中枢神经系统(xtng)(xtng)感染n n脑膜炎脑膜炎n n脑炎脑炎(no yn)(no yn)和脊髓炎和脊髓炎n n脑脓肿、硬膜下脓肿、硬膜外脓肿脑脓肿、硬膜下脓肿、硬膜外脓肿n n颅内化脓性血栓性静脉炎颅内化脓性血栓性静脉炎第一页，共五十一页。主要(zhyo)(zhyo)内容n n细菌性脑膜炎（细菌性脑膜炎（Bacterial Meningitis） 主要病原菌主要病原菌 治疗原则治疗原则 各种各种( zhn)( zhn)细菌性脑膜炎的诊治细菌性脑膜炎的诊治n n脑脓肿脑脓肿 (Brain Abscess)第二页，共五十一页。脑膜炎的分类(fn li)(fn li)n n按病原体分为细菌性、病毒性、真菌性、寄生虫性按病原体分为细菌性、病毒性、真菌性、寄生虫性按病原体分为细菌性、病毒性、真菌性、寄生虫性按病原体分为细菌性、病毒性、真菌性、寄生虫性n n按脑脊液性质分为按脑脊液性质分为按脑脊液性质分为按脑脊液性质分为 化脓性化脓性化脓性化脓性 原发性主要见于脑膜炎球菌脑膜炎，亦可见于流感杆菌脑膜炎和混合细原发性主要见于脑膜炎球菌脑膜炎，亦可见于流感杆菌脑膜炎和混合细原发性主要见于脑膜炎球菌脑膜炎，亦可见于流感杆菌脑膜炎和混合细原发性主要见于脑膜炎球菌脑膜炎，亦可见于流感杆菌脑膜炎和混合细菌性脑膜炎菌性脑膜炎菌性脑膜炎菌性脑膜炎 继发性常继发于肺炎、中耳炎、鼻窦炎、乳突炎、颅低外伤感染、败血症、继发性常继发于肺炎、中耳炎、鼻窦炎、乳突炎、颅低外伤感染、败血症、继发性常继发于肺炎、中耳炎、鼻窦炎、乳突炎、颅低外伤感染、败血症、继发性常继发于肺炎、中耳炎、鼻窦炎、乳突炎、颅低外伤感染、败血症、心内膜炎等，常见病原菌为肺炎球菌、流感杆菌、及金葡菌心内膜炎等，常见病原菌为肺炎球菌、流感杆菌、及金葡菌心内膜炎等，常见病原菌为肺炎球菌、流感杆菌、及金葡菌心内膜炎等，常见病原菌为肺炎球菌、流感杆菌、及金葡菌 浆液浆液浆液浆液(jingy)(jingy)性：常由病毒所致，亦可由结核杆菌、螺旋体、真菌、性：常由病毒所致，亦可由结核杆菌、螺旋体、真菌、性：常由病毒所致，亦可由结核杆菌、螺旋体、真菌、性：常由病毒所致，亦可由结核杆菌、螺旋体、真菌、寄生虫所致，另见于未充分治疗的化脑寄生虫所致，另见于未充分治疗的化脑寄生虫所致，另见于未充分治疗的化脑寄生虫所致，另见于未充分治疗的化脑 出血性：少见，可由结核杆菌、回归热螺旋体、炭疽杆菌等引起出血性：少见，可由结核杆菌、回归热螺旋体、炭疽杆菌等引起出血性：少见，可由结核杆菌、回归热螺旋体、炭疽杆菌等引起出血性：少见，可由结核杆菌、回归热螺旋体、炭疽杆菌等引起n n按病程分为急性按病程分为急性按病程分为急性按病程分为急性(4(4周以内）、慢性周以内）、慢性周以内）、慢性周以内）、慢性(4(4周以上）周以上）周以上）周以上）第三页，共五十一页。细菌性脑膜炎的流行病学(li xn bn (li xn bn xu)xu)n n美国美国27个州个州19781981年发病率约为年发病率约为3/10万万n n美国多个州美国多个州1986年发病率自年发病率自1.94/10万，万，年发病年发病580013000例例n n巴西巴西(b x)(b x)19731982年年4100例研究表明例研究表明发病率为发病率为45.8/10万，病死率为万，病死率为33%n n院内脑膜炎占总脑膜炎的比例：院内脑膜炎占总脑膜炎的比例：196270年为年为28，197179年为年为45，198088年为年为48.第四页，共五十一页。细菌性脑膜炎的发病率(例/10万)第五页，共五十一页。