全国基层医疗机构抗菌全国基层医疗机构抗菌药物合理应用药物合理应用儿童病毒性呼吸道感染儿童病毒性呼吸道感染 培训项目培训项目龚本新龚本新荆州市第一人民医院荆州市第一人民医院概概 述述急性呼吸道感染（急性呼吸道感染（ARTIs）是小儿最常见的疾病，）是小儿最常见的疾病，居门诊就诊数、住院数和病死数的首位居门诊就诊数、住院数和病死数的首位急性上呼吸道感染（急性上呼吸道感染（URTIs）：包括了以急性鼻）：包括了以急性鼻咽炎为主的普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁咽炎为主的普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等桃体咽炎、喉炎、会厌炎等 ，病原学因感染部位，病原学因感染部位不同不同-有同有异有同有异 急性下呼吸道感染（急性下呼吸道感染（LRTIs）：是指气管、支气）：是指气管、支气管、细支气管和肺组织（包括肺泡和肺间质）等管、细支气管和肺组织（包括肺泡和肺间质）等部位的炎症部位的炎症社区获得性肺炎病原社区获得性肺炎病原病毒病原病毒病原 在婴幼儿在婴幼儿CAP初始阶段初始阶段十分十分重要，重要，单单纯病毒感染约占小儿纯病毒感染约占小儿CAP的的1435%，常见病，常见病毒毒：RSV、PIF、IF、ADV、鼻病毒、呼肠病毒、鼻病毒、呼肠病毒细菌细菌病原病原 在在发展中国家发展中国家仍为仍为小儿小儿CAP重要重要病原，病原，但培养阳性率仅但培养阳性率仅515%肺炎支原体肺炎支原体 重要性在增加，但季节、流行年份重要性在增加，但季节、流行年份的影响很大，占病原的影响很大，占病原1030%以上；以上；衣原体衣原体 沙沙眼衣原体以眼衣原体以6个月内，尤其个月内，尤其3个月内婴儿多见，肺个月内婴儿多见，肺炎衣原体炎衣原体5岁以上多见，约占病原岁以上多见，约占病原015%混合感染混合感染 占占840%，年龄越小混合感染的机，年龄越小混合感染的机率越高率越高中华儿科杂志中华儿科杂志 2007 2007；4545（2 2）8484 Pathogen 5 yearsStreptococcus pneumoniae + + +Viruses + + +Enteric bacilli + + + Group B streptococci + - - Chlamydia trachomatis + + Staphylococcus aureus + + +Haemophilus influenzae + + +Group A streptococci - + + Mycoplasma pneumoniae + +Chlamydia pneumoniae - + + +, very frequent; +, moderately frequent, +, rare, , very rare; -, absentCAP 病病 原原 学学美国多病原学研究美国多病原学研究19991999年年1 1月至月至20002000年年3 3月，月，154154名住院下呼吸道感染儿名住院下呼吸道感染儿童，年龄童，年龄2 2月月-17-17岁，病原检出率岁，病原检出率79%79%： 细菌细菌 60% 60% 病毒病毒 45% 45% 肺炎支原体肺炎支原体 14% 14% 肺炎衣原体肺炎衣原体 9% 9% 混合感染混合感染 23% 23% Michelow IC, et al. Pediatrics, 2004;113(4):701-707.