第二十六章第二十六章 第二节第二节甲状腺激素及抗甲状腺药甲状腺激素及抗甲状腺药 甲状腺激素是维持机体正常代谢，促进甲状腺激素是维持机体正常代谢，促进生长发育所必需的重要激素，分泌过多生长发育所必需的重要激素，分泌过多或过少均可引起疾病。或过少均可引起疾病。正常情况每天分泌正常情况每天分泌:T:T3 3 25ug,T 25ug,T4 4 75ug 75ug分泌过多：分泌过多：甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进分泌过少：分泌过少：甲状腺功能低下甲状腺功能低下( (减退减退) )一、甲状腺激素：一、甲状腺激素：Thyroid HormonesThyroid Hormones来源：来源： 1 1、提取：天然、提取：天然 2 2、人工合成：、人工合成： 碘赛罗宁（碘赛罗宁（T T3 3） 左甲状腺素左甲状腺素（T4） 碘：甲状腺中含全身总量的碘：甲状腺中含全身总量的90%90%， 为血浆中为血浆中25502550倍。倍。 甲亢时达甲亢时达250250倍。倍。 T T T T4 4 4 4：甲状腺素：甲状腺素：甲状腺素：甲状腺素 T T T T3 3 3 3：三碘甲状腺原氨酸：三碘甲状腺原氨酸：三碘甲状腺原氨酸：三碘甲状腺原氨酸血血液液中中碘碘化化物物碘泵碘泵甲甲状状腺腺细细胞胞 过氧过氧化物酶化物酶活活性性碘碘TGTG上的酪上的酪氨酸残基氨酸残基MITMITDITDIT 过氧过氧化物酶化物酶DITDITT T3 3T T4 4滤滤泡泡腔腔胶胶质质 蛋白蛋白水解酶水解酶血液血液T T3 3T T4 4腺垂体腺垂体下丘脑下丘脑TRHTSH甲状腺激素合成、储存、分泌与调节甲状腺激素合成、储存、分泌与调节()()()()【合成、储存、分泌及调节】【合成、储存、分泌及调节】甲状腺激素合成过程包括以下步骤：甲状腺激素合成过程包括以下步骤：碘碘的的摄摄取取 腺腺泡泡细细胞胞靠靠碘碘泵泵主主动动摄摄取取血血流流中中的的碘碘化化物，细胞内碘浓度远较血浆中为高；物，细胞内碘浓度远较血浆中为高；碘碘的的活活化化 碘碘化化物物在在过过氧氧化化物物酶酶作作用用下下被被氧氧化化成成活活化状态的碘；化状态的碘；酪酪氨氨酸酸的的碘碘化化 活活化化碘碘与与甲甲状状腺腺球球蛋蛋白白（TGTG）中中的的酪酪氨氨酸酸结结合合，生生成成单单碘碘酪酪氨氨酸酸（MITMIT）和和双双碘碘酪酪氨氨酸酸（DITDIT）；）；碘碘化化酪酪氨氨酸酸的的缩缩合合 在在过过氧氧化化物物酶酶参参与与下下，两两个个DITDIT缩合而生成缩合而生成T T4 4，一个，一个DITDIT和一个和一个MITMIT缩合则生成缩合则生成T T3 3。生成的生成的T T4 4和和T T3 3仍结合在仍结合在TGTG上，储存在甲状腺的腺泡腔中上，储存在甲状腺的腺泡腔中。分泌激素时先由腺泡细胞将。分泌激素时先由腺泡细胞将TGTG吞入细胞内，再经蛋吞入细胞内，再经蛋白水解酶水解而释出白水解酶水解而释出T T4 4和和T T3 3，分泌入血。，分泌入血。【生理和药理作用】【生理和药理作用】1.1.