真两性畸形的诊断与治疗北京大学泌尿外科研究所刘宁1真两性畸形的诊断与治疗一、人的性别异常2真两性畸形的诊断与治疗人的性别人的性别可有6种分类染色体性别：染色体性别：XY XX XY XX 性腺性别：性腺性别：睾丸睾丸卵巢卵巢内外生殖器性别：内外生殖器性别：输精管、附睾、前列腺、阴茎、阴囊输精管、附睾、前列腺、阴茎、阴囊输卵管、子宫、阴道、阴蒂、大小阴唇输卵管、子宫、阴道、阴蒂、大小阴唇性激素性别：雄激素性激素性别：雄激素 雌激素雌激素社会性别：男性社会性别：男性女性女性心理性别：个人的性格、行为、性欲等心理性别：个人的性格、行为、性欲等3真两性畸形的诊断与治疗性别的影响因素性染色体是决定性别的根本因素。性染色体决定性腺性别；性腺决定激素性别、生殖器性别（表型）生殖器的发育也与常染色体有关，受遗传因素、激素水平影响心理性别、社会性别也与社会环境、教育等因素有关4真两性畸形的诊断与治疗性别异常生殖器官表现不为典型男/女生殖器官，或与其染色体、性腺的性别不符，称为性别异常大多数属于先天性病变，但少数情况与后天性因素有关（产生激素的肿瘤）5真两性畸形的诊断与治疗性别异常的分类吴阶平遗传性别异常遗传性别异常 性腺发育不全（性腺发育不全（Turners syndromeTurners syndrome） 真两性体真两性体 混合性腺发育不全混合性腺发育不全 曲细精管发育不全（曲细精管发育不全（Klinefelters syndromeKlinefelters syndrome） 性逆转征性逆转征性腺分化异常性腺分化异常 单纯性腺发育不全单纯性腺发育不全 睾丸缺如睾丸缺如性别表型异常性别表型异常 女性假两性体女性假两性体 女性表型发育异常女性表型发育异常 男性假两性体男性假两性体6真两性畸形的诊断与治疗性别异常的分类Shearman染色体水平Turners syndromeTurners syndrome、X X染色体的嵌合与缺失等染色体的嵌合与缺失等性腺水平真两性畸形真两性畸形、真性腺发育不全等、真性腺发育不全等终末器官抵抗雄激素受体缺损、睾丸女性化等雄激素受体缺损、睾丸女性化等女性雌雄间性先天性肾上腺皮质增生、外源性雌激素等先天性肾上腺皮质增生、外源性雌激素等7真两性畸形的诊断与治疗性别异常的分类新方法新方法性染色体异常性染色体异常 先天性卵巢发育不全（先天性卵巢发育不全（Turners syndromeTurners syndrome） XO/XYXO/XY性腺发育不全性腺发育不全 超雌（超雌（4747，XXXXXX） 曲细精管发育不全曲细精管发育不全 真两性畸形（如真两性畸形（如4646，XX/47XX/47，XXYXXY等）等）性腺发育异常性腺发育异常 XYXY单纯性腺发育不全单纯性腺发育不全 XXXX单纯性腺发育不全单纯性腺发育不全 睾丸退化睾丸退化 真两性畸形（染色体正常，性腺为真两性）真两性畸形（染色体正常，性腺为真两性）性激素与功能异常性激素与功能异常 雄激素过多，雄激素缺乏，雄激素功能异常雄激素过多，雄激素缺乏，雄激素功能异常8真两性畸形的诊断与治疗性别异常与肿瘤肿瘤在发育不全的睾丸中最为多见肿瘤的类型多样，以生殖细胞来源为多见肿瘤最多见于XY单纯性腺发育不全9真两性畸形的诊断与治疗二、真两性畸形10真两性畸形的诊断与治疗真两性畸形（True hermphroditism）真两性畸形指体内同时存在卵巢和睾丸两种性腺组织，两种组织可分别在两侧或在同一个性腺内（卵睾）外生殖器常具有不同程度的两性特点，大都有长度不等的阴茎体，约3/4被当作男孩抚养在5岁前的确诊率仅有20%11真两性畸形的诊断与治疗真两性畸形的性腺表现型一侧为卵睾，对侧为睾丸或卵巢约占约占50%50%一侧为睾丸，对侧为卵巢约占约占30%30%双侧均为卵睾约占约占20%20%12真两性畸形的诊断与治疗卵睾（Ovotestes）卵睾指在同一性腺中，蒹有睾丸和卵巢组织。