骶前区手术区域解剖骶前区手术区域解剖与腹腔镜下骶骨固定术与腹腔镜下骶骨固定术 广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院 妇产科妇产科 张晓薇张晓薇盆底功能妨碍性疾病盆底功能妨碍性疾病pelvic floor dysfunctional diseases ，PFDS o当盆底组织受损伤而出现病理变化时，盆腔脏器乃至当盆底组织受损伤而出现病理变化时，盆腔脏器乃至相应器官的生理形状及功能发生病理改动，出现一系相应器官的生理形状及功能发生病理改动，出现一系列临床的病症，称女性盆底功能妨碍性疾病。列临床的病症，称女性盆底功能妨碍性疾病。o压力性尿失禁压力性尿失禁ostress urinary incontinence，SUIo盆腔脏器脱垂盆腔脏器脱垂opelvic organ prolapse，POPo性功能妨碍性功能妨碍osexual dysfunction，SDo粪失禁粪失禁ofecal incontinence， FI 主讲内容主讲内容oPFDS的流行病学调查的流行病学调查o骶前区域解剖骶前区域解剖o引见几种腹腔镜下骶骨固定术引见几种腹腔镜下骶骨固定术o骶棘韧带悬吊术的解剖骶棘韧带悬吊术的解剖o骶骨固定术与骶棘韧带悬吊术的比较骶骨固定术与骶棘韧带悬吊术的比较患病率患病率o尿失禁发病率高：尿失禁发病率高：o国外：国外：12.5妇女患有妇女患有 SUI；60 岁患病率岁患病率高达高达 26.7o国内国内: 福建、武汉等大样本流调显示福建、武汉等大样本流调显示 SUI 发病发病率率9.116.3和和 18.5，老年女性高达，老年女性高达29%o子宫脱垂的患病率：子宫脱垂的患病率：o年龄分布：年龄分布：5059岁占岁占12.5%o 60岁以上者占岁以上者占76.7%o尿失禁尿失禁“社交癌社交癌o生活质量调查结果显示多数患者精神负担重，生活质量调查结果显示多数患者精神负担重，心情低落，自自信心缺乏，不仅严重严重影心情低落，自自信心缺乏，不仅严重严重影响社交，甚至近响社交，甚至近1/3-2/3患者羞于向医生患者羞于向医生寻求协助寻求协助o2019年美国资料年美国资料o用于尿失禁的费用高达用于尿失禁的费用高达163亿美圆亿美圆/2019年年o尿失禁治疗费用尿失禁治疗费用血液透析血液透析+冠脉搭桥总和冠脉搭桥总和盆底功能妨碍性疾病的危害盆底功能妨碍性疾病的危害要挟妇女安康的要挟妇女安康的5种最常见慢性疾病之一种最常见慢性疾病之一o重度尿失禁，经常会引起阴部发生湿疹、皮重度尿失禁，经常会引起阴部发生湿疹、皮炎，并可引起泌尿系统感染、膀胱结石等。炎，并可引起泌尿系统感染、膀胱结石等。o严重盆腔器官脱垂会影响双侧输尿管的外压严重盆腔器官脱垂会影响双侧输尿管的外压性梗阻，最终导致肾脏功能衰竭。性梗阻，最终导致肾脏功能衰竭。 盆底功能妨碍性疾病的危害盆底功能妨碍性疾病的危害美国资料显示：美国资料显示：80岁以上的妇女，施行盆底重建手术及抗尿失禁岁以上的妇女，施行盆底重建手术及抗尿失禁手术机率手术机率11%需反复需反复2次手术占次手术占29%需反复需反复3次手术次手术14%盆底功能妨碍性疾病的患病率盆底功能妨碍性疾病的患病率 POP诊治新理念诊治新理念 不同腔室及不同阴道支持轴共同构成一个解剖和功能的整体，对POP治疗的根本点是用解剖的恢复到达功能的恢复，分析盆底功能，做出诊断和定位，按前、中、后盆腔的缺陷的部位进展修复。