院外获得性细菌性脑膜炎的病原菌病原菌病原菌病原菌病原菌美国美国美国美国1978-811978-811978-811978-81英国英国英国英国1980-841980-841980-841980-84塞内加尔达喀尔塞内加尔达喀尔塞内加尔达喀尔塞内加尔达喀尔1970-791970-791970-791970-79巴西萨尔瓦多巴西萨尔瓦多巴西萨尔瓦多巴西萨尔瓦多1973-821973-821973-821973-82流感杆菌流感杆菌流感杆菌流感杆菌48484848292929292020202023232323肺炎球菌肺炎球菌肺炎球菌肺炎球菌13131313202020202929292917171717脑膜炎球菌脑膜炎球菌脑膜炎球菌脑膜炎球菌20202020252525251111111132323232B B B B组链球菌组链球菌组链球菌组链球菌3 3 3 37 7 7 74 4 4 42 2 2 2李斯特菌李斯特菌李斯特菌李斯特菌2 2 2 22 2 2 20.50.50.50.5其他其他其他其他8 8 8 8161616169 9 9 98 8 8 8不明不明不明不明6 6 6 62626262619191919第六页，共五十一页。细菌性脑膜炎的病原菌变迁(bin (bin qin)qin)()第七页，共五十一页。细菌性脑膜炎的流行(lixng)(lixng)趋势n n细菌性脑膜炎发病率细菌性脑膜炎发病率1995年较年较1986年下年下降降55流感杆菌脑膜炎发病率下降了流感杆菌脑膜炎发病率下降了94脑膜炎球菌脑膜炎下降了脑膜炎球菌脑膜炎下降了33B组链球菌脑膜炎下降了组链球菌脑膜炎下降了25肺炎球菌脑膜炎增加了肺炎球菌脑膜炎增加了4李斯特菌脑膜炎下降了李斯特菌脑膜炎下降了5n n细菌性脑膜炎平均发病年龄细菌性脑膜炎平均发病年龄(ninlng)(ninlng)由由1986年的年的15个月升至个月升至1995年的年的25岁岁n n青霉素耐药肺炎球菌青霉素耐药肺炎球菌(PRSP)增多增多：21为中度耐药，为中度耐药，14为高度耐药为高度耐药第八页，共五十一页。年龄(ninlng)(ninlng)相关细菌性脑膜炎的病原菌N Engl J Med 1997;337:970-6N Engl J Med 1997;337:970-616060岁岁岁岁B B组链球菌组链球菌组链球菌组链球菌( (无乳链球菌无乳链球菌无乳链球菌无乳链球菌) )707020203 33 33 3肺炎球菌肺炎球菌肺炎球菌肺炎球菌10104545282860606868脑膜炎球菌脑膜炎球菌脑膜炎球菌脑膜炎球菌3030595918182 2李斯特菌李斯特菌李斯特菌李斯特菌20202 27 72222流感杆菌流感杆菌流感杆菌流感杆菌5 58 812123 3大肠杆菌等大肠杆菌等大肠杆菌等大肠杆菌等GNBGNB 第九页，共五十一页。院内细菌性脑膜炎的病原菌(%)第十页，共五十一页。成人(chng rn)(chng rn)细菌性脑膜炎的危险因素N Engl J Med 1993,328:21-8N Engl J Med 1993,328:21-8因素因素因素因素院外（院外（院外（院外（253253例次）例次）例次）例次）院内（院内（院内（院内（151151例次）例次）例次）例次）急性中耳炎急性中耳炎急性中耳炎急性中耳炎19191 1慢性中耳炎慢性中耳炎慢性中耳炎慢性中耳炎7 70 0鼻窦炎鼻窦炎鼻窦炎鼻窦炎12124 4肺炎肺炎肺炎肺炎15158 8心内膜炎心内膜炎心内膜炎心内膜炎7 71 1近期头外伤近期头外伤近期头外伤近期头外伤5 51313远期头外伤远期头外伤远期头外伤远期头外伤4 40 0神经外科手术神经外科手术神经外科手术神经外科手术0 03838神经外科装置神经外科装置神经外科装置神经外科装置1 13232免疫缺陷免疫缺陷免疫缺陷免疫缺陷19193131糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病10106 6酗酒酗酒酗酒酗酒18185 5脑脊液漏脑脊液漏脑脊液漏脑脊液漏8 81313无上述危险因素无上述危险因素无上述危险因素无上述危险因素25258 8第十一页，共五十一页。