一般在两种组织间有明显分界在真两性畸形中是最常见的性腺类型卵睾体内的卵巢组织通常多于睾丸组织，多数位于正常的卵巢位置若睾丸组织多于卵巢组织，则卵睾位置多下降，位于腹股沟、阴囊或阴唇处卵睾内卵巢组织正常发育，而睾丸组织有不同程度的发育不良13真两性畸形的诊断与治疗真两性畸形的外生殖器表现型男性型都伴有不同程度的尿道下裂，多数有隐睾都伴有不同程度的尿道下裂，多数有隐睾（易（易误诊为单纯尿道下裂合并隐睾）误诊为单纯尿道下裂合并隐睾）女性型都伴有阴蒂肥大、大阴唇发育不良如阴囊皮肤都伴有阴蒂肥大、大阴唇发育不良如阴囊皮肤混合型介于不同程度的男性、女性之间介于不同程度的男性、女性之间14真两性畸形的诊断与治疗真两性畸形的内生殖器表现型内生殖器的发育程度不一，多数患者发育成不全子宫（单角子宫、仅有子宫体等），（单角子宫、仅有子宫体等），仅10%子宫正常阴道多表现为婴儿型，部分阴道缺如约50%患者有前列腺存在15真两性畸形的诊断与治疗真两性畸形的核型46，XX 60%46，XY 20%嵌合体20%4646，XX / 46XX / 46，XYXY4545，X0 / 46X0 / 46，XYXY4646，XX / 47XX / 47，XXYXXY 16真两性畸形的诊断与治疗三、真两性畸形的病因17真两性畸形的诊断与治疗病因不同核型的产生具有不同的机制1、46，XX X-YX-Y异常交换学说异常交换学说其他基因突变其他基因突变2、46，XYSRYSRY基因点突变、移码突变或缺失基因点突变、移码突变或缺失 其他基因突变其他基因突变3、嵌合体性单合子镶嵌：性染色体分裂时错误性单合子镶嵌：性染色体分裂时错误非单合子镶嵌：受精卵融合、二次受精非单合子镶嵌：受精卵融合、二次受精18真两性畸形的诊断与治疗与性分化有关的基因SRY基因1990年Sinclair发现，命名为“性别决定区域Y基因”，即“SRY基因”位于Y染色体短臂末端，序列高度保守仅在睾丸中表达，且表达时间在性分化之前SRY基因决定睾丸分化，诱导睾丸组织产生，与性别决定有关19真两性畸形的诊断与治疗与性分化有关的基因其他基因Ogata、 Washburn、 Bennett分别发现X染色体、17号染色体、9号染色体上存在影响睾丸分化基因McElreavey提出性别决定可能是以SRY基因为主，常染色体、性染色体上多个基因协调参与的调控模式20真两性畸形的诊断与治疗病因核型：46，XX1、X-Y交换学说在精子中在精子中X X与与Y Y染色体发生重组，使染色体发生重组，使SRYSRY基因移基因移位到位到X X染色体上，形成染色体上，形成X X-SRY-SRY精子精子受精后产生受精后产生XXXX-SRY-SRY合子，使某些细胞表达合子，使某些细胞表达SRYSRY基基因的活性，诱导睾丸组织产生因的活性，诱导睾丸组织产生X-YX-Y交换的结果是产生交换的结果是产生4646，XXXX男性男性（80%80%）或或4646，XXXX真两性畸形真两性畸形（10%10%）21真两性畸形的诊断与治疗病因核型：46，XX2、其他基因突变性别决定可能是以性别决定可能是以SRYSRY基因为主，常染色体、基因为主，常染色体、性染色体上多个基因协调参与的调控模式性染色体上多个基因协调参与的调控模式若参与性别调控的某个其他基因发生突变而自若参与性别调控的某个其他基因发生突变而自行表达，且表达不完全，导致睾丸发育不全，行表达，且表达不完全，导致睾丸发育不全，则产生无则产生无X