3M 2007 All rights reserved3M Medical Division 运用标准化流程护理套餐运用标准化流程护理套餐 实现导管感染零容忍实现导管感染零容忍3M Medical Division 大纲大纲导管相关导管相关性感染需性感染需做到做到“零容忍零容忍”的重要性的重要性零容忍的实施零容忍的实施: :护理套餐及所需考核表护理套餐及所需考核表checklist中心静脉导管护理套餐中心静脉导管护理套餐有关有关PICC穿刺部位护理套餐的研究报告穿刺部位护理套餐的研究报告维持维持PICC/CVCPICC/CVC穿刺部位零容忍之解决方案穿刺部位零容忍之解决方案预防预防CRBSICRBSI相关国内新进展介绍相关国内新进展介绍3M Medical Division 现状现状 中心静脉导管相关的局部和全身性感染根据美国根据美国CDC的统计的统计,ICU中中CRBSI发生率发生率的中位数为的中位数为1.8-5.2人次人次/每每1000导管日导管日每位血流感染病人约需花每位血流感染病人约需花45,000元美金的元美金的医疗费用，因此估计每年因为导管引起血医疗费用，因此估计每年因为导管引起血流感染所需要的医疗费用高达流感染所需要的医疗费用高达23亿亿美金美金每年在美国使用的中心静脉导管中，约有每年在美国使用的中心静脉导管中，约有80000人次导管引起的血流感染，并且在重人次导管引起的血流感染，并且在重症监护病房病人中造成症监护病房病人中造成28000人的死亡人的死亡 感染死亡率约感染死亡率约12%25%- Pronovost, et al., 20063M Medical Division有关导管相关性血流感染的说法有关导管相关性血流感染的说法导管相关性血流感染我们的感染率低于全国的基准点我们的感染率低于全国的基准点-这个就足够了这个就足够了导管相关性血流感染是不可避免的导管相关性血流感染是不可避免的,这个是我们在照这个是我们在照顾危重症病人过程中必须付出的代价顾危重症病人过程中必须付出的代价导管相关性血流感染使用抗生素就很容易地治疗了导管相关性血流感染使用抗生素就很容易地治疗了导导管管相相关关性性血血流流感感染染是是复复杂杂的的护护理理过过程程中中常常见见合合并并症症, 而而且且涉及面广泛涉及面广泛3M Medical Division 目标为目标为零感染零感染为了努力创造一个零容忍文化为了努力创造一个零容忍文化, 改善对预防导管性感染依改善对预防导管性感染依从性差的现状从性差的现状, APIC提出提出“目标为零感染目标为零感染”的倡议的倡议;为临床工为临床工作人员提供促进学习和实用工具作人员提供促进学习和实用工具.“目标为零感染目标为零感染”的项目是的项目是:导管相关尿路感染导管相关尿路感染导管相关血液感染导管相关血液感染纵隔炎（一冠状动脉搭桥术后伴有深部感染）纵隔炎（一冠状动脉搭桥术后伴有深部感染）“目标为零感染目标为零感染”倡议提供了一套全面的教育指导临床工倡议提供了一套全面的教育指导临床工作人员作人员-APIC,20073M Medical Division 行动行动:100,000 Lives Campaign 美国健康照护促进机构美国健康照护促进机构(the Institute for Healthcare Improvement) 在在2004年年12月号召一项月号召一项抢救十万生命大作抢救十万生命大作战战 (100,000 Lives Campaign )，这是一个全美国的活动，这是一个全美国的活动，希望在医院中增进病人安全和有效的健康照护，可以抢希望在医院中增进病人安全和有效的健康照护，可以抢救救100000住院中病人的生命住院中病人的生命 。降低。降低CRBSI是六个主要目标是六个主要目标之一，之一，IHI强调要达到这些目标，必须运用以实证医学为强调要达到这些目标，必须运用以实证医学为基础的措施给病人最佳的照护。基础的措施给病人最佳的照护。3M Medical Division美国美国ICU的重要研究的重要研究 (Pronovost, 2006) 研究研究包含包含103医院医院的的ICU，18个个月中共有月中共有375,757 导管导管日日在在16到到18月中月中,平均平均CR-BSIs从从7.7/1,000 导导管日降低到管日降低到1.4/1,000 导导管日管日;在在这些医院这些医院的的ICU, ,整体整体CR-BSIs降低降低66%,並且能並且能持续维持持续维持证据显示只要维持证据显示只要维持”勤奋勤奋”即可达到这个正向的成果即可达到这个正向的成果3M Medical DivisionDr. Pronovost 