维维持持正正常常生生长长发发育育 促促进进组组织织分分化化、生生长长和和发发育育成成熟熟，特特别别是是对对骨骨和和中中枢枢神神经经系系统统的的发发育育尤尤为为重重要要。在在脑脑发发育育期期若若T T4 4、T T3 3不不足足可可造造成成身身材材矮矮小小、发发育育迟迟缓缓、智智力力低低下下为为特特征征的的“呆小病呆小病”（又称克汀病）。（又称克汀病）。 （小儿）（小儿）2.2.促促进进代代谢谢和和产产热热 促促进进物物质质代代谢谢，增增加加耗耗氧氧量量，提提高高基基础础代代谢谢率率（BMRBMR），使使产产热热增增多多。甲甲状状腺腺机机能能低低下下时时，糖糖、脂脂肪肪、蛋蛋白白质质的的分分解解代代谢谢减减少少，产产热热量量及及BMRBMR降降低低，严严重重时时组组织织间隙有大量粘多糖沉积而引起间隙有大量粘多糖沉积而引起粘液性水肿粘液性水肿。（少年、成年）。（少年、成年）3.3.提高中枢神经和交感神经的兴奋性提高中枢神经和交感神经的兴奋性 使机体对儿茶使机体对儿茶酚胺的敏感性增加酚胺的敏感性增加。甲状腺机能亢进时，中枢神经和交感神。甲状腺机能亢进时，中枢神经和交感神经的兴奋性提高，出现神经过敏、情绪激动、失眠、焦虑、经的兴奋性提高，出现神经过敏、情绪激动、失眠、焦虑、震颤、心率加快、血压升高。震颤、心率加快、血压升高。 临床应用：临床应用： 1 1、呆小病：、呆小病： 先天性发育不先天性发育不全、发生于胎儿全、发生于胎儿期或新生儿，应期或新生儿，应早治。早治。2 2、粘液性水肿：、粘液性水肿： 甲状腺片：小剂量甲状腺片：小剂量开始，渐增至足量；开始，渐增至足量； 昏迷者昏迷者iv Tiv T3 3或或 T T4 4，苏醒后改口服苏醒后改口服粘液性水肿典型面部表现粘液性水肿典型面部表现3 3、单纯性甲状腺肿：、单纯性甲状腺肿： 缺缺I I：补补I I无明显原因可给予无明显原因可给予甲状腺激素甲状腺激素血血液液中中碘碘化化物物碘泵碘泵甲甲状状腺腺细细胞胞 过氧过氧化物酶化物酶活活性性碘碘TGTG上的酪上的酪氨酸残基氨酸残基MITMITDITDIT 过氧过氧化物酶化物酶DITDITT T3 3T T4 4滤滤泡泡腔腔胶胶质质 蛋白蛋白水解酶水解酶血液血液T T3 3T T4 4腺垂体腺垂体下丘脑下丘脑TRHTSH甲状腺激素合成、储存、分泌与调节甲状腺激素合成、储存、分泌与调节()()()()1、过量甲亢甲亢 症状2、诱发心绞痛心绞痛与心肌梗塞心肌梗塞不良反应二、抗甲状腺药二、抗甲状腺药分类分类： 硫脲类硫脲类 ( (thioureasethiourease） 碘与碘化物碘与碘化物 (iodine and iodide (iodine and iodide） 放射性碘放射性碘 (radioiodine (radioiodine） 受体阻断剂受体阻断剂 ( (-adrenal receptor -adrenal receptor blockerblocker）硫脲类硫脲类(thioureas)(thioureas)硫氧嘧啶类：甲硫氧嘧啶硫氧嘧啶类：甲硫氧嘧啶 丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶咪唑类：甲硫咪唑（他巴唑）咪唑类：甲硫咪唑（他巴唑） 