苏州地区儿童肺炎病原苏州地区儿童肺炎病原2002.9-2003.5 12302002.9-2003.5 1230例肺炎住院患儿病原检测结果例肺炎住院患儿病原检测结果 细菌细菌 460 460例（例（37.4%37.4%） 病毒病毒 233 233例（例（18.9%18.9%） 细菌细菌+ +病毒病毒 75 75例（例（6.1%6.1%） 肺炎支原体肺炎支原体 126 126例（例（254%254%） 肺炎支原体肺炎支原体+ +细菌细菌/ /病毒病毒 85 85例（例（917.1%917.1%）流感病毒的分型流感病毒的分型 根据核蛋白和基质蛋白的抗原性的根据核蛋白和基质蛋白的抗原性的差异将病毒分为差异将病毒分为A A、B B、C C三型三型A A型型 容易引起大规模流行容易引起大规模流行 有有H H和和N N变异，变异，H H有有1515个亚型，个亚型，N N有有9 9个亚型个亚型 B B型型 可以引起局部地区流行可以引起局部地区流行 症状较症状较A A型轻，不再分亚型型轻，不再分亚型 C C型型 只引起散发病例只引起散发病例 不再分亚型不再分亚型 小儿流感的特点小儿流感的特点l5 52020岁儿童和青少年是流感高发年龄，在大流岁儿童和青少年是流感高发年龄，在大流行期该年龄段流感感染率可达行期该年龄段流感感染率可达50%50%左右，比成人高左右，比成人高1.51.53 3倍倍l临床表现常因年龄不同而有差异：临床表现常因年龄不同而有差异： 全身症状：起病急骤，持续高热、头痛、畏全身症状：起病急骤，持续高热、头痛、畏寒、四肢肌肉酸痛、明显乏力等寒、四肢肌肉酸痛、明显乏力等 呼吸道局部症状：流涕、流泪等呼吸道卡他呼吸道局部症状：流涕、流泪等呼吸道卡他症状及咽痛、咳嗽症状及咽痛、咳嗽l年长儿流感年长儿流感 症状与成人相似，起病急骤，全身症症状与成人相似，起病急骤，全身症状明显，随后出现呼吸道卡他症状状明显，随后出现呼吸道卡他症状l婴幼儿流感婴幼儿流感 症状不典型，患儿突发高热伴全身中症状不典型，患儿突发高热伴全身中毒症状，轻微流涕，常伴胃肠道症状，部分表现毒症状，轻微流涕，常伴胃肠道症状，部分表现为喉支气管炎为喉支气管炎l新生儿流感新生儿流感 少见，一旦发生常呈败血症表现，如少见，一旦发生常呈败血症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停，常伴肺炎，病死率高嗜睡、拒奶、呼吸暂停，常伴肺炎，病死率高l小儿流感容易引起多种并发症小儿流感容易引起多种并发症 中耳炎、鼻窦炎、中耳炎、鼻窦炎、喉炎、支气管炎和肺炎、多发性肌炎、脑炎或喉炎、支气管炎和肺炎、多发性肌炎、脑炎或 ReyeReye综合征等综合征等小儿流感的特点小儿流感的特点流行性感冒临床诊断和治疗指南流行性感冒临床诊断和治疗指南流感的诊断和治疗图流感的诊断和治疗图一个单位、地区出现一个单位、地区出现大量呼吸道感染患者大量呼吸道感染患者流行病学流行病学临床表现临床表现实验室检查实验室检查1.1.急性起病急性起病2.2.全身中毒症状明显全身中毒症状明显3.3.伴有轻微呼吸道症状伴有轻微呼吸道症状血常规血常规1.1.白细胞总数不高或减少白细胞总数不高或减少2.2.淋巴细胞相对增加淋巴细胞相对增加或或医院门、急诊上呼吸医院门、急诊上呼吸道感染患者明显增加道感染患者明显增加疾病初期及恢复期双疾病初期及恢复期双份血清抗流感病毒抗体份血清抗流感病毒抗体滴度升高滴度升高4 4倍或以上倍或以上疑似诊断流感疑似诊断流感 1. 1. 分泌物中找到病毒颗粒分泌物中找到病毒颗粒 2. 2. 呼吸道上皮细胞流感病呼吸道上皮细胞流感病 病抗原阳性病抗原阳性回顾性确诊流感回顾性确诊流感1.1.早期抗病毒治疗早期抗病毒治疗2.2.对症治疗对症治疗3.3.休息休息早期确诊流感早期确诊流感排除其他疾病排除其他疾病流感的治疗流感的治疗lM2M2通道阻滞剂：阻止病毒脱壳过程。