第二篇 呼吸系统常见疾病1 呼吸系统The Respiratory System 2呼吸系统呼吸系统n作用q提供气体交换，吸入O2 ，排除CO2。q具有嗅觉和发声、参与血液PH调节等的功能。n组成：呼吸道和肺q气体通过呼吸道的处理后，变得干净、温暖而湿润，从而减少了对肺部的刺激。q肺是体内外气体交换的主要场所。 3呼吸系统组成n呼吸道Respiratory tractq鼻Noseq咽Pharynx 上呼吸道 upper respiratory tractq喉Larynxq气管Trachea 下呼吸道lower respiratory tractq支气管Bronchi n肺4鼻鼻The Nose呼吸道的起始部呼吸道的起始部,又是嗅觉器官又是嗅觉器官外鼻external noseq由骨和软骨构成支架，覆以皮肤鼻腔nasal cavity三个鼻甲，鼻道鼻腔黏膜：嗅部和呼吸部鼻旁窦paranasal sinuses额窦、蝶窦、上颌窦、筛窦567喉The Larynxn是呼吸道是呼吸道,也是发音的也是发音的器官器官n位置位置:成年人成年人C4C6,n以软骨为支架构成：甲状软骨环状软骨会厌软骨杓状软骨 8甲状软骨甲状软骨环状软骨环状软骨会厌软骨会厌软骨杓状软骨杓状软骨91011喉腔 Laryngeal cavity前庭襞声襞（声带）前庭裂rima vestibuli ：两侧前庭襞之间的裂隙。声门裂fissure of glottis:声襞的两侧与杓状软骨基部之间裂隙（喉腔最狭窄地方）声带和声门裂合称为声门1213气管The Trachea n位置：起于环状软骨下缘，向下至胸骨角平面。由1417个 “”形软骨环组成，甲状腺在24软骨处分布，气管切开时候应该避免n支气管bronchus右主支气管短而粗、方向较垂直左主支气管较细长，方向较水平 14肺The Lungsn位置位置q肺位于胸腔内，纵隔两侧，肺位于胸腔内，纵隔两侧，左右各一。左右各一。n形态：形态：圆锥形，一尖一底、两圆锥形，一尖一底、两面和三缘。面和三缘。n肺尖肺尖:突出锁骨内侧突出锁骨内侧1/3，上，上方方23cmn肺底（膈面）肺底（膈面）n肋面肋面:有肋压迹有肋压迹n纵隔面（内侧面）有肺门纵隔面（内侧面）有肺门n肺前缘、肺后缘和肺下缘肺前缘、肺后缘和肺下缘n分叶分叶: 左二右三左二右三15肺门和支气管树16胸膜胸膜The Pleura n胸膜是一层光滑的胸膜是一层光滑的浆膜，覆于肺的表浆膜，覆于肺的表面、胸腔内面面、胸腔内面n分脏、壁两层分脏、壁两层17胸膜腔胸膜腔pleural cavityn胸膜腔胸膜腔：指脏、壁胸膜在：指脏、壁胸膜在肺根处相互移行，二者之肺根处相互移行，二者之间形成的左、右两个封闭间形成的左、右两个封闭的、呈负压的胸膜间隙的、呈负压的胸膜间隙n特点特点：q负压负压q少量液体少量液体n肋膈隐窝肋膈隐窝：是胸膜腔最低：是胸膜腔最低点点1819气管和支气管组织结构组成组成(一一) 粘膜粘膜(二二) 粘膜下层粘膜下层(三三) 外膜外膜上皮：假复层纤毛柱状上皮：假复层纤毛柱状固有层：弹性纤维和淋巴固有层：弹性纤维和淋巴组织组织 疏松结缔组织，含有疏松结缔组织，含有较多的血管、神经、淋较多的血管、神经、淋巴管和巴管和腺体腺体 疏松结缔组织，含有疏松结缔组织，含有“C”形透明软骨形透明软骨20肺的组织结构肺的组织结构n分为间质和实质两部分。分为间质和实质两部分。n实质：肺内的支气管树和肺泡，被肺间质分隔成若干叶和小叶。又可以分为导管部和呼吸部。n间质：间质：表面的浆膜、肺内的结缔组织、血管、淋巴管和神经。n支气管树：支气管进入肺门后反复分支，呈树枝状；叶支气管叶支气管 段支气管段支气管 小支气管小支气管 细支气管细支气管 终末终末细支气管细支气管 呼吸性支气管呼吸性支气管 肺泡管肺泡管 肺泡囊肺泡囊 肺泡肺泡21n肺小叶：每个细支气管及其各级分支和所属肺泡构成一个 肺小叶。22肺泡2.肺泡隔(alveolar septum)1. 1.肺泡上皮肺泡上皮(alveolar cell)(alveolar cell)I型肺泡上皮型肺泡上皮II型肺泡上皮：降低表面张力型肺泡上皮：降低表面张力23气血屏障(blood-air barreier)肺泡表面液体层、I型肺泡细胞和基膜、薄层结缔组、连续型毛血管基膜与内皮。6 6层层1m1m厚厚O2CO224肺的血管、肺的血管、神经神经n血管血管q1.