能成功将能成功将ICU中心静脉导管相关中心静脉导管相关的感染率的感染率实施实施”零容忍零容忍”的秘诀的秘诀n实施中心静脉导管护理套餐实施中心静脉导管护理套餐 (Central Line Bundle)n做到完全遵守做到完全遵守 (Diligence 勤勤奋奋)3M Medical Division洗手洗手 穿刺时遵循无菌屏障穿刺时遵循无菌屏障最大化最大化葡萄糖酸盐洗必泰皮葡萄糖酸盐洗必泰皮肤消毒剂肤消毒剂选择穿刺部位选择穿刺部位, ,非隧道非隧道式中心静脉导管以锁式中心静脉导管以锁骨下静脉为优先选择骨下静脉为优先选择每天评估导管使用情每天评估导管使用情况况, ,判断留置的必要性判断留置的必要性Central Line Insertion KitIHI提倡提倡中心静脉导管套餐中心静脉导管套餐设立检查清单设立检查清单 Checklist 加强医加强医护人员的依从性护人员的依从性-Dr. Pronovost,20063M Medical Division静脉输液对洗手的要求静脉输液对洗手的要求-INS, 2006如果手没有明显污染，一般情况下强烈建议用如果手没有明显污染，一般情况下强烈建议用无水洗手液洗手无水洗手液洗手选择高效且对皮肤刺激风险最小的洗手用品选择高效且对皮肤刺激风险最小的洗手用品, 不应选择非酒精性擦手液不应选择非酒精性擦手液.在手部无明显污染，在手部无明显污染，直接接触病人的完整皮肤之前直接接触病人的完整皮肤之前在执行无菌操作前在执行无菌操作前接触病人床旁或附近的物体或仪器后接触病人床旁或附近的物体或仪器后脱去手套后脱去手套后,均应用酒精性擦手液或皂液洗手均应用酒精性擦手液或皂液洗手护士应对洗手用品进行评估护士应对洗手用品进行评估, 包括洗手用品的包括洗手用品的感觉感觉/香味香味/皮肤刺激皮肤刺激, 以及其他皮肤护理用品如以及其他皮肤护理用品如:手套手套/润肤露润肤露/保湿剂对消毒洗手用品的兼容性保湿剂对消毒洗手用品的兼容性3M Medical Division病床旁病床旁环境处理车环境处理车病房外病房外配药室配药室 3M 爱护佳爱护佳9250免水洗手液建议使用区域免水洗手液建议使用区域3M Medical Division最大化无菌屏障最大化无菌屏障帽子帽子 需盖住所有头发需盖住所有头发口罩口罩 需紧密盖住口鼻需紧密盖住口鼻无菌隔离衣无菌隔离衣无菌手套无菌手套病人必须被一件大的无菌罩单病人必须被一件大的无菌罩单从头到脚覆盖并只留一个小小从头到脚覆盖并只留一个小小的开口给导管放置的开口给导管放置当无法确认有严格遵从无菌技当无法确认有严格遵从无菌技术术(aseptic technique)时，例如时，例如当导管是在紧急的情况下置入，当导管是在紧急的情况下置入， 必须尽快更换导管而且不可超必须尽快更换导管而且不可超过过48小时。小时。3M Medical Division皮肤消毒剂的选择及使用原则皮肤消毒剂的选择及使用原则以以2% chlorhexidine gluconate (CHG) 准备动静脉导管植入处的皮肤，准备动静脉导管植入处的皮肤，2% CHG 已被证实比其它的消毒剂已被证实比其它的消毒剂(例如：例如：povidone-iodine)提供更好提供更好的灭菌效果。的灭菌效果。假如对假如对2% CHG 过敏的病人可以用过敏的病人可以用Providone-iodine or 70% alcohol取取代代;所有消毒剂所有消毒剂,都必须等到都必须等到完全干燥完全干燥后后,才进行穿刺术才进行穿刺术3M Medical Division皮肤消毒的要求皮肤消毒的要求p原则：消毒范围尽可能大原则：消毒范围尽可能大, 大于透明大于透明敷料的大小敷料的大小, 消毒时消毒时,尽可能使用机尽可能使用机械摩擦力械摩擦力p临床建议临床建议pCVC 消毒范围消毒范围:15*15cmpPICC消毒范围消毒范围:穿刺部位的上下穿刺部位的上下15cm范围范围,左右尽可能全面消毒左右尽可能全面消毒3M Medical Division静脉导管穿刺部位的护理静脉导管穿刺部位的护理: :导管的固定导管的固定固定导管的胶带必须是固定导管的胶带必须是无菌的无菌的或者是无菌外科缝线或者是无菌外科缝线-INS,2006 胶带或缝线绝对不可以直接固胶带或缝线绝对不可以直接固定在导管定在导管,一定固定在导管可一定固定在导管可移动的固定翼上或连接器上移动的固定翼上或连接器上.3M Medical Division考核表考核表 Checklist from Dr. Pronovost 洗手洗手2%葡萄糖酸盐洗必泰皮肤消毒剂葡萄糖酸盐洗必泰皮肤消毒剂使用无菌手术铺巾从头盖到脚使用无菌手术铺巾从头盖到脚执行者需要穿戴无菌隔离衣执行者需要穿戴无菌隔离衣,手套手套,口罩和帽子口罩和帽子使用无菌敷料于穿刺伤口处使用无菌敷料于穿刺伤口处3M Medical Division3M Medical Division利用利用Checklist确认医护人员对于预防导确认医护人员对于预防导管感染的依从性管感染的依从性10个月个月中心静脉导管的感染率从中心静脉导管的感染率从11%0%,15个月后个月后 也只有也只有2个导管感染个导管感染, ,因此他们估计在因此他们估计在”Bundle”期间期间 可以减少可以减少8个病人的死亡个病人的死亡. .