再发性(f xn)(f xn)脑膜炎的危险因素n n常见：解剖学异常常见：解剖学异常脑脊液瘘脑脊液瘘（筛孔板漏、进入鼻窦或中耳，空蝶（筛孔板漏、进入鼻窦或中耳，空蝶鞍综合征）鞍综合征）头部外伤（脑脊液耳漏、脑脊液鼻漏）头部外伤（脑脊液耳漏、脑脊液鼻漏）乳突骨髓炎或胆脂瘤侵蚀乳突骨髓炎或胆脂瘤侵蚀(qnsh)(qnsh)神经外科手术并发症（硬脑膜撕裂）神经外科手术并发症（硬脑膜撕裂）n n罕见罕见免疫球蛋白缺乏免疫球蛋白缺乏无脾症无脾症补体缺乏补体缺乏第十二页，共五十一页。成人(chng rn)(chng rn)再发性脑膜炎的病原菌院外（院外（3838例次）例次） 院内（院内（4141例次）例次）肺炎球菌肺炎球菌34342 2革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌0 04646脑膜炎球菌脑膜炎球菌8 80 0链球菌链球菌11112 2金葡菌金葡菌3 31515流感杆菌流感杆菌11110 0CoNSCoNS0 07 7培养阴性培养阴性29292020第十三页，共五十一页。细菌性脑膜炎的诊断(zhndun)(zhndun)n n流行病学资料：年龄、季节、伴发疾病、入侵途径n n临床表现发热：95颈项强直：88皮疹：11（3/4为脑膜炎球菌感染）局灶症状(zhngzhung)(zhngzhung)：28抽搐24n n脑脊液改变n n病原学诊断第十四页，共五十一页。细菌侵入(qnr)(qnr)脑膜的途径n n血行播散：发生于菌血症或败血症之后，其唯一或主要(zhyo)(zhyo)表现为脑膜炎n n直接扩散颅外向颅内 颅脑外伤、颅底骨折、颅骨骨髓炎颅脑外伤、颅底骨折、颅骨骨髓炎 邻近感染灶直接侵犯，如中耳炎、乳突炎、鼻窦邻近感染灶直接侵犯，如中耳炎、乳突炎、鼻窦炎等炎等脑内向脑膜：继发于脑结核瘤、脑脓肿n n逆行播散：继发于海绵窦血栓性静脉炎n n脑脊液通路：经过腰穿，直接接种病原菌第十五页，共五十一页。细菌性脑膜炎脑脊液典型(dinxng)(dinxng)表现检查项目检查项目典型表现典型表现压力压力2.39kPa(180mmH2.39kPa(180mmH2 2O)O)白细胞计数白细胞计数100010005000500010106 6/L/L中粒百分数中粒百分数8080蛋白蛋白1 15g/L5g/L葡萄糖葡萄糖0.4g/L0.4g/L乳酸乳酸0.35g/L0.35g/L革兰染色革兰染色60609090阳性阳性细菌培养细菌培养70708585阳性阳性鲎试验鲎试验G-bG-b阳性阳性免疫学检查免疫学检查5050100100阳性阳性PCRPCR检测检测敏感性及特异性敏感性及特异性9191，有假阳性，有假阳性第十六页，共五十一页。细菌性脑膜炎脑脊液表现(bioxin)(bioxin)（1）院外院外%(n=296)%(n=296)院内院内%(n=197)%(n=197)脑脊液压力脑脊液压力mmHmmH2 2O O0 01391391401402992993003003993994004009 9525252522020191923235252525211111515WBC/mmWBC/mm3 30 099991001004999499950005000999999991010，00000010(13)10(13)61(59)61(59)61(59)61(59)15(15)15(15)13(13)13(13)17(19)17(19)65(62)65(62)65(62)65(62)11(12)11(12)7(8)7(8)中粒百分数中粒百分数0 019192020797980802 21919797979792 2313166666666第十七页，共五十一页。细菌性脑膜炎脑脊液表现(bioxin)(bioxin)（2）院外院外%(n=296)%(n=296)院内院内%(n=197)%(n=197)蛋白质（蛋白质（mg/dl)mg/dl)0 0454546461991992002004 4404056566 642425252葡萄糖葡萄糖40mg/dl40mg/dl蛋白质60mg/dln n革兰染色及培养等病原学检查阴性第二十七页，共五十一页。