针的方法拔出注射器的针头拔出注射器的针头47封管方法正压封管方法方法2 2（普通无针接头（普通无针接头 Q-syteQ-syte ）推封管液至剩余推封管液至剩余0.5ml0.5ml，夹输液夹：，夹输液夹：一手持小夹子，一手快速将延长管一手持小夹子，一手快速将延长管（拿捏输液接头一端）推至输液夹（拿捏输液接头一端）推至输液夹底部底部48封管方法正压封管方法3（正压无针接头）不需要正压封管的手法，由接头产生的正压排量保证血液不会回流到留置针，断开注射器和留置针之后，再夹住输液夹49高渗药液封管高渗、刺激性强的药物如：甘露醇、脂肪乳、多巴胺等建议采用注射器直接封管法，所用封管液约20ml 对局部血管起到一个冲洗作用，可减少高渗性刺激性药物在局部血管的滞留时间，减轻对血管及周围组织的刺激，明显降低静脉炎的发生率，延长留置针留置时间50封管液种类等渗盐水 用量5-10ml，6-8小时冲管一次稀释肝素溶液 每毫升含肝素10-100单位，用量2-5ml。抗凝作用持续12小时以上封管液的选择51敷料的更换穿刺点透明敷料不需要经常更换敷料出现潮湿、松动或者玷污时应立即更换52导管的更换成人外周静脉短导管保留时间成人外周静脉短导管保留时间72-96h -外周静脉短导管置入时间外周静脉短导管置入时间72h发生血栓性静脉炎和导管发生血栓性静脉炎和导管细菌细菌 定植的发生率会增加。然而，静脉炎的发生率在置管定植的发生率会增加。然而，静脉炎的发生率在置管72h内和内和 96h内却没有明显的不同内却没有明显的不同儿童外周静脉短导管如无并发症发生，可用至治疗结束儿童外周静脉短导管如无并发症发生，可用至治疗结束 -儿童静脉炎的发生率并不会随着导管保留时间的延长而增加儿童静脉炎的发生率并不会随着导管保留时间的延长而增加53建议：无针输液连接无针输液接头54健康教育留置针置入肢体活动 可适当活动，如进食、入厕等，应尽量避免剧烈活动，如提重物、打球等，避免肢体下垂关于洗澡问题 留置针的无菌透明贴具备防水的功能，但洗澡的时候，建议外包一层保鲜膜防止进水，淋浴时避免将针长时间浸在水中，换衣服时先脱打针的手，穿衣服时先穿打针的手55健康教育留置针的观察 留置针一般可保留3-5天，如果置管或输液时出现不适，如穿刺局部疼痛红肿，贴膜不牢固，应及时告知护士，做好处理，平时不要随意转动留置针和肝素帽关于回血 输液结束后，有时会有血液回流到延长管，请不要担心，因为输液完毕后已经采用正压封管，少量的回血对血管和下次输液没有影响56便民措施保鲜膜自粘胶带5758静脉静脉留置针并发症静脉留置针并发症液体渗出和外渗液体渗出和外渗静脉炎静脉炎导管堵塞导管堵塞静脉血栓形成静脉血栓形成59静脉炎的定义发生在静脉壁内膜的炎症发生在静脉壁内膜的炎症血管内膜增生，管腔变窄，血流缓慢血管内膜增生，管腔变窄，血流缓慢60静脉炎的临床表现穿刺部位沿静脉通路出现血管红、肿、热、痛穿刺部位沿静脉通路出现血管红、肿、热、痛触诊时静脉发硬，呈条索状，无弹性触诊时静脉发硬，呈条索状，无弹性严重者局部针眼处可挤出脓性分泌物，可伴有发热等严重者局部针眼处可挤出脓性分泌物，可伴有发热等全身症状全身症状周围皮肤可呈现出充血性红斑，有时伴有水肿周围皮肤可呈现出充血性红斑，有时伴有水肿以后逐渐消退，充血被色素沉着代替，红斑转变为棕以后逐渐消退，充血被色素沉着代替，红斑转变为棕褐色褐色61静脉炎的发生机制 血管受到化学、物理和感染等因素的刺激血管受到化学、物理和感染等因素的刺激 血管内血液的成分发生改变血管内血液的成分发生改变 血管的内皮受到损伤血管的内皮受到损伤 血管壁的通透性增加血管壁的通透性增加 诱发炎性介质的释放诱发炎性介质的释放 局部组织液增加，出现红、肿、热、痛局部组织液增加，出现红、肿、热、痛62静脉炎判断标准美国静脉输液护理学会（美国静脉输液护理学会（INSINS）0级级没有症状没有症状1级级输液部位发红，伴或不伴有疼痛输液部位发红，伴或不伴有疼痛2级级输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿3级级输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物形成，可触及条索状静脉形成，可触及条索状静脉 