肺动脉与肺静脉：肺动脉与肺静脉： 是肺的功能性血管。是肺的功能性血管。q2.支气管动脉与支气管静脉：支气管动脉与支气管静脉： 支气管动脉是肺的营支气管动脉是肺的营养血管。养血管。n神经神经q交感神经（）：支气管平滑肌弛缓，血管平滑肌交感神经（）：支气管平滑肌弛缓，血管平滑肌收缩，腺体分泌受抑制。收缩，腺体分泌受抑制。q副交感神经（）：相反。如：哮喘。副交感神经（）：相反。如：哮喘。25呼吸呼吸respiration26呼吸：机体与外界呼吸：机体与外界环境之境之间的气体交的气体交换过程。程。呼吸呼吸环节：外呼吸、气体在血液内运输、内呼吸。外呼吸、气体在血液内运输、内呼吸。 27主要内容主要内容contentsn外呼吸外呼吸(external respiration)q肺通气肺通气q肺换气肺换气n气体在血液内的运输气体在血液内的运输(gas transport in the blood)n内呼吸内呼吸(internal respiration)n呼吸运动的调节呼吸运动的调节（the regulation of respiration movement）28肺通气肺通气pulmonary ventilationn概念：肺与外界气体之间的气体交换过程概念：肺与外界气体之间的气体交换过程n肺通气的动力肺通气的动力q原动力原动力：呼吸肌的舒缩活动所造成的胸廓的扩大和：呼吸肌的舒缩活动所造成的胸廓的扩大和缩小缩小q直接动力直接动力：肺内压及大气压差：肺内压及大气压差q人工呼吸人工呼吸n肺通气的阻力肺通气的阻力n肺通气功能的指标肺通气功能的指标29呼呼 气气肺内压肺内压大气压大气压缩 小小肺肺 脏吸吸 气气肺内压肺内压大气压大气压胸胸 廓廓呼呼 吸吸 肌肌缩 小小收收 缩缩舒舒 张扩扩 张张扩扩 张张1、呼吸运动呼吸肌舒缩造成的胸呼吸肌舒缩造成的胸廓节律性扩大和缩小廓节律性扩大和缩小30肺通气的阻力肺通气的阻力弹弹性性阻阻力力非非弹弹性性阻阻力力肺肺通通气气阻阻力力胸廓弹性阻力：来自胸廓的弹性组织胸廓弹性阻力：来自胸廓的弹性组织肺弹性阻力肺弹性阻力气道阻力：与气体流动形式气道阻力：与气体流动形式+ +气道半径有关气道半径有关粘滞阻力粘滞阻力惯性阻力惯性阻力常态下可忽略不计常态下可忽略不计31n肺容量肺容量(pulmonary volumes capacities) ：肺内容纳的气体量：肺内容纳的气体量q潮气量潮气量 ：每次呼吸时吸入或者呼出的气量每次呼吸时吸入或者呼出的气量q补吸气量补吸气量q补呼气量补呼气量 q肺活量肺活量(tidal capacity) 补吸气量潮气量补呼气量（补吸气量潮气量补呼气量（吸气后吸气后最大努力呼出的气量为肺活量最大努力呼出的气量为肺活量）意义：反映肺一次通气的最）意义：反映肺一次通气的最大能力大能力n肺通气量肺通气量pulmonary ventilation volume ：单位时间内出或者入：单位时间内出或者入肺的气体总量肺的气体总量 q每分通气量潮气量每分通气量潮气量呼吸频率呼吸频率q每分肺泡通气量（潮气量解剖无效腔）每分肺泡通气量（潮气量解剖无效腔）呼吸频率呼吸频率32气体在血液中的运输气体在血液中的运输(gas transport in the blood)一、一、O2和和 CO2在血液中的存在形式在血液中的存在形式q 物理溶解物理溶解q 化学结合化学结合 物理溶解物理溶解 化学结合化学结合动态平衡平衡33二、二、O2的运输的运输(oxygen transport) 1 1、物理溶解：、物理溶解：(1.5%) (1.5%) 2、化学结合化学结合:(98.5%):(98.5%)O O2 2与与HbHb的可逆性的可逆性结合合: : HbHb + O + O2 2 鲜红色鲜红色暗红色暗红色POPO2 2(氧合氧合) )POPO2 2(氧离氧离) )HbOHbO2 234三、三、CO2的运输的运输(carbon dioxide transport) 1 1、HCOHCO3 3- -的形式的形式：8888 COCO2 2H H2 2O O 碳酸酐酶碳酸酐酶H H2 2COCO3 3HCOHCO3 3- -H H+ +35 氨基甲酸血氨基甲酸血红蛋白的形式蛋白的形式：7 7 HbNHHbNH2 2+CO+CO2 2在组织在组织在肺脏在肺脏HbNHCOOHHbNHCOOH3 3、物理溶解：、物理溶解：5 536肺换气与组织换气肺换气与组织换气(Gas exchange in lungs and tissues)n定义：定义：q肺换气肺换气（Gas exchange in lungs ）n肺泡与毛细血管之间的气体交换过程肺泡与毛细血管之间的气体交换过程。