糖尿病的胰岛素治疗糖尿病的胰岛素治疗扬州市江都人民医院扬州市江都人民医院 缪从庆缪从庆 20 1001020302 2 型糖尿病的自然病程型糖尿病的自然病程糖尿病病程相对 细胞功能血浆葡萄糖胰岛素抵抗胰岛素分泌126 mg/dL空腹餐后胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素分泌与血糖的关系 20010007 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250Basal insulinBasal glucoseInsulin(U/mL)Glucose(mg/dL)Time of Day胰岛素的历史多伦多大学。J.J.R Macleod 生理学教授，Frederick Grant Banting外科医生，Charles H. Best 医学院学生1921年7月30日给糖尿病狗注射了胰腺提物血糖水平有明显下降历史上第一位历史上第一位接受胰岛素注射的患者接受胰岛素注射的患者1414岁的男孩，处于死岁的男孩，处于死亡边缘亡边缘19221922年年1 1月月1 1日接受胰日接受胰岛素注射岛素注射-注射部注射部位形成脓肿位形成脓肿1 1月月2323日再次接受日再次接受CollipCollip提取的胰岛素提取的胰岛素注射注射-血糖正常，血糖正常，尿糖及尿酮体消失尿糖及尿酮体消失生存到生存到2727岁岁Leonard ThompsonLeonard Thompson胰岛素治疗的适应症胰岛素治疗的适应症1 1型糖尿病型糖尿病新诊断的新诊断的2 2型糖尿病型糖尿病 胰岛细胞休息疗法胰岛细胞休息疗法2 2型糖尿病患者经饮食、运动及口服降糖药型糖尿病患者经饮食、运动及口服降糖药 治疗未获良好控制治疗未获良好控制糖尿病急性代谢紊乱（糖尿病急性代谢紊乱（DKADKA等）等）合并严重应激状态（如合并严重应激状态（如AMIAMI）及伴严重的糖尿）及伴严重的糖尿病慢性病变病慢性病变因伴发病需外科大、中型手术治疗的围手术期因伴发病需外科大、中型手术治疗的围手术期妊娠和分娩妊娠和分娩根据胰岛素作用时间分类：根据胰岛素作用时间分类：速效速效 AspartAspart（诺和锐）（诺和锐），LysproLyspro（赖脯胰岛素）（赖脯胰岛素）短效短效 普通胰岛素（普通胰岛素（RIRI） 诺和灵诺和灵R R 优泌林优泌林R R中效中效 中性鱼精蛋白锌胰岛素（中性鱼精蛋白锌胰岛素（NPHNPH） 诺和灵诺和灵N N 优泌林优泌林N N长效长效 鱼精蛋白锌胰岛素（鱼精蛋白锌胰岛素（PZIPZI） 甘精胰岛素甘精胰岛素(glargine(glargine) ) 地特胰岛素地特胰岛素预混预混 诺和灵诺和灵30R30R（短效（短效30%30%，中效，中效70%70%） 诺和灵诺和灵50R 50R （短效、中效各（短效、中效各50%50%） 诺和锐诺和锐30 30 （速效（速效30%，中效，中效70%） 优泌林优泌林70/3070/30（短效（短效30%30%，中效，中效70%70%） 甘舒霖甘舒霖30R 30R （短效（短效30%，中效，中效70%）胰岛素使用原则胰岛素使用原则饮食治疗及运动疗法为基础饮食治疗及运动疗法为基础从小剂量开始从小剂量开始剂量个体化剂量个体化监测血糖，防治低血糖反应监测血糖，防治低血糖反应胰岛素治疗的并发症胰岛素治疗的并发症低血糖反应低血糖反应皮下脂肪营养不良皮下脂肪营养不良胰岛素过敏胰岛素过敏眼屈光不正眼屈光不正胰岛素性水肿胰岛素性水肿（46周）周）肥胖肥胖胰岛素抵抗胰岛素抵抗2型糖尿病进行胰岛素治疗的利与弊型糖尿病进行胰岛素治疗的利与弊利：利： 降低空腹及餐后高血糖降低空腹及餐后高血糖 减少肝糖输出减少肝糖输出 改善外周组织的胰岛素敏感性改善外周组织的胰岛素敏感性 改善葡萄糖的氧化及贮存改善葡萄糖的氧化及贮存 改善脂质代谢异常改善脂质代谢异常 弊：弊： 体重增加体重增加 低血糖低血糖降低一切与糖尿病相关的死亡降低一切与糖尿病相关的死亡风险胰岛素治疗胰岛素治疗补充治疗补充治疗替代治疗替代治疗补充治疗（白天OHA睡前胰岛素）针对应用OHA治疗血糖控制仍无法达标的患者 维持原OHA治疗方案 睡前 (22:00)中效或长效胰岛素补充治疗（白天OHA睡前NPH）早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（12：00） 早餐早餐 午餐午餐 上午上午 下午下午 夜间夜间 N补充基础胰岛素的结果睡前注射睡前注射NPHNPH，6-8h6-8h后达峰后达峰( (恰在黎明时恰在黎明时分分),),降低空腹血糖作用最强降低空腹血糖作用最强空腹血糖下降，白天口服降糖药作用加空腹血糖下降，白天口服降糖药作用加强，有助于改善强，有助于改善24h24h整体血糖整体血糖无需住院，患者使用方便，依从性强无需住院，患者使用方便，依从性强剂量相对偏少，体重增加少剂量相对偏少，体重增加少替代治疗替代治疗 早晚两次胰岛素方案早晚两次胰岛素方案（诺和灵（诺和灵（诺和灵（诺和灵30R30R、诺和锐、诺和锐、诺和锐、诺和锐3030）RegularNPHBSLHS胰岛素的作用胰岛素的作用B两次胰岛素方案两次胰岛素方案优缺点简单，病人依从性好简单，病人依从性好多数情况下能较满意控制血糖（有一定胰岛功能患者）多数情况下能较满意控制血糖（有一定胰岛功能患者）血糖有时难以达到严格控制目标血糖有时难以达到严格控制目标早餐前早餐前N不能有效控制中餐后血糖不能有效控制中餐后血糖晚餐前晚餐前N作用不能维持至次晨，以至达不到抑制夜间肝糖作用不能维持至次晨，以至达不到抑制夜间肝糖输出，使基础血糖控制不良，黎明现象突出输出，使基础血糖控制不良，黎明现象突出如病人胰岛功能较差，此方案不符合生理要求如病人胰岛功能较差，此方案不符合生理要求每天多次胰岛素治疗方案每天多次胰岛素治疗方案( (MDI)MDI)R RR RR R三餐前，三餐前， NPHNPH睡前睡前IHIH。