血液透析患者的心脏并发症血液透析患者的心脏并发症2021/6/32021/6/31 1流行病学uu心血管疾病（心血管疾病（CVDCVD）是维持性血液透析患者的主要并发症，）是维持性血液透析患者的主要并发症，也是影响预后的重要因素。也是影响预后的重要因素。uu血透病人中血透病人中 ，心血管系统的解剖和功能均正常的患者仅占，心血管系统的解剖和功能均正常的患者仅占16% 16% 。uu在需要接受透析治疗的在需要接受透析治疗的ESRDESRD患者中有患者中有40%40%存在冠状动脉疾存在冠状动脉疾病，病，75%75%有左心室肥厚（有左心室肥厚（LVHLVH），），40%40%存在慢性心力衰竭存在慢性心力衰竭的临床症状，的临床症状，CVDCVD导致的死亡率高达导致的死亡率高达50%50%以上。以上。uu 2021/6/32021/6/32 2流行病学uu透析患者透析患者CVDCVD病死率为普通人群的病死率为普通人群的10201020倍倍 ；我国；我国南方医院的调查结果表明，南方医院的调查结果表明，CVDCVD死亡占透析病人总死死亡占透析病人总死亡率的亡率的44.2%51% 44.2%51% 。2021/6/32021/6/33 3心脏并发症的表现形式uu心肌疾病，导致左心室结构和功能的改变，包括左心室心肌疾病，导致左心室结构和功能的改变，包括左心室肥厚和左心室扩张肥厚和左心室扩张 。uu心脏自身血管的疾病，主要指冠状动脉粥样硬化心脏自身血管的疾病，主要指冠状动脉粥样硬化 uu心包炎和心内膜炎心包炎和心内膜炎 2021/6/32021/6/34 4心脏并发症的危险因素 uu传统危险因素uu 高血压高血压n n 糖尿病糖尿病n n 血脂异常血脂异常n n 吸烟吸烟n n 老年老年n n 肥胖肥胖n n 体力活动减少体力活动减少n n 精神压力精神压力 2021/6/32021/6/35 5心脏并发症的危险因素uu非传统危险因素非传统危险因素n n 贫血贫血n n 钙磷代谢紊乱和甲状旁腺功能亢进钙磷代谢紊乱和甲状旁腺功能亢进n n 慢性炎症和氧化应激慢性炎症和氧化应激n n 容量负荷容量负荷n n 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症n n 高凝状态高凝状态n n 低蛋白血症低蛋白血症n n 血血ADMAADMA升高升高n n 感染感染 2021/6/32021/6/36 6危险因素高血压uu80%80%以上的以上的ESRDESRD患者透析前就有高血压患者透析前就有高血压uu血压升高可导致左心室压力负荷及容量负荷过重，诱发血压升高可导致左心室压力负荷及容量负荷过重，诱发心肌重构心肌重构 uu高血压与左心室肥厚、左心室扩大、心力衰竭和缺血性高血压与左心室肥厚、左心室扩大、心力衰竭和缺血性心脏病等有独立相关性心脏病等有独立相关性 2021/6/32021/6/37 7危险因素高血压n n血压的异常表现uu血压昼夜节律消失（夜间血压下降血压昼夜节律消失（夜间血压下降10%0.90.9）uu uu收缩压升高、舒张压降低，脉压差增大收缩压升高、舒张压降低，脉压差增大 2021/6/32021/6/38 8110mmHg180mmHg2021/6/32021/6/39 9危险因素高血压uu降压目标：动态血压作为评价的参考指标动态血压作为评价的参考指标透后收缩压控制在透后收缩压控制在100150mmHg100150mmHg，透前收，透前收缩压建议控制在缩压建议控制在150mmHg150mmHg左右；舒张压不应左右；舒张压不应70mmHg70mmHg。 2021/6/32021/6/31010危险因素高血压n n控制血压措施uu严格的容量控制，减轻水潴留严格的容量控制，减轻水潴留uu适当延长透析时间，维持较低的干体重适当延长透析时间，维持较低的干体重 uu降压药物：首选降压药物：首选RASRAS系统阻断剂、系统阻断剂、 受体阻断剂和钙受体阻断剂和钙通道阻滞剂通道阻滞剂 2021/6/32021/6/31111危险因素糖尿病uu由糖尿病自身引起的大血管病变、微血管病变和心肌损害促由糖尿病自身引起的大血管病变、微血管病变和心肌损害促进了进了CVDCVD的发生。的发生。uu常合并高脂血症、高血压、慢性炎症等常合并高脂血症、高血压、慢性炎症等CVDCVD危险因素。危险因素。 