心力衰竭合并心律失常的心力衰竭合并心律失常的药物治疗策略药物治疗策略心力衰竭合并心律失常的药物治疗策略幻灯心力衰竭与心律失常心力衰竭与心律失常 心心力力衰衰竭竭是是大大多多数数心心血血管管疾疾病病的的最最终终结结局局，患患病病率率高高，预预后后差差，5年年生生存存率率与与恶恶性性肿肿瘤瘤相相仿仿（5年年生生存存率率50），心心律律失失常常和和猝死是死亡的主要原因。猝死是死亡的主要原因。 50的心衰患者死于恶性心律失常的心衰患者死于恶性心律失常 Braunward心力衰竭合并心律失常的药物治疗策略幻灯 NYHA 分级与死亡形式死亡率n=103NYHA II心力衰竭12%猝死64%死亡率n=232*NYHA III心心力力衰竭衰竭26%猝死59%死亡率n=27NYHA IV心力衰竭56%猝死33%MERIT-HF心力衰竭26%其他 11%其他15%其他 24%心力衰竭合并心律失常的药物治疗策略幻灯一、非持续性室性、室上性心律失常一、非持续性室性、室上性心律失常 室早、非持续性室速、房早、短阵房速室早、非持续性室速、房早、短阵房速室早、非持续性室速、房早、短阵房速室早、非持续性室速、房早、短阵房速二、持续性室上性、室性心律失常二、持续性室上性、室性心律失常 心房颤动、扑动心房颤动、扑动心房颤动、扑动心房颤动、扑动 持续性室速、室上速持续性室速、室上速持续性室速、室上速持续性室速、室上速 室颤室颤室颤室颤心力衰竭时可能出现的心律失常心力衰竭时可能出现的心律失常心力衰竭合并心律失常的药物治疗策略幻灯nn几乎所有心衰患者均可记录到室性心律失常几乎所有心衰患者均可记录到室性心律失常几乎所有心衰患者均可记录到室性心律失常几乎所有心衰患者均可记录到室性心律失常( (HolterHolter) ) 多形、成对室早多形、成对室早多形、成对室早多形、成对室早 87% (87% (PVCsPVCs) ) 非持续性室速非持续性室速非持续性室速非持续性室速 54% (NSVT)54% (NSVT) (AJC 1986, JACC 1983) (AJC 1986, JACC 1983)问题：问题：问题：问题： PVCs, NSVT PVCs, NSVT的出现或增多伴死亡率的出现或增多伴死亡率的出现或增多伴死亡率的出现或增多伴死亡率 ？ (NEJM 1986) (NEJM 1986)抑制这些抑制这些PVCs, NSVT可改善预后？可改善预后？心力衰竭合并心律失常的药物治疗策略幻灯心律失常抑制与生存率的矛盾现象心律失常抑制与生存率的矛盾现象CAPS, CAST, CAST II, IMPACT等临床试验显等临床试验显示：示：在缺血性心律失常治疗中，在缺血性心律失常治疗中，I 类抗心律失常药物可类抗心律失常药物可显著抑制心律失常，但死亡率显著增高显著抑制心律失常，但死亡率显著增高上述现象同样见于心力衰竭、心肌病的心律失上述现象同样见于心力衰竭、心肌病的心律失常治疗中。常治疗中。心力衰竭合并心律失常的药物治疗策略幻灯临床医师的困惑 心力衰竭时心律失常的死亡危险性明显增加，需心力衰竭时心律失常的死亡危险性明显增加，需要使用抗心律失常药物要使用抗心律失常药物 但是绝大多数抗心律失常药物增加死亡率。但是绝大多数抗心律失常药物增加死亡率。 寻找新的抗心律失常药物靶点和寻找新的抗心律失常药物靶点和针对性治疗针对性治疗策略，策略，已成为临床医师期盼解决的迫切问题，也是心已成为临床医师期盼解决的迫切问题，也是心力衰竭心律失常防治的根本出路。力衰竭心律失常防治的根本出路。心力衰竭合并心律失常的药物治疗策略幻灯为什么出现令人困惑的结果为什么出现令人困惑的结果传统抗心律失常药物存在研究模型的误区：传统抗心律失常药物存在研究模型的误区： 现有研究模型大多为正常心脏模型，而衰竭现有研究模型大多为正常心脏模型，而衰竭心脏离子通道及其亚型已经发生改变。心脏离子通道及其亚型已经发生改变。 