q组织换气组织换气(Gas exchange in tissues)n血液与组织细胞之间的气体交换过程血液与组织细胞之间的气体交换过程n气体交换的原理气体交换的原理q换气动力：分压差换气动力：分压差 q换气方向：分压高换气方向：分压高分压低分压低 q换气结果：换气结果：3738肺换气与组织换气肺换气与组织换气(Gas exchange in lungs and tissues)n影响气体交换的因素影响气体交换的因素q气体扩散速度气体扩散速度q呼吸膜：呼吸膜：n厚度：厚度： 肺纤维化、肺水肿时增厚；肺纤维化、肺水肿时增厚；n面积面积：运动时增大；：运动时增大； 肺不张、肺实变；肺不张、肺实变；q通气通气/血流比值血流比值(ventilation/perfusion ratio ) n每分肺泡通气量和每分肺血流量的比值每分肺泡通气量和每分肺血流量的比值。 39呼吸运动的调节呼吸运动的调节 （the regulation of respiration movement）40呼吸运动的调节呼吸运动的调节 （the regulation of respiration movement）一、呼吸中枢一、呼吸中枢（respiratory centers）概念概念: :与呼吸运动有关的神经元集中的部位。与呼吸运动有关的神经元集中的部位。分布在大分布在大脑皮皮层、间脑、脑桥、延髓、脊髓等部位、延髓、脊髓等部位. .延髓是呼吸基本中枢延髓是呼吸基本中枢, ,脑桥是呼吸是呼吸调整中枢整中枢（限制吸限制吸气，促吸气向呼气转化）气，促吸气向呼气转化）。二、呼吸的反射性活动二、呼吸的反射性活动(Reflex regulation of respiration )41（一）肺牵张反射（一）肺牵张反射(pulmonary stretch reflex) 指肺扩张或萎陷引起的吸气抑制或兴奋的反射。指肺扩张或萎陷引起的吸气抑制或兴奋的反射。 包括：包括： 肺扩张反射：肺扩张反射： 限制吸气，使吸气限制吸气，使吸气转向呼气。向呼气。 肺肺缩小反射：阻止呼气小反射：阻止呼气过深和肺不深和肺不张。意意义: : 加速吸气和呼气的交替，使呼吸加速吸气和呼气的交替，使呼吸频率增加。率增加。 与呼吸与呼吸调整中枢共同整中枢共同调节呼吸呼吸频率和深度。率和深度。（二）化学性调节（二）化学性调节（chemoreceptors reflex )（三）防御性呼吸反射（三）防御性呼吸反射 42化学性调节化学性调节（chemoreceptors reflex )1、CO2对呼吸的影响对呼吸的影响 CO2是调节呼吸最重要是调节呼吸最重要的体液因素，是生理性的体液因素，是生理性呼吸兴奋因子呼吸兴奋因子2、H+对呼吸的影响对呼吸的影响3、缺氧对呼吸的影响、缺氧对呼吸的影响4、中枢化学感受器；外周、中枢化学感受器；外周化学感受器化学感受器43血血CO2增加增加外周化感器外周化感器(+)中枢化感器中枢化感器(+)呼吸中枢呼吸中枢(+)呼吸加深加快呼吸加深加快 直接作用于中枢化学感受器；兴奋颈动脉体和直接作用于中枢化学感受器；兴奋颈动脉体和主动脉体外周化学感受器主动脉体外周化学感受器轻度增加轻度增加 ：呼吸增强：呼吸增强过度增加：呼吸抑制过度增加：呼吸抑制(CO(CO2 2麻醉状态麻醉状态) )COCO2 2减少减少 ：呼吸抑制：呼吸抑制44血血O2减少减少呼吸中枢呼吸中枢(+)外周化感器外周化感器(+)呼吸加深加快呼吸加深加快(-)轻度轻度重度重度血血H+增加增加外周化感器外周化感器(+)呼吸中枢呼吸中枢(+)呼吸加深加快呼吸加深加快生理意义：维持血中生理意义：维持血中O O2 2 和和COCO2 2相对稳定；调节酸碱平衡。相对稳定；调节酸碱平衡。 化学感受器反射是调节呼吸最重要的反射。化学感受器反射是调节呼吸最重要的反射。45（三）防御性呼吸反射（三）防御性呼吸反射 1.1.咳嗽反射咳嗽反射 咳嗽时可将呼吸道内异物或分泌物排出，但剧烈咳嗽时，咳嗽时可将呼吸道内异物或分泌物排出，但剧烈咳嗽时，因胸膜腔内压因胸膜腔内压，阻碍，阻碍V V血回流，使血回流，使V V压和脑脊液压压和脑脊液压 2.2.