MM：Magnetic(Magnetic(磁磁) )R R：Resonance(Resonance(共振共振) )Radiofrequency(Radiofrequency(射频发射和接收射频发射和接收) )I I：Imaging(Imaging(成像成像) )什么是磁共振成像什么是磁共振成像MRIMRI？处于磁场中的组织在外加射频能量后产生处于磁场中的组织在外加射频能量后产生磁共振信号并通过计算机处理后得到影像磁共振信号并通过计算机处理后得到影像1磁共振成像系统按磁体类型分：永磁，超导，按磁体类型分：永磁，超导，按场强大小分：高场，低场，按场强大小分：高场，低场，按开放程度分：开放，传统按开放程度分：开放，传统按临床应用分：研究型，通用型，专用型按临床应用分：研究型，通用型，专用型2MRIMRI的优点：的优点：多参数成像，提供丰富诊断信息多参数成像，提供丰富诊断信息高对比成像，得到详尽解剖图像高对比成像，得到详尽解剖图像多方位断层，可从三维观察人体多方位断层，可从三维观察人体能量代谢研究，观察细胞活动生化分析能量代谢研究，观察细胞活动生化分析无电离辐射，可进行介入无电离辐射，可进行介入MRMR治疗治疗无骨伪影干扰，后颅凹病变清晰可辨无骨伪影干扰，后颅凹病变清晰可辨3临床应用临床应用MRICTRemark软组织分辨率软组织分辨率高高低低脊髓脊髓优秀优秀难难灰灰/ /白质白质分辨佳分辨佳可分辨可分辨心血管心血管非必需造影剂非必需造影剂必需造影剂必需造影剂MRAMRA可不用造影剂可不用造影剂孕妇和胎儿孕妇和胎儿可可不可不可水及液体水及液体显示优秀显示优秀可显示可显示生化代谢生化代谢可可否否MRI+MRSMRI+MRS功能成像功能成像可可难难化学位移成像化学位移成像可可无无MRI+MRSMRI+MRS出血出血显示显示高度敏感高度敏感钙化钙化不敏感不敏感敏感敏感骨皮质骨皮质不敏感不敏感敏感敏感MRIMRI与与CTCT临床优势和局限性不临床优势和局限性不同同4为什么需要磁共振对比剂增强？MR组织对比高和多参数成像等优点，显著提高了发现病变的敏感性，但仍然存在特异性差、小病变难以发现、复杂病变定性困难等问题。MRI平扫在检查组织功能活动方面亦有一定局限性。MR对比剂应用能改变组织的弛豫时间，从而改变组织信号强度，提高组织对比。利用对比剂获得更完整的诊断图像信息。5磁共振对比剂增强原理分布于组织内的磁共振对比剂分子，可以缩短邻近氢原子核（质子）的弛豫时间，提高它们的信号强度，从而提高正常组织和病变的成像对比，并显示体内器官的功能状态，有助于缩短成像时间一般说来，MR对比剂总是同时影响T1和T2，但程度却不一定相同。按照对比剂成像时，以缩短T1弛豫时间为主(使磁共振信号增高)或以缩短T2弛豫时间为主(使磁共振信号降低)，可将磁共振对比剂分为T1对比剂或T2对比剂。6磁共振增强的指征占位性病变定性诊断：肿瘤？感染？血管性病变MRA显示细小、迂曲血管7根据体内代谢分布分类细胞内对比剂：某一组织或器官特异性对比剂，如网织内皮细胞和肝细胞摄取廓清，肝特异性对比剂菲立磁SPIO，血池对比剂、淋巴结对比剂细胞外液对比剂：大多数钆对比剂，如钆特酸葡胺根据物质磁敏感性分类抗磁性对比剂：磁化率为负值，组成原子核外电子成对顺磁性对比剂：磁化率大于组织，由顺磁性金属元素组成，如钆、锰等，有不成对电子，导致邻近组织的T1、T2时间缩短超顺磁性/铁磁性对比剂：磁化率很高，远大于组织，有不成对电子，外磁场取消，仍会保留磁性根据磁共振信号变化分类：阳性对比剂、阴性对比剂磁共振对比剂8磁共振对比剂发展史1976年，顺磁性物质开始用于动物造影实验1988年，第一个线形离子型对比剂：钆喷酸葡胺Gd-DTPA正式获批用于临床磁共振成像1989年，第一个大环形分子的对比剂：钆特酸葡胺Gd-DOTA正式获批用于临床磁共振成像1993年，第一个线形非离子型对比剂：钆双胺Gd-DTPA-BMA正式获批用于临床磁共振成像上世纪90年代中后期，MR特异性对比剂如肝（菲立磁SPIO）、胰腺（锰剂）、淋巴结和血池等组织特异性对比剂相继问世9细胞外液对比剂细胞外液对比剂 ( (顺磁性顺磁性的钆螯合剂的钆螯合剂) )MAGNEVIST (Gd-DTPA)OMNISCAN (Gd-DTPA-BMA)NNNCONCH3HNHGd3+2CO-2CO-NNGd3+N-2CO-2CO-2CO-O C 2 -O C 2 -O CO C 2 -CH3线线性结构性结构Ionic离子型离子型的的 non-ionic非离子型非离子型的的 -102PROHANCE (Gd-HP-DO3A)CO-Gd3 +NNNNCH3CO2-OHO C 2 - DOTAREM (Gd-DOTA)Gd3 +NNNNO C 2 -2CO-2CO-2CO-大环结构大环结构ionicnon-ionic细胞外液对比剂细胞外液对比剂 ( (顺磁性顺磁性的钆螯合剂的钆螯合剂) )11钆类对比剂的安全性过去和现在曾被认为是极其安全的,即使是对肾功能不全的患者.2006年将肾源性系统性纤维化(NSF)的发生与钆类对比剂的应用关联了起来.