金刚烷胺通道阻滞剂：阻止病毒脱壳过程。金刚烷胺（AmantadineAmantadine) )、金刚乙胺、金刚乙胺( (RimantadineRimantadine ) )l对对A A型流感预防效果型流感预防效果858590%90%，作为流感流行期间高，作为流感流行期间高危人群的预防用药。轻症流感起病危人群的预防用药。轻症流感起病4848小时内用药可小时内用药可降低发热程度，缩短病程；对降低发热程度，缩短病程；对B B型流感病毒无效型流感病毒无效l国外文献报道人群对金刚烷胺耐药性达国外文献报道人群对金刚烷胺耐药性达33%33%l付作用：胃肠道不良反应；中枢神经系统不良反应付作用：胃肠道不良反应；中枢神经系统不良反应 （头晕、嗜睡、失眠、易激动，共济失调等）（头晕、嗜睡、失眠、易激动，共济失调等）l神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦（神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦（Oseltamivir，达，达菲菲)、扎那米韦、扎那米韦(Zanamivir )，竞争性抑制神经氨酸，竞争性抑制神经氨酸苷酶，阻止唾液酸的分裂，抑制病毒的释放和传播苷酶，阻止唾液酸的分裂，抑制病毒的释放和传播l对甲型和乙型流感均有效，不良反应少，不受抗原变对甲型和乙型流感均有效，不良反应少，不受抗原变异的影响，耐药性较低，是治疗流感的首选药物异的影响，耐药性较低，是治疗流感的首选药物l不良反应：恶心，与食物一起服用可以减轻不良反应：恶心，与食物一起服用可以减轻 抗病毒药物治疗必须在发病后抗病毒药物治疗必须在发病后3648h内开内开始才有效果，疗程始才有效果，疗程5天左右天左右流感的治疗流感的治疗呼吸道合胞病毒与呼吸道合胞病毒与毛细支气管炎毛细支气管炎概况概况l毛细支气管炎毛细支气管炎( (Bronchiolitis) )是婴幼儿时期常见是婴幼儿时期常见的严重急性下呼吸道感染，病毒性肺炎的一种特的严重急性下呼吸道感染，病毒性肺炎的一种特殊类型殊类型l见于见于2 2岁以下婴幼儿，岁以下婴幼儿，80%80%以上病例在以上病例在1 1岁以内，岁以内，2 26 6 月龄是发病高峰年龄段，男婴重症较多月龄是发病高峰年龄段，男婴重症较多l早产儿、未成熟儿、原有心肺疾病和免疫功能缺早产儿、未成熟儿、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病是严重病例的高危因素陷病是严重病例的高危因素l首次患病后可有再发，首次患病后可有再发，1/31/3患儿日后发展为支气管患儿日后发展为支气管哮喘哮喘病病 因因l病毒是主要病原，约占病毒是主要病原，约占90%，RSV是毛细最常见是毛细最常见的病原体（占的病原体（占5970%），其次是），其次是PIF、ADV、IF、hMPV和呼肠病毒和呼肠病毒l支原体、衣原体也可引起毛细支气管炎支原体、衣原体也可引起毛细支气管炎l细菌不是主要的原发致病原细菌不是主要的原发致病原l两种病毒或混合感染致毛细支气管炎可能性存在两种病毒或混合感染致毛细支气管炎可能性存在呼吸道合胞病毒（呼吸道合胞病毒（RSV）lRSV属属RNA病毒，副黏病毒科、肺炎病毒属病毒，副黏病毒科、肺炎病毒属l因接种于细胞培养后产生细胞融合病变而被命因接种于细胞培养后产生细胞融合病变而被命名为呼吸道合胞病毒名为呼吸道合胞病毒lRSV有有A、B两个抗原型，各有两个抗原型，各有6个和个和3个亚个亚型，抗原变异主要存在于型，抗原变异主要存在于G蛋白上蛋白上lRSV为非节段性的单链负股为非节段性的单链负股RNA病毒，病毒，15222个核酸，个核酸，10个蛋白质个蛋白质 