颅内压增高及颅内压监护颅内压增高及颅内压监护中南大学湘雅医院神经外科中南大学湘雅医院神经外科（一）颅内压的形成一）颅内压的形成ICP1.颅腔内容物：脑组织、脑脊液、颅腔内容物：脑组织、脑脊液、血液。颅腔容积固定不变，约为血液。颅腔容积固定不变，约为1400-1500ml。脑组织体积为。脑组织体积为11501350cm3，占，占80%以上。脑以上。脑脊液总量约脊液总量约150ml，占，占10%左右，左右，血液量占血液量占2%-11%，变动较大。，变动较大。2.颅内压主要是来自心脏周期颅内压主要是来自心脏周期性波动及受到呼吸运动的影性波动及受到呼吸运动的影响导致脑血管的波动而产生响导致脑血管的波动而产生的压力的压力3.颅内压是指颅腔内容物对产颅内压是指颅腔内容物对产生的颅壁的压力，以脑脊液生的颅壁的压力，以脑脊液压力为代表。压力为代表。正常值：正常值：成人为成人为70-200mmH2O(0.7-2.0Kpa),儿童为儿童为50-00mmH2O(0.5-1.0Kpa). （二）颅内压的调节与代偿（二）颅内压的调节与代偿1.脑脑脊脊液液的的调调节节为为主主：吸吸收收加加快快，分分泌泌减减少少，被被挤挤出出颅颅腔腔。脉脉络络丛丛每每min产产生生脑脑脊脊液液约约0.30.5ml,每每日日为为400500ml,颅颅内内压压增增高高时时脑脑脊脊液液吸吸收收量量增增加加，可达每可达每min2ml。2.脑血流减少，颅内静脉系统血液被挤出颅腔。脑血流减少，颅内静脉系统血液被挤出颅腔。3.脑脑组组织织：细细胞胞外外液液和和细细胞胞内内液液减减少少，形形如如受受压压的的“海绵海绵”。4.允许增加的颅内临界容积为允许增加的颅内临界容积为5%(70ml)(40岁、收缩岁、收缩90mmHg、去脑或去皮层状、去脑或去皮层状态。态。磁共振成像（磁共振成像（MRI）：一般不用于早期检查。）：一般不用于早期检查。腰穿：可引发脑疝，应慎重，多用于诊断炎腰穿：可引发脑疝，应慎重，多用于诊断炎性病变。性病变。（九）治疗（九）治疗1 1、一般处理、一般处理 ： 维持维持ICPICP20mmHg20mmHg、CPP60mmHgCPP60mmHg。床头抬高床头抬高303045.45.保持头颈一致保持头颈一致, ,避免气道不畅避免气道不畅. .防止低血压（防止低血压（SBPSBP90 mmHg90 mmHg）, ,必要时可用升压药必要时可用升压药. .控制高血压。控制高血压。( (无心动过速可用硝酸盐类无心动过速可用硝酸盐类, ,有心速有心速betabeta受体受体 阻滞剂阻滞剂, ,避免过度治疗而致低血压避免过度治疗而致低血压) )防止缺氧（防止缺氧（pO2pO260 mmHg60 mmHg）维持正常的二氧化碳分压（维持正常的二氧化碳分压（pCO2=35pCO2=3540mmHg40mmHg）。）。轻度镇静状态。轻度镇静状态。及时及时CTCT复查除外外科情况复查除外外科情况2、特殊治疗、特殊治疗(以上措施无效时以上措施无效时)加强镇静。加强镇静。如有可能则行脑室外引流，放出如有可能则行脑室外引流，放出35mlCSF甘露醇：甘露醇：0.251mg/kg,然后然后过度通气过度通气:pCO2=3035mmHg.ICP仍高则应考虑复查仍高则应考虑复查CT,EEG以除外外科以除外外科情况及一种较为少见亚临术癫痫状态情况及一种较为少见亚临术癫痫状态,后者后者可引起持续的可引起持续的ICP增高增高.3.对于难以控制的持续性颅内压增高患者，对于难以控制的持续性颅内压增高患者，可进行以下处理：可进行以下处理：大剂量镇静药。大剂量镇静药。过度通气使过度通气使pCO2=2530mmHg。亚低温。亚低温。去骨瓣减压。去骨瓣减压。3. 3. 缩减脑体积缩减脑体积 (1)(1)高高渗渗脱脱水水剂剂：甘甘露露醇醇(mannitol)(mannitol)，50%50%甘油；甘油； (2)(2)利利尿尿剂剂：速速尿尿(Furosemide),(Furosemide),双双氢克尿塞氢克尿塞(DHCT).(DHCT). (3)(3)激激素素：地地塞塞米米松松(dexamethasone)(dexamethasone) (4) (4)白蛋白白蛋白3.