X-SRY-SRY的真两性畸形的真两性畸形22真两性畸形的诊断与治疗病因核型：46，XY1、SRY基因点突变、移码突变或基因缺失SRYSRY基因无功能，导致睾丸分化过程受阻基因无功能，导致睾丸分化过程受阻2、其他基因突变X X染色体、常染色体上与性别分化有关的基因染色体、常染色体上与性别分化有关的基因突变，使突变，使SRYSRY调控的基因脱离调控的基因脱离SRYSRY作用，导致睾作用，导致睾丸分化异常丸分化异常23真两性畸形的诊断与治疗病因核型：嵌合体1、单合子性染色体镶嵌：受精卵在有丝分裂时性染色体不分离或丢失受精卵在有丝分裂时性染色体不分离或丢失往往产生往往产生4545，X0 / 46X0 / 46，XYXY两组细胞系起源于同一个祖细胞两组细胞系起源于同一个祖细胞2、非单合子性染色体镶嵌：受精卵融合、二次受精受精卵融合、二次受精往往产生往往产生4646，XX / 46XX / 46，XYXY两组细胞系起源于不同的祖细胞两组细胞系起源于不同的祖细胞24真两性畸形的诊断与治疗真两性畸形根据病因分类性染色体表型异常嵌合体（嵌合体（4545，X0 / 46X0 / 46，XYXY等）等）性染色体表型正常，实质异常 4646，XX XX -SRY-SRY和和 4646，XYXY性染色体表型、实质均正常，其他基因变异导致 4646，XX XX 和和 4646，XYXY25真两性畸形的诊断与治疗四、真两性畸形的诊断26真两性畸形的诊断与治疗诊断临床表现专科体检辅助检查影像学检查影像学检查内分泌学检查内分泌学检查染色体核型检查染色体核型检查性腺组织学检查性腺组织学检查27真两性畸形的诊断与治疗临床表现幼儿期“男孩”：外生殖器有明显异常，均具有长度不等的外生殖器有明显异常，均具有长度不等的“ “阴阴茎体茎体” ”均有不同程度的尿道下裂均有不同程度的尿道下裂半数患者伴有隐睾和疝，疝中可有性腺半数患者伴有隐睾和疝，疝中可有性腺“女孩”：外生殖器有明显异常，具有外生殖器有明显异常，具有“ “阴唇、阴蒂阴唇、阴蒂” ”腹股沟疝、腹股沟包块、疝中可有子宫腹股沟疝、腹股沟包块、疝中可有子宫28真两性畸形的诊断与治疗临床表现青春期“男孩”：乳房发育（约乳房发育（约94.5%94.5%）“ “月经来潮月经来潮” ”或或“ “周期性血尿周期性血尿” ”（约（约50%50%）其他第二性征女性表现，如：声调、皮下脂肪其他第二性征女性表现，如：声调、皮下脂肪丰富等丰富等“女孩”：阴蒂肥大、大阴唇状如阴囊、无阴道或阴道婴阴蒂肥大、大阴唇状如阴囊、无阴道或阴道婴儿型儿型闭经或周期性腹痛闭经或周期性腹痛其他第二性征男性表现，如：胡须、喉结等其他第二性征男性表现，如：胡须、喉结等29真两性畸形的诊断与治疗高度提示真两性畸形的临床表现外生殖器非男非女存在一侧或双侧隐睾，尤其是隐睾合并尿道下裂青春期男子乳房发育青春期出现周期性血尿、周期性腹痛或原发性闭经30真两性畸形的诊断与治疗诊断专科体检阴囊、大阴唇、腹股沟区包块的触诊质地柔软、界限清楚、有压痛可能是睾丸质地柔软、界限清楚、有压痛可能是睾丸质地较硬、表面呈结节状可能是卵巢质地较硬、表面呈结节状可能是卵巢一端软、一端硬可能是卵睾一端软、一端硬可能是卵睾肛门或阴道指诊有无子宫颈、子宫及前列腺有无子宫颈、子宫及前列腺观察尿道口、阴道或尿生殖窦注意其相互关系，必要时用内窥镜注意其相互关系，必要时用内窥镜31真两性畸形的诊断与治疗诊断影像学检查经阴道逆行造影可见阴道、子宫、一侧