G蛋白病毒的吸附蛋白病毒的吸附 表面蛋白表面蛋白 F蛋白病毒的穿入和胞膜融合蛋白病毒的穿入和胞膜融合 SH蛋白增强膜融合作用蛋白增强膜融合作用 非糖基化膜蛋白非糖基化膜蛋白 M、M2 蛋白蛋白 P、L、N NS1、NS2结构蛋白结构蛋白 非结构蛋白非结构蛋白呼吸道合胞病毒（呼吸道合胞病毒（RSV）流行病学流行病学lRSVRSV通过飞沫或被感染的呼吸道分泌物传播通过飞沫或被感染的呼吸道分泌物传播lRSVRSV感染呈常年散发和间歇流行感染呈常年散发和间歇流行 在我国北方多发生于冬季和初春在我国北方多发生于冬季和初春 南方则发生于春夏和夏秋南方则发生于春夏和夏秋临床表现临床表现l多见于多见于2 2岁以内，尤其是岁以内，尤其是6 6个月以下的婴儿个月以下的婴儿l急性发病，突然发作性喘憋是本病的特点急性发病，突然发作性喘憋是本病的特点l在上呼吸道感染在上呼吸道感染2 23d3d后出现持续性干咳、阵发性后出现持续性干咳、阵发性喘憋。发作时烦躁不安，呼吸、心率增快，鼻翼喘憋。发作时烦躁不安，呼吸、心率增快，鼻翼扇动，吸气三凹征、紫绀明显扇动，吸气三凹征、紫绀明显l体温高低不一，多在体温高低不一，多在3838以下或不发热，高热少以下或不发热，高热少l两肺听诊广泛哮鸣音，不喘时听到中、细湿罗音两肺听诊广泛哮鸣音，不喘时听到中、细湿罗音或捻发音或捻发音呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎不同程度的肺气肿和支气管周围炎征象散在点片状或条索状实质性浸润影（小片肺萎陷所致）实验室检查实验室检查l周围血白细胞总数及分类多属正常周围血白细胞总数及分类多属正常l病原诊断：病原诊断：早期进行咽拭子或鼻咽分泌物脱落细胞抗原快速早期进行咽拭子或鼻咽分泌物脱落细胞抗原快速检测、血清特异性检测、血清特异性IgMIgM测定测定可早期明确病原可早期明确病原鼻咽抽吸物病毒培养，疾病初期及恢复期双份血鼻咽抽吸物病毒培养，疾病初期及恢复期双份血清清IgGIgG抗体滴度抗体滴度4 4倍或倍或4 4倍以上升高可明确病原倍以上升高可明确病原治治 疗疗l治疗原则治疗原则疾病一般呈自限性，阵发性喘憋常持续疾病一般呈自限性，阵发性喘憋常持续35 d，全病程约，全病程约714 d治疗关键：控制喘憋，解除呼吸困难，保持气治疗关键：控制喘憋，解除呼吸困难，保持气道通畅和湿化道通畅和湿化对症治疗：居非常重要地位，如预防和纠正酸对症治疗：居非常重要地位，如预防和纠正酸中毒和心力衰竭中毒和心力衰竭病因治疗病因治疗l抗抗RSV的单克隆抗体的单克隆抗体Palivizumab，对毛细，对毛细支气支气管炎管炎的预防有肯定效果，但价格昂贵、应用受限的预防有肯定效果，但价格昂贵、应用受限l抗病毒药物：三氮唑核苷雾化吸入抗病毒药物：三氮唑核苷雾化吸入l干扰素干扰素(IFN-)每次每次100万万U肌注，连续肌注，连续36次次l静脉用免疫球蛋白每次静脉用免疫球蛋白每次200400mg/kg 静脉滴注静脉滴注抗生素的应用抗生素的应用l毛细毛细支气管炎支气管炎主要病因为病毒感染，抗生素不能主要病因为病毒感染，抗生素不能缩短病程和预防继发细菌感染，常规不使用缩短病程和预防继发细菌感染，常规不使用l使用指征：病情严重者、病程使用指征：病情严重者、病程7d者、早产儿、者、早产儿、未成熟儿、营养缺乏病儿、原有心肺疾病和免疫未成熟儿、营养缺乏病儿、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病者或已明确有细菌、肺炎支原体、衣功能缺陷病者或已明确有细菌、肺炎支原体、衣原体感染的患儿使用抗生素原体感染的患儿使用抗生素l疗程：根据感染的病原体不同而异，一般疗程：根据感染的病原体不同而异，一般510d预预 