uu糖尿病透析病人有更高的心脏疾病发病率和死亡率，冠心病糖尿病透析病人有更高的心脏疾病发病率和死亡率，冠心病发病率增加发病率增加65%65%，心肌梗塞死亡率增加，心肌梗塞死亡率增加34%34%2021/6/32021/6/31212危险因素糖尿病n n低血压常见：uu多发性神经病导致心脏自身功能下降多发性神经病导致心脏自身功能下降uu左心室顺应性下降更明显左心室顺应性下降更明显 uu透析间期更易发生水潴留，超滤量较大透析间期更易发生水潴留，超滤量较大 2021/6/32021/6/31313危险因素糖尿病n n注意事项：uu透析前暂停降压药透析前暂停降压药 uu采用长时透析以降低超滤率采用长时透析以降低超滤率uu控制血糖控制血糖 2021/6/32021/6/31414危险因素血脂异常uu血透患者的高脂血症以甘油三酯升高，高密度脂蛋白（HDL）胆固醇降低为主，血清总胆固醇水平受营养状况、炎症状态等影响可能升高、正常或降低 uu腹透患者常表现为甘油三酯和胆固醇均升高 2021/6/32021/6/31515危险因素血脂异常n n降脂药物：n n HMG-CoAHMG-CoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂 （他汀类），可同（他汀类），可同时降低甘油三酯和胆固醇水平时降低甘油三酯和胆固醇水平 2021/6/32021/6/31616危险因素慢性炎症n n尿毒症本身就是一种低度的持续炎症状态uu氧化应激增强，炎症因子水平升高，激发动脉粥样硬化进程uu抗氧化系统受抑制 n n 2021/6/32021/6/31717危险因素慢性炎症n n炎症标志物：CRP（C反应蛋白）uu炎症与营养不良高度相关uuCRP既是炎症产物，又是致炎因子 2021/6/32021/6/31818危险因素贫血uu心输出量增加进一步导致左心室肥厚和扩张心输出量增加进一步导致左心室肥厚和扩张 uu使用促红细胞生成素纠正贫血使用促红细胞生成素纠正贫血 ，可能改善心脏收缩功，可能改善心脏收缩功能能2021/6/32021/6/31919危险因素贫血n n特别注意：uuEPO使用时可能发生高血压或使血压变得难以控制uu可能增加血液粘滞度，诱发血栓性疾病 uu指南建议EPO治疗的目标值为血红蛋白1112g/dl，不应超过13g/dl。 2021/6/32021/6/32020危险因素钙磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）uu高血磷和SHPT增加CVD死亡率uu长期SPTH将导致血压升高 ，左心室肥厚uu高钙血症促进血管损伤2021/6/32021/6/32121调控钙磷代谢uu目标值：uu 血清矫正钙2.12.54mmol/L,uu 血清磷1.131.78mmol/L, PTH16.533pmol/L2021/6/32021/6/32222调控钙磷代谢n n调控措施：uu限制饮食中磷的摄入 uu充分的透析 uu磷结合剂 （我国仅有含钙制剂）uu活性维生素D或其类似物 uu甲状旁腺切除术 2021/6/32021/6/32323危险因素血透本身uu透析膜的生物相容性 uu透析液纯度 uu血管通路 2021/6/32021/6/32424病理与病理生理学uu宏观：心脏增大、增重uu微观：心肌细胞肥大、非心肌成分增 uu 生2021/6/32021/6/325252021/6/32021/6/32626心室重构uu左心室肥厚（LVH)和扩张uu 向心性肥厚向心性肥厚uu 离心性肥厚离心性肥厚uu心肌间质纤维化 心肌病、心力衰竭心肌病、心力衰竭2021/6/32021/6/327272021/6/32021/6/32828心功能障碍uu舒张功能障碍uu 左室充盈减少，透析中易发生低血压左室充盈减少，透析中易发生低血压uu收缩功能障碍uu 射血分数下降，诱发缺血性心脏病射血分数下降，诱发缺血性心脏病2021/6/32021/6/32929心功能障碍uu心肌顿抑 uu 心肌缺血再灌注后局部心肌舒缩功能暂时障心肌缺血再灌注后局部心肌舒缩功能暂时障碍，时限从碍，时限从1010分钟至数日不等分钟至数日不等 ，血透过程中常见，血透过程中常见 2021/6/32021/6/33030病理与病理生理学uu心肌血运系统变化uu 心肌毛细血管分布密度降低，心脏对缺血的耐受性下降 ，极易诱发急性冠脉综合征 uu细胞外容量超负荷uu 引起高血压、LVH、左室扩张、血管床淤血2021/6/32021/6/33131病理与病理生理学uu心脏自主神经功能异常uu 心脏压力感受反射的敏感性下降心脏压力感受反射的敏感性下降uu 交感神经过度放电交感神经过度放电 超滤时的低血压超滤时的低血压难治性高血压难治性高血压2021/6/32021/6/33232n n n n 临 床 表 现2021/6/32021/6/33333缺血性心脏病uu冠状动脉疾病uu 动脉粥样硬化性动脉粥样硬化性uu 非动脉粥样硬化性非动脉粥样硬化性 uu急性心肌梗死2021/6/32021/6/33434缺血性心脏病uu诊断uu 