危重病人的观察与护理-评判性思维的应用病情突变v患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的。种恶化是突然的。v正常范围内生命体征的变化也可能是正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着潜藏着恶化的早期征兆。恶化的早期征兆。不少病情突变源于我们的疏忽v一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释 ，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。 评判性思维不少人和单位等待事故的发生v少见事件v似乎没有趋势v事情发生之前无法看到v我们在“安全”方面已经很努力了很努力了但是 依然 你做的怎么样？差错事故发生的瑞士奶酪理论差错事故发生的瑞士奶酪理论一些事件的组合引起了事故一些事件的组合引起了事故追本溯源-可能存在的问题v观察不到位 v轻视病情v麻痹v麻木v熟视无睹v基本理论不牢v人员配置不够，“我很忙v盲目的轻信为什么需要评判性思维为什么需要评判性思维v患者病情变化快，监测参数层出不穷，护理要点不断涌现。v单纯依靠医学知识的死记硬背或护理技能的模式化实施难以保证患者的安全。评判性思维的发展评判性思维的发展vv评判性思维评判性思维评判性思维评判性思维（Critical ThinkingCritical Thinking），也译为批判性思维，），也译为批判性思维，），也译为批判性思维，），也译为批判性思维，是由是由是由是由20202020世纪世纪世纪世纪30303030年代德国法兰克福学派创立一种批判性理论年代德国法兰克福学派创立一种批判性理论年代德国法兰克福学派创立一种批判性理论年代德国法兰克福学派创立一种批判性理论和思维方式。其中，和思维方式。其中，和思维方式。其中，和思维方式。其中， Critical Critical Critical Critical 一词来源于希腊词：一词来源于希腊词：一词来源于希腊词：一词来源于希腊词：“ “kritikoskritikoskritikoskritikos” ”，意思是提出问题，弄清本质，并加以分析，意思是提出问题，弄清本质，并加以分析，意思是提出问题，弄清本质，并加以分析，意思是提出问题，弄清本质，并加以分析判断。判断。判断。判断。vv70707070年代评判性思维开始应用于教学领域，本质是培养学生年代评判性思维开始应用于教学领域，本质是培养学生年代评判性思维开始应用于教学领域，本质是培养学生年代评判性思维开始应用于教学领域，本质是培养学生具有一种具有一种具有一种具有一种反思能力和建设性批判精神。反思能力和建设性批判精神。反思能力和建设性批判精神。反思能力和建设性批判精神。vv80808080年代初，评判性思维理论被引入了护理领域。年代初，评判性思维理论被引入了护理领域。年代初，评判性思维理论被引入了护理领域。年代初，评判性思维理论被引入了护理领域。vv1989198919891989年，美国护理联明（年，美国护理联明（年，美国护理联明（年，美国护理联明（the national League for the national League for the national League for the national League for Nursing,NLN)Nursing,NLN)Nursing,NLN)Nursing,NLN)在护理本科认证指南中将评判性思维能力作在护理本科认证指南中将评判性思维能力作在护理本科认证指南中将评判性思维能力作在护理本科认证指南中将评判性思维能力作为衡量护理教育水平的一项重要指标。为衡量护理教育水平的一项重要指标。为衡量护理教育水平的一项重要指标。为衡量护理教育水平的一项重要指标。评判性思维的概念评判性思维的概念vv运用理论、智力和经验对患者存在或潜在运用理论、智力和经验对患者存在或潜在的护理问题的综合分析、判断及合理实施的护理问题的综合分析、判断及合理实施护理措施的决策能力。护理措施的决策能力。vv从护理的角度看从护理的角度看：护士对临床复杂的护理：护士对临床复杂的护理问题进行有目的、有意义的自我调控性的问题进行有目的、有意义的自我调控性的vv判断：对事物的性质、价值、精确性、和判断：对事物的性质、价值、精确性、和真实性等方面真实性等方面vv反思、推理：独立的分析、判断、评价、反思、推理：独立的分析、判断、评价、演绎、归纳的能力演绎、归纳的能力vv决策：决策： 相信什么相信什么和和做什么做什么提高护士的评判性思维提高护士的评判性思维v即提高发现问题、分析问题，解决问题的能力。v护士要善于从病情变化的过程及救治效果中找规律，并将规律性与不同患者的个体有机结合。v护士应善于自我提问，学会问“为什么”，警惕以下患者警惕以下患者-高危患者高危患者v急诊入院（信息受限）急诊入院（信息受限）v高龄（储备能力受限）高龄（储备能力受限）v严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限）严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限）v严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）v需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术。需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术。v严重的出血或需要大量输血。严重的出血或需要大量输血。v恶化或没有改善恶化或没有改善v免疫不全免疫不全观察项目观察项目急危重症的快速识要点急危重症的快速识要点生命生命“八征八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）生命体征生命体征vital signs v生命体征是标志生命活动存在与质量的重要征象，是体格检查必须检查的项目之一，其内容包括体温、脉搏、呼吸和血压，现在也有人把疼痛、还有把脉氧饱和度看作是第五个生命体征。