急诊心律失常的处理1内容内容n n快速型心律失常的诊断和治疗n n缓慢型心律失常的诊断和治疗n n常用心律失常药物用法2快速型心律失常的诊断和治疗快速型心律失常的诊断和治疗3n n约约2%2%的急诊病人主诉有心动过速。的急诊病人主诉有心动过速。n n其中窄其中窄QRSQRS心动过速占心动过速占90%90%以上（以上（AF 45%AF 45%，PSVT 35%PSVT 35%，AFL 8%AFL 8%）。）。n n宽宽QRSQRS心动过速约占心动过速约占10%10%，其中超过半数以上为，其中超过半数以上为VTVT。流行病学4快速型心律失常的诊断和治疗快速型心律失常的诊断和治疗n n窄窄QRSQRS心动过速：心动过速：QRSQRS波时间波时间0.12s100100次次/min/min的心的心动过速称为窄动过速称为窄QRSQRS波心动过速波心动过速, ,临床上多见。临床上多见。n n宽宽QRSQRS心动过速：心动过速：QRSQRS波时间波时间0.12s0.12s，心率，心率100100次次/min/min的心的心动过速称为宽动过速称为宽QRSQRS波心动过速。波心动过速。n n为正确诊断与鉴别不同类型室上速，必须记录心动过速发为正确诊断与鉴别不同类型室上速，必须记录心动过速发作时的作时的1212导联心电图并与窦性心律时心电图对比分析。特导联心电图并与窦性心律时心电图对比分析。特别注意别注意、aVFaVF与与V1V1、V6V6导联导联P P波与波与QRSQRS波形态及波形态及P P波与波与QRSQRS波的相互关系。波的相互关系。5临床评估临床评估n n病人的状况是否稳定？病人的状况是否稳定？ n n有有无无严严重重的的症症状状或或体体征征？包包括括胸胸痛痛、气气短短、意意识识障障碍碍、血血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死等。压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死等。n n症状和体征是否由心动过速引起？症状和体征是否由心动过速引起？ 6窄窄QRS波心动过速的诊断流程波心动过速的诊断流程窄窄QRSQRS波心动过速波心动过速心室率规则心室率规则心室率不规则心室率不规则窦性心动过速窦性心动过速规则房速规则房速房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速房室折返性心动过速房室折返性心动过速典型房扑典型房扑 心房颤动心房颤动紊乱性房速紊乱性房速不等比下传房扑不等比下传房扑7窦性心动过速窦性心动过速n n心电图表现：符合窦性心律、心率大多在心电图表现：符合窦性心律、心率大多在100100150150次次/ /分，分，偶可达到偶可达到200200次次/ /分。分。n n临床意义：健康人吸烟、饮茶和咖啡、饮酒、体力活动及临床意义：健康人吸烟、饮茶和咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动。某些病例状态，如情绪激动。某些病例状态，如发热发热、甲亢甲亢、贫血贫血、休克、休克、心肌缺血、心衰、心肌缺血、心衰、肺栓塞肺栓塞及应用肾上腺素、阿托品等药物。及应用肾上腺素、阿托品等药物。n n治疗：针对病因和去除诱发因素，必要时治疗：针对病因和去除诱发因素，必要时 受体阻滞剂如受体阻滞剂如美托洛尔等减慢心率。美托洛尔等减慢心率。8阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速n n临床上最多见的是房室折返性心动过速和房室结折返性心临床上最多见的是房室折返性心动过速和房室结折返性心动过速。动过速。n n原因：患者通常无器质性心脏病，不同年龄与性别均可发原因：患者通常无器质性心脏病，不同年龄与性别均可发生。生。