临床表现不典型，易被漏诊或误诊uu 胸痛的鉴别诊断 uu辅助检查：uu电子束计算机断层扫描（EBCT）冠脉钙化uu心电图 、超声心动图 uu冠状动脉造影 金指标uu生化检查肌钙蛋白 （TnT）2021/6/32021/6/33535缺血性心脏病uu治疗uu 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂uu 经皮介入法治疗经皮介入法治疗 uu 冠脉搭桥术冠脉搭桥术 2021/6/32021/6/33636充血性心力衰竭uu诱发因素uu 透析间期的高容量负荷透析间期的高容量负荷 uu 贫血贫血 uu 高血压高血压uu 心瓣膜功能受损心瓣膜功能受损uu 血管通路血管通路 2021/6/32021/6/33737充血性心力衰竭 uu诊断与治疗超声心动过图检查宜在透析后超声心动过图检查宜在透析后1-21-2小时进行小时进行治疗以控制理想的血压和血容量为主治疗以控制理想的血压和血容量为主2021/6/32021/6/33838心瓣膜疾病 uu多继发于瓣膜钙化多继发于瓣膜钙化uu主动脉瓣最常受累，其次为二尖瓣主动脉瓣最常受累，其次为二尖瓣uu表现为瓣膜处的返流或狭窄表现为瓣膜处的返流或狭窄 uu诱发或加重心力衰竭诱发或加重心力衰竭 uu可能引起感染性心内膜炎可能引起感染性心内膜炎 2021/6/32021/6/33939心瓣膜疾病n n治疗uu控制高磷血症和继发性甲状旁腺功能亢进控制高磷血症和继发性甲状旁腺功能亢进 uu瓣膜置换术瓣膜置换术 2021/6/32021/6/34040心律失常和心源性猝死uu首位心血管病死亡原因首位心血管病死亡原因uu血透患者合并的各种心脏疾患均是心律失常的发病基础血透患者合并的各种心脏疾患均是心律失常的发病基础uu心律失常可为房性、室上性、室性心律失常，室颤可诱心律失常可为房性、室上性、室性心律失常，室颤可诱发心脏骤停，甚至猝死发心脏骤停，甚至猝死 2021/6/32021/6/34141心律失常和心源性猝死n n血透病人心源性猝死高发原因：uu心肌缺血uu左心室肥厚 uu电解质浓度的急速变化，尤其是血钾 2021/6/32021/6/34242心律失常和心源性猝死n n诊断与治疗uu2424小时动态心电图小时动态心电图uu消除各种常见诱因消除各种常见诱因uu 受体阻滞剂受体阻滞剂 uu预防性植入式除颤器预防性植入式除颤器 2021/6/32021/6/34343心包炎 uu发病率约10%uu心包积液多为渗出性，血性常见uu可致低血压、心功能不全、心律失常uu 2021/6/32021/6/34444心包炎uu尿毒症性心包炎uu 少见，通常发生于未经治疗的尿毒症终末期，少见，通常发生于未经治疗的尿毒症终末期，透析前或透析开始透析前或透析开始8 8周内出现，由尿毒症毒素刺激心周内出现，由尿毒症毒素刺激心包引起。包引起。uu透析相关性心包炎 uu 常见，透析开始常见，透析开始8 8周后出现，致病机理尚不周后出现，致病机理尚不清楚清楚 2021/6/32021/6/34545心包炎n n临床表现uu胸闷、呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽和乏力、发热、肌肉疼胸闷、呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽和乏力、发热、肌肉疼痛等非特异性表现痛等非特异性表现uu可发生急性心包填塞可发生急性心包填塞 uu胸痛程度可随体位变化胸痛程度可随体位变化uu刺痛或钝痛刺痛或钝痛uu可合并心包积液体征可合并心包积液体征 2021/6/32021/6/34646心包炎n n治疗u非甾体抗炎药和糖皮质激素非甾体抗炎药和糖皮质激素u强化透析强化透析 u选用高效透析膜或加用血滤及血灌以增加中分选用高效透析膜或加用血滤及血灌以增加中分子毒素的清除子毒素的清除u心包穿刺、心包开窗或心包切除心包穿刺、心包开窗或心包切除 2021/6/32021/6/34747心包炎n n注意！n n 避免大剂量抗凝治疗 ，选用低分子肝素或无肝素透析 2021/6/32021/6/34848感染性心内膜炎 n n诱发因素uu频繁的经血管通路的操作与菌血症的发生密切相关频繁的经血管通路的操作与菌血症的发生密切相关 uu心脏瓣膜退行性病变心脏瓣膜退行性病变 uuESRDESRD患者免疫力受损患者免疫力受损 2021/6/32021/6/34949感染性心内膜炎uu金黄色葡萄球菌是主要致病菌uu症状不典型2021/6/32021/6/35050n n n n 谢 谢！2021/6/32021/6/35151部分资料从网络收集整理而来，供大家参考，感谢您的关注！