病病 例例 讨讨 论论 某患，女，某患，女，某患，女，某患，女，5050岁，岁，岁，岁，5858。以。以。以。以“ “头晕头晕头晕头晕2 2年，视物模年，视物模年，视物模年，视物模糊糊糊糊1 1年，行走不稳年，行走不稳年，行走不稳年，行走不稳5 5月月月月” ”为主诉入院。诊断为左小为主诉入院。诊断为左小为主诉入院。诊断为左小为主诉入院。诊断为左小脑占位，拟于在全麻下行左小脑占位切除术。脑占位，拟于在全麻下行左小脑占位切除术。脑占位，拟于在全麻下行左小脑占位切除术。脑占位，拟于在全麻下行左小脑占位切除术。 一般情况：患者自诉体健，无高血压，冠心病，一般情况：患者自诉体健，无高血压，冠心病，一般情况：患者自诉体健，无高血压，冠心病，一般情况：患者自诉体健，无高血压，冠心病，糖尿病病史，无药物及食物过敏史，无手术及麻糖尿病病史，无药物及食物过敏史，无手术及麻糖尿病病史，无药物及食物过敏史，无手术及麻糖尿病病史，无药物及食物过敏史，无手术及麻醉史。醉史。醉史。醉史。 实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查:RBC:RBC：4.5104.5101212/L/L，HB148g/L,PLT:29510HB148g/L,PLT:295101212/L/L。血清钾。血清钾。血清钾。血清钾3.8mmol/L3.8mmol/L，钠，钠，钠，钠141 141 mmolmmol/L/L，氯，氯，氯，氯104.9 104.9 mmolmmol/L./L.，钙，钙，钙，钙2.55 2.55 mmolmmol/L./L.，血糖：，血糖：，血糖：，血糖：4.17 4.17 mmolmmol/L/L。心电图检查为正。心电图检查为正。心电图检查为正。心电图检查为正常心电图，肝肾功及凝血三项均为正常常心电图，肝肾功及凝血三项均为正常常心电图，肝肾功及凝血三项均为正常常心电图，肝肾功及凝血三项均为正常。 MRIMRI示占位为示占位为示占位为示占位为6.36.35.35.34.94.9 手术及麻醉情况手术及麻醉情况手术及麻醉情况手术及麻醉情况 患者入室，心电监护，开放静脉，给予戊乙奎醚患者入室，心电监护，开放静脉，给予戊乙奎醚患者入室，心电监护，开放静脉，给予戊乙奎醚患者入室，心电监护，开放静脉，给予戊乙奎醚0.5mg0.5mg。Bp:134/76mmHg,HR:72bpm,SpOBp:134/76mmHg,HR:72bpm,SpO22:98:98。 9:15 9:15 麻醉诱导麻醉诱导麻醉诱导麻醉诱导 吸氧去氮后，给予咪达唑仑吸氧去氮后，给予咪达唑仑吸氧去氮后，给予咪达唑仑吸氧去氮后，给予咪达唑仑 2mg2mg， 芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼0.3 0.3 mgmg， 阿曲库铵阿曲库铵阿曲库铵阿曲库铵45 mg, 45 mg, 依托咪酯依托咪酯依托咪酯依托咪酯12 mg12 mg，4 4分钟后分钟后分钟后分钟后插插插插7.07.0钢丝管，钢丝管，钢丝管，钢丝管，22cm22cm，过程顺利。后行右颈内静，过程顺利。后行右颈内静，过程顺利。后行右颈内静，过程顺利。后行右颈内静脉置管，过程顺利，深度脉置管，过程顺利，深度脉置管，过程顺利，深度脉置管，过程顺利，深度12cm12cm。期间。期间。期间。期间Bp:100-Bp:100-120/60-75mmHg,HR:55-70bpm,SpO120/60-75mmHg,HR:55-70bpm,SpO22:100:100 9:40 -10:009:40 -10:00摆俯卧位。期间给予地塞米松摆俯卧位。期间给予地塞米松摆俯卧位。期间给予地塞米松摆俯卧位。期间给予地塞米松10mg10mg， 氟比洛芬酯氟比洛芬酯氟比洛芬酯氟比洛芬酯50mg50mg。血流动力学平稳。血流动力学平稳。血流动力学平稳。血流动力学平稳。 