n n心电图表现：频率在心电图表现：频率在160 - 220160 - 220次次/min/min，节律规则，节律规则，QRSQRS波波群大多保持窦性心律时形态，群大多保持窦性心律时形态，STST段压低和段压低和T T波倒置常见，波倒置常见，心动过速发作时心动过速发作时P P波有时无法辨认。波有时无法辨认。9AVRAVLAVFIIIIIIV1V2V3V4V5V6室上速发作时的体表心电图10处理原则处理原则n n伴严重血流动力学障碍者应选用程控刺激或体外同步电复伴严重血流动力学障碍者应选用程控刺激或体外同步电复律。律。n n无器质性心脏病，血流动力学稳定者可选用下列药物之一：无器质性心脏病，血流动力学稳定者可选用下列药物之一： ATPATP，可阻滞房室结传导而终止折返活动。起效快，可阻滞房室结传导而终止折返活动。起效快（2020秒），疗效高，因半衰期极短，故副作用持续时间亦秒），疗效高，因半衰期极短，故副作用持续时间亦很短。很短。ATPATP首剂为首剂为10-20mg10-20mg快速从近心端的大静脉推注，无快速从近心端的大静脉推注，无效者效者2 2分钟后可给分钟后可给20mg20mg再注射一次。再注射一次。 腺苷腺苷 首剂首剂6-12mg6-12mg生理盐水稀释后快速静脉推注，无生理盐水稀释后快速静脉推注，无效者效者2 2分钟后可给予分钟后可给予12mg12mg再静注一次。再静注一次。 禁忌证：窦房结功能不全、冠心病、支气管哮喘。禁忌证：窦房结功能不全、冠心病、支气管哮喘。11 维拉帕米维拉帕米 首剂首剂5 510mg/20ml10mg/20ml生理盐水或葡萄糖液稀生理盐水或葡萄糖液稀释后，缓慢静注释后，缓慢静注1010分钟，无效者，分钟，无效者，1010分钟后可再注射分钟后可再注射5mg5mg。 地尔硫卓地尔硫卓 使用方法和剂量与维拉帕米相同，总量可使用方法和剂量与维拉帕米相同，总量可达达25mg25mg。 普罗帕酮普罗帕酮 首剂首剂70mg(1.070mg(1.01.5mg/kg)1.5mg/kg)静脉注射静脉注射1010分钟，分钟，无效者无效者1010分钟后重复注射分钟后重复注射70mg70mg，总剂量不宜超过，总剂量不宜超过210mg210mg。12注意事项注意事项n n伴心功能不全或低血压者伴心功能不全或低血压者 禁用维拉帕米、地尔硫卓与普禁用维拉帕米、地尔硫卓与普罗帕酮，应使用电复律或心房调搏法终止。罗帕酮，应使用电复律或心房调搏法终止。n n伴有慢性阻塞性肺脏疾病者，不用可收缩支气管平滑肌的伴有慢性阻塞性肺脏疾病者，不用可收缩支气管平滑肌的药物如腺苷和普罗帕酮，可用钙拮抗剂（维拉帕米或地尔药物如腺苷和普罗帕酮，可用钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）。硫卓）。n n先后使用上述各类不同房室结阻滞剂，其药效有相加作用，先后使用上述各类不同房室结阻滞剂，其药效有相加作用，例如维拉帕米治疗无效者不能立即给予腺苷类，以防发生例如维拉帕米治疗无效者不能立即给予腺苷类，以防发生高度房室传导阻滞或心脏停搏。高度房室传导阻滞或心脏停搏。13心房扑动心房扑动n n心电图表现为心电图表现为P P波消失，代之以快速而规则的扑动波，其波消失，代之以快速而规则的扑动波，其频率常在频率常在250350250350次次/ /分，扑动波之间常无等电位线。扑动分，扑动波之间常无等电位线。扑动波常等比例下传，表现为规则的波常等比例下传，表现为规则的RRRR波，少数情况下不规则波，少数情况下不规则下传，下传，RRRR呈不规则状。呈不规则状。n nAFLAFL是一种不稳定的心律失常，即大多呈阵发性，且易发是一种不稳定的心律失常，即大多呈阵发性，且易发展为房颤或自行转化为窦性心律。展为房颤或自行转化为窦性心律。14AVLAVLAVFAVFV1V1V2V2V3V3V5V5V6V6IIIII IAVLAVLV1V1AVLAVLAVLAVLV1V1AVLAVLV1V1V1V1V4V4V1V1IIIAVR典型房扑心电图（纸速典型房扑心电图（纸速典型房扑心电图（纸速典型房扑心电图（纸速25mm/s25mm/s）。）