细菌性脑膜炎的经验(jngyn)(jngyn)治疗患者情况患者情况患者情况患者情况可能病原菌可能病原菌可能病原菌可能病原菌选用抗生素选用抗生素选用抗生素选用抗生素免疫功能正常免疫功能正常免疫功能正常免疫功能正常 年龄年龄年龄年龄33350505050岁岁岁岁肺炎球菌、李斯特菌、或革肺炎球菌、李斯特菌、或革肺炎球菌、李斯特菌、或革肺炎球菌、李斯特菌、或革兰阴性杆菌兰阴性杆菌兰阴性杆菌兰阴性杆菌氨苄西林广谱头孢菌氨苄西林广谱头孢菌氨苄西林广谱头孢菌氨苄西林广谱头孢菌素素素素细胞免疫功能损害细胞免疫功能损害细胞免疫功能损害细胞免疫功能损害李斯特菌、或革兰阴性杆菌李斯特菌、或革兰阴性杆菌李斯特菌、或革兰阴性杆菌李斯特菌、或革兰阴性杆菌氨苄西林头孢他啶氨苄西林头孢他啶氨苄西林头孢他啶氨苄西林头孢他啶头部外伤、神经外科手头部外伤、神经外科手头部外伤、神经外科手头部外伤、神经外科手术、脑脊液旁路术、脑脊液旁路术、脑脊液旁路术、脑脊液旁路葡萄球菌、革兰阴性杆菌、葡萄球菌、革兰阴性杆菌、葡萄球菌、革兰阴性杆菌、葡萄球菌、革兰阴性杆菌、或肺炎球菌或肺炎球菌或肺炎球菌或肺炎球菌万古霉素头孢他啶万古霉素头孢他啶万古霉素头孢他啶万古霉素头孢他啶第二十八页，共五十一页。流感嗜血(sh xu)(sh xu)杆菌脑膜炎n n发病率发病率0.20.20.9/100.9/10万，病死率万，病死率3 36 6n n流感杆菌流感杆菌(gnjn)(gnjn)脑膜炎脑膜炎9595由由B B型所致型所致n n80809090病例发生于病例发生于3 3月月3 3岁儿童；高峰发病年龄为岁儿童；高峰发病年龄为7 71212月，约占月，约占7070；5 5岁以后发病率下降岁以后发病率下降n n年长儿童及成人易患因素为鼻窦炎、中耳炎、肺炎、年长儿童及成人易患因素为鼻窦炎、中耳炎、肺炎、糖尿病、酗酒、脾切除、脑脊液渗漏、免疫缺陷者糖尿病、酗酒、脾切除、脑脊液渗漏、免疫缺陷者n n高发季节为秋冬季高发季节为秋冬季1111次年次年1 1月，月，2/32/3起病前有上感，起病前有上感，1/31/3继发于支气管肺炎继发于支气管肺炎n n近年来由于应用流感杆菌疫苗，发病率显著下降达近年来由于应用流感杆菌疫苗，发病率显著下降达9090以上以上第二十九页，共五十一页。流感(li n)(li n)杆菌脑膜炎的治疗产酶情况产酶情况产酶情况产酶情况首选首选首选首选替换替换替换替换注意注意注意注意-内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶阴性阴性阴性阴性氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松氯霉素氯霉素氯霉素氯霉素美国产酶菌株达美国产酶菌株达美国产酶菌株达美国产酶菌株达30-5030-5030-5030-50B B B B型：接触型：接触型：接触型：接触4 4 4 4岁岁岁岁患者时，予利福患者时，予利福患者时，予利福患者时，予利福平预防平预防平预防平预防疗程疗程疗程疗程7-107-107-107-10日日日日-内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶阳性阳性阳性阳性头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松氯霉素氯霉素氯霉素氯霉素第三十页，共五十一页。肺炎(fiyn)(fiyn)链球菌脑膜炎n n发病率1.1/10万，病死率1921n n呈散发性，多见于冬春季节n n多发于2岁以下儿童及老年患者，青年人亦不少见n n常继发于肺炎、中耳炎、乳突炎、颅底骨折及脑脊液渗漏n n严重感染见于脾切除(qich)(qich)、骨髓瘤、酗酒、慢性肝病、肾病、恶性肿瘤、糖尿病等免疫缺陷者第三十一页，共五十一页。