10:10 10:10 手术开始，给予头孢米诺钠手术开始，给予头孢米诺钠手术开始，给予头孢米诺钠手术开始，给予头孢米诺钠2.0g2.0g 10:10-15:00 10:10-15:00 手术行约手术行约手术行约手术行约5 5小时，全凭静脉麻醉，异小时，全凭静脉麻醉，异小时，全凭静脉麻醉，异小时，全凭静脉麻醉，异丙酚采用丙酚采用丙酚采用丙酚采用10-8-610-8-6原则，瑞芬太尼原则，瑞芬太尼原则，瑞芬太尼原则，瑞芬太尼0.1-0.1-0.15ug/kg/min0.15ug/kg/min之间调整，每一个小时追加阿曲库之间调整，每一个小时追加阿曲库之间调整，每一个小时追加阿曲库之间调整，每一个小时追加阿曲库铵铵铵铵10mg,Bp:85-110/50-65mmHg,HR:60-10mg,Bp:85-110/50-65mmHg,HR:60-75bpm,SpO75bpm,SpO22:100:100。术中大概失血。术中大概失血。术中大概失血。术中大概失血2000ml2000ml， 补补补补充晶体液充晶体液充晶体液充晶体液1250ml1250ml， 琥珀酰明胶琥珀酰明胶琥珀酰明胶琥珀酰明胶1500ml1500ml， 悬浮红悬浮红悬浮红悬浮红细胞细胞细胞细胞3U3U，血浆，血浆，血浆，血浆600ml600ml，给予葡萄糖酸钙，给予葡萄糖酸钙，给予葡萄糖酸钙，给予葡萄糖酸钙1g1g。尿量。尿量。尿量。尿量600ml600ml 13:30 13:30 动脉血气分析示：动脉血气分析示：动脉血气分析示：动脉血气分析示：PH 7.37PH 7.37，PCO2 PCO2 34.5mmHg34.5mmHg，PO2 221mmHgPO2 221mmHg，HB HB 90g/L,HCT27.9%,90g/L,HCT27.9%,血清钾血清钾血清钾血清钾4.0mmol/L4.0mmol/L，钠，钠，钠，钠140 140 mmolmmol/L/L，钙，钙，钙，钙1.13 1.13 mmolmmol/L./L.，血糖：，血糖：，血糖：，血糖：6.9 6.9 mmolmmol/L,/L,乳酸乳酸乳酸乳酸1.4 1.4 mmolmmol/L, BE-4.7 /L, BE-4.7 。 15:00,15:00,术者在术野使用蛇毒血凝酶术者在术野使用蛇毒血凝酶术者在术野使用蛇毒血凝酶术者在术野使用蛇毒血凝酶2 2支，同时，输支，同时，输支，同时，输支，同时，输入悬浮红细胞入悬浮红细胞入悬浮红细胞入悬浮红细胞1U1U。 15:15, BP89/55mmHg,HR6215:15, BP89/55mmHg,HR62次次次次/ /分，术者要求提分，术者要求提分，术者要求提分，术者要求提升血压，观察术野是否出血，给予多巴胺升血压，观察术野是否出血，给予多巴胺升血压，观察术野是否出血，给予多巴胺升血压，观察术野是否出血，给予多巴胺1mg1mg。立即测血压，立即测血压，立即测血压，立即测血压，74/45nnHg, HR6274/45nnHg, HR62次次次次/ /分。立即通知分。立即通知分。立即通知分。立即通知上级医生，给予麻黄素上级医生，给予麻黄素上级医生，给予麻黄素上级医生，给予麻黄素6mg6mg，血压为，血压为，血压为，血压为62/40mmHg 62/40mmHg ，HR62HR62次次次次/ /分，气道压由分，气道压由分，气道压由分，气道压由22cmH2O22cmH2O上升至上升至上升至上升至31cmH2O31cmH2O。给予麻黄素。给予麻黄素。给予麻黄素。给予麻黄素24mg24mg，血压，血压，血压，血压70/45mmHg,HR13070/45mmHg,HR130次次次次/ /分。分次给予去氧肾上腺分。分次给予去氧肾上腺分。分次给予去氧肾上腺分。分次给予去氧肾上腺素共素共素共素共200ug200ug，无效，无效，无效，无效, ,血压最低降至血压最低降至血压最低降至血压最低降至46/25mmHg46/25mmHg。观察患者皮肤无任何改变。观察患者皮肤无任何改变。观察患者皮肤无任何改变。