喷嚏反射喷嚏反射 喷嚏时清除鼻腔内的刺激物。喷嚏时清除鼻腔内的刺激物。 46Thanks for your clever and quiet47急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染n 简介简介q急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。是呼吸道最常见的一种传染病。概称。是呼吸道最常见的一种传染病。 n 病因病因 1.病毒：病毒：鼻病毒、腺病毒、流感病毒等鼻病毒、腺病毒、流感病毒等 2.细菌：细菌：链球菌链球菌 48临床表现临床表现n三种主要临床表现三种主要临床表现1普通感冒普通感冒 典型症状典型症状：咽痒或灼热感、喷嚏、鼻塞流涕。鼻：咽痒或灼热感、喷嚏、鼻塞流涕。鼻涕开始为清水样，涕开始为清水样，23天后变粘稠。伴咽痛，天后变粘稠。伴咽痛，有时炎症累及耳咽管可使听力减退。或有低热、有时炎症累及耳咽管可使听力减退。或有低热、轻度畏寒轻度畏寒 体征体征：鼻粘膜充血水肿，有较多分泌物，咽充血。：鼻粘膜充血水肿，有较多分泌物，咽充血。如无并发症，一般经如无并发症，一般经57日痊愈。日痊愈。 49临床表现临床表现2病毒性咽炎、喉炎病毒性咽炎、喉炎 典型症状典型症状：咽痒或灼热感，咽痛不突出，若有显著咽痛：咽痒或灼热感，咽痛不突出，若有显著咽痛时常提示细菌继发感染，咳嗽少见，可有咽充血。时常提示细菌继发感染，咳嗽少见，可有咽充血。 体征体征：喉部充血、水肿，局部淋巴结轻度肿大和触痛，：喉部充血、水肿，局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喘息声。可闻及喘息声。 3.细菌性咽细菌性咽-扁桃体炎扁桃体炎 典型症状典型症状：起病急，有：起病急，有畏寒高热、咽痛明显畏寒高热、咽痛明显、头痛、头痛、全身不适等中毒症状全身不适等中毒症状 。 体征体征：咽部明显充血、：咽部明显充血、扁桃体肿大充血，表面有黄色扁桃体肿大充血，表面有黄色点状渗出物点状渗出物。颌下淋巴结肿大，有压痛。颌下淋巴结肿大，有压痛。50n辅助检查辅助检查q血象血象q病毒及病毒抗原测定病毒及病毒抗原测定 q细菌培养细菌培养 n诊断要点诊断要点 症状体征辅助检查症状体征辅助检查。q起病较急，根据不同的临床类型有相应特点。起病较急，根据不同的临床类型有相应特点。q血象检查特点见辅助检查血象检查特点见辅助检查q肺部检查无异常。肺部检查无异常。51治疗原则和药物治疗要点治疗原则和药物治疗要点 n治疗原则治疗原则1对症治疗对症治疗 2抗感染治疗抗感染治疗 n药物治疗要点药物治疗要点1抗病毒治疗抗病毒治疗 常用的有：利巴韦林、板蓝根、干扰素等。常用的有：利巴韦林、板蓝根、干扰素等。 2抗菌治疗抗菌治疗 如青霉素、头孢菌素类、大环内酯类、氟喹诺如青霉素、头孢菌素类、大环内酯类、氟喹诺酮类等。酮类等。 52 肺炎肺炎 n简介简介q肺炎肺炎是指是指肺实质（包括终末气道、肺泡腔及肺间肺实质（包括终末气道、肺泡腔及肺间质等）质等）的炎症，有肺毛细血管充血、水肿、肺泡的炎症，有肺毛细血管充血、水肿、肺泡内纤维蛋白渗出和细胞浸润，乃至肺实变等病理内纤维蛋白渗出和细胞浸润，乃至肺实变等病理改变。改变。n病因：病因：q以感染最多见以感染最多见q其他尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物引其他尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物引起。起。53123肺炎病变示意图肺炎病变示意图 1.大叶性肺炎大叶性肺炎. 2.小叶性肺炎小叶性肺炎 3.间质性肺炎间质性肺炎解剖分类解剖分类54病因分类（有利于选用抗生素）病因分类（有利于选用抗生素）n细菌性肺炎细菌性肺炎- -约占肺炎的约占肺炎的 80%80%q需氧革兰氏阳性球菌：需氧革兰氏阳性球菌：肺炎球菌肺炎球菌, ,金葡菌金葡菌, ,甲型链球菌甲型链球菌q需氧革兰氏阴性杆菌：克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌等需氧革兰氏阴性杆菌：克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌等q厌氧杆菌：棒状杆菌、梭形杆菌厌氧杆菌：棒状杆菌、梭形杆菌n病毒性肺炎病毒性肺炎：q腺病毒腺病毒 、流感病毒、单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒等流感病毒、单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒等n非典型病原体所致肺炎非典型病原体所致肺炎：q军团菌、军团菌、支原体支原体、衣原体等。