肺炎(fiyn)(fiyn)链球菌脑膜炎的治疗药敏情况药敏情况药敏情况药敏情况首选首选首选首选替换替换替换替换注意注意注意注意青霉素敏感青霉素敏感青霉素敏感青霉素敏感MIC0.1ug/mlMIC0.1ug/mlMIC0.1ug/mlMIC35%,35%,35%,35%,高耐高耐高耐高耐3 3 3 38 8 8 8疗程至少疗程至少疗程至少疗程至少10101010日日日日治疗治疗治疗治疗24-36h24-36h24-36h24-36h后作后作后作后作腰穿：了解细菌腰穿：了解细菌腰穿：了解细菌腰穿：了解细菌清除、头孢菌素清除、头孢菌素清除、头孢菌素清除、头孢菌素耐药耐药耐药耐药青霉素中度耐药青霉素中度耐药青霉素中度耐药青霉素中度耐药MIC0.1-1.0ug/mlMIC0.1-1.0ug/mlMIC0.1-1.0ug/mlMIC0.1-1.0ug/ml头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素青霉素高度耐药青霉素高度耐药青霉素高度耐药青霉素高度耐药MIC2ug/mlMIC2ug/mlMIC2ug/mlMIC2ug/ml万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素利福平利福平利福平利福平万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素头孢曲头孢曲头孢曲头孢曲松松松松第三十二页，共五十一页。脑膜炎球菌(qijn)(qijn)脑膜炎n n发病率0.60.9/10万，病死率313n n青少年中常见，其中以6个月2岁发病率最高n n国内90以上病例由A、B、C三群引起分离菌中A群占97.3，大流行由A群引起，B群和C群仅引起散发(snf)(snf)和小流行n n多发于冬春季，11月开始上升，次年24月达高峰，5月开始下降n n各地区由于各年龄组免疫力不同而有发病率差异第三十三页，共五十一页。脑膜炎球菌(qijn)(qijn)脑膜炎的治疗药敏情况药敏情况药敏情况药敏情况首选首选首选首选替换替换替换替换注意注意注意注意青霉素敏感青霉素敏感青霉素敏感青霉素敏感青霉素青霉素青霉素青霉素氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松青霉素耐药青霉素耐药青霉素耐药青霉素耐药罕见罕见罕见罕见与患者密切与患者密切与患者密切与患者密切接触及家庭接触及家庭接触及家庭接触及家庭成员应用环成员应用环成员应用环成员应用环丙沙星或利丙沙星或利丙沙星或利丙沙星或利福平预防福平预防福平预防福平预防疗程疗程疗程疗程7 7 7 7日日日日青霉素中耐青霉素中耐青霉素中耐青霉素中耐MIC0.1-1ug/mlMIC0.1-1ug/mlMIC0.1-1ug/mlMIC0.1-1ug/ml青霉素青霉素青霉素青霉素氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松氯霉素氯霉素氯霉素氯霉素产产产产-内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶菌株菌株菌株菌株氯霉素氯霉素氯霉素氯霉素万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素第三十四页，共五十一页。B组链球菌脑膜炎n n发病率0.30.4/10万，病死率712n n为新生儿脑膜炎的重要病原菌n n成人易患因素包括(boku)(boku)老年人、糖尿病、产妇、酗酒、结缔组织病、恶性肿瘤、肝肾功能不全、应用糖皮质激素等n n我国少见第三十五页，共五十一页。B组链球菌脑膜炎的治疗(zhlio)(zhlio)n n首选(shu xun)(shu xun)氨苄西林庆大霉素n n替换品为第三代头孢菌素n n对内酰胺类过敏者选用万古霉素第三十六页，共五十一页。