外科围手术期处理的学习 1概念围术期期是是指指从从决决定定手手术治治疗时起起，到到与与本本次次手手术有关的治有关的治疗基本基本结束束为止的一段止的一段时间目目的的是是为了了病病人人手手术顺利利做做准准备并并促促进术后后尽快康复尽快康复2围围手手术术期期处处理理术前准备术前准备术后处理术后处理术后并发症的防治术后并发症的防治3一、术前准备4手术分类（时限性）急急症症手手术术：需在最短时间内进行必要的准备，然后迅速实施手术，如外伤性肠破裂；在呼吸道窒息、胸腹腔内大血管破裂等病情十分急迫的情况下，必须争分夺秒地进行紧急手术，以抢救病人生命限限期期手手术术：手术时间虽然可以选择，但有一定限度，不宜过久以延迟手术时机，应在尽可能短的时间内作好术前准备，如各种恶性肿瘤根除术择择期期手手术术：应在充分的术前准备后进行手术，如胃、十二指肠潰疡的胃大部切除术、一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术等5 手手术前前，要要对病病人人的的全全身身情情况况有有足足够的的了了解解，查出出可可能能影影响响整整个个病病程程的的各各种种潜潜在在因因素素，包包括括心心理理和和 营养养状状态，心心、肺肺、肝肝、肾、内内分分泌泌、血液以及免疫系血液以及免疫系统功能等功能等6心理准备向患者解释病情、实施手术的必要性、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢复过程和预后以及清醒状态下实施手术因体位造成的不适向家属解释疾病的诊断、手术的必要性及手术方式、术中和术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况、术后治疗及预后估计7生理准备为手术后变化的适应性锻炼：如练习床上大小便，教导正确的咳嗽、咳痰方法，敦促戒烟戒酒等术前备血，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，纠正贫血、低蛋白血症等8生理准备预预防感染防感染 及时处理龋齿或已发现的感染灶 病人在手术前不与患感染者接触 严格遵守无菌技术原则，手术操作轻柔，减少组织损伤预预防性使用抗生素防性使用抗生素9预防性应用抗生素指证涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术胃肠道手术操作时间长、创面大的手术开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者癌肿手术涉及大血管的手术需要置入人工制品的手术脏器移植术10给药方法应在术前0.5-2小时或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别可延长至48小时11生理准备胃胃肠肠道准道准备备成人术前8-12小时禁食，术前4小时禁水，以防因麻醉或手术过程中呕吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要时胃肠减压胃肠道手术者，术前12日开始进流食，对幽门梗阻病人，需进行洗胃；一般性手术，术前一日作肥皂水灌肠结肠或直肠手术，应在术前一日晚上及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前23天口服肠道制菌药，以减少术后并发感染的机会12生理准备其他其他使用镇静剂，以保证良好的睡眠；因发热、月经来潮，延迟手术；术前留置导尿，放置胃管，收取假牙等13营养不良低蛋白状况引起组织水肿，影响愈合；营养不良的病人低抗力低下，容易并发感染如果血浆清蛋白测定值在3035g/L，应补充富含蛋白质饮食予以纠正如果血浆白蛋白测定值低于30g/L或转铁蛋白0.15g/L，则需术前行肠内或肠外