微创微创构造与功能构造与功能 改善生活质量改善生活质量腹腔镜下阴道腹腔镜下阴道-骶骨固定术顺应证骶骨固定术顺应证o适用于子宫脱垂、阴道穹窿脱垂以及子宫脱垂伴有膀胱或直肠膨出者中盆腔缺陷者。oToozs-Hobson等报道，全子宫切除术后，阴道穹窿脱垂的发生率在5左右。 o腹腔镜下骶骨固定术尤其适用于阴道顶端缺陷、子宫脱垂严重的患者。o相对年轻、且完成生育的患者。 Jerry Limb，et al. World J Urol (2019) 23: 5560.补片的设计补片的设计补片的设计补片的设计补片的设计补片的设计European Urology 47 (2019) 230236手术疗效手术疗效oNezhat等报道，等报道，LSC术后治愈率为术后治愈率为100 % 。oMarcickiewicz等报道等报道LSC60例术后胜利率例术后胜利率为为78。oHannah等对等对81例行例行LSC的患者进展随访。的患者进展随访。87.8的患者无子宫脱垂的相关临床病症，客观检的患者无子宫脱垂的相关临床病症，客观检查未发现子宫脱垂者占查未发现子宫脱垂者占94.7。oRozet报道了报道了363例例LSC，对手术效果表示称心，对手术效果表示称心者占者占96，复发率为，复发率为4 。 腹腔镜下阴道腹腔镜下阴道-骶骨固定术优点骶骨固定术优点o创口小创口小o解剖部位暴露明晰解剖部位暴露明晰o修复的部位准确修复的部位准确o术后治愈率高，复发率低术后治愈率高，复发率低o术后效果耐久术后效果耐久o术后疼痛减少术后疼痛减少o住院时间缩短、恢复快住院时间缩短、恢复快o维持正常的阴道轴向维持正常的阴道轴向更好地保管阴道功能更好地保管阴道功能对性生活质量的影响少对性生活质量的影响少腹腔镜下阴道腹腔镜下阴道-骶骨固定术存在问题骶骨固定术存在问题o手术最严重的并发症：骶前区血管损伤手术最严重的并发症：骶前区血管损伤oMarie等就报道曾有等就报道曾有LSC术中出血达术中出血达1100 ml；oKumar等报道中术中骶前静脉丛大出血，出等报道中术中骶前静脉丛大出血，出血达血达1500 ml；oMarcickiewicz等也报道等也报道1例例LSC术中出血达术中出血达1000 ml。 阴道阴道-骶骨固定术手术区域解剖学研讨骶骨固定术手术区域解剖学研讨 骶正中动静脉骶正中动静脉 1 1支型骶正中静脉支型骶正中静脉 2 2支型骶正中静脉支型骶正中静脉张晓薇等，中国适用妇科与产科杂志2021阴道阴道-骶骨固定术手术区域解剖学研讨骶骨固定术手术区域解剖学研讨骶正中血管骶正中动脉骶正中血管骶正中动脉+骶正中静脉位置变异大骶正中静脉位置变异大张晓薇等，中国适用妇科与产科杂志2021阴道阴道-骶骨固定术手术区域解剖学研讨骶骨固定术手术区域解剖学研讨 骶正中血管骶正中血管 偏右型 居中型 偏左型张晓薇等，中国适用妇科与产科杂志2021阴道阴道-骶骨固定术手术区域解剖学研讨骶骨固定术手术区域解剖学研讨第一横干静脉o解剖正常型o73.33%o与骶岬中点的垂直间隔平均o为31.09 mm 张晓薇等，中国适用妇科与产科杂志2021阴道阴道-骶骨固定术手术区域解剖学研讨骶骨固定术手术区域解剖学研讨第一横干静脉o解剖异常型o26.67%o与骶岬中点的垂直间隔正常型平均平均为7.26 mm。