如：优泌。如：优泌林林R R三餐前半小时三餐前半小时+ +诺和灵诺和灵N N睡前睡前IHIH诺和锐三餐前诺和锐三餐前1010分钟分钟+ +来得时睡前来得时睡前IHIH诺和锐诺和锐3030三餐前三餐前1010分钟分钟IHIHMDI -MDI -（R R，R R，R R、N N）早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 睡前（睡前（12：00） 早餐早餐 午餐午餐 上午上午 下午下午 夜间夜间R R R N4:004:0016:0016:0020:00 20:00 24:0024:004:004:00早早早早中中中中晚晚晚晚8:008:0012:0012:008:008:00时间时间时间时间GlargineorDetemir血浆胰岛素血浆胰岛素血浆胰岛素血浆胰岛素诺和锐三餐前诺和锐三餐前1010分钟分钟+ +来得时睡前来得时睡前IHIH每日4次胰岛素治疗方案为目前临床常用的强化治疗方案，普遍为目前临床常用的强化治疗方案，普遍适用于适用于1 1型、型、2 2型型DMDM需替代治疗者需替代治疗者优点优点更符合生理状态更符合生理状态剂量易于调整，三餐后血糖及空腹血糖均剂量易于调整，三餐后血糖及空腹血糖均 能满能满意控制意控制低血糖发生少低血糖发生少缺点缺点注射次数多，病人不易接受注射次数多，病人不易接受内生胰岛功能极差时，睡前内生胰岛功能极差时，睡前NPHNPH不能满足全天的不能满足全天的需求时改用长效胰岛素（甘精或地特胰岛素）需求时改用长效胰岛素（甘精或地特胰岛素）4次胰岛素治疗方案优缺点诺和锐诺和锐3030三餐前三餐前1010分钟分钟IHIH4:004:0016:0016:0020:00 20:00 24:0024:004:004:00早早早早中中中中晚晚晚晚血浆胰岛素血浆胰岛素血浆胰岛素血浆胰岛素 8:008:0012:0012:008:008:00时间时间时间时间诺和锐诺和锐30三餐前三餐前10分钟分钟IH为最简洁方便的胰岛素强化治疗方案一种药一支笔，可餐前即刻注射胰岛功能极差时仍需改为4次注射方案胰岛素泵胰岛素泵最符合生理模式最符合生理模式血糖水平控制更好血糖水平控制更好低血糖的发生更少低血糖的发生更少对患者的素质要求较高对患者的素质要求较高 a)a)加胰岛素增敏剂：加胰岛素增敏剂： 二甲双胍：控制体重上升，减少二甲双胍：控制体重上升，减少INSINS用量用量 噻唑烷二酮类：噻唑烷二酮类： 稳定血糖，减少胰岛素用量稳定血糖，减少胰岛素用量 b)b)加加-糖苷酶抑制剂：糖苷酶抑制剂： 可减少胰岛素用量、稳定餐后血糖波动可减少胰岛素用量、稳定餐后血糖波动 老年人胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖老年人胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖 c c）促胰岛素分泌剂：一般不与胰岛素同时用，预混胰岛素）促胰岛素分泌剂：一般不与胰岛素同时用，预混胰岛素两次注射时可在中餐前加用短效药物两次注射时可在中餐前加用短效药物联合口服药联合口服药强化治疗方案短期 强化治疗长期 强化治疗短期强化治疗适应症短期强化治疗适应症新诊断的新诊断的2 2型型DMDM口服降糖药失效口服降糖药失效短期强化治疗可以达到短期强化治疗可以达到迅速控制高血糖毒性，逆转迅速控制高血糖毒性，逆转细胞分泌功能衰减、细胞分泌功能衰减、逆转逆转IRIR新诊断的新诊断的2 2型型DMDM经短期强化治疗，可得到较长的非经短期强化治疗，可得到较长的非药物治疗的血糖稳定期药物治疗的血糖稳定期重新恢复口服药治疗指征重新恢复口服药治疗指征空腹及餐后血糖已达满意水平空腹及餐后血糖已达满意水平全日胰岛素用量已减少至全日胰岛素用量已减少至3030u u以下以下2 2型糖尿病，胰岛功能尚可型糖尿病，胰岛功能尚可长期强化治疗适应症长期强化治疗适应症内生胰岛功能非常差者内生胰岛功能非常差者 (1) 1(1) 1型型DMDM (2) (2) 病程长的病程长的2 2型型DMDM需要血糖达标的需要血糖达标的2 2型型DMDM (1) (1) 为预防为预防/ /延缓并发症发生延缓并发症发生 (2) (2) 黎明现象突出者黎明现象突出者 (3) (3) 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 多数多数2 2型糖尿病患者不需要型糖尿病患者不需要