CT引导肺穿刺活检术的应用引导肺穿刺活检术的应用 特点肺组织损伤小，安全可靠定位精确、准确率高图像清晰，清楚显示体内不同密度的组织结构和病灶，无重叠影响对纤支镜不能达到部位或肺内多发病灶是肺穿刺的优势 安全、快捷、准确安全、快捷、准确适应症肺内实质性肿块、结节性病变的鉴别诊断，尤其是怀疑肺癌时，特别是周围型肺肿块或浸润灶，不能用支气管镜等其他简便方法诊断者，宜做穿刺活检。肺内多发病变的鉴别诊断有时极为困难，穿刺活检是值得推荐的方法；适应症原发性胸部恶性肿瘤，由于远处转移或合并其他疾病或患者拒绝手术，不适于手术治疗，放疗或化疗前需取得细胞学诊断者；确定肺内转移性病变的组织学类型以缩小寻找原发肿瘤的范围；适应症取得肺部感染的细胞学资料；取活细胞做组织培养，研究免疫、放射、化疗药敏实验的病人；胸腔积液，胸膜肥厚性病变伴肺内实变的定性诊断适应症纵膈良、恶性肿瘤的鉴别诊断，心包肿瘤和囊肿的定性诊断；胸壁良、恶性肿瘤的鉴别诊断，尤其是高度怀疑胸膜间皮瘤的定性诊断。禁忌症严重肺气肿、肺纤维化、肺心病病人，心梗或病灶附近有肺大泡者；肺内血管性病变，如动静脉畸形、动脉瘤、动静脉瘘；严重肺功能减退者（包括对侧曾行全肺切除，静止时就有呼吸困难者）；禁忌症严重肺动脉高压；出、凝血机制异常者；严重恶病质者，术中不能合作者（不能控制的咳嗽和屏气、近期大咯血）患者及其代言人不同意施术者。术前准备 常规检查出凝血时间、血小板计数等完善CT检查，评估手术风险等术前禁食46h，以防术中呕吐术前谈话、签字，并向病人及家属详细说明手术过程训练病人在平静呼吸下屏气，以便在术中很好配合 手术准备 手术器械包穿刺针标本固定液涂片玻片 穿刺针穿刺针穿刺针的规格 外径 0.60.8mm（20-22g）细针细胞学检查，及疑为血管性病变 外径 0.91mm（18-19g）粗针 组织学检查，危险性增大 手术过程体位选择CT扫描病灶进针位置、深度及角度选择消毒、铺单、局麻进针到位CT扫描确认位置活检取组织体位选择上叶、肺门仰卧位中叶仰卧位侧方入路下叶基底段、背段俯卧位原则：医师方便操作 患者能够耐受 CT扫描观察病变位置、大小、形态、与周围组织关系选择最佳层面和穿刺点，光标测出进针方向、角度和深度在己选定层面体表相应部位放置金属标记（自制的导管栅形条），做13层局部扫描检查床固定在选定层面位置，打开定位灯以其光标为横坐标，固定的标记物为纵坐标，确定皮肤穿刺点，龙胆紫标记穿刺选择原则 穿刺点 皮肤至病变最短距离处穿刺层面 显示病灶最大层面处 穿刺前准备常规消毒铺单，穿手术衣，局部普鲁卡因或利多卡因麻醉穿刺针置于皮下穿刺点准备进针训练患者平静呼吸下屏气穿刺扫描嘱病入平静呼吸下屏气，按预定角度、深度快速进针达病变部位 再行CT扫描确认针尖己到达病变理想位置活检抽出针芯，用ml空针采用负压抽吸，吸出物涂片切割法获取组织用福尔马林液固定标本再次CT扫描观察并发症和气胸、肺出血等 重要且必要肺穿准确影响因素 操作者的熟练程度病理细胞学医师的诊断水平穿刺部位、穿刺点定位不准穿刺针选择不当标本处理不当标本检查项目不全并发症 气胸是常见并发症，出血、血胸、咯血，较为少见种植播散，极其罕见气胸出血避免措施 正确选择穿刺点正确了解病变供血情况及与大血管的关系尽量就近入路熟炼操作技术避免多次穿刺并发症的处理 少量气胸无需处理，但需密切观察肺不张肺组织压缩30%以上者，要观察有无进展，必要时排气和闭式引流纵膈气肿要注意其严重后果，要密切观察咯血轻度多为自限性，中度要止血如止血药、垂体后叶素注意事项做好充分的术前准备，如机房消毒、药物及器械的配备，做碘和麻醉药物的过敏试验，查血常规、出凝血时间和乙肝五项。与患者及家属进行详细术前谈话，让其了解穿刺活检的必要性、基本过程和并发症，以取得患者的主动配合，并在介入协议书上签字，以便减少医疗纠纷。注意事项操作医师复习患者的影像资料，确定患者体位，并亲自将患者摆到检查床上，同时训练患者屏气，要求患者做到CT扫描和穿刺时保持相同的呼吸状态。在体表做穿刺点的标记时，一定注意不要把左右搞错，常规消毒和局麻要快，以利于缩短患者保持体位不动的时间。注意事项选择好穿刺最佳层面，穿刺点准确，做多点多样取样。避免穿刺肿瘤坏死区，增强扫描可区分病变实质区和坏死区，前者增强，后者不增强。凡胸腔积液、胸膜增厚伴肺内实变时，选软组织密度区穿刺。肺癌合并不张时，肺不张不呈增强，穿刺中心必须在肿块区。当肺内有两个或两个以上实变时，一般而言需同时做两个病灶的穿刺。注意事项穿刺时一定要在胸壁内调整穿刺方向，这样可以减少气胸的发生；穿刺针插入病灶后必须进行CT扫描，确定针尖位置无误后方可抽吸；穿刺的整个过程要快而轻柔。术后一定要再次CT扫描。观察是否有气胸，并留观2-4小时，方可让患者离开。注意事项固定组织标本的甲醛溶液浓度要配置正确，否则标本将无法观察。穿刺标本需同时做细胞涂片和石蜡切片。有的病例需做细菌、真菌的其他特殊染色检查。这样可提高穿刺阳性率，减少假阴性。为了提高穿刺的正确率，可采用同轴法，并列共轴法，经胸水穿刺活检法，人工气胸穿刺活检法等。