后后l一般呈自限性，阵发性喘憋常持续一般呈自限性，阵发性喘憋常持续35d，全病程，全病程约约714d，病死率约为，病死率约为1%l患儿易于病后数年间反复发生喘鸣，患儿易于病后数年间反复发生喘鸣， 病后的病后的2年内年内75%发生喘鸣发生喘鸣 5岁时岁时42%，810岁为岁为22% 长期随访长期随访1/3左右患儿日后发展为支气管哮喘左右患儿日后发展为支气管哮喘人类偏肺病毒人类偏肺病毒Human metapneumovirus hMPV概概 述述l2001年荷兰学者年荷兰学者Van den Hoogen首先在婴儿首先在婴儿急性呼吸道感染的标本中分离出急性呼吸道感染的标本中分离出hMPV，此后世，此后世界许多国家和地区被检测出，只引起人类感染界许多国家和地区被检测出，只引起人类感染 l血清学研究提示血清学研究提示hMPV感染人类至少有感染人类至少有50年历史，年历史，感染不同年龄的人群，主要引起儿童呼吸道感染感染不同年龄的人群，主要引起儿童呼吸道感染l2003年首儿所朱汝南等首次在我国急性呼吸道感年首儿所朱汝南等首次在我国急性呼吸道感染患儿标本中发现了染患儿标本中发现了hMPV基因，此后上海、重基因，此后上海、重庆等地也有报道庆等地也有报道人偏肺病毒人偏肺病毒lhMPV属副黏液病毒科中的肺病毒亚科，与人类属副黏液病毒科中的肺病毒亚科，与人类副黏病毒科的成员如副黏病毒科的成员如RSV同源性很低，但与禽类同源性很低，但与禽类的肺病毒有较高的同源性（的肺病毒有较高的同源性（52-87%）l属于单股负链属于单股负链RNA病毒病毒l基因序列提示有两种不同的基因型在人类流行，基因序列提示有两种不同的基因型在人类流行，血清抗原分型有两个血清型，每个血清型又有两血清抗原分型有两个血清型，每个血清型又有两个亚型个亚型人群中的感染状况人群中的感染状况l可感染各年龄人群，易感对象是婴幼儿（可感染各年龄人群，易感对象是婴幼儿（2岁以下岁以下占占89.7）、免疫抑制人群及老年人）、免疫抑制人群及老年人lvandenHoogen等发现等发现5岁以下荷兰儿童岁以下荷兰儿童hMPV感染感染100%；以色列；以色列Wolf等对等对40例例2岁以下健康岁以下健康儿童儿童hMPV感染率调查，感染率调查，7月龄儿月龄儿 13%、13月龄月龄儿儿 23%、24月龄儿月龄儿 55%，2岁以内婴幼儿岁以内婴幼儿8%抗抗体阴性体阴性l朱汝南等北京地区冬春季朱汝南等北京地区冬春季6岁以下呼吸道感染儿童岁以下呼吸道感染儿童鼻咽洗液常见病毒阴性者中鼻咽洗液常见病毒阴性者中hMPV阳性率达阳性率达30%hMPV感染的临床表现感染的临床表现lhMPV感染全年发病，流行季节冬春，主要为冬季（高峰感染全年发病，流行季节冬春，主要为冬季（高峰季节季节11月月次年次年2月）月）l潜伏期潜伏期46d，儿童感染，儿童感染hMPV几乎都呈现呼吸道感染症几乎都呈现呼吸道感染症状，很少亚临床感染状，很少亚临床感染lhMPV与与hRSV感染的引起的呼吸道疾病相似，包括上呼感染的引起的呼吸道疾病相似，包括上呼吸道不适、流感样症状、喉气管支气管炎、重型毛细支气吸道不适、流感样症状、喉气管支气管炎、重型毛细支气管炎、肺炎，引起器官移植患者致命性下呼吸道感染管炎、肺炎，引起器官移植患者致命性下呼吸道感染lhMPV感染的住院患儿最常见的诊断感染的住院患儿最常见的诊断 肺炎肺炎 2759% 、毛细支气管炎、毛细支气管炎827%、 哮喘急性发作哮喘急性发作 318% lhMPV感染后临床症状类似感染后临床症状类似RSV 开始开始“流感样流感样”症状，咳嗽、流涕、发热等症状，咳嗽、流涕、发热等 