实施15个月后,得到的结果令人难以置信3M Medical Division实施穿刺部位护理套餐以降低导管相实施穿刺部位护理套餐以降低导管相关的感染关的感染根据实证医学修改政策和标准流程根据实证医学修改政策和标准流程建立以病人安全为中心的文化建立以病人安全为中心的文化由受过训练的人员持续监测感染率由受过训练的人员持续监测感染率由医院支持的人员教育课程由医院支持的人员教育课程严格的执行严格的执行3M Medical Division美国CDC: 预防静脉导管相关性感染的规范2)在进行中心静脉穿刺过程中在进行中心静脉穿刺过程中, 使用最大使用最大范围的无菌屏障范围的无菌屏障;4)避免常规定期更换中心静脉导管来作避免常规定期更换中心静脉导管来作为预防感染的手段为预防感染的手段;3)使用使用2%葡萄糖酸盐洗必太进行皮肤消葡萄糖酸盐洗必太进行皮肤消毒准备毒准备;5)有关短期中心静脉导管的操作尽管非有关短期中心静脉导管的操作尽管非常依从规范所建议的策略常依从规范所建议的策略(如如:教育培训教育培训,建立建立 最大化无菌屏障最大化无菌屏障,2%CHG消毒皮肤消毒皮肤消毒剂消毒剂),但感染率还是据高不下时但感染率还是据高不下时,建建议使用消毒剂议使用消毒剂/抗生素涂层的导管抗生素涂层的导管1)对进行穿刺操作和维护静脉通路的医对进行穿刺操作和维护静脉通路的医护人员教育和培训护人员教育和培训;3M Medical DivisionU.S. The New York Times, Oct.8,08Infection Control Guidelines IssuedBy SHEA, IDSA, joined AHA, APIC and The Joint Commission美国美国SHEA/IDSA: 预防中心导管相关性感染的规范预防中心导管相关性感染的规范 最新最新3M Medical DivisionSection4:基本原则基本原则穿刺中穿刺中在穿刺过程中使用清单在穿刺过程中使用清单(checklist)确保操作对预确保操作对预防感染的依从防感染的依从(B-)使用清单确保并证明对使用清单确保并证明对无菌技术执行的依从无菌技术执行的依从若发现违反无菌操作若发现违反无菌操作,这这些医护人员有权终止操些医护人员有权终止操作作穿刺或操作前执行手卫穿刺或操作前执行手卫生生使用酒精性无水产品或使用酒精性无水产品或抗菌肥皂和流动水抗菌肥皂和流动水成人患者避免使用股静成人患者避免使用股静脉进行脉进行CVC穿刺穿刺(A-)3M Medical Division“Scrub the Hub Campaign” in Barnes Jewish Hospital, St. Louis-CVC 专用护理车专用护理车-使用考核表使用考核表-利用利用DVD教学导管的放置和敷料的更换教学导管的放置和敷料的更换-联合联盟内其他医院进行联合联盟内其他医院进行 “ Scrub the Hub Campaign ” “用力摩用力摩擦导管接口活动擦导管接口活动” 结果结果: -2006.12至今至今,CRBSI 为零为零-Vicky Ferris, RN,IC CICU-APIC,2007如何预防如何预防CRBSI-Care bundle3M Medical Division台湾穿刺部位护理套餐台湾穿刺部位护理套餐Site Care Bundle手部清洁手部清洁使用单一包装消毒剂使用单一包装消毒剂(最好是最好是2% Chlorhexidine )以不缝合的方式固定管路以不缝合的方式固定管路使用透明敷料，有渗血时使用纱布敷料使用透明敷料，有渗血时使用纱布敷料污染或不服贴时更换敷料污染或不服贴时更换敷料肝素帽肝素帽/注射接口消毒注射接口消毒,用力摩擦用力摩擦所有的用品放在一换药包所有的用品放在一换药包减少护理人员操作的步骤与过程的差异减少护理人员操作的步骤与过程的差异每日检视伤口每日检视伤口足够护理人力足够护理人力-王淑卿,张黎露(2007)3M Medical Division导管感染率监测导管感染率监测實施點實施點2006/7/1研究期間-王淑卿,张黎露(2007)标准流程的勤奋执行标准流程的勤奋执行对预防感染对预防感染效果明显效果明显 