、衣原体等。n真菌性肺炎真菌性肺炎：q白色念珠菌、曲霉菌、放线菌白色念珠菌、曲霉菌、放线菌n其他病原体其他病原体：q立克次体立克次体 (ricketts) , ,弓形虫弓形虫, ,卡氏肺孢子虫、寄生虫等。卡氏肺孢子虫、寄生虫等。 55n临床表现临床表现q寒战高热：体温升达寒战高热：体温升达3940q胸痛胸痛q咳嗽咯痰咳嗽咯痰 咳嗽频繁，刺激性干咳（支原体）、铁锈咳嗽频繁，刺激性干咳（支原体）、铁锈色痰（链球菌）色痰（链球菌）q呼吸困难呼吸困难 q伴有消化系统症状、神经系统症状（严重感染性休伴有消化系统症状、神经系统症状（严重感染性休克者克者)n辅助检查辅助检查qWBC（1030）109/L;q痰涂片显示球菌；痰涂片显示球菌；q胸部胸部X线可见肺纹理增粗，有大片炎性阴影。线可见肺纹理增粗，有大片炎性阴影。56诊断要点诊断要点 n典型症状典型症状：突然起病，寒战高热、胸痛、咳嗽、：突然起病，寒战高热、胸痛、咳嗽、咯铁锈色痰。咯铁锈色痰。n体检体检：典型的肺实变体征。：典型的肺实变体征。n胸部胸部X线线：肺叶或肺段分布的大片状均匀致密：肺叶或肺段分布的大片状均匀致密阴影。阴影。n血象血象：白细胞：白细胞 中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比n痰涂片及痰培养痰涂片及痰培养：有助于病因诊断。：有助于病因诊断。57并发症并发症机机体体抵抵抗抗力力下下降降、细细菌菌毒毒力力强强或或治治疗疗不不及及时时可可发发生各种并发症生各种并发症q胸胸膜膜炎炎：炎炎症症直直接接蔓蔓延延到到胸胸膜膜，出出现现胸胸痛痛或或胸胸腔腔积积液体征；液体征；q心肌炎心肌炎：可有心界扩大、心律失常等；：可有心界扩大、心律失常等；q感感染染性性休休克克：如如高高热热或或体体温温不不升升、血血压压下下降降、四四肢肢厥冷、脉细弱及神志改变等。厥冷、脉细弱及神志改变等。58治疗原则和药物治疗要点治疗原则和药物治疗要点 n治疗原则治疗原则q一般治疗、对症治疗、抗菌治疗（一般治疗、对症治疗、抗菌治疗（抗感染最重要抗感染最重要）n药物治疗要点药物治疗要点q1.抗生素治疗抗生素治疗 青霉素为首选。青霉素为首选。q2.支持疗法支持疗法 卧床休息，进食卧床休息，进食 易消化、有营养的易消化、有营养的食物。高热患者以物理降温为主。缺氧者应以氧疗。食物。高热患者以物理降温为主。缺氧者应以氧疗。q3.感染性休克的抢救：感染性休克的抢救：控制感染、纠正休克、血管控制感染、纠正休克、血管活性药、糖皮质激素、并发症处理。活性药、糖皮质激素、并发症处理。59Bronchial Asthma60支气管哮喘支气管哮喘n简介简介q是多种细胞是多种细胞( (如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、淋巴细胞、如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、淋巴细胞、中性粒细胞和气道上皮细胞等中性粒细胞和气道上皮细胞等) ) 参与的气道慢性炎参与的气道慢性炎症疾患。这种慢性炎症导致症疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性气道高反应性，并引起，并引起反复反复发作性呼气性呼吸困难（发作性呼气性呼吸困难（喘息、气急、胸闷或喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状），常在夜间和咳嗽等症状），常在夜间和( (或或) )清晨发作、加剧，清晨发作、加剧，可自行缓解或经治疗缓解。可自行缓解或经治疗缓解。n二、流行病学：二、流行病学：全球约有全球约有1.61.6亿患者，各国患病亿患者，各国患病率率1 113%13%不等，我国的患病率为不等，我国的患病率为1 14%4%半数以上半数以上有有1212岁前发病岁前发病61病因病因n病因病因 q尚未完全清楚。