。）。）。15房扑的急性期治疗房扑的急性期治疗n n药物药物n n直流电复律直流电复律n n心房快速起搏心房快速起搏n n选择何种方法取决于病人病情及血流动力学状态，亦取决选择何种方法取决于病人病情及血流动力学状态，亦取决于所在医院技术及设备条件。于所在医院技术及设备条件。16n n伴严重血流动力学障碍者首选低能量（伴严重血流动力学障碍者首选低能量（50J50J75J75J）同步电）同步电复律（成功率复律（成功率95%95%），但进食不久或有严重肺心病的病），但进食不久或有严重肺心病的病人使用麻醉剂可有不良反应，故一般应选用快速心房起搏人使用麻醉剂可有不良反应，故一般应选用快速心房起搏或药物治疗。或药物治疗。n n对房室呈对房室呈1 1 : : 1 1传导（往往是通过旁路传导或用药不当诱发）传导（往往是通过旁路传导或用药不当诱发）的快速心室率的快速心室率AFLAFL，应即刻使用直流电同步转复，否则易，应即刻使用直流电同步转复，否则易蜕变为室颤。蜕变为室颤。n n心内手术后一周内发生的房扑，可使用留置的暂时性心外心内手术后一周内发生的房扑，可使用留置的暂时性心外膜导线电极快速起搏心房以终止心动过速。膜导线电极快速起搏心房以终止心动过速。17药物治疗药物治疗n n减慢心室率：适用于减慢心室率：适用于AFLAFL不能转复或转复后很快复发者。不能转复或转复后很快复发者。n n无禁忌症者可静注地尔硫卓、异搏停或无禁忌症者可静注地尔硫卓、异搏停或 阻滞剂。阻滞剂。n n对有心功能不全或低血压者，可以使用洋地黄静脉制剂。对有心功能不全或低血压者，可以使用洋地黄静脉制剂。18n n药物转复房扑：胺碘酮药物转复房扑：胺碘酮 适用于器质性心脏病病人，但不适用于器质性心脏病病人，但不合并血流动力学障碍者。口服每日合并血流动力学障碍者。口服每日0.80.81.0g1.0g，直至总量达，直至总量达8g8g左右，复律后每天左右，复律后每天0.2g0.2g维持之。维持之。n n普罗帕酮普罗帕酮 顿服顿服600mg600mg或静脉缓慢注射或静脉缓慢注射7070140mg140mg，本药可，本药可使心房率明显减慢，从而导致房室呈使心房率明显减慢，从而导致房室呈1 1: :1 1传导，故宜同时合传导，故宜同时合用小剂量用小剂量 阻滞剂或钙拮抗剂。阻滞剂或钙拮抗剂。19心房颤动心房颤动n n房颤是临床上最常见的需药物与非药物治疗的心律失常。房颤是临床上最常见的需药物与非药物治疗的心律失常。n n并非是一种良性心律失常。并非是一种良性心律失常。n n发生率随年龄增加而增高。发生率随年龄增加而增高。n n缺血性脑卒中的主要原因之一。缺血性脑卒中的主要原因之一。n n快速心室率未能控制者，可发生心动过速性心肌病。快速心室率未能控制者，可发生心动过速性心肌病。20心房颤动的治疗原则n n控制心室率控制心室率n n复律和维持窦律复律和维持窦律n n预防栓塞性事件预防栓塞性事件 直流电转复心律直流电转复心律 药物复律及维持窦性心律药物复律及维持窦性心律 非药物预防房颤复发非药物预防房颤复发 心脏起搏预防心房颤动心脏起搏预防心房颤动21控制心室率的药物治疗控制心室率的药物治疗n n可根据病情选用维拉帕米、地尔硫卓、可根据病情选用维拉帕米、地尔硫卓、 阻滞剂、洋地黄、阻滞剂、洋地黄、普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮。普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮。n n伴充血性心力衰竭者，洋地黄可为一线药物，有些患者需伴充血性心力衰竭者，洋地黄可为一线药物，有些患者需要地高辛、钙拮抗剂和要地高辛、钙拮抗剂和 阻滞剂联合治疗。阻滞剂联合治疗。