3M 2007 All rights reserved3M Medical Division国内相关动态国内相关动态3M Medical Division我国目前有关我国目前有关“预防血管导管相关性预防血管导管相关性 感染感染(CRBSI)”的进展的进展国家标准的制定国家标准的制定CRBSI目标性监测的研究目标性监测的研究推行推行CRBSI零容忍策略零容忍策略3M Medical Division 中国卫生部中国卫生部十一五规划十一五规划: 建立感控系列标准建立感控系列标准2006年年10月成立月成立卫生部医院感染标准委员会卫生部医院感染标准委员会负责负责制定系列感控标准制定系列感控标准2008年正式立项制定年正式立项制定血管静脉导管相关感染预血管静脉导管相关感染预防规范防规范3M Medical Division 有关绩效管理有关绩效管理 -上海预防上海预防CRBSI经验经验2008年上海市院内感染质控中心督察方案年上海市院内感染质控中心督察方案:项目项目:年度重点推行有效的干预年度重点推行有效的干预CVC穿刺点方法穿刺点方法,预防医院感染预防医院感染内容内容:尽量使用锁骨下静脉留置尽量使用锁骨下静脉留置分值:2分评估方法:抽查5例留置深静脉导管超过72小时的病人,对于没有反指征(如人工气道机械通气或肺功能很差而担心气胸),是否采取锁骨下静脉穿刺扣分标准:没有按要求选取部位而采取颈静脉或股静脉者,每发现1例扣0.5分,扣完为止3M Medical Division 有关绩效管理有关绩效管理 -上海预防上海预防CRBSI经验经验2008年上海市院内感染质控中心督察方案年上海市院内感染质控中心督察方案:项目项目:年度重点推行有效的干预方法年度重点推行有效的干预方法,预防医院感染预防医院感染内容内容:设计评价表设计评价表,对于留置深静脉超过对于留置深静脉超过72小时的患者小时的患者,从第从第4天开始天开始,每天每天评估是否可以拔除导管评估是否可以拔除导管分值:2分评估方法:在ICU或病区查看延长插管的病人至少2例,了解是否每天填写评估表(至少包括需要继续留置的理由该评价人签名)扣分标准:没有按要求做到每天评估,每发现1例扣1分3M Medical Division中华护理杂志的中华护理杂志的CRBSI专题论坛专题论坛3M Medical Division来自临床的声音：来自临床的声音：CVC/PICC维护困惑维护困惑用物准备费时，费力护士操作不规范,消毒方法次数不统一导管固定不牢靠不能提供严格的无菌屏障肝素帽消毒不彻底。相当多的医院, 每次换药时,在治疗室内各自进行用品准备.部分医院, 特别是在PICC换药时,使用自己医院设计的换药包3M Medical Division中心静脉导管换药包中心静脉导管换药包(PICC/CVC)原始原始换药换药所需所需若干物品若干物品 PICC换药包换药包 Tegaderm 中央静脉置管术换药包可以提供标准化的操作流程，严格的无菌屏障，促进病人的安全3M Medical DivisionTegaderm中央静脉置管术换药包组成中央静脉置管术换药包组成换药包配件:一次性无菌铺巾,一次性无菌手套1付75%酒精棉棒 3根/包, 1%有效碘碘伏棉棒 3根/包,9546HP透明敷料 1张,无菌免缝胶带 3根/片, 75%酒精棉片 1片/包, 一次性无菌小方纱 1片 所含物品齐全所含物品齐全, , 是穿刺部位护理的全面解决方案是穿刺部位护理的全面解决方案3M Medical DivisionTegaderm中央静脉置管术换药包对中央静脉置管术换药包对临床的好处临床的好处对患者的好处对患者的好处 提供标准化的操作流程提供标准化的操作流程, 促进患者的安全促进患者的安全对临床使用者的好处对临床使用者的好处接受标准化的培训接受标准化的培训, 执行操作的标准化执行操作的标准化, 使用方便使用方便, 节省人力节省人力,提供标准化的提供标准化的无菌屏障无菌屏障,有利于降低血管导管相关性感染的发生有利于降低血管导管相关性感染的发生对护理管理者的好处对护理管理者的好处方便制定标准化的操作流程方便制定标准化的操作流程, 提供标准化的培训提供标准化的培训, 监督标准化的临床操作监督标准化的临床操作, 便于对临床管理便于对临床管理3M Medical Division准备好准备好选择目标选择目标努力做到努力做到“零感染零感染”然后然后把你的好经验传递出去把你的好经验传递出去-Denise Murphy, MPH, BSN, CIC2007, APIC主席3M Medical Division