4级级输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物形成，输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物形成，可触及条索状静脉，长度大于可触及条索状静脉，长度大于2.5cm，有脓液流出，有脓液流出63静脉炎分型机械性静脉炎机械性静脉炎化学性静脉炎化学性静脉炎细菌性静脉炎细菌性静脉炎血栓性静脉炎血栓性静脉炎64机械性静脉炎不正当的固定方法：穿刺部位未固定牢靠，造成针管的滑动穿刺技术不熟练，动作粗暴选用的导管管径太粗，刺激血管壁穿刺部位太靠近关节处，由于关节活动造成针管与血管壁不断地摩擦而产生发炎反应65化学性静脉炎输注高浓度、刺激性强的药物输注高浓度、刺激性强的药物输液速度过快输液速度过快药物稀释不足药物稀释不足留置针留置针材质的差异性材质的差异性66细菌性静脉炎消毒方法不正确消毒方法不正确穿刺技术不良穿刺技术不良输液套管无菌状态的破坏输液套管无菌状态的破坏导管留置时间过长有关导管留置时间过长有关有引发败血症的潜在危险有引发败血症的潜在危险67血栓性静脉炎输注高浓度、刺激性强的药物输注高浓度、刺激性强的药物静脉内反复置留插管静脉内反复置留插管超过超过24h24h，持续性输液，持续性输液下肢静脉输液下肢静脉输液偏瘫侧肢体输液偏瘫侧肢体输液68静脉炎的预防操作者严格遵守无菌技术操作原则和手卫生原则操作者严格遵守无菌技术操作原则和手卫生原则合理选择穿刺部位，保护血管合理选择穿刺部位，保护血管提高技能，争取一次穿刺成功提高技能，争取一次穿刺成功注意留置针使用期间的观察注意留置针使用期间的观察正确冲、封管，特别是输注特殊药物时正确冲、封管，特别是输注特殊药物时69静脉炎的处理处理立即拔除套管针，停止在患处输液抬高患肢休息局部给予50硫酸镁湿敷 或外涂喜辽妥软膏70液体渗出和外渗的定义输液渗出是指在输液过程中由于多种原因导致输入的药液或液体渗出到正常血管通路以外的周围组织输液外渗是指在输液过程中由于多种原因导致输入的发疱剂及刺激性药液进入了周围组织71液体渗出和外渗的临床表现72液体渗出和外渗的临床表现圖片來源：圖片來源：Reynolds BC. Neonatal extravasation injury: Case report. Infant. 2007;3(6):230-232.73液体渗出和外渗的临床表现化疗药物外渗化疗药物外渗静脉导管造成的外渗外渗造成的组织坏死74液体渗出和外渗的临床表现主要表现为穿刺局部肿胀疼痛（常为胀痛、烧灼样疼痛、刺痛）或者局部有水泡，重者皮肤呈暗红色，甚至引起组织坏死回抽输液管路无回血75液体渗出和外渗的原因原因外套管未完全送入血管内或套管与血管壁接触面积太大等血管选择不当固定不牢、患者躁动不安76液体渗出和外渗的预防预防选择粗、直、弹性好的血管进行穿刺，技术熟练妥善固定导管，嘱患者避免留置针肢体过度活动，同时注意穿刺部位上方衣物勿过紧加强对穿刺部位的观察及护理避免在同一条血管的相同部位反复穿刺77液体渗出和外渗的处理处理立即拔除套管针，停止在患处输液抬高患肢制动外渗的药液对组织刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、辅助治疗的药液，可以用湿热敷，或用50%的硫酸镁湿敷，肿胀很快就会消退输入的药液为血管活性药，局部肿胀虽不明显，但发红、苍白、疼痛明显的，必须立即更换注射部位，局部可用50%的冰硫酸镁，红肿也会很快消失78液体渗出和外渗的处理处理输入的药液为刺激性大的药液，如在四肢，局部制动，抬高患肢，用50%的硫酸镁持续湿敷，配合理疗，局部封闭，亦可用相对应的药物相拮抗化疗药物外渗时应立即停止滴入，用生理盐水皮下注射加以稀释，并局部冷敷，以防止局部疼痛、肿胀、坏死水疱小未破溃的尽量不要刺破，可用无醇碘伏外涂;水疱大的，碘伏消毒后用无菌注射器抽去水疱里的渗出液，再用不含醇的碘伏外涂、外敷79导管阻塞由于多种原因造成的血栓堵塞在管腔内。如血凝块堵塞或是输注高营养液时，部分静脉营养物质粘附于管腔内壁所致，另外，导管冲洗不彻底也会形成堵塞。主要表现为回抽血液不畅，液体无法正常输入80导管阻塞原因静脉营养输液后导管冲洗不彻底封管液种类、用量以及推注速度选择不当患者的凝血机制异常等有关预防在静脉高营养输液后应彻底冲洗管道提高穿刺技术，避免对血管的损伤应用输液泵时要注意合理设置报警装置正确冲封管尽量避免留置导管的肢体下垂81导管阻塞的处理不可推注肝素钠稀释液强行通管，应拔出置管82静脉血栓形成静脉血栓形成是指血液在静脉腔内不正常地凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，多见血流缓慢的静脉内83静脉血栓形成原因久病卧床患者下肢静脉血流缓慢反复多次在同一部位使用留置针进行静脉穿刺导致血管壁损伤，也是血栓形成的促发因素预防 穿刺时尽可能首选上肢粗静脉，并注意保护血管避免在同一部位反复穿刺 对长期卧床的患者，应尽量避免在下肢远端使用静 脉留置针，且留置时间不能过长84静脉血栓的处理不可推注肝素钠稀释液强行通管，应拔出置管8586