李斯特菌脑膜炎n n发病率0.21.0/10万，病死率1522n n经食物传播，常见于新生儿、老年人、孕妇、酗酒、恶性肿瘤、免疫缺陷者n n易患因素(yn s)(yn s)包括器官移植、血液透析、激素、细胞毒药物、糖尿病、肝肾功能不全、结缔组织病等n n过去30年间在大型综合医院发病率增高8-10倍第三十七页，共五十一页。李斯特菌脑膜炎的治疗(zhlio)(zhlio)n n首选氨苄西林、或青霉素n n替换品为复方新诺明n n利福平疗效并不比单用青霉素好n n万古霉素体外敏感，但疗效不满意(mny)(mny)，脑室给药有成功者n n美罗培南体外药敏及动物试验证明有效n n氯霉素体外抗菌作用不稳定，治疗成功率不高n n所有头孢菌素均无效n n疗程1421日第三十八页，共五十一页。葡萄球菌(p to qi jn)(p to qi jn)脑膜炎n n金葡菌脑膜炎35%发生于颅脑手术、颅脑外伤及脑脊液分流术患者，25%发生于SIE及脊髓旁感染其他易患因素(yn s)(yn s)有糖尿病、酗酒、血液透析、静脉吸毒、恶性肿瘤、腰穿、新生儿脐带及皮肤感染病死率达1477n n表葡菌脑膜炎占3，多见于脑脊液分流术后第三十九页，共五十一页。葡萄球菌(p to qi jn)(p to qi jn)脑膜炎的治疗药敏情况药敏情况首选首选替换替换金葡菌金葡菌 MSSAMSSA耐酶青霉素耐酶青霉素利福平利福平万古霉素万古霉素利福平利福平 MRSAMRSA万古霉素万古霉素+ +利福平利福平表葡菌表葡菌万古霉素万古霉素+ +利福平利福平第四十页，共五十一页。革兰阴性(ynxng)(ynxng)杆菌脑膜炎n n多为院内感染(gnrn)(gnrn)，病死率可高达5075n n常见者为大肠杆菌、克雷伯菌属、假单胞菌属、不动杆菌属、肠杆菌属、沙雷菌属、柠檬酸菌属n n常发生于新生儿、颅脑外伤、神经外科术后、老年人、免疫缺陷者、慢性中耳炎、长期应用广谱抗生素、免疫抑制剂及GNB败血症患者第四十一页，共五十一页。肠杆菌(gnjn)(gnjn)科菌脑膜炎的治疗n n首选第三代头孢菌素氨基(nj)(nj)糖苷类n n次选氨曲南、广谱青霉素氨基糖苷类n n需作体外药敏n n应用杀菌剂，氯霉素不宜应用n n氨基糖苷类全身局部给药n n亦可应用碳青霉烯类或氟喹诺酮类氨基糖苷类n n疗程21日第四十二页，共五十一页。假单胞菌及不动杆菌(gnjn)(gnjn)脑膜炎的治疗n n首选头孢他啶氨基糖苷类n n次选抗假单胞菌青霉素或氨曲南氨基糖苷类n n需作体外药敏n n氨基糖苷类全身(qun shn)(qun shn)局部给药n n亦可应用碳青霉烯类或氟喹诺酮类氨基糖苷类第四十三页，共五十一页。成人成人(chng rn)(chng rn)细菌性脑膜炎给药剂量细菌性脑膜炎给药剂量抗菌药物抗菌药物每日剂量每日剂量给药方法给药方法头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松头孢他啶头孢他啶12g12g4g4g6g6gQ4hQ4hQ21hQ21hQ6-8hQ6-8h青霉素青霉素氨苄西林氨苄西林奈夫西林奈夫西林苯唑西林苯唑西林哌拉西林哌拉西林24mu24mu12g12g9-12g9-12g9-12g9-12g24g24gQ4hQ4hQ4hQ4hQ4hQ4hQ4hQ4hQ4hQ4h庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素阿米卡星阿米卡星3-5mg/kg3-5mg/kg3-5mg/kg3-5mg/kg15mg/kg15mg/kgQ8-12hQ8-12hQ8-12hQ8-12hQ8-12hQ8-12h万古霉素万古霉素氯霉素氯霉素利福平利福平氨曲南氨曲南环丙沙星环丙沙星SMZ/TMPSMZ/TMP美罗培南美罗培南2g2g4-6g4-6g600mg600mg6-8g6-8g800mg800mg20mg/kg20mg/kg6g6gQ12hQ12hQ6hQ6hQ24hQ24hQ6-8hQ6-8hQ12hQ12hQ6-12hQ6-12hQ8hQ8h第四十四页，共五十一页。