营养支持14脑血管病围手术期脑卒中80%发生在术后，多因低血压、心房纤颤的心源性栓塞所致高危因素：老龄、高血压、冠状动脉疾病、糖尿病、吸烟等近期有脑卒中的患者，手术时机应至少推迟2周，最好6周以后15心血管病高血高血压压病人血压在160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以上，可不必作特殊准备血压过高者，麻醉和手术应激可并发脑血管意外和充血性心力衰竭等危险，术前应选用合适的降压药物，使血压平稳在一定水平，但不要求降至正常后才手术对于原有高血压病史，进入手术室血压急骤升高的病人，应与麻醉医师共同处理，根据病情和手术性质，决择实施或延期手术16心血管病对伴有心脏疾病的病人，施行手术的死亡率明显高于非心脏病者，术前需要外科医师、麻醉医师和内科医师共同对心脏危险因素进行评估和处理 注意注意急性心肌梗死病人发病后6个月内，不宜施行择期手术；6个月以上且无心绞痛发作者，在良好的监护条件下施行手术；心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3-4周后，再实行手术17肺功能障碍术后肺部并发症和相关的死亡率仅次于心血管系统凡有呼吸功能不全的病人，术前都应作血气分析和肺功能检查高危因素：COPD、吸烟、老龄、肥胖、急性呼吸系统感染术前鼓励病人呼吸训练，感染病人使用抗生素18肾疾病术前准备要点：最大限度改善肾功能轻中度肾功能损害病人经过适当疗法处理能较好的耐受手术重度损害病人需在有效透析疗法处理后实施手术19糖尿病仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备口服药物控制的病人，继续服用至术前一天晚上平时用胰岛素者，手术日晨停用胰岛素伴有酮症酸中毒的病人，需要接受急诊手术，应当尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡 控制血糖水平，纠正水、电解质代谢失调和酸中毒，改善营养情况20凝血障碍术前7天停用阿司匹林，术前2-3天停用非甾体抗炎药，术前10天停用抗血小板药噻氯匹啶和氯吡格雷当血小板50109/L，建议输血小板；大手术或涉及血管部位的手术，应保持血小板75109/L；神经系统手术，血小板不小于100109/L紧急情况下，药物引起的血小板功能障碍，可输血小板冷沉淀物能促进血小板聚集和黏附，可减少尿毒症病人的失血血友病患者术前应做好评估，提前制定好方案21下肢深静脉血栓形成的预防围手术期发生静脉血栓形成的危险因素包括年龄大于40岁，肥胖，有血栓形成病史，静脉曲张，吸烟，大手术（特别是盆腔、泌尿外科、下肢和癌肿手术），长时间全身麻醉和血液学异常血栓形成常发生在下肢深静脉，一旦脱落可发生致命的肺动脉栓塞预防性使用低分子肝素，间断气袋加压下肢和口服华法林22二、术后处理23常规处理1.术后医嘱后医嘱：包括诊断、施行的手术、检测方法 和治疗措施。 例如：止痛、抗生素的应用、伤口 护理及静脉输液，各种管道、插管、引流物、吸氧。2.监 测：常规监测生命体征（T、P、BP、R、每小时尿量），出入水量。 有心肺疾病或心肌梗死危险的病人应监测CVP，肺动脉楔压。24常规处理3.静脉静脉输液液 ：术后应接受足够量静脉输液直至进食用量、成分、速度取决于手术大小、 器官功能状态和疾病严重程度 肠梗阻、小肠坏死、肠穿孔的病人术后 24小时内需补给较多的晶体 注意肺水肿和充血性心力衰竭；注意对 休克和脓毒症病人输液量的估计4.