舒张性心衰的新概念 主要内容主要内容t概念概念t发病率发病率t机制机制t诊断诊断t治疗治疗t预后预后 前言t 近年来，临床有越来越多的左心衰竭或右心衰 竭的患者伴左室射血分数（L VEF)正常，甚至典 型的急性左心衰竭和肺水肿的患者中也有25%的 人LVEF正常t 这些新情况使舒张性心衰迅速演变为称临床一个 重要的独立体征t 组织多普勒超声技术的普遍应用，使舒张性心衰 的临床诊断更为简明、可靠概念t 传统理论：心脏的4个生理学特性 与心脏的电生理有关：自律性 兴奋性 传导性 与机械功能有关：收缩性t 经典理论：心脏的舒张是一个被动充盈的过程概念t新理论：心脏的5个生理学特性 与心脏的电生理有关：自律性 兴奋性 传导性 与机械功能有关：收缩性 舒张性t舒张过程含有被动与主动成分概念t 定义：是由左心室舒张期主动松弛能力受损和 心肌顺应性降低(僵硬度增加)，导致左心室舒张 期的充盈受损，心搏量减少，左室舒张末压 (LVEDP)增高而发生心衰的症状和体征，左室射 血分数(LVEF)大致正常，心脏舒张功能异常的临 床综合征t 病因：老龄、肥胖、高血压病、肥厚性心肌病、 浸润性心肌病、限制性心肌病、肺动脉高压、心 包疾病和房颤等 发病率：与收缩性心衰平分秋色t定义、诊断标准、入选人群的不同使不同文献统计的舒张性心衰发生率跨度较大，范围在30-74%之间。美国心肺血液病研究院2006年公布的资料表明，舒张性心衰已占心衰总人数的52%，使舒张性心衰与收缩性心衰的发病率平分秋色。发病率：增高的趋势明显从因心功能不全而住院的病人群体看，收缩性心衰的住院率有下降倾向，而舒张性心衰的住院率有增高的趋势 机制一：钙超载tCa2+运转障碍是核心机制一t 正常心肌细胞的Ca2+流动： （1）L型Ca2+通道开放，细胞 Ca2+顺浓度差进入细胞内， 胞浆内游离Ca2+增多，通 过兰尼碱受体，激发肌浆 网释放大量的Ca2+到胞浆， 作用于肌丝使之收缩 （2）心肌细胞收缩后，肌浆 网上耗能的Ca2+泵将Ca2+ 摄回肌浆网中，心肌细 胞舒张正常心肌细胞的正常心肌细胞的CaCa2+2+循环循环机制一t舒张期Ca2+疏散的途径：（）肌浆网耗能摄入 （）线粒体摄取部分Ca2+，等下次心肌细胞再次除极时向胞浆内释放 （）通过心肌细胞膜上的Ca2+泵，Na+/ Ca2+交换，将少量的Ca2+疏散到细胞外机制一t正常心肌细胞的Ca2+流动：机制一t心肌细胞的舒张障碍：钙超载 试验与临床资料都已表明，存在舒张功能障碍的动物和人体都存在心肌细胞的钙超载。t钙超载：是Ca2+“疏散”功能出现障碍的结果。即任何引起Ca2+再摄入和排出细胞外障碍的因素都能引起钙超载和舒张功能障碍，包括肌浆网再摄入Ca2+、的能力和速率下降、CAMP介导的磷酸化障碍、受磷蛋白的磷酸化下降等t处于缺血、心肌肥大的细胞容易发生钙超载 机制二：心肌细胞的僵硬t正常时，心肌细胞的弹性与肌联蛋白密切相关。肌联蛋白横跨肌小节，在心肌细胞内起到分子弹簧链的作用。心肌细胞收缩时，肌联蛋白处于弹簧被压的状态，因而储存着弹性恢复的势能。心肌细胞收缩结束时，肌联蛋白储存的弹性势能将转化为弹性回复的动能，促进心肌细胞的舒张。t当肌联蛋白的表达及数量受损时，心肌细胞的弹性下降，僵硬度增加，并引起舒张功能减退。