体温体温（body temperature） v正常范围v体温低于35或突然升高达40以上v如何正确识别发热：v（热程、程度、热型）v把握合理尺度v什么时候需要处理？脉搏脉搏（pulse） v脉率、脉律（正常节律是跳动均匀、间隔时间相等）、脉搏的强弱等 。 脉搏60次/min 或140次/min 呼吸（呼吸（respiration） v观察胸廓起伏的情况。v注意频率、深度和节律。 v呼吸困难需要慎重处置血压（Blood pressure）v血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强。 v血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆。v无创血压有“正常化趋势”。v警惕交感兴奋所致的血压“正常”。 休克指数v休克指数心率/收缩压的比值，表示血容量正常v为正常v1为轻度休克，失血2030v1为休克v为严重休克，失血3050v2为重度休克，失血50%脉搏血氧饱和度的监测v监测的意义:反应患者氧合以及心率情况v如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值v影响脉搏血氧饱和度的因素 急慢性患者处置不同 既不能盲目相信，也不可全然不顾心电监测 v心电监测的意义v主要的观察指标v常见的心律失常有哪几种v影响心电监测的因素v如何提高心电监测的准确性中心静脉压（CVP）v正常值：5-12CMH2Ov小于5右心充盈不佳，血容量不足v大于15-20右心功能不良，负荷过大神志v 正常神志清楚、对答如流v 采用格拉斯哥评分 9 9分分；v 休克早期：病人烦躁、紧张不安；v 而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；v各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中中度昏迷（无应答反应）与深深昏迷（无肢体反应）三种程度。瞳孔v正常瞳孔直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；v观察项目：大小、对称性、对光反射v异常瞳孔：散大并固定散大并固定提示心跳停止；瞳孔缩小缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。尿量v正常 30ml/h；v如果小于25ml/h称为尿少v小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。皮肤黏膜v皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；v皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；v皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；v皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。常见症状v出血v缺血v发绀、呼吸困难v低氧血症v少尿、无尿v疼痛v烦躁恐惧常见症状出血性疾患v包括呕血、咯血、便血、血尿等内科性症状。v颅内、骨盆等非显性外科性出血更加危险。 出血的速度、量出血的速度、量代偿程度代偿程度其他脏器的危害其他脏器的危害常见症状缺血性疾患v心、脑等重要脏器。v肺呼吸困难，猝死。v肠道腹痛、便血。高凝患者：老年，妇产，长时间高凝患者：老年，妇产，长时间卧床卧床有异物留置尤其是股静脉有异物留置尤其是股静脉房颤或高脂血症、糖尿病房颤或高脂血症、糖尿病病情好转过程中突发病情好转过程中突发常见症状发绀和呼吸困难v警惕慢性缺氧患者的突发病情恶化。v不能麻木和麻痹。v严重呼吸困难不会持久。低氧血症v低氧血症（Hypoxemia） PaO2低于正常预测值低限v成年人在海平面静息时，正常范围1000.32年龄5mmHg分级分级 PaO2(mmHg) SaO2(%)正常正常 80100 95轻度低氧血症轻度低氧血症 6079 9094中度低氧血症中度低氧血症 4059 7589重度低氧血症重度低氧血症 40 75常见症状少尿、无尿v肾功能如何？有无水电失衡。v少尿或无尿补还是利？常见症状疼痛v性质v部位v程度v体位v并发症v可能疾患v止痛剂什么时候用常见临床表现烦躁不安v病情变化前的表现之一。v切忌轻易错过。v休克v脑疝v大出血前v昏迷前v实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎34A 第一步第一步 判断判断( (贯穿贯穿) )Assessment 是否昏迷？是否昏迷？ 开放气道开放气道Airway open如果昏迷或者如果昏迷或者呼吸道阻塞、呼吸道阻塞、立即开放气道立即开放气道 第二步第二步 呼呼 吸吸 Breathing有效吸氧有效吸氧人工呼吸人工呼吸 第三步第三步 循循 环环Circulation 心脏心脏（心力、心律）（心力、心律） 血管血管（有无出血）（有无出血） 血液血液（量和质）（量和质） 第四步第四步 评评 价价Diagnoses 生命八征生命八征 心电监护心电监护 脉氧饱和度脉氧饱和度BCD万用的急诊施救措施与流程万用的急诊施救措施与流程vv护士在执行医嘱、观察病情、科学研究中均护士在执行医嘱、观察病情、科学研究中均应用评判性思维方式，即用质疑和探究的思应用评判性思维方式，即用质疑和探究的思维方式来进行护理工作，才能提高护理质量。维方式来进行护理工作，才能提高护理质量。我我们的工作的工作v知道并且发现之知道并且发现之v发现并且处理之发现并且处理之