这种于1997年首次报道的使患者非常虚弱的病症改变了对钆类对比剂安全性的理解12NSF病例NephrogenicSystemicFibrosis(NSF)肾源性系统性纤维化13什么是NFD/NSF?获得性的,特发性疾病从组织病理学的角度,NSF与硬化性粘液水肿相似:皮肤成纤维细胞和树突状细胞增生,皮肤中胶原纤维增厚,弹性纤维增加,粘蛋白沉积纤维化过程除了影响皮肤外,还会累及皮下组织,纹状肌,横膈,胸膜,心包,心脏大血管,左心室及膈Cowper SE et al., Curr Rheumatol Rep 2006; 8: 151-15714暂时的结论:使用钆类对比剂增加肾功能不全患者发生NSF的风险当采用高剂量和/或重复使用时危险性增加主要假设是钆类对比剂在患者体内的代谢时间延长时可能发生解螯合,游离钆可能引发无法控制的模仿疤痕愈合的纤维化过程因此:对危险人群使用钆类对比剂之前进行认真的危险效益评估(慢性肾病4级和5级).使用钆类对比剂之前筛查肾功能不良的患者(通过病史或试验室检查)尽最大努力使用可能的最低剂量.即使是在临床中经常使用的剂量(比如CE-MRA),只要超出了说明书规定的范围就不能使用.尽量使用稳定性高的钆对比剂，减少游离钆在体内出现15肾功能不全患者使用钆剂的安全警告肾功能不全患者使用钆剂的安全警告! !16对于急性肾损伤或慢性严重肾病患者，不得使用三种钆剂对于急性肾损伤或慢性严重肾病患者，不得使用三种钆剂 马根维显（钆马根维显（钆喷酸葡胺）、欧乃影和喷酸葡胺）、欧乃影和OptimarkOptimark。这些患者禁用此三种钆剂。这些患者禁用此三种钆剂17高危险钆剂：高危险钆剂：OptimarkOptimark，欧乃影和马根维显（钆喷欧乃影和马根维显（钆喷酸葡胺）酸葡胺）18对于高危险钆剂，建议：对于高危险钆剂，建议：严禁用于严重肾病、肝移植围严禁用于严重肾病、肝移植围手术期、四周龄以下新生儿。手术期、四周龄以下新生儿。对于中度肾病、一岁以下婴对于中度肾病、一岁以下婴儿，剂量必须限制为最低建儿，剂量必须限制为最低建议剂量，扫描之间必须间隔议剂量，扫描之间必须间隔七天；七天；作为预防，哺乳必须暂停作为预防，哺乳必须暂停2424小时小时注射这三种钆剂前，所有患注射这三种钆剂前，所有患者必须检验科筛查有无肾病。者必须检验科筛查有无肾病。19钆残留的最新发现2015年Radiology发表了美国梅奥诊所的研究，在生前肾功能正常的患者尸体解剖中发现钆造影剂在脑部神经核团（齿状核、桥脑、苍白球、丘脑）中聚集20细胞外胞外钆对比比剂种种类热力学力学稳定定常数常数 条件条件稳定定值剩余剩余鳌合物合物 (mg/ml)(mg/ml)离解半衰期（pH 1.0）Gadoversetamide (OptiMark)非离子非离子 线性性16.616.6151528.428.4Gadodiamide (欧乃影)非离子非离子 线性性16.916.914.914.9121235 秒Gadobutrol (Gadovist)非离子非离子 环状状21.821.815.515.5无无24 小时Gadoteridol (Prohance)非离子非离子 环状状23.823.817.117.10.230.233 小时Gadopentetate (Magnevist) 离子离子 线性性22.122.118.118.10.40.410 分钟Gadobenate 离子离子 线性性22.622.618.418.40 0.4.4Gadoterate (钆特酸)离子离子 环状状25.825.818.818.8无无1 月钆特酸葡胺稳定性最佳，无钆残留钆特酸葡胺稳定性最佳，无钆残留21钆特酸葡胺未出现钆特酸葡胺未出现NSFNSF病例相关报道病例相关报道2014年一项meta分析显示，含钆造影剂使用中共382例（活检证实与钆造影剂相关）患者出现NSF（肾源性系统性纤维化），钆特酸葡胺未出现NSF不良反应的报道Edwards B J, Laumann A E, Nardone B, et al. Advancing pharmacovigilance through academiclegal collaboration: the case of gadolinium-based contrast agents and nephrogenic systemic fibrosisa research on adverse drug events and reports (RADAR) reportJ. The British journal of radiology, 2014, 87(1042).