正常心脏正常心脏衰竭心脏衰竭心脏 将正常心脏所获得的数据作为衰竭将正常心脏所获得的数据作为衰竭心脏的治疗依据，显然存在治疗治疗靶心脏的治疗依据，显然存在治疗治疗靶点选择上的错误，与实际不符。点选择上的错误，与实际不符。心力衰竭合并心律失常的药物治疗策略幻灯CAST GESICA CHF-STAT V-HEFTCIBIS- MERIT-HF Class Ic Class Ic Amiodarone Amiodarone B B 猝死、死亡率猝死、死亡率猝死、死亡率猝死、死亡率PVCs, NSVTPVCs, NSVT心力衰竭合并心律失常的药物治疗策略幻灯心律失常抑制与死亡率的矛盾心律失常抑制与死亡率的矛盾=PVCsPVCs, NSVT, NSVT的出现或增多是心衰加重或进展的出现或增多是心衰加重或进展的出现或增多是心衰加重或进展的出现或增多是心衰加重或进展 的反映，并不一定是致死原因的反映，并不一定是致死原因的反映，并不一定是致死原因的反映，并不一定是致死原因=某些抗心律失常药物的致心律失常作用，对心某些抗心律失常药物的致心律失常作用，对心某些抗心律失常药物的致心律失常作用，对心某些抗心律失常药物的致心律失常作用，对心 肌及传导的抑制，死亡率肌及传导的抑制，死亡率肌及传导的抑制，死亡率肌及传导的抑制，死亡率 Message and MessengerMessage and Messenger心力衰竭合并心律失常的药物治疗策略幻灯=尚未证实长期抗心律失常药物尚未证实长期抗心律失常药物 治疗可改善心衰预后治疗可改善心衰预后=对无症状、非持续性室性对无症状、非持续性室性/室室 上性心律失常不主张积极抗上性心律失常不主张积极抗 心律失常药物治疗心律失常药物治疗心力衰竭合并心律失常的药物治疗策略幻灯治疗要点治疗要点1.积极治疗心力衰竭、原发病、诱因、纠正电介质积极治疗心力衰竭、原发病、诱因、纠正电介质积极治疗心力衰竭、原发病、诱因、纠正电介质积极治疗心力衰竭、原发病、诱因、纠正电介质紊乱紊乱紊乱紊乱2.ACEIACEI、BB联合应用显著降低猝死及总死亡率联合应用显著降低猝死及总死亡率联合应用显著降低猝死及总死亡率联合应用显著降低猝死及总死亡率 3. （与改善心室重构有关）（与改善心室重构有关）（与改善心室重构有关）（与改善心室重构有关）4.3. 3. BB与与与与胺碘酮联合应用显著降低猝死率胺碘酮联合应用显著降低猝死率胺碘酮联合应用显著降低猝死率胺碘酮联合应用显著降低猝死率5.4. 4. 避免应用避免应用避免应用避免应用IcIc类药物（除偶用于急诊）类药物（除偶用于急诊）类药物（除偶用于急诊）类药物（除偶用于急诊）心力衰竭合并心律失常的药物治疗策略幻灯lACE抑制剂治疗心衰抑制剂治疗心衰 每治疗每治疗74例可防止例可防止1例死亡例死亡lACE抑制剂合并抑制剂合并 阻滞剂治疗心衰阻滞剂治疗心衰 每治疗每治疗21例可防止例可防止1例死亡例死亡心力衰竭合并心律失常的药物治疗策略幻灯哪些心律失常需要积极治疗哪些心律失常需要积极治疗1.心房颤动、扑动心房颤动、扑动2.持续性快速室性、室上性心动过速持续性快速室性、室上性心动过速心力衰竭合并心律失常的药物治疗策略幻灯一一. 心衰合并房颤心衰合并房颤使心功能进行性恶化使心功能进行性恶化 脑栓塞年发生率脑栓塞年发生率16%1 . 尽可能复律并维持窦性尽可能复律并维持窦性 不主张复律：不易维持不主张复律：不易维持 药物心肌抑制药物心肌抑制 主张复律：主张复律： 心衰改善心衰改善 脑栓塞脑栓塞 不必终身抗凝不必终身抗凝 生活质量生活质量 胺碘酮（心肌抑制少）胺碘酮（心肌抑制少）心力衰竭合并心律失常的药物治疗策略幻灯2. 2. 如不宜转复、或难以维持窦性，必需如不宜转复、或难以维持窦性，必需 持续抗凝治疗持续抗凝治疗 华法令华法令 INR 2-3 抗血小板？抗血小板？ 