观察患者皮肤无任何改变。 术中突发低血压可能的原因？这术中突发低血压可能的原因？这术中突发低血压可能的原因？这术中突发低血压可能的原因？这时应该如何处理？时应该如何处理？时应该如何处理？时应该如何处理？ 检查袖带，无故障。给予地米检查袖带，无故障。给予地米检查袖带，无故障。给予地米检查袖带，无故障。给予地米20mg20mg。 15:2015:20，急查，急查，急查，急查静脉静脉静脉静脉血气：血气：血气：血气：PH 7.28PH 7.28，PCO2 PCO2 46.8mmHg46.8mmHg，PO2 77mmHgPO2 77mmHg，HB HB 96g/L,HCT30%,96g/L,HCT30%,血清钾血清钾血清钾血清钾4.0mmol/L4.0mmol/L，钠，钠，钠，钠140 140 mmolmmol/L/L，钙，钙，钙，钙1.23 1.23 mmolmmol/L./L.，血糖：，血糖：，血糖：，血糖：8.0 8.0 mmolmmol/L,/L,乳酸乳酸乳酸乳酸1.4 1.4 mmolmmol/L, BE-5/L, BE-5。 通知主任医师，上级医生指示，停止输血，加快通知主任医师，上级医生指示，停止输血，加快通知主任医师，上级医生指示，停止输血，加快通知主任医师，上级医生指示，停止输血，加快输液，给予肾上腺素输液，给予肾上腺素输液，给予肾上腺素输液，给予肾上腺素5ug5ug，同时给予西地兰，同时给予西地兰，同时给予西地兰，同时给予西地兰0.4mg, 0.4mg, 血压升至血压升至血压升至血压升至70/40mmHg70/40mmHg，遂间断给予肾上，遂间断给予肾上，遂间断给予肾上，遂间断给予肾上腺素腺素腺素腺素5ug/5ug/次，并持续泵入肾上腺素次，并持续泵入肾上腺素次，并持续泵入肾上腺素次，并持续泵入肾上腺素0.3ug/mg/min0.3ug/mg/min，给予氢化可的松，给予氢化可的松，给予氢化可的松，给予氢化可的松100mg100mg静滴，血压逐渐上升，静滴，血压逐渐上升，静滴，血压逐渐上升，静滴，血压逐渐上升，最高达最高达最高达最高达130/90mmHg,130/90mmHg,心率降至心率降至心率降至心率降至9090次次次次/ /分。分。分。分。 清理呼吸道，无明显分泌物给予阿曲库铵清理呼吸道，无明显分泌物给予阿曲库铵清理呼吸道，无明显分泌物给予阿曲库铵清理呼吸道，无明显分泌物给予阿曲库铵10mg10mg。查静脉血气，查静脉血气，查静脉血气，查静脉血气，PH 7.28PH 7.28，PCO2 51.5mmHgPCO2 51.5mmHg，PO2 72.6mmHgPO2 72.6mmHg，HB 118g/L,HCT36.4%,HB 118g/L,HCT36.4%,血清钾血清钾血清钾血清钾3.0mmol/L3.0mmol/L，钠，钠，钠，钠142mmol/L142mmol/L，钙，钙，钙，钙1.15 1.15 mmolmmol/L./L.，血糖：血糖：血糖：血糖：11.8 11.8 mmolmmol/L,/L,乳酸乳酸乳酸乳酸3.1 3.1 mmolmmol/L, BE-3.3/L, BE-3.3。给予给予给予给予NaHCO3 100mlNaHCO3 100ml。肾上腺素。肾上腺素。肾上腺素。肾上腺素0.1-0.1-0.3ug/kg/min0.3ug/kg/min持续泵入，血流动力学稳定，血压持续泵入，血流动力学稳定，血压持续泵入，血流动力学稳定，血压持续泵入，血流动力学稳定，血压波动在波动在波动在波动在85-120/50-65mmHg,HR70-8585-120/50-65mmHg,HR70-85次次次次/ /分，气道分，气道分，气道分，气道压降至压降至压降至压降至21cmH2O21cmH2O，手术继续。，手术继续。，手术继续。，手术继续。 