卡比马唑（甲亢平）卡比马唑（甲亢平）血血液液中中碘碘化化物物碘泵碘泵甲甲状状腺腺细细胞胞 过氧过氧化物酶化物酶活活性性碘碘TG上的酪上的酪氨酸残基氨酸残基MITDIT 过氧过氧化物酶化物酶DITT3T4滤滤泡泡腔腔胶胶质质 蛋白蛋白水解酶水解酶血液血液T3T4硫脲类硫脲类T4外周组织外周组织脱脱碘碘酶酶需待已合成需待已合成T T4 4及及T T3 3耗耗竭后才生效竭后才生效-2-23 3周症状缓解，周症状缓解，1 13 3月月基础代谢率恢复正常基础代谢率恢复正常迅速降迅速降低血清低血清T T3 3水平水平-缓缓解甲状解甲状腺危象腺危象作用与作用机制作用与作用机制1 1 抑制甲状腺激素的合成抑制甲状腺激素的合成2 2 抑制外周组织抑制外周组织T T4 4转化为转化为T T3 3 如丙基硫氧嘧啶如丙基硫氧嘧啶 3 3 抑制甲状腺刺激性免疫球蛋白的生成抑制甲状腺刺激性免疫球蛋白的生成 临床应用临床应用1.1.甲亢的内科治疗甲亢的内科治疗 疗程疗程1 12 2年年 2.2.甲亢手术治疗的术前准备甲亢手术治疗的术前准备 防止甲状腺危象的发生（另：术前两周加服大防止甲状腺危象的发生（另：术前两周加服大剂量碘剂，使甲状腺缩小、变硬，防止出血剂量碘剂，使甲状腺缩小、变硬，防止出血 ） 3.3.甲状腺危象的辅助治疗甲状腺危象的辅助治疗 主：大剂量碘剂主：大剂量碘剂 辅：大剂量硫脲类（丙基硫氧嘧啶效果好）辅：大剂量硫脲类（丙基硫氧嘧啶效果好） 不良反应不良反应1.1.过敏反应过敏反应2.2.消化道反应消化道反应3.3.粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症最严重最严重 （用药后若出现咽痛、发热、肌痛、乏力和用药后若出现咽痛、发热、肌痛、乏力和感染等现象，应立即停药，可恢复正常）感染等现象，应立即停药，可恢复正常） 4.4.甲状腺肿、甲状腺功能减退甲状腺肿、甲状腺功能减退注意事项：注意事项： 易进入乳汁，可通过胎盘，易进入乳汁，可通过胎盘，妊娠妊娠妇女妇女慎用，慎用，哺乳期妇女哺乳期妇女禁用，结禁用，结节性甲状腺肿合并甲亢，节性甲状腺肿合并甲亢，甲状腺甲状腺癌癌病人禁用。病人禁用。碘碘和和碘化物碘化物碘化钾，碘化钠碘化钾，碘化钠复方碘溶液（卢戈液复方碘溶液（卢戈液lugols solution)lugols solution)作用与机制作用与机制不同剂量的碘化物对甲状腺功能不同剂量的碘化物对甲状腺功能可产生不同的影响：可产生不同的影响：小剂量：治疗单纯性甲状腺肿小剂量：治疗单纯性甲状腺肿大剂量：抗甲状腺作用大剂量：抗甲状腺作用为什么？为什么？血血液液中中碘碘化化物物碘泵碘泵甲甲状状腺腺细细胞胞 过氧过氧化物酶化物酶活活性性碘碘TG上的酪上的酪氨酸残基氨酸残基MITDIT 过氧过氧化物酶化物酶DITT3T4滤滤泡泡腔腔胶胶质质 蛋白蛋白水解酶水解酶血液血液T3T4腺垂体腺垂体下丘脑下丘脑TRHTSH小量小量I-大量大量I I- -抑抑制制释释放放大量大量I-促进甲状腺激素促进甲状腺激素合成，抑制甲状合成，抑制甲状腺增生性肥大腺增生性肥大抑抑制制合合成成缩缩小小甲甲状状腺腺 小剂量碘：小剂量碘：促进甲状腺激素合成，抑制甲状腺增生性肥大促进甲状腺激素合成，抑制甲状腺增生性肥大大剂量碘：大剂量碘：抑制甲状腺激素的合成与释放抑制甲状腺激素的合成与释放1 1抑制甲状腺抑制甲状腺TGTG水解，抑制水解，抑制T T3 3，T T4 4释放释放。