大多认为是与尚未完全清楚。大多认为是与多基因遗传多基因遗传有关的疾病。有关的疾病。q约约2/32/3的支气管哮喘患者的支气管哮喘患者有家族遗传病史有家族遗传病史。q环境因素中包括某些环境因素中包括某些激发因素激发因素如花粉、动物毛屑、二氧如花粉、动物毛屑、二氧化硫，感染、食物、药物、运动化硫，感染、食物、药物、运动( (运动性哮喘，运动性哮喘，EIA)EIA)等。等。n气道炎症气道炎症 是近年来公认的是近年来公认的最重要最重要的哮喘发病机制。的哮喘发病机制。 支气管哮喘是一种慢性变态反应性气道炎症支气管哮喘是一种慢性变态反应性气道炎症(allergic airway inflammation，AAI)62临床表现临床表现n外源性哮喘：外源性哮喘： 反复发作性喘息，有季节性，日轻夜反复发作性喘息，有季节性，日轻夜重，与吸入外源性变应原有关；重，与吸入外源性变应原有关；急性发作时，急性发作时，呼吸性呼吸性呼吸困难为主，两肺闻及弥漫性哮鸣音；可自行缓解呼吸困难为主，两肺闻及弥漫性哮鸣音；可自行缓解或应用支气管扩张剂后缓解或应用支气管扩张剂后缓解n内源性哮喘：内源性哮喘： 可表现为发作性胸闷或顽固性咳嗽。可表现为发作性胸闷或顽固性咳嗽。无喘息症状，临床上易误诊为支气管炎。无喘息症状，临床上易误诊为支气管炎。n哮喘持续状态哮喘持续状态：严重哮喘发作持续在：严重哮喘发作持续在24h以上者。患以上者。患者有严重的呼吸困难，紫绀明显，大汗淋漓，面色苍者有严重的呼吸困难，紫绀明显，大汗淋漓，面色苍白，四肢厥冷，脉率快或出现奇脉等。若病情不能控白，四肢厥冷，脉率快或出现奇脉等。若病情不能控制，可出现呼吸、循环衰竭而死亡。制，可出现呼吸、循环衰竭而死亡。 63并发症并发症n气胸气胸n慢性支气管炎慢性支气管炎n肺气肿和肺原性心脏病肺气肿和肺原性心脏病 64辅助检查辅助检查n血液检查：血液检查：嗜酸粒细胞增高，并发感染时白细嗜酸粒细胞增高，并发感染时白细胞及中性升高胞及中性升高n痰液检查：痰液检查：嗜酸粒细胞增高，可见夏科登结晶嗜酸粒细胞增高，可见夏科登结晶（尖棱结晶）、粘液栓（尖棱结晶）、粘液栓(库什曼小体库什曼小体)；痰涂片；痰涂片G染色染色-判断病原菌判断病原菌n呼吸功能检查：呼吸功能检查：发作时，发作时，1 秒钟用力呼气量、秒钟用力呼气量、1 秒钟用力呼气量占用力肺活量比值、秒钟用力呼气量占用力肺活量比值、25%与与50%肺活量时的最大呼气流量等均下降。肺活量时的最大呼气流量等均下降。n血气分析血气分析：呼吸衰竭判断：呼吸衰竭判断n变应原检测变应原检测65四、诊断要点四、诊断要点症状体征辅助检查症状体征辅助检查q反反复复发发作作喘喘息息、气气急急、胸胸闷闷或或咳咳嗽嗽，多多与与接接触触变变应应有有尽尽有有原原、冷冷空空气气、物物理理、化化学学性性刺刺激激、病病毒毒性性上上呼吸道感染、运动等有关。呼吸道感染、运动等有关。q发发作作时时在在双双肺肺可可闻闻及及散散在在或或弥弥漫漫性性，以以呼呼气气相相为为主主的哮鸣音，呼气相延长。的哮鸣音，呼气相延长。q上述症状可以治疗缓解或自行缓解。上述症状可以治疗缓解或自行缓解。66治疗原则和药物治疗要点治疗原则和药物治疗要点 n脱离变应原脱离变应原n药物治疗药物治疗q哮喘缓解期哮喘缓解期: :以以吸入肾上腺皮质激素为主吸入肾上腺皮质激素为主的抗炎治疗的抗炎治疗( (首要治疗原则首要治疗原则) )q急急性性发发作作时时治治疗疗关关键键是是迅迅速速控控制制症症状状/ /改改善善通通气气/ /纠纠正低氧血症。正低氧血症。67治疗治疗（ Therapy ）支气管舒张药支气管舒张药 2 受体激动剂受体激动剂 茶碱（黄嘌呤）类药物茶碱（黄嘌呤）类药物 抗胆碱能类药物抗胆碱能类药物 是控制哮喘急性发作症是控制哮喘急性发作症状的状的首选药物首选药物，按需使，按需使用用 ，不主张长期应用，不主张长期应用 通过持续雾化方式给药，通过持续雾化方式给药，常用者为常用者为沙丁胺醇沙丁胺醇 ( 喘喘乐宁乐宁 ) 雾化溶液雾化溶液急性发作期以静脉滴注急性发作期以静脉滴注给药为主。给药为主。轻度哮喘发作或症状已轻度哮喘发作或症状已趋缓解的病人可用口服趋缓解的病人可用口服茶碱。茶碱。降低迷走神经兴奋性，并降低迷走神经兴奋性，并有减少痰液分泌的作用有减少痰液分泌的作用联合联合 2 激动剂使用有协激动剂使用有协同作用。