张晓薇等，中国适用妇科与产科杂志2021阴道阴道-骶骨固定术手术区域解剖学研讨骶骨固定术手术区域解剖学研讨骶正中血管居中型骶正中血管居中型 骶正中血管偏左型骶正中血管偏左型上界位于骶岬下10 mm，下界位于骶岬下40 mm，程度宽度为15 mm 1530mm阴道阴道-骶骨固定术相对平安的缝合固定区域骶骨固定术相对平安的缝合固定区域 阴道阴道-骶骨固定术相对平安的缝合固定区域骶骨固定术相对平安的缝合固定区域骶正中血管偏右型骶正中血管偏右型结结 论论oS1椎体的高度最大、第一骶前孔间距最大、骶岬与第一椎体的高度最大、第一骶前孔间距最大、骶岬与第一横干静脉的间隔最大，因此无血管区域最大。横干静脉的间隔最大，因此无血管区域最大。oS1椎体盆腔面无血管区域最大，是腹腔镜阴道椎体盆腔面无血管区域最大，是腹腔镜阴道-骶骨固骶骨固定术相对平安的缝合固定区域。定术相对平安的缝合固定区域。 结结 论论 oS1椎体盆腔面无血管区域最大，是腹腔镜阴道椎体盆腔面无血管区域最大，是腹腔镜阴道-骶骶骨固定术相对平安的缝合固定区域。相对平安区域骨固定术相对平安的缝合固定区域。相对平安区域上界位于骶岬下上界位于骶岬下10 mm，下界位于骶岬下方，下界位于骶岬下方40 mm，宽度为，宽度为15 mm，为一，为一3015 mm的矩形；的矩形；o骶正中血管居中或偏左时，矩形位于骶正中血管的骶正中血管居中或偏左时，矩形位于骶正中血管的右侧；右侧；o骶正中血管偏右时，矩形位于骶正中血管的左侧。骶正中血管偏右时，矩形位于骶正中血管的左侧。张晓薇等，中国适用妇科与产科杂志2021腹腔镜下几种骶骨固定术腹腔镜下几种骶骨固定术o腹腔镜下阴道骶骨固定术o腹腔镜下子宫骶骨固定术o腹腔镜下阴道侧旁修补术+Burch手术腹腔镜下骶骨固定术临床疗效察看腹腔镜下骶骨固定术临床疗效察看o完成了完成了32例，其中腹腔镜下子宫例，其中腹腔镜下子宫-骶骨固定术骶骨固定术5例，阴道例，阴道-骶骨固定术骶骨固定术27例，同时行子宫切除术例，同时行子宫切除术LTH20例例o年龄：年龄：32-57岁，其中未婚岁，其中未婚1例、例、31例均为经产妇例均为经产妇o其中阴道穹窿脱垂其中阴道穹窿脱垂度度7例、子宫脱垂例、子宫脱垂度合并度合并前壁脱垂前壁脱垂25例、合并后壁脱垂例、合并后壁脱垂3例例o手术时间手术时间68147分钟分钟o无出现术中、术后大出血无出现术中、术后大出血o疼痛：术后牵拉样疼痛疼痛：术后牵拉样疼痛3例，均例，均1个月后疼个月后疼痛消逝痛消逝o补片腐蚀：补片腐蚀：1例发生在阴道后壁例发生在阴道后壁o无无1例复发，术后例复发，术后C点为：点为：-7 -10o无排尿及排便困难无排尿及排便困难o随访时间随访时间6个月至个月至24个月个月腹腔镜下骶骨固定术临床疗效察看腹腔镜下骶骨固定术临床疗效察看 LSC和和LSC+LAVH补片的并发症比较补片的并发症比较 Totle LSC+LAVH LSC P值值例数例数 402 130 272补片腐蚀或收缩补片腐蚀或收缩 1.2% (95% CI 0.5%2.7%) 32.3% 2(0.7%) 0.18切口脓肿切口脓肿 1 0感染率感染率 0.3% (95% CI 0.01%1.2%)结论：腹腔镜下骶骨固定术同时切除子宫没有添加补片并发症的发生率结论：腹腔镜下骶骨固定术同时切除子宫没有添加补片并发症的发生率 Assia A. Stepanian, MD, John et al Accepted for publication November 21, 2019. 