17:20,17:20,手术结束，停用肾上腺素，血压维持在手术结束，停用肾上腺素，血压维持在手术结束，停用肾上腺素，血压维持在手术结束，停用肾上腺素，血压维持在120/67mmHg120/67mmHg左右，自主恢复呼吸，吸空气左右，自主恢复呼吸，吸空气左右，自主恢复呼吸，吸空气左右，自主恢复呼吸，吸空气SPO2SPO2维持在维持在维持在维持在96%96%，17:4017:40病人清醒，拔出导管，病人清醒，拔出导管，病人清醒，拔出导管，病人清醒，拔出导管，观察观察观察观察20min,18:0020min,18:00出室。出室。出室。出室。 回病房后，血压回病房后，血压回病房后，血压回病房后，血压136/78mmHg136/78mmHg，HR80HR80次次次次/ /分，分，分，分，SPO298%SPO298%。讨讨讨讨 论论论论 术中发生低血压原因？针对此病例最可术中发生低血压原因？针对此病例最可术中发生低血压原因？针对此病例最可术中发生低血压原因？针对此病例最可能的原因有哪些？如何判定和处理能的原因有哪些？如何判定和处理能的原因有哪些？如何判定和处理能的原因有哪些？如何判定和处理 1 1 麻醉药或麻醉因素麻醉药或麻醉因素麻醉药或麻醉因素麻醉药或麻醉因素 2 2 手术操作因素手术操作因素手术操作因素手术操作因素 3 3 神经反射性低血压神经反射性低血压神经反射性低血压神经反射性低血压 4 4 肾上腺皮质功能衰竭肾上腺皮质功能衰竭肾上腺皮质功能衰竭肾上腺皮质功能衰竭 5 5 过敏反应过敏反应过敏反应过敏反应 6 6 患者自身因素患者自身因素患者自身因素患者自身因素 围手术期的药物过敏围手术期的药物过敏小概率事件小概率事件病人处于镇静或麻醉状态（无主诉）病人处于镇静或麻醉状态（无主诉）病人全身覆盖手术单（失去皮肤症状）病人全身覆盖手术单（失去皮肤症状）误以为是麻醉药物的正常副作用误以为是麻醉药物的正常副作用 如何判定为药物过敏如何判定为药物过敏如何判定为药物过敏如何判定为药物过敏? ? 过敏三联症：过敏三联症：过敏三联症：过敏三联症： 皮疹皮疹皮疹皮疹 休克休克休克休克 气道痉挛水肿气道痉挛水肿气道痉挛水肿气道痉挛水肿 可单独出现也可能并存可单独出现也可能并存可单独出现也可能并存可单独出现也可能并存 87548582.snap87548582.snap 29430133.snap29430133.snap 49995122.snap49995122.snap3 3 发生过敏反应时，你将如何系统救治？发生过敏反应时，你将如何系统救治？发生过敏反应时，你将如何系统救治？发生过敏反应时，你将如何系统救治？4 4 围术期所使用的哪些药物可引起过敏反应围术期所使用的哪些药物可引起过敏反应围术期所使用的哪些药物可引起过敏反应围术期所使用的哪些药物可引起过敏反应？ 针对此病例重点考虑哪些药物针对此病例重点考虑哪些药物针对此病例重点考虑哪些药物针对此病例重点考虑哪些药物 公认的定义是给药后半小时发生的过敏反公认的定义是给药后半小时发生的过敏反公认的定义是给药后半小时发生的过敏反公认的定义是给药后半小时发生的过敏反应都可能与该药有关应都可能与该药有关应都可能与该药有关应都可能与该药有关 过敏反应前半小时内首次应用药物过敏反应前半小时内首次应用药物过敏反应前半小时内首次应用药物过敏反应前半小时内首次应用药物 蛇毒血凝酶？蛇毒血凝酶？蛇毒血凝酶？蛇毒血凝酶？ 红细胞悬液？红细胞悬液？红细胞悬液？红细胞悬液？ 16166536.jpg16166536.jpg26720825.jpg26720825.jpg 26720825.jpg26720825.jpg 18150993.jpg18150993.jpg 78639965.snap78639965.snap 73553156.jpg73553156.jpg 33454700.jpg33454700.jpg 5 5 如果术中出现过敏反应，术毕是否可如果术中出现过敏反应，术毕是否可如果术中出现过敏反应，术毕是否可如果术中出现过敏反应，术毕是否可 以拔管以拔管以拔管以拔管 ？担心什么问题？担心什么问题？担心什么问题？担心什么问题？