同作用。溴化异丙托品溴化异丙托品 ( 爱喘乐溶爱喘乐溶液液 ) 雾化吸人雾化吸人68治疗治疗（ Therapy ）抗炎药抗炎药 肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素 色甘酸二钠色甘酸二钠 针对气道炎症（基本病针对气道炎症（基本病变）的治疗变）的治疗 减轻症状、减轻症状、 减少发作减少发作 减轻全身用药的副作用减轻全身用药的副作用 减少按需使用的支气管减少按需使用的支气管舒张剂舒张剂 改善肺功能改善肺功能 吸入糖皮质吸入糖皮质激素是控制激素是控制哮喘发作哮喘发作最最有效有效的治疗的治疗 强调吸入治疗强调吸入治疗 易于在气道形成有易于在气道形成有效浓度效浓度 较小部分的药物入较小部分的药物入血后迅速被肝脏灭活血后迅速被肝脏灭活 全身副作用小全身副作用小 给药方法给药方法 69n药理作用：药理作用：抗组胺等炎性介质作用、肥大细胞抗组胺等炎性介质作用、肥大细胞膜保护效应、增强气道膜保护效应、增强气道2 受体的反应性。临受体的反应性。临床上主要用于变异性哮喘。床上主要用于变异性哮喘。 n代表药品代表药品：酮替酚（：酮替酚（ ketotifen ） 其它药物其它药物 如酮替芬（如酮替芬（ketotifen）、）、白三烯调节剂白三烯调节剂 70重度及危重哮喘治疗重度及危重哮喘治疗1、吸氧；、吸氧；2、持续雾化吸入、持续雾化吸入2受体激动剂或静脉滴注；受体激动剂或静脉滴注；3、静脉给予氨茶碱；、静脉给予氨茶碱；4、静脉滴注激素、静脉滴注激素(氢化可的松等氢化可的松等)，症状控制后减量，症状控制后减量口服口服5、注意补液，纠正电解质大衡：、注意补液，纠正电解质大衡：6、纠正酸中毒，尤其是解痉剂效果差时；、纠正酸中毒，尤其是解痉剂效果差时；7、机械通气、机械通气(无创和有创无创和有创)；8、防治感染；、防治感染；9、并发症的防治、并发症的防治(如气胸、纵隔气肿如气胸、纵隔气肿)。71慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿 n简介简介q肺气肿是指终末细支气管远端的气道弹性减退过肺气肿是指终末细支气管远端的气道弹性减退过度充气膨胀、肺容积增大同时伴有气腔壁层破坏度充气膨胀、肺容积增大同时伴有气腔壁层破坏的一种病理状态。临床表现为逐渐加重的呼吸困的一种病理状态。临床表现为逐渐加重的呼吸困难。难。n病因病因q常继发于慢性支气管炎等常继发于慢性支气管炎等q感染、吸烟、大气污染、职业性粉尘和有害气体感染、吸烟、大气污染、职业性粉尘和有害气体的长期吸入、过敏的长期吸入、过敏7273临床表现临床表现症状症状 ： 逐渐加重的呼吸困难。逐渐加重的呼吸困难。在原发病的基础上，出现逐渐加重的呼吸困难。劳力性呼吸困难静息时呼吸困难。体征体征 ： 具有特异性。具有特异性。肺气肿征 望：桶状胸、呼吸运动减弱 触：语颤减弱 叩：过清音、肺下界下移、心界缩小或不易叩出 听：肺泡呼吸音减弱、呼气延长、心音遥远74合并感染时肺部可有湿罗音。如剑突下出现心脏搏动及P2明显增强时，提示并发早期肺源性心脏病。桶状胸桶状胸75三、三、 辅助检查辅助检查n血常规 n动脉血气分析n呼吸功能检查nX线检查 n心电图检查76四、四、 诊断要点诊断要点 根据慢性支气管炎的病史，阻塞性肺气肿的临根据慢性支气管炎的病史，阻塞性肺气肿的临床特征，床特征，X线表现，呼吸功能检查及动脉血气分线表现，呼吸功能检查及动脉血气分析等作出诊断。析等作出诊断。77治疗原则和药物治疗要点治疗原则和药物治疗要点 治疗目的：改善呼吸功能，提高患者工作、生治疗目的：改善呼吸功能，提高患者工作、生活能力。活能力。一、积极控制原发病一、积极控制原发病二、改善营养状态二、改善营养状态三、呼吸训练三、呼吸训练四、手术治疗四、手术治疗体育锻炼呼吸肌训练家庭氧疗78肺结核肺结核n简介简介q肺结核是由结核分枝杆菌引起的呼吸系统常见肺结核是由结核分枝杆菌引起的呼吸系统常见的慢性传染病，其病理特点主要是结核结节、的慢性传染病，其病理特点主要是结核结节、干酪样坏死及空洞形成。干酪样坏死及空洞形成。q临床上多呈慢性经过，表现为低热、盗汗、乏临床上多呈慢性经过，表现为低热、盗汗、乏力、消瘦等全身结核中毒症状，以及咳嗽、咳力、消瘦等全身结核中毒症状，以及咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等呼吸系统症状。