所有含钆造影剂所有含钆造影剂 钆双胺钆双胺 钆喷酸葡胺钆喷酸葡胺 钆弗塞胺钆弗塞胺 钆贝葡胺或钆特钆贝葡胺或钆特醇醇22佳迪显佳迪显TMTM钆特酸葡胺注射液钆特酸葡胺注射液产品介绍产品介绍23钆特酸葡胺注射液p离子型、大环、非特异性钆对比剂p浓度：0.5 mmol/mLp经典大环螯合结构Gd-DOTAGd-DOTA24钆特酸葡胺适用于全身各部增强应用钆特酸葡胺适用于全身各部增强应用25The low incidence of adverse reactions (1%) and the absence of serious adverse reactions reported during the survey period showed that Gd-DOTA was very well tolerated. In conclusion, the use of Gd-DOTA as an MRI-enhancing contrast medium in the clinical practice setting appears to be safe and effective.观察共观察共34443444例患者，包括儿童例患者，包括儿童(1(1个个月月1414岁岁) 41) 41例使用钆特酸葡胺的例使用钆特酸葡胺的MRMR增强的安全性和有效性。增强的安全性和有效性。钆特酸葡胺安全性高，也适用于婴幼儿钆特酸葡胺安全性高，也适用于婴幼儿26Gadoteric acid is a well-tolerated MRI contrast medium in patients with and without risk factors that is associated with a low rate of adverse events and good or excellent image quality in most patients观察共观察共8400084000例患者，不良反应事例患者，不良反应事件发生率件发生率(0.34%)(0.34%)，仅，仅8 8例发生重例发生重度不良反应，的度不良反应，的MRMR增强的安全性增强的安全性和有效性。和有效性。钆特酸葡胺安全性高，也适用于婴幼儿钆特酸葡胺安全性高，也适用于婴幼儿Eur J Radiol. 2012 May;81(5):885-90. doi: 10.1016/j.ejrad.2011.04.022. Epub 2011 May 8.Tolerability and diagnostic value of gadoteric acid in the general population and in patients with risk factors: results in more than 84,000 patients.Maurer M1, Heine O, Wolf M, Durmus T, Wagner M, Hamm B.27大环状结构牢固地“笼”住钆原子钆喷酸葡胺钆喷酸葡胺 (Gd-DTPA) (Gd-DTPA)N NN NGdGd3+3+N N- -2 2COCO- -2 2COCO- -2 2COCO- -O CO C 2 2 - -O CO C 2 2 - -线线性结构性结构欧乃影欧乃影 (Gd-DTPA-BMA) (Gd-DTPA-BMA)N NN NN NCOCON NCHCH3 3H HN NH HGdGd3+3+2 2COCO- -2 2COCO- -O CO CO CO C 2 2 - -CHCH3 3- - 钆特酸葡胺钆特酸葡胺 Gd-DOTAGd-DOTAGdGd3 3 + +N NN NN NN NO CO C 2 2 - -2 2COCO- -2 2COCO- -2 2COCO- -环形环形结构结构28 钆特酸葡胺为唯一的离子环形含钆螯合剂，稳定性最佳 钆特酸葡胺在稳定性及安全性方面全面优于同类MRI造影剂 钆特酸葡胺至今未出现NSF不良反应报道，属于NSF低风险类对比剂总结总结1 12 23 329