2 2抑制甲状腺过氧化物还原酶，进一步抑抑制甲状腺过氧化物还原酶，进一步抑 制酪氨酸的碘化和制酪氨酸的碘化和T T3 3，T T4 4的的合成合成。3 3抑制抑制TSHTSH的释放。的释放。临床应用临床应用1 1 防治单纯性甲状腺肿防治单纯性甲状腺肿（大脖子病）大脖子病） 缺碘地缺碘地区在食盐中加入万分之一或十万分之一的碘化钾或碘区在食盐中加入万分之一或十万分之一的碘化钾或碘化钠，可有效地防止发病。化钠，可有效地防止发病。 19961996年起实行全民补碘年起实行全民补碘2 2 甲状腺机能亢进的手术前准备甲状腺机能亢进的手术前准备3 3甲状腺危象的治疗甲状腺危象的治疗不良反应不良反应1 急性反应：血管神经性水肿，急性反应：血管神经性水肿， 上呼吸道水肿，严重喉头水肿上呼吸道水肿，严重喉头水肿2 慢性碘中毒慢性碘中毒3 诱发甲状腺功能紊乱诱发甲状腺功能紊乱放射性碘（放射性碘（radioiodine)radioiodine)放射性同位素放射性同位素131131I I, ,125125I,I,123123I I等等131131I I的的t t 为为8 8天，用后一个月其放天，用后一个月其放射线可消除射线可消除90%90%，5656天可消除天可消除99%99%，作用时间比较适中。，作用时间比较适中。作用作用： 131I 被甲状腺摄取后，可产生被甲状腺摄取后，可产生99%的的射线射线，在组织内的射程，在组织内的射程0.52mm，其辐射作用只限于甲状腺内，主要其辐射作用只限于甲状腺内，主要破坏甲状腺实质，很少波及周围组破坏甲状腺实质，很少波及周围组织，织， 131I产生产生射线射线（1%），可在体外测），可在体外测得，可用甲状腺摄碘功能的测定。得，可用甲状腺摄碘功能的测定。临床应用临床应用1甲状腺机能亢进的治疗甲状腺机能亢进的治疗2甲状腺摄碘能力试验甲状腺摄碘能力试验-检查甲状检查甲状腺功能腺功能不良反应不良反应易致甲状腺功能低下易致甲状腺功能低下可产生异常染色体可产生异常染色体对遗传产生影响对遗传产生影响使用时的主要缺点使用时的主要缺点: 1.较难选择适当的剂量较难选择适当的剂量 2.有致癌可能有致癌可能 3.有使基因产生显著突变的可能有使基因产生显著突变的可能.受体阻断药受体阻断药普萘洛尔等普萘洛尔等受体阻断药也是控制甲状腺功能受体阻断药也是控制甲状腺功能亢进症和甲状腺危象症状的辅助治疗药。亢进症和甲状腺危象症状的辅助治疗药。受受体阻断药不干扰硫脲类药物对甲状腺的作用，体阻断药不干扰硫脲类药物对甲状腺的作用，且作用迅速，对甲亢所致的心率加快、心肌收且作用迅速，对甲亢所致的心率加快、心肌收缩力增强等缩力增强等交感神经交感神经功能增强的症状有效。但功能增强的症状有效。但单用时其控制症状的作用有限，若单用时其控制症状的作用有限，若与硫脲类合与硫脲类合用则疗效迅速而显著用则疗效迅速而显著。近年来，也广泛应用。近年来，也广泛应用受体阻断药与硫脲类合用于手术前准备。受体阻断药与硫脲类合用于手术前准备。