n n伴房室旁路前传者，需注意以下几点伴房室旁路前传者，需注意以下几点 禁用抑制房室结传导功能药物，禁用抑制房室结传导功能药物， 伴血流动力学恶化者，首选直流电复律，伴血流动力学恶化者，首选直流电复律， 血流动力学异常不明显者，选用普罗帕酮、普鲁卡因血流动力学异常不明显者，选用普罗帕酮、普鲁卡因 胺或胺碘酮。胺或胺碘酮。22抗心律失常药物转复心律抗心律失常药物转复心律n n新近发生的房颤用药物复律成功率可新近发生的房颤用药物复律成功率可7070。n n持续时间长的房颤转复成功率低。持续时间长的房颤转复成功率低。n n静脉或口服普罗帕酮对无器质性心脏病房颤者安全有效；静脉或口服普罗帕酮对无器质性心脏病房颤者安全有效；缺血性心缺血性心 脏病、左心室脏病、左心室EFEF降低、心力衰竭或严重传导障降低、心力衰竭或严重传导障碍者，禁用碍者，禁用CC类药物复律。类药物复律。n n胺碘酮、索他洛尔和新胺碘酮、索他洛尔和新类药物复律有效。类药物复律有效。23药物转复主要事项药物转复主要事项n n房颤持续时间房颤持续时间48h48h或持续时间不明者，复律前后按常规用或持续时间不明者，复律前后按常规用华法林作抗凝治疗。华法林作抗凝治疗。n n经胸电复律不成功，经胸电复律不成功， 可用药物降低除颤阈值后再使用电可用药物降低除颤阈值后再使用电复律技术复律技术n n 继发于甲状腺功能亢进的房颤，复律应延迟到甲状腺功能继发于甲状腺功能亢进的房颤，复律应延迟到甲状腺功能恢复正常后进行。恢复正常后进行。24抗凝治疗基本原则抗凝治疗基本原则n n任何有血栓栓塞危险因素的慢性或阵发性房颤病人如无抗任何有血栓栓塞危险因素的慢性或阵发性房颤病人如无抗凝治疗禁忌症均应给予长期口服华法林治疗，并使其凝治疗禁忌症均应给予长期口服华法林治疗，并使其INRINR维持在维持在2.02.03.03.0范围，而最佳值为范围，而最佳值为2.52.5左右，左右，7070岁以上患者岁以上患者INRINR宜维持在宜维持在2.02.02.52.5。n n对年龄对年龄6565岁无其它危险因素的房颤病人可不予抗凝剂，岁无其它危险因素的房颤病人可不予抗凝剂，年龄年龄65657575岁无危险因素的慢性房颤病人可给予阿司匹林岁无危险因素的慢性房颤病人可给予阿司匹林（150150325mg/d325mg/d）预防治疗。）预防治疗。25n n宽宽QRSQRS心动过速诊断流程心动过速诊断流程宽宽QRSQRS心动过速诊断流程心动过速诊断流程室性心动过速室性心动过速室上速伴旁路前传室上速伴旁路前传各种室上速伴差传各种室上速伴差传房颤伴原有束支传导阻滞房颤伴原有束支传导阻滞心室率不规则心室率不规则房颤伴旁路前传房颤伴旁路前传逆向型房室折返性心动过速逆向型房室折返性心动过速心室率规则心室率规则房扑伴不规则房室传导房扑伴不规则房室传导束支阻滞束支阻滞2627是 房室分离否AVR 导联初始R波室速否是室速不呈束支传导阻滞或分支阻滞是否Vi/Vt 否SVT是室速室速Vereckei四步法鉴别室速与室上速28宽宽QRS心动过速处理原则心动过速处理原则n n所有诊断不明的宽型所有诊断不明的宽型QRSQRS波规则性心动过速均应按室速处波规则性心动过速均应按室速处理。理。n n诊断不明的宽型诊断不明的宽型QRSQRS波心动过速严禁试用维拉帕米（异搏波心动过速严禁试用维拉帕米（异搏定），因它可导致低血压、休克等严重后果。定），因它可导致低血压、休克等严重后果。n n持续性室速的急诊处理。持续性室速的急诊处理。 器质性心脏病伴持续性室速为恶性心律失常，一旦发器质性心脏病伴持续性室速为恶性心律失常，一旦发生易转化为室颤，故应尽快转复为窦性心律。生易转化为室颤，故应尽快转复为窦性心律。29血流动力学稳定性室速处理流程图血流动力学稳定性室速处理流程图血流动力学稳定性室速处理流程图血流动力学稳定性室速处理流程图30特发性室性心动过速 n n指临床检查未能发现有心脏结构异常亦无冠状动脉病变的指临床检查未能发现有心脏结构异常亦无冠状动脉病变的室性心动过速。它约占整个室速中的室性心动过速。它约占整个室速中的10%10%。