机制三：左室压力/容积机制t高血压病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄的患者，心室舒张末压得明显升高，左室容量明显缩小，影响了心室充盈，使压力与容量曲线左移，形成向心性重构，长期存在压力负荷过重而发生舒张性心衰。t慢性容量负荷过重或扩张型心肌病患者，左室容积明显扩大，心室扩张伴左室舒张末压一定程度的升高，但升高并不明显，常伴发收缩性心衰，机制三t不论收缩性还是舒张性心衰，均有左室舒张末压的升高， 只是两者引发的原因截然不同： 收缩性心衰是因左室收缩功能障碍，不能有效射血而使 舒张压升高， 舒张性心衰则是舒张功能障碍引起左室舒张末压升高， 后者升高的程度更为明显。t显然，左室舒张末压的升高将引起左房压升高，左房衰竭， 进而引起肺静脉压升高，引起肺淤血、呼吸困难、甚至心 室衰竭，这种殊途同归的过程可做为两种不同类型心衰引 起相同临床表现的机制。机制四：其他影响因素t心率：心率改变时，舒张功能的各项参数都将相应改变，心率增快时舒张期缩短明显，有效舒张期也随之缩短，E/A比率下降，反之，心率减慢可使E/A比率升高。 受体阻滞剂治疗舒张性心衰的机制与降低心率的作用有关。tE峰受损：心室舒张期包括等容舒张 期、快速充盈期、缓慢充盈期，以 及心房射血期。心室的快速和缓慢 充盈期形成了舒张早期E峰的升支和 降支，存在心室肥厚、僵硬、限制， 以及心包限制力的加大都能引起心 室充盈受损，进而影响E峰。 据此可解释舒张性心衰与高血压病伴 发几率较高的临床现象。机制四：其他影响因素tA峰受损：舒张晚期，心房收缩并使房内压升高，并使舒张晚期左房室间压差再次增大而形成跨二尖瓣的血流的A峰，心房舒张晚期这一作用称为辅助泵作用。心房辅助泵作用约占整个舒张功能的30%。 心房肌纤维化、房颤、房室间期不良等情况均能引起心房辅助泵作用的下降，影响舒张功能。 这可能解释为什么心房颤动是舒张性心衰常常伴发的临床疾病。机制四：其他影响因素t有效舒张期缩短：舒张期E峰与A峰的持续时间代表二尖瓣处于开放的时间，属于左室的有效舒张期。 正常时，其持续时间约为整个心动周期的50-60%，当E峰和A峰持续时间短于心动周期的40-45%时，将明显影响心脏的舒张功能。 PR间期过短可能引起A峰被切尾（图A） PR间期过长可引起E、A两峰的融合（图B），两者均使有效舒张期缩短，严重时引发舒张性心衰。症状与体征：与收缩性心衰几乎相同t舒张性心衰时左室向心性重构的特征是“腔小压高”。所谓“压高”是指舒 张期，尤其是左室舒张末期压升高，进而引起左房和肺静脉压升高， 引起肺淤血，出现与收缩性心衰相同的“充血性心力衰竭综合征”的各 种临床表现。临床资料表明，大约25%的急性左心衰竭系舒张性心衰引起。t舒张性心衰进一步发展，压力和容积异常加剧时，将引起肺动脉压高 压，引起右室舒张期容量和压力关系异常，导致舒张期右室压力升高 ，进而右房和腔静脉压升高，出现体循环淤血及症状。t应当注意，舒张性心衰“腔小压高”的病理生理学改变既是舒张功能障 碍的后果，又是维持其基本心搏量的重要代偿机制。因此，临床过度 应用利尿剂或静脉扩张剂时，可使肺静脉压和左房压下降过度， 左室舒张末压的过度降低能破坏这一代偿作用使舒张期容量进 一步减少，心搏量反而降低。 症状与体征：临床表现t左心衰竭：舒张性心衰患者存在肺淤血时，可使患者出现心悸、气短、劳力性呼吸困难,甚至肺水肿。t右心衰竭：右室舒张功能障碍发生后，患者将出现体循环淤血的多种临床表现：颈静脉怒张、肝大、下肢浮肿等。t临床充血性心衰综合征中，约70%由收缩性心衰引起，30%由舒张性心衰引起。