重者发展为肺炎、毛细，出现气促、喘鸣、吸气重者发展为肺炎、毛细，出现气促、喘鸣、吸气性凹陷、喂养困难、过度通气、心动过速、低氧性凹陷、喂养困难、过度通气、心动过速、低氧血症等血症等lX线检查：肺野局部浸润阴影、气管周围炎或肺线检查：肺野局部浸润阴影、气管周围炎或肺门增重门增重hMPV感染的临床表现感染的临床表现hMPV毛细支气管炎毛细支气管炎 首儿所陈慧中等，首儿所陈慧中等， 2002年年11月月2003年年2月对月对126例毛例毛细经呼吸道常见病原检测阴性的细经呼吸道常见病原检测阴性的54份鼻咽洗液标本进行份鼻咽洗液标本进行hMPV基因检测基因检测lhMPV阳性率阳性率 占占 21/54份（份（ 39% )， 21/126例（例（16.7%）其中）其中16月龄儿月龄儿13/21例（例（62%）l发热发热(83%)、咳嗽、咳嗽(75%)、咽充血、咽充血(100%)，全部病例均有阵发性喘憋和闻，全部病例均有阵发性喘憋和闻及细湿啰音，喘憋经及细湿啰音，喘憋经Lowell临床评分临床评分5例为重症患儿例为重症患儿l外周血外周血WBC10.0109/L（81%），胸部），胸部X线为两肺野点片状影和线为两肺野点片状影和(或或)肺气肿影，肺气肿影， 92%的患儿肺部片影在入院后的患儿肺部片影在入院后58d吸收吸收lhMPV毛细临床特征表现出与毛细临床特征表现出与hRSV-A亚型无区别，较亚型无区别，较B亚型病程亚型病程略长Chin J Pediatr 2004;42(5) 353北京人偏肺病毒感染北京人偏肺病毒感染 首儿所朱汝南等首儿所朱汝南等2002.11-2003.3年对年对247份常份常见呼吸道病毒检测阴性的急性呼吸道感染见呼吸道病毒检测阴性的急性呼吸道感染l鼻咽洗液进行了鼻咽洗液进行了hMPV基因检测：基因检测：58/247份检测份检测出出hMPV，阳性率阳性率23.5，占同期标本数的，占同期标本数的13.1%。提示：。提示：hMPV是北京地区儿童急性呼吸道感染的重要是北京地区儿童急性呼吸道感染的重要病原病原北京地区的北京地区的hMPV有两个不同的基因型有两个不同的基因型Chin J Pediatr 2003;41(6) 441上海人偏肺病毒感染上海人偏肺病毒感染l上海儿童医院曾玫等上海儿童医院曾玫等2004.8-2005.1对对259例常例常见呼吸道病毒检测阴性的社区获得性下呼吸道感见呼吸道病毒检测阴性的社区获得性下呼吸道感染鼻咽吸取物进行了染鼻咽吸取物进行了hMPV基因检测基因检测59/259例例 hMPV阳性（阳性（22.8）59/259例例 hMPV感染患儿中男感染患儿中男37例，女例，女22例，年龄例，年龄40天天-11岁岁7月，月，3岁以下占岁以下占69.5病种分布：肺炎病种分布：肺炎47例，支气管炎例，支气管炎9例，毛细例，毛细2例，喉例，喉-支气管炎支气管炎1例例Chin J Microbiol Immunol 2006; 26 (6)544腺病毒肺炎腺病毒肺炎腺病毒腺病毒l腺病毒腺病毒(ADV)是是DNA病病毒毒l在自然界分布广泛，在自然界分布广泛，有有100多型别，多型别，49个个型别与人类呼吸道感型别与人类呼吸道感染有关染有关l引起肺炎的主要有引起肺炎的主要有3、7、11、14、21型型腺病毒肺炎临床表现腺病毒肺炎临床表现lADVADV常引起支气管和肺泡间质炎，气管、支气管上常引起支气管和肺泡间质炎，气管、支气管上皮广泛坏死，肺实质严重的炎性病变，病灶常相皮广泛坏死，肺实质严重的炎性病变，病灶常相互融合成大病灶互融合成大病灶l病毒通过飞沫传播，潜伏期病毒通过飞沫传播，潜伏期3 38 8天天l好发年龄：多见于好发年龄：多见于6 6月月2 2岁小儿岁小儿l急性起病，稽留高热，萎靡嗜睡，面色苍白，剧急性起病，稽留高热，萎靡嗜睡，面色苍白，剧烈咳嗽，出现喘憋、呼吸困难、发绀。