痰、咯血、胸痛等呼吸系统症状。 79病原学及流行病学病原学及流行病学n病原体病原体 肺结核的病原菌为肺结核的病原菌为人型结核分枝杆菌人型结核分枝杆菌。n传染源、传播途径及易患人群传染源、传播途径及易患人群q传染源：排菌的肺结核患者的痰液。传染源：排菌的肺结核患者的痰液。q传播途径：主要通过呼吸道传染。其次，经消化传播途径：主要通过呼吸道传染。其次，经消化道传染。饮用含结核分枝杆菌的牛奶而致病者，道传染。饮用含结核分枝杆菌的牛奶而致病者，在国内虽少见，但在我国牧区仍值得重视。在国内虽少见，但在我国牧区仍值得重视。q易感人群：主要为生活贫困、居住拥挤、营养不易感人群：主要为生活贫困、居住拥挤、营养不良者；婴幼儿、老年人、良者；婴幼儿、老年人、HIVHIV感染者、长期使用免感染者、长期使用免疫抑制剂者、慢性疾病患者等。疫抑制剂者、慢性疾病患者等。80n流行特征流行特征高感染率。高感染率。高患病率。高患病率。高耐药性。高耐药性。死亡死亡人数多。人数多。递降率低。递降率低。患病者以中青年居多。患病者以中青年居多。地区患病率差异大地区患病率差异大 n发病机制发病机制q人体感染结核分枝杆菌后是否发病及其演变过人体感染结核分枝杆菌后是否发病及其演变过程，常取决于进入人体结核分枝杆菌的数量及程，常取决于进入人体结核分枝杆菌的数量及机体的免疫状态，尤其受免疫力及变态反应两机体的免疫状态，尤其受免疫力及变态反应两者之间关系的强弱对比影响。者之间关系的强弱对比影响。81临床表现及临床类型临床表现及临床类型 1、全身中毒症状：低热、乏力、盗汗、纳差、全身中毒症状：低热、乏力、盗汗、纳差、消瘦等。消瘦等。2、呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血（可有不、呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血（可有不同程度咯血，从痰中带血到大量咯血）、胸痛同程度咯血，从痰中带血到大量咯血）、胸痛（与病灶部位有关）、其它。（与病灶部位有关）、其它。3、体征：典型者局部小量湿罗音，叩诊略浊。、体征：典型者局部小量湿罗音，叩诊略浊。 82临床类型临床类型 （一）原发型肺结核（一）原发型肺结核（二）血行播散型肺结核（二）血行播散型肺结核（三）浸润型肺结核（三）浸润型肺结核 （四）慢性纤维空洞型肺结核（四）慢性纤维空洞型肺结核83实验室及其他检查实验室及其他检查（一）痰结核杆菌检查（一）痰结核杆菌检查（ PPD皮试）皮试） 从痰中找到结核杆菌是确诊肺结核的重要依据。从痰中找到结核杆菌是确诊肺结核的重要依据。（二）（二）结核菌素实验结核菌素实验 （三）影像学检查（三）影像学检查（X线检查线检查 ）是肺结核诊断的必要手段。是肺结核诊断的必要手段。（四）其他（四）其他84八、诊断八、诊断依据：询问病史、临床表现、依据：询问病史、临床表现、X线检查、痰结核线检查、痰结核菌检查。菌检查。85治疗和预后治疗和预后（一）化学药物治疗（化疗）。（一）化学药物治疗（化疗）。n原则：早期、联合、适量、规律、全程。原则：早期、联合、适量、规律、全程。n药药物物：全全杀杀菌菌剂剂：异异烟烟肼肼、利利福福平平；半半杀杀 菌剂：链霉素菌剂：链霉素；吡嗪酰胺吡嗪酰胺；抑菌剂：乙胺丁醇抑菌剂：乙胺丁醇n方案：初治方案：方案：初治方案：2RHZ/4RH； 复复治治方方案案：未未用用过过或或少少用用的的药药物物，或或规规则联合使用的药物则联合使用的药物86治疗和预后治疗和预后（二）对症治疗：（二）对症治疗：1、毒性症状：多不需特殊处理。如粟粒性肺结、毒性症状：多不需特殊处理。如粟粒性肺结核、结脑、结核性胸膜炎伴大量胸腔积液时，核、结脑、结核性胸膜炎伴大量胸腔积液时，可在有效抗结核基础上加用激素，注意逐渐减可在有效抗结核基础上加用激素，注意逐渐减量停药。量停药。2、咯咯血血治治疗疗：特特别别注注意意保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅；适适当当镇镇静静、镇镇咳咳（年年老老体体弱弱慎慎用用）；垂垂体体后后叶叶素素静静推推、静静滴滴；止止血血药药物物的的使使用用；支支气气管管镜镜局局部部确确止血；支气管动脉造影、栓塞，手术治疗。止血；支气管动脉造影、栓塞，手术治疗。87