开腹与腹腔镜下阴道骶骨固定术的比较开腹与腹腔镜下阴道骶骨固定术的比较 例数例数 平均随访时间平均随访时间 平均手术时间平均手术时间 出血量出血量 住院时间住院时间 (months) (minints) ml days腹腔镜组腹腔镜组 56例例 13.512.1 26965 172166 1.81.0开腹组开腹组 61例例 15.718.1 21861 234149 4.01.8 P值值 0.0001 =0.04 0.0001 并发症发生率无差别并发症发生率无差别结论：虽然腹腔镜手术时间比开腹时间长，但住院时间显著低于开腹组。结论：虽然腹腔镜手术时间比开腹时间长，但住院时间显著低于开腹组。 Marie FR. Paraiso M. Mark D.et al American Journal of Obstetrics and Gynecology (2019)骶棘韧带解剖骶棘韧带解剖骶骶棘棘韧韧带带骶棘韧带穿刺部位骶棘韧带穿刺部位骶棘韧带悬吊术的部位骶棘韧带悬吊术的部位腹腔镜下骶棘韧带解剖腹腔镜下骶棘韧带解剖oD:盆底手术课件盆底手术录像骶棘韧带区域解剖.mpg盆底手术课件盆底手术录像骶棘韧带区域解剖.mpg腹腔镜下骶骨固定术与骶棘韧带悬吊术比较腹腔镜下骶骨固定术与骶棘韧带悬吊术比较 VSC与LSC治疗阴道穹窿脱垂的比较两组 例数 随访时间 手术时间 住院时间 客观胜利率 n months (min) (days) %VSC 51 33.6 62 3.7 82LSC 60 38.4 129 4 78结论：两种术式对于治疗阴道穹窿脱垂有一样的疗效，但LSC需求的手术时间较VSC长。 MARCICKIEWICZ J， LLESDAL KM， ELLSTRO M. Acta Obstetricia et Gynecologica. 2019; 86: 733_738MARCICKIEWICZ J， LLESDAL KM， ELLSTRO M. Acta Obstetricia et Gynecologica. 2019; 86: 733_738MARCICKIEWICZ J， LLESDAL KM， ELLSTRO M. Acta Obstetricia et Gynecologica. 2019; 86: 733_738骶棘韧带固定术后对性功能的影响骶棘韧带固定术后对性功能的影响 52例阴道穹窿脱垂行骶棘韧带固定术后随访38个月，进展FSFI问卷，顶端复发6%，发生新的脱垂13.5%，3例术后出现性交困难，其他患者性功能称心。 Surg Endosc (2021) 23:10131017小小 结结o在盆底重建手术中，应建立盆底整体修复的在盆底重建手术中，应建立盆底整体修复的概念。概念。o腹腔镜下阴道骶骨固定术重点在于处理中盆腹腔镜下阴道骶骨固定术重点在于处理中盆腔缺陷，如何同时处理前、后盆腔的缺陷？腔缺陷，如何同时处理前、后盆腔的缺陷？o留意手术使阴道轴向的改动，术后出现新的留意手术使阴道轴向的改动，术后出现新的POP问题。问题。o腹腔镜下阴道骶骨固定术的术后疼痛、补片腹腔镜下阴道骶骨固定术的术后疼痛、补片侵蚀和复发等问题仍需长期大样本随机对照侵蚀和复发等问题仍需长期大样本随机对照研讨。研讨。