脑脓肿(nngzhng)(nngzhng)的病原n n化脓性细菌化脓性细菌链球菌链球菌6070厌氧菌厌氧菌2040肠杆菌科肠杆菌科2533金葡菌金葡菌1015n n真菌：隐球菌真菌：隐球菌(qijn)(qijn)、放线菌常见、放线菌常见n n原虫：溶组织阿米巴常见原虫：溶组织阿米巴常见第四十五页，共五十一页。脑脓肿的感染(gnrn)(gnrn)来源n n耳源性脑脓肿：占全部脑脓肿的半数耳源性脑脓肿：占全部脑脓肿的半数(bn sh)(bn sh)(bn sh)(bn sh)急性中耳炎急性中耳炎中耳乳突炎：急性、慢性化脓性中耳乳突炎：急性、慢性化脓性胆脂瘤性中耳炎，并发脑脓肿最多胆脂瘤性中耳炎，并发脑脓肿最多n n鼻源性脑脓肿：占鼻源性脑脓肿：占10-2010-20，多继发于额窦炎，多继发于额窦炎n n损伤性或医源性脑脓肿：占损伤性或医源性脑脓肿：占1010n n血源性脑脓肿：占血源性脑脓肿：占2525n n隐源性脑脓肿隐源性脑脓肿第四十六页，共五十一页。脑脓肿的发病(f bng)(f bng)机理n n邻近组织炎症邻近组织炎症(ynzhng)(ynzhng)的直接蔓延：脑脓肿的直接蔓延：脑脓肿常为单发，与邻近组织炎症常为单发，与邻近组织炎症(ynzhng)(ynzhng)有关联有关联耳源性耳源性鼻源性鼻源性n n血源性：脓肿呈多发性、多房性、痈性，血源性：脓肿呈多发性、多房性、痈性，但单发者亦不少见但单发者亦不少见第四十七页，共五十一页。脑脓肿(nngzhng)(nngzhng)的临床表现症状体征症状体征症状体征症状体征百分率百分率百分率百分率头痛头痛头痛头痛5050505075757575发热、头痛、局灶损害发热、头痛、局灶损害发热、头痛、局灶损害发热、头痛、局灶损害50505050发热发热发热发热4040404050505050局灶损害局灶损害局灶损害局灶损害50505050抽搐抽搐抽搐抽搐2525252540404040恶心恶心恶心恶心/ / / /呕吐呕吐呕吐呕吐2222222250505050颈项强直颈项强直颈项强直颈项强直25252525视乳头水肿视乳头水肿视乳头水肿视乳头水肿25252525第四十八页，共五十一页。脑脓肿(nngzhng)(nngzhng)的诊断n n病人有化脓性感染病灶病人有化脓性感染病灶(bngzo)(bngzo)n n颅内占位病变表现颅内占位病变表现n n全身感染的表现全身感染的表现第四十九页，共五十一页。抗菌治疗(zhlio)(zhlio)注意事项n n用药要及时，剂量要足，全身给药用药要及时，剂量要足，全身给药n n必要必要(byo)(byo)时局部给药时局部给药n n初始治疗需考虑混合感染可能，选用广谱抗初始治疗需考虑混合感染可能，选用广谱抗菌药物或联合用药菌药物或联合用药n n而后根据培养及药敏结果，进行针对性治疗而后根据培养及药敏结果，进行针对性治疗n n疗程宜长，必需在体温、脑脊液和血常规均疗程宜长，必需在体温、脑脊液和血常规均正常后方可停药正常后方可停药n n脑脓肿术后应用抗生素，不可少于脑脓肿术后应用抗生素，不可少于2周周n n部分脑脓肿患者经积极抗菌治疗后，尚需手部分脑脓肿患者经积极抗菌治疗后，尚需手术治疗术治疗第五十页，共五十一页。内容(nirng)总结中枢神经系统感染。脑脓肿 (Brain Abscess)。美国多个(du )州1986年发病率自1.94/10万，年发病580013000例。巴西19731982年4100例研究表明发病率为45.8/10万，病死率为33%。年龄相关细菌性脑膜炎的病原菌N Engl J Med 1997。成人细菌性脑膜炎的危险因素N Engl J Med 1993,328:21-8。15(15)。13(13)第五十一页，共五十一页。