体征出现烈咳嗽，出现喘憋、呼吸困难、发绀。体征出现晚，发热晚，发热4 45 5天后肺部出现罗音天后肺部出现罗音l发热：起病发热：起病1 12 2日发生高热（日发生高热（3939以上），以上），3 34 4日后呈稽日后呈稽留热，部分体温超过留热，部分体温超过4040；轻症；轻症7 71111日退热；重症者多持日退热；重症者多持续续10101515日日l咳嗽：自发病起即有咳嗽，开始轻咳，尔后出现频繁、剧咳嗽：自发病起即有咳嗽，开始轻咳，尔后出现频繁、剧烈咳嗽、喘憋烈咳嗽、喘憋l呼吸困难与发绀：多发生于呼吸困难与发绀：多发生于3 36 6日，逐渐加重，重症病例日，逐渐加重，重症病例出现鼻扇、三凹征、喘憋及口唇发绀出现鼻扇、三凹征、喘憋及口唇发绀l胸部体征：发病胸部体征：发病3 34 4日病变区闻及湿性罗音，日渐增多，日病变区闻及湿性罗音，日渐增多，常有肺气肿征象。重症病例可有胸膜反应或胸腔积液常有肺气肿征象。重症病例可有胸膜反应或胸腔积液腺病毒肺炎临床表现腺病毒肺炎临床表现l神经系统症状：较明显，发病神经系统症状：较明显，发病34日以后出现萎日以后出现萎靡、嗜睡等中毒症状。严重病例晚期出现颈部强靡、嗜睡等中毒症状。严重病例晚期出现颈部强直、惊厥，甚至昏迷直、惊厥，甚至昏迷l循环系统症状：面色苍白，重者面色发灰，心率循环系统症状：面色苍白，重者面色发灰，心率增快，可发生心力衰竭增快，可发生心力衰竭l消化系统症状：半数以上有轻度腹泻、呕吐，严消化系统症状：半数以上有轻度腹泻、呕吐，严重者常有腹胀，肝脏逐渐肿大重者常有腹胀，肝脏逐渐肿大腺病毒肺炎临床表现腺病毒肺炎临床表现腺病毒肺炎腺病毒肺炎X X线胸部检查线胸部检查l早期肺纹理增厚模糊早期肺纹理增厚模糊l35天后期出现大小不等的片天后期出现大小不等的片状或融合性病灶，双肺下野及状或融合性病灶，双肺下野及右上叶多见；发病右上叶多见；发病611天病天病灶密度随病情发展增高，病变灶密度随病情发展增高，病变增多、分布较广，互相融合增多、分布较广，互相融合成成大病灶大病灶；肺气肿多肺气肿多l但病灶吸收慢，多数于病但病灶吸收慢，多数于病814日后开始吸收，完全吸收需日后开始吸收，完全吸收需数周至数月数周至数月l1/6病例有胸膜反应或胸腔积液病例有胸膜反应或胸腔积液肠道病毒肠道病毒与呼吸道感染与呼吸道感染肠道病毒肠道病毒肠道病毒属小肠道病毒属小RNA病毒科，包括病毒科，包括l柯萨奇病毒柯萨奇病毒(Coxasckie virus) A组组122和和24型，型，B组组16型型l埃可病毒埃可病毒(ECHO viruses) 17、9、1127、2933型型l20世纪世纪70年代后新鉴定出的血清型以数字命名为年代后新鉴定出的血清型以数字命名为 EV6971型型肠道病毒引起的疾病肠道病毒引起的疾病l国外资料显示，病毒所致的小儿国外资料显示，病毒所致的小儿ARI中，中，EV引起引起者可占者可占10%15%以上，是仅次于以上，是仅次于RSV、Adv和和IF的常见病原，是引起小儿急性呼气性喘息的重的常见病原，是引起小儿急性呼气性喘息的重要病原要病原l首儿所多年对儿童的病毒病原监测结果显示：除首儿所多年对儿童的病毒病原监测结果显示：除了常见的呼吸道病毒及人类偏肺病毒外，仍有部了常见的呼吸道病毒及人类偏肺病毒外，仍有部分患儿的病原不明确，尤以夏秋季为著，研究表分患儿的病原不明确，尤以夏秋季为著，研究表明这部分患儿中有很大一部分与明这部分患儿中有很大一部分与EV感染有关感染有关肠道病毒引起的疾病肠道病毒引起的疾病夏季夏季“流感流感”l许多