31分 类 腺苷敏感性 维拉帕米敏感性 普萘洛尔敏感性 （触发活动） （分支性折返） （自律性增加） 特 征 a.运动诱发 分支性 a.运动诱发 b.反复单形性室速 b.无休止性 诱 发 程序刺激伴或不伴 程序刺激伴或不伴 儿茶酚胺 儿茶酚胺 儿茶酚胺 LBBB 电轴下偏 RBBB 电轴左偏 RBBB LBBB 多形性 RBBB 电轴下偏 RBBB 电轴右偏 起 源 右或左室流出道 左后分支，左前分支 右室/左室 拖 带 不能 能 不能 机 制 cAMP介导 折返 自律性增加 的触发活动 普萘洛尔 终止 无效 终止或短暂抑制 腺 苷 终止 无效 短暂抑制 维拉帕米 终止 终止 无效 32特发性右室流出道室速。IIIIIIV1V2V3V4V5V6AVRAVLAVFAVRAVLAVFAVRAVL33IIIIIIV1V2V3V4V5V6AVRAVLAVFAVRAVLAVFAVRAVL左室特发性室速体表心电图。34长长QT间期综合征伴尖端扭转性室速（间期综合征伴尖端扭转性室速（TDP）n n长长QTQT综合征是因编码心脏离子通道的基因突变引起离子通综合征是因编码心脏离子通道的基因突变引起离子通道功能异常而导致的一组临床综合征。道功能异常而导致的一组临床综合征。n n临床上以临床上以QTQT间期延长、间期延长、ST-TST-T多变、多形性室性心动过速、多变、多形性室性心动过速、尖端扭转性室速（尖端扭转性室速（TdPTdP）以及晕厥的反复发作和心脏性猝以及晕厥的反复发作和心脏性猝死为特征。死为特征。35尖端扭转性室速发作时体表心电图。36治疗原则治疗原则n n去除诱因立即停用可疑药物（其中包括抗抑郁药物，红霉去除诱因立即停用可疑药物（其中包括抗抑郁药物，红霉素等），纠正低钾、低镁；素等），纠正低钾、低镁；n n硫酸镁负荷量为硫酸镁负荷量为2g2g稀释后静脉缓慢推注（注意勿引起呼吸稀释后静脉缓慢推注（注意勿引起呼吸抑制），如部分有效，抑制），如部分有效，5 5后可再给后可再给2g2g，继之以，继之以5 510mg/min10mg/min浓度静脉滴注；浓度静脉滴注；n n心脏起搏以心脏起搏以9090110110次次/ /分频率起搏心房或心室，可迅速缩分频率起搏心房或心室，可迅速缩短短QTQT间期，控制间期，控制TDPTDP复发。复发。n n对对TDPTDP持续发作特别是伴心原性晕厥者，应立即行持续发作特别是伴心原性晕厥者，应立即行非同步非同步电击复律（电击复律（200-300J200-300J）。）。37缓慢型心律失常的诊断和治疗缓慢型心律失常的诊断和治疗38缓慢性心律失常处理原则缓慢性心律失常处理原则n n 对心室率对心室率6060次次/ /分的缓慢性心律失常病人仅在出现与心分的缓慢性心律失常病人仅在出现与心动过缓有关的严重症状（黑朦、晕厥、低血压与心功能不动过缓有关的严重症状（黑朦、晕厥、低血压与心功能不全）等或估计随时会出现心脏骤停（主要为室颤）时才需全）等或估计随时会出现心脏骤停（主要为室颤）时才需紧急治疗；紧急治疗；n n否则应先全面了解病情与寻找有无可逆性病因后再进行针否则应先全面了解病情与寻找有无可逆性病因后再进行针对性的治疗。对性的治疗。39有40小结小结n n心律失常是急诊室医师和心脏科医师经常面临的医疗问题。心律失常是急诊室医师和心脏科医师经常面临的医疗问题。对于有过晕厥发作或伴休克、急性肺水肿的病人应立即给对于有过晕厥发作或伴休克、急性肺水肿的病人应立即给予针对性治疗。予针对性治疗。n n要清醒地意识到，所有抗心律失常药都是一把双刃剑，它要清醒地意识到，所有抗心律失常药都是一把双刃剑，它既可治疗心律失常，也可产生各种不同的毒副作用，其中既可治疗心律失常，也可产生各种不同的毒副作用，其中特别要警惕其促心律失常作用。特别要警惕其促心律失常作用。n n同时应全面分析病因与搜寻心律失常发作诱因，其中纠正同时应全面分析病因与搜寻心律失常发作诱因，其中纠正缺氧与电解质紊乱尤为重要。缺氧与电解质紊乱尤为重要。4142