症状与体征：心衰时的体征仔细观察不难发现，收缩性心衰与舒张性心衰的体征存在一定差别：t舒张性心衰患者面色常呈暗红色、口唇暗紫，而收缩性心衰患者面色苍白、口唇青紫。t呼吸困难的不同：舒张性心衰的早期，患者安静或轻度活动时无明显不适，外表如健康人，运动时则明显胸闷、气短、唇紫、下肢浮肿，但颈静脉充盈、怒张不明显。而收缩性心衰患者休息时就有乏力，活动后心悸、气短加剧，乏力更明显。tS3和S4奔马律：急性左心衰时，听诊可闻及奔马律。收缩性心衰时心室（S3）奔马律常见，心房（ S4）奔马律少见，舒张性心衰时相反。t孤立性“左房扩大”：当超声心动图或其他影像学检查发现患者，尤其是老年人，存在“孤立性左房扩大”时，应当考虑是否存在舒张性心衰。对于有频发呼吸困难，体循环淤血而无肺部疾病患者，都考虑是否是舒张性心衰引起的肺淤血及相关症状。 临床诊断：1+1+1的诊断模式t舒张性心衰的诊断模式可简单归纳为1+1+1的诊断模式: 第一个1:是指病人确有心衰的症状或体征， 第二个:1是患者左室射血分数50%， 第三个1:既代表有客观的实验室诊断依据而且诊 断依据的积分需要达到1分。 舒张性心衰的实验室诊断分为有创和无创两种。 临床诊断：有创性检查和无创性检查t应用有创心腔内压力测定技术时，当肺动脉楔压12mmHg或左室舒张末压16mmHg时，则实验室诊断指标满1分，而满足了第三个1的标准，使诊断成立。t无创性检查 （1）积1分的项目：应用组织多普勒技术测定的E/E比值15 （2）积0.5分的项目：组织多普勒技术测定的E/E比值8时、 NT-pro BNP220/ml、BNP220/ml、超声血流多普勒检查E/A220/ml或BNP220/ml 先积0.5分时，还需另外的0.5分诊断才能成立，此时，血流多普 勒检查结果一项阳性或组织多普勒E/E 8时，均可使实验室诊断 的积分达到1分而满足诊断条件。 临床诊断：1+1+1的诊断模式 临床诊断：E/E比值tE：指血流多普勒测定的舒张早期E峰值，tE：指经组织多普勒技术测定的二尖瓣环的运动速度（m/s），能反映左室舒张早期充盈容积的变化。t正常时， E值较高，幅度较大。随着左室舒张功能障碍的加重， E值呈稳定的进行性下降，结果E/E比值随左室舒张功能的下降呈稳定性的升高。 临床诊断：第三个1治疗：与收缩性心衰雷同但有区别t舒张性心衰的治疗：有效的药物治疗尚未肯定，可以参考的资料也仍然有限，因此，统一的规范化治疗方案。t目前临床应用治疗收缩性心衰的药物（洋地黄类除外）均能缓解舒张性心衰的症状，为了证实两者的药物治疗雷同的询证医学研究正在进行中。t目前，舒张性心衰的治疗仍以经验性治疗为主，治疗原则包括控制血压，降低心室率，利尿减轻体液潴留，减少充血的症状和体征。t治疗可应用的药物，除洋地黄类药物不能应用外，其他6种收缩性心衰的治疗药物，包括受体阻滞剂，钙拮抗剂，ACEI、ARB、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂等均可应用。而小剂量联合用药已成为舒张性心衰目前治疗的主要策略。 治疗： ACC/AHA2005年治疗建议治疗：美国心衰协会2006年指南预 后t就目前的资料而言，收缩性心衰和舒张性心衰的自然病史是否不同还无肯定结论，仍然需要设计更为合理的前瞻性询证医学研究。与收缩性心衰相比，舒张性心衰的死亡率略低，而住院率两者几乎持平。