输卵管可见阴道、子宫、一侧输卵管排尿性尿道造影可显示尿生殖窦和阴道袋可显示尿生殖窦和阴道袋B超、CT了解性腺的存在、位置了解性腺的存在、位置32真两性畸形的诊断与治疗诊断内分泌检查尿17-酮类固醇真两性畸形水平正常真两性畸形水平正常升高见于先天肾上腺增生所导致的女性假两性升高见于先天肾上腺增生所导致的女性假两性畸形畸形睾酮、双氢睾酮（DHT）真两性畸形水平正常真两性畸形水平正常降低见于睾酮或降低见于睾酮或DHTDHT合成障碍所导致的男性假合成障碍所导致的男性假两性畸形两性畸形33真两性畸形的诊断与治疗诊断染色体核型检查染色体核型异常可高度提示，但不能确诊为真两性畸形嵌合体型46，XX注意鉴别女性假两性畸形注意鉴别女性假两性畸形46，XY注意鉴别男性假两性畸形注意鉴别男性假两性畸形34真两性畸形的诊断与治疗诊断性腺组织学检查是确诊为真两性畸形的最终依据开腹探察、性腺活检术经腹腔镜性腺活检术35真两性畸形的诊断与治疗五、真两性畸形的处理原则36真两性畸形的诊断与治疗基本原则争取早期诊断，早期治疗合理的性别选择手术治疗性腺切除术性腺切除术外生殖器再造手术外生殖器再造手术性激素治疗随访和心理治疗37真两性畸形的诊断与治疗治疗早期诊断、早期治疗5岁前的确诊率仅有20%在18个月之前改变性别对心理影响不大；年龄超过2岁半之后改变性别会引起严重的心理问题注重对新生儿进行会阴部检查外生殖器有明显异常外生殖器有明显异常男新生儿有隐睾、尿道下裂、阴茎过小等男新生儿有隐睾、尿道下裂、阴茎过小等女新生儿有腹股沟疝、腹股沟包块、阴蒂肥大女新生儿有腹股沟疝、腹股沟包块、阴蒂肥大等等38真两性畸形的诊断与治疗治疗合理的性别选择性别选择最主要依据外生殖器形态和心理性别，同时参考性腺、染色体核型等年龄较大或已至青春期患者，要结合其本人和家属意愿，争取和社会性别一致多数学者认为适合做女性抚养塑造功能性阴道远比有功能的阴茎较容易塑造功能性阴道远比有功能的阴茎较容易卵巢多发育较好，有生育可能；睾丸多发育不卵巢多发育较好，有生育可能；睾丸多发育不良，很少有生育力良，很少有生育力具有合适大小阴茎者可考虑做男性抚养具有合适大小阴茎者可考虑做男性抚养39真两性畸形的诊断与治疗治疗手术治疗1、性腺切除术女性：切除所有睾丸组织，包括卵睾的睾丸端，女性：切除所有睾丸组织，包括卵睾的睾丸端，保留卵巢组织保留卵巢组织男性：切除所有卵巢组织，卵睾应将一小片睾男性：切除所有卵巢组织，卵睾应将一小片睾丸组织和卵巢部分一起切除。留下的腹股沟睾丸组织和卵巢部分一起切除。留下的腹股沟睾丸组织固定于阴囊丸组织固定于阴囊混合性卵睾、腹腔卵睾混合性卵睾、腹腔卵睾（恶变率（恶变率1.92.6%1.92.6%）均应均应全部切除全部切除40真两性畸形的诊断与治疗治疗手术治疗2、外生殖器再造术女性：阴蒂、阴唇成型术、阴道成型术，乳房女性：阴蒂、阴唇成型术、阴道成型术，乳房增大术等增大术等男性：子宫、输卵管切除术（阴道可不切除），男性：子宫、输卵管切除术（阴道可不切除），阴茎再造、阴囊再造及睾丸假体植入术，乳房阴茎再造、阴囊再造及睾丸假体植入术，乳房切除术等切除术等41真两性畸形的诊断与治疗治疗性激素治疗保留部分性腺组织者，根据其血浆性激素水平，可适当补充性激素完全性腺切除者，应予完全性激素替代治疗42真两性畸形的诊断与治疗治疗随访和心理治疗随访对保存性腺者，应长期随访，注意有无相反性对保存性腺者，应长期随访，注意有无相反性腺残留或性腺肿瘤发生腺残留或性腺肿瘤发生心理治疗社会性别、心理性别的再塑社会性别、心理性别的再塑43真两性畸形的诊断与治疗谢谢44真两性畸形的诊断与治疗