管道和引流：管道和引流：引流的种类及放置的位置检查引流管的通畅和注意引流物性状决定何时拔除引流25卧位全身麻醉尚未清醒的病人，应平卧，头转向一侧，使口腔内分泌物或呕吐物易于流出，避免吸入气管蛛网膜下腔麻醉病人应平卧或头低卧位12小时，以防止因脑脊液外渗而头痛全麻清醒后、蛛网膜下腔麻醉12小时后、硬脊膜外腔麻醉、局部麻醉等病人可根据手术需要安置卧式26卧位颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取1530头高足低斜坡卧位颈、胸手术后多采用高半坐位卧式，便于呼吸及有效引流腹部手术后多取低半坐位卧式或斜坡卧位，以减少腹壁张力脊柱或臀部手术后可采用俯卧或仰卧位腹腔内有污染的病人在病情许可情况下，尽早改为半坐位或头高脚低位休克病人应取平卧位或下肢抬高15-20，头部和躯干抬高20-30的特殊体位肥胖病人可取侧卧位，有利于呼吸和静脉回流27各种不适的处理疼痛疼痛发热恶心、呕吐心、呕吐腹腹胀呃逆呃逆尿潴留尿潴留28胃肠道剖腹术后，胃肠道蠕动减弱麻醉、手术对小肠蠕动影响较小，胃蠕动恢复较慢，右半结肠需48小时，左半结肠72小时胃和空肠手术后，上消化道推进功能的恢复需2-3天有显著肠梗阻、神志欠清醒，以及急性胃扩张的病人，应插鼻胃管，留置2-3天，直到正常的胃肠蠕动回复胃和肠造口导管应进行重力（体位）引流或负压、间断吸引空肠造口的营养管术后第2天可滴入营养液造口的导管需待内脏与腹膜之间形成牢靠的粘连方可拔除（约术后3周）29活动与起床-早期活动优点：增加肺活量，减少肺部并发症；改善全身血液循环，促进切口愈合；减少深静脉血栓形成的发生率；有利于肠蠕动，减少腹胀；促进膀胱收缩功能的恢复，减少尿潴留禁忌证：有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等情况；有特殊固定、制动要求的手术病人30缝线拆除时间头、面、颈部在45天拆线下腹部、会阴部67天胸部、上腹部、背部、臀部79日四肢1012日减张缝线14日青少年病人可缩短拆线时间，年老、营养不良病人可延迟拆线时间，有时可间隔拆线31切口种类清洁切口（I类切口）：缝合的无菌切口；皮肤可能污染切口（II类切口）：手术时可能带有污染的缝合切口；皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内的伤口经过清创术缝合、新缝合的切口再度切开者污染切口（III类切口）：邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口32切口愈合甲级愈合（甲）：愈合优良，无不良反应乙级愈合（乙）：愈合处有炎症反应如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓丙级愈合（丙）：切口化脓，需要作切开引流等处理33三、术后并发症的防治34术后出血的原因、预防及治疗原因：术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落，凝血障碍预防：手术时务必严格止血；结扎务必规范牢靠；切口关闭前务必检查手术野有无出血点治疗：再次手术止血35术后出血部位手术切口：敷料血染空腔脏器：胃肠道-呕血与黑便泌尿生殖道-血尿体腔内：腹腔-隐蔽不易发现，如术后24小时之内出现休克，应考虑到有内出血，超声检查及腹腔穿刺可明确诊断胸腔-引流管出血超过100ml/h，X线平片检查可显示胸腔积液36术后出血指征休克表现，病人烦躁，无高热、心脏疾患等原因的心率持续增快，往往先于血压下降之前出现中心静脉压低于0.49kPa(5cmH2O)每小时尿量少于25ml在输给足够的血液和液体后，休克征象和检测指标均无好转或继续加重，或一度好转又恶化者37术后发热1.发热：感染性发热和非感染性发热2.术后第一个24小时出现高热（39），如能排除输血反应，多考虑为链球菌或梭菌反应，吸入性肺炎，或已存在的感染。