减少脑脊液量减少脑脊液量(1)CSF(1)CSF外引流术外引流术(2)CSF(2)CSF分分流流术术：ventricul ventricul operitoneal shunt operitoneal shunt (3)(3)减减少少CSFCSF分分泌泌的的药药物物：乙乙酰酰唑唑胺胺（DiamoxDiamox）4.4.减少脑血流量减少脑血流量(1)(1)冬眠低温冬眠低温(hypothermia)(hypothermia) 降降低低脑脑耗耗氧氧量量，减减少少脑脑血血流流量量，28-28-3535为亚低温为亚低温(2)(2)过度换气过度换气(hyperventilation)(hyperventilation) 它是通过引起脑血管收缩和它是通过引起脑血管收缩和CBF减少减少来降低来降低ICP，有造成脑缺血的危险，目，有造成脑缺血的危险，目前用于顽固性高颅压或神经症状急剧前用于顽固性高颅压或神经症状急剧恶化时短时间应用。恶化时短时间应用。(3)巴比妥类药物巴比妥类药物(barbiturates)病因及手术治疗病因及手术治疗1：减少脑实质成分：颅内占位性病：减少脑实质成分：颅内占位性病变切变切除术，坏死脑组织清除术。除术，坏死脑组织清除术。2：减少脑脊液量：脑脊液分流。：减少脑脊液量：脑脊液分流。3：增加颅腔容积：去大骨辦减压：增加颅腔容积：去大骨辦减压术术颅内压监测颅内压监测一、颅内压监测指征：一、颅内压监测指征：1、重型颅脑外伤（、重型颅脑外伤（GCS=38分）、头部分）、头部CT扫描异常（血扫描异常（血肿、脑挫裂伤、脑水肿、基底肿、脑挫裂伤、脑水肿、基底池受压、脑室系统变窄等）；池受压、脑室系统变窄等）；2、头部、头部CT正常时若患者年龄正常时若患者年龄40岁、收缩压岁、收缩压90mmHg、单侧或双侧锥体束征阳性时也应考虑、单侧或双侧锥体束征阳性时也应考虑行颅压监测。行颅压监测。3、轻型、中型脑外伤（、轻型、中型脑外伤（GCS=915分）时，不应分）时，不应常规使用颅压监测，但对某些常规使用颅压监测，但对某些CT显示有占位性显示有占位性损伤的清醒患者也可考虑进行颅压监测损伤的清醒患者也可考虑进行颅压监测二、颅内压监测的方法：二、颅内压监测的方法：以脑室导管法最常用，其次为硬膜外或以脑室导管法最常用，其次为硬膜外或硬膜下置管法。硬膜下置管法。监测的持续时间：监测的持续时间：ICP正常正常4872小时，小时，但要充分估计到迟发性颅高压出现的可但要充分估计到迟发性颅高压出现的可能性。能性。三、颅内压监测的作用：三、颅内压监测的作用：1、诊断：可以连续地、动态地观察颅内压的变化。、诊断：可以连续地、动态地观察颅内压的变化。2、治疗：通过颅内压的变化，指导治疗；通过脑室、治疗：通过颅内压的变化，指导治疗；通过脑室液的引流，降低颅内压。液的引流，降低颅内压。3、判断预后：有大量证据表明、判断预后：有大量证据表明ICP的监测对患者预的监测对患者预后的评估具有重要的价值：后的评估具有重要的价值：ICP正常的患者预后最正常的患者预后最好，可控制的颅高压患者预后次之，难以控制的好，可控制的颅高压患者预后次之，难以控制的颅高压患者预后最差。颅高压患者预后最差。无法控制的持续高于无法控制的持续高于2530mmHg颅高压被称之为颅高压被称之为“DeadlyICP)。四、颅内高压的治疗阈值：四、颅内高压的治疗阈值：ICP增高的治疗需要有相对定量的指标，其目的增高的治疗需要有相对定量的指标，其目的在于防治脑疝形成的同时，也应考虑到医源性过在于防治脑疝形成的同时，也应考虑到医源性过度降颅压可能引起的其他不良后果，因为一个适度降颅压可能引起的其他不良后果，因为一个适当的脑灌注压（当的脑灌注压（CPP）可能比）可能比ICP本身更为重要，本身更为重要，而准确的而准确的CPP数值取决于持续的数值取决于持续的ICP及及BP监测监测（CPP=平均动脉压平均动脉压ICP）。目前较一致的观点）。目前较一致的观点是当颅内压上限为是当颅内压上限为2025mmHg时，应开始进行时，应开始进行降颅压治疗。降颅压治疗。五、颅压监测的并发症五、颅压监测的并发症(脑室法脑室法)：1、感染：发生率约、感染：发生率约5%（09.5%）。）。2、血肿：发生率约、血肿：发生率约1.1%。3、堵塞：发生率约、堵塞：发生率约6.3%。4、移位：发生率约、移位：发生率约3%。谢谢 谢谢