血清型许多血清型EV可引起非特异性发热性疾病可引起非特异性发热性疾病,以夏以夏秋季为多，故又称秋季为多，故又称“夏季流感夏季流感”l患儿体温多数为患儿体温多数为38.540，热程，热程3天左右，部天左右，部分呈双峰热，伴咽痛、咳嗽、流涕、鼻塞及食欲分呈双峰热，伴咽痛、咳嗽、流涕、鼻塞及食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、皮疹等症状，婴幼儿减退、恶心、呕吐、腹泻、皮疹等症状，婴幼儿可出现高热惊厥，年长儿伴头痛、乏力、肌痛等可出现高热惊厥，年长儿伴头痛、乏力、肌痛等l咽部可见白色斑点状渗出物咽部可见白色斑点状渗出物l可伴无菌性脑膜炎可伴无菌性脑膜炎疱疹性咽峡炎疱疹性咽峡炎l由柯萨奇由柯萨奇A及及B组病毒引起的急性传染性咽峡炎组病毒引起的急性传染性咽峡炎l主要呈散发或流行，传染性强，流行快，潜伏期主要呈散发或流行，传染性强，流行快，潜伏期4天左右，夏秋季多见天左右，夏秋季多见l患儿主要为患儿主要为17岁儿童岁儿童l表现为发热、咽痛，扁桃体、软腭和悬雍垂上散表现为发热、咽痛，扁桃体、软腭和悬雍垂上散在的直径在的直径12mm灰白色疱疹，四周有红晕，灰白色疱疹，四周有红晕，l 疱疹破溃后形成黄色溃疡，疱疹破溃后形成黄色溃疡，l 一般一般46天后自愈天后自愈流行性胸痛或肌痛流行性胸痛或肌痛l主要病原为柯萨奇病毒主要病原为柯萨奇病毒B组，埃可病毒也可引起组，埃可病毒也可引起l散发或暴发流行，潜伏期散发或暴发流行，潜伏期4d左右左右l临床特点：突然发热和肌痛，疼痛局限于胸部或临床特点：突然发热和肌痛，疼痛局限于胸部或上腹部，突然而剧烈，刺痛或刀割样痛，阵发性上腹部，突然而剧烈，刺痛或刀割样痛，阵发性发作，每次持续发作，每次持续1530分钟至数小时，疼痛发作分钟至数小时，疼痛发作时伴呼吸浅促，大汗，面色苍白呈休克样时伴呼吸浅促，大汗，面色苍白呈休克样l常伴咽痛、恶心、呕吐、腹泻等症状，有时可听常伴咽痛、恶心、呕吐、腹泻等症状，有时可听到胸膜摩擦音，胸部到胸膜摩擦音，胸部X线多无异常线多无异常l发热和疼痛常持续发热和疼痛常持续12天，部分患儿可反复发作天，部分患儿可反复发作毛细支气管炎与肺炎毛细支气管炎与肺炎l病原体为柯萨奇病毒和埃可病毒病原体为柯萨奇病毒和埃可病毒l大多数患儿咳嗽较轻，常伴有喘息，埃可病毒大多数患儿咳嗽较轻，常伴有喘息，埃可病毒19型可引起婴儿持续性呼吸困难、青紫、缺氧等表型可引起婴儿持续性呼吸困难、青紫、缺氧等表现，并可致死亡现，并可致死亡lEV在免疫抑制的患者中可引起严重的肺炎，呼吸在免疫抑制的患者中可引起严重的肺炎，呼吸衰竭或多脏器功能衰竭，甚至死亡衰竭或多脏器功能衰竭，甚至死亡l胸片呈间质性肺炎或支气管肺炎改变胸片呈间质性肺炎或支气管肺炎改变结结 论论l病毒是小儿急性呼吸道感染的主要病原，可引起病毒是小儿急性呼吸道感染的主要病原，可引起从口咽到肺部表现形式多样的感染从口咽到肺部表现形式多样的感染l抗菌药物对单纯病毒感染无治疗作用，既不能缩抗菌药物对单纯病毒感染无治疗作用，既不能缩短病毒感染病程，也不能减轻病情短病毒感染病程，也不能减轻病情l对儿童呼吸道感染需依据发病季节、患病年龄、对儿童呼吸道感染需依据发病季节、患病年龄、当地疾病流行情况、实验室检查结果等了解病源，当地疾病流行情况、实验室检查结果等了解病源，进行合理治疗进行合理治疗合理使用抗生素合理使用抗生素 减小抗生素选择性压力减小抗生素选择性压力 控制耐药细菌控制耐药细菌急性呼吸道感染抗生素合理使用指南急性呼吸道感染抗生素合理使用指南儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南