38非非 感感 染染 性性感感 染染 性性发生时间发生时间术后术后1-41-4日日术后术后2-72-7日日危险危险因素因素体弱、高龄、营养状态差、糖尿体弱、高龄、营养状态差、糖尿 病、病、吸烟、肥胖、免疫抑制药物、原有吸烟、肥胖、免疫抑制药物、原有感染灶、感染灶、止血不严密，残留死腔，组织创伤止血不严密，残留死腔，组织创伤未用预防性抗生素未用预防性抗生素 原因原因手术时间手术时间2 2小时小时输血，药物过敏，广泛组织损输血，药物过敏，广泛组织损伤伤伤口，深部组织感染，肺炎，尿路伤口，深部组织感染，肺炎，尿路感染，化脓或非化脓性静脉炎感染，化脓或非化脓性静脉炎处置处置3838 不予处理不予处理38.5 38.5 物理降温，对症物理降温，对症 观察观察抗生素抗生素39术后低体温原因：多因麻醉药阻断了机体的调节过程，开腹或开胸热量丧失，输注冷的液体或库存血并发症：周围血管阻力明显增加，心肌收缩力减弱，心排出量减少，神经系统 受抑制，凝血酶功能失常处理：轻者耐受，大量输注冷的液体和库存 血时，应通过加温装置，必要时用温盐 水反复灌洗体腔40呼吸系统并发症1.肺膨肺膨胀胀不全不全 上腹部手术的病人，发生率为25%，老年、肥胖、长期吸烟和有呼吸系统疾病的病人更常见，术后48小时内发生，超过72小时，肺炎不可避免，多数病人可自愈 预防与治疗：叩击胸、背部，鼓励咳嗽和深呼吸，经鼻气管吸引分泌物；严重COPD病人，雾化吸入支气管扩张剂和溶黏蛋白药物有效；气道阻塞时，行支气管镜吸引41呼吸系统并发症2.术后肺炎后肺炎易患因素有肺膨胀不全，异物吸入和大量的分泌物，长期辅助呼吸的病人易出现，对症治疗3.肺栓塞肺栓塞包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞和细菌栓塞等一般处理、呼吸支持、循环支持、溶栓抗凝治疗42术后感染预防严格遵守无菌技术手术操作轻柔精细严格止血，避免切口渗血、血肿加强手术前后处理，增进病人抵抗力43术后感染预防1.腹膜腹膜脓肿脓肿和腹膜炎和腹膜炎 表现为发热、腹痛、腹部触痛、白细胞增加 如果是弥漫性腹膜炎，应急诊剖腹检查 感染局限：CT和B超检查 定位后行B超引导下作穿刺置管引流，必要时需开腹引流 根据细菌培养的药敏结果针对性使用抗生素44术后感染预防2.真菌感染真菌感染 长期应用广普抗生素的病人，若有持续的发热，又未找出确凿的病原菌应考虑真菌感的可能 可行血培养，拔除全部静脉插管，检查视网膜是否有假丝酵母菌眼内炎 治疗可选用两性霉素B或氟康唑45切口并发症血血肿、积血和凝血血和凝血块治疗方法：在无菌条件下排空凝血块，结扎出血点，再次缝合伤口血清血清肿治疗方法：皮下的血清肿可用空针抽吸，敷料压迫，以阻止淋巴液渗漏和再积聚；腹股沟区域的血清肿可让其自行吸收，必要时探查切口，结扎淋巴管46切口并发症伤伤口裂开口裂开在依层缝合腹壁切口的基础上加用全层腹壁减张缝线在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂及时处理腹胀病人咳嗽时，最好平卧，以减轻咳嗽时横膈突然大幅度下降，骤然增加的腹内压力适当的腹部加压包扎完完全全裂裂开开时时立立即即用用无无菌菌敷敷料料覆覆盖盖切切口口，在在良良好好的的麻麻醉醉下下重重予予缝缝合，同合，同时时加用减加用减张缝线张缝线47切口并发症切口感染切口感染表现为伤口局部红、肿、热、痛，有分泌物，伴有或不伴有发热和白细胞增加处理原则：在伤口红肿处拆除伤口缝线，使脓液流出，同时行细菌培养；选用相应的抗生素治疗；严重感染，需要急诊切开清创、防治休克和静脉应用广谱抗生素48泌尿系统并发症1.尿潴留安抚情绪，协助病人坐于床沿或起立排尿；如无效，可在无菌条件下进行导尿，视病情安排留置时间2.泌尿道感染下泌尿道感染最常见预防和处理：术前处理泌尿系统污染，预防和迅速处理尿潴留，在无菌条件下进行泌尿系统的操作治疗：给予足量的液体，膀胱彻底引流和针对性应用抗生素49谢谢！50