药物控制心室率药物控制心室率 洋地黄类为主洋地黄类为主 CCB不宜用不宜用 受体阻滞剂的应用原则受体阻滞剂的应用原则=房室结消融房室结消融 + VVI R起搏，尤适用于心衰起搏，尤适用于心衰心力衰竭合并心律失常的药物治疗策略幻灯急性房颤发作时急性房颤发作时 收缩压收缩压 110 mmHg Ikr 阻滞阻滞IksIkr正常与肥大正常与肥大(病态病态)心肌电生理作用差别心肌电生理作用差别心力衰竭合并心律失常的药物治疗策略幻灯胺碘酮不诱发胺碘酮不诱发TdP原因原因拮抗交感活性，阻滞拮抗交感活性，阻滞、 受体受体阻滞多种钾通道，虽有阻滞多种钾通道，虽有QTQT延长，但跨壁复极离散缩小延长，但跨壁复极离散缩小阻滞阻滞I INaNa、I ICa-LCa-L，抑制，抑制EADEAD、DADDAD，不产生触发活性，不产生触发活性心力衰竭合并心律失常的药物治疗策略幻灯胺碘酮诱发胺碘酮诱发TdP的附加因素的附加因素低血钾，阻滞低血钾，阻滞Ikr的敏感性加大的敏感性加大与其他与其他药物药物(Ikr阻滞剂阻滞剂)或其他延长或其他延长QT药物联用药物联用应用前已有应用前已有QT间期延长间期延长严重心动过缓严重心动过缓(AF转复后转复后)心力衰竭合并心律失常的药物治疗策略幻灯胺碘酮无负性肌力和不加重室内传导阻滞的原因胺碘酮无负性肌力和不加重室内传导阻滞的原因QT延长，补偿延长，补偿2相钙内流相钙内流对病态心肌阻滞对病态心肌阻滞ICa-L作用小作用小口服主要起口服主要起类作用类作用 不影响室内传导，无明显负性肌力作用不影响室内传导，无明显负性肌力作用心力衰竭合并心律失常的药物治疗策略幻灯胺碘酮临床应用胺碘酮临床应用1.1.心肌梗死后心律失常心肌梗死后心律失常2.2.房颤、房扑房颤、房扑3.3.致命性室速室颤致命性室速室颤4.4.4.4.心功能不全伴心律失常心功能不全伴心律失常心力衰竭合并心律失常的药物治疗策略幻灯类类 胺碘酮等胺碘酮等 钾通道阻滞剂钾通道阻滞剂1.有效控制心律失常有效控制心律失常 降低心律失常死亡不增加猝死及总死亡率降低心律失常死亡不增加猝死及总死亡率2.最低负性肌力作用最低负性肌力作用钙离子内流时程增加钙离子内流时程增加3.最低的致心律失常作用最低的致心律失常作用 复极离散度复极离散度 早期后除极（早期后除极（Ca+)4.周围阻力周围阻力，后负荷，后负荷5. 5. 受体阻滞对心衰的有利作用受体阻滞对心衰的有利作用6.不产生室内传导阻滞不产生室内传导阻滞 胺碘酮在心衰心律失常治疗中的优势作用胺碘酮在心衰心律失常治疗中的优势作用 VT，SVT （I ， A） 常规或预防应用（常规或预防应用（，A） 心力衰竭合并心律失常的药物治疗策略幻灯GESICA随机，多中心随机，多中心516例例 心衰心衰 NYHA - 心脏增大心脏增大 EF0.35 胺碘酮胺碘酮 对照组对照组 P死亡率死亡率 33.5% 41.4% 28% 0.024心衰死亡或住院心衰死亡或住院 45.8% 58.2% 31% 0.0024不良反应发生率不良反应发生率 6.1% 停药率停药率 4.6%结论：胺碘酮降低心衰死亡率及病残率，安全、有效结论：胺碘酮降低心衰死亡率及病残率，安全、有效心力衰竭合并心律失常的药物治疗策略幻灯胺碘酮在心衰病人中抗心律失常试验胺碘酮在心衰病人中抗心律失常试验慢性心衰病人猝死试验慢性心衰病人猝死试验(SCD-HeFT 2004) . HF病人病人 EF35% NYHA IIIII级，级，2500例例 .分三组：分三组： 常规治疗常规治疗 死亡率死亡率22 常规治疗胺碘酮常规治疗胺碘酮 死亡率死亡率24 常规治疗常规治疗ICD 死亡率死亡率17% .胺碘酮用于胺碘酮用于HF病人猝死一级预防，并不改善生存率病人猝死一级预防，并不改善生存率心力衰竭合并心律失常的药物治疗策略幻灯胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用胺碘酮抗胺碘酮抗VT/VF总结总结 不主张在不主张在HF、MI、心肌病猝死一级预防中应用胺碘酮、心肌病猝死一级预防中应用胺碘酮 胺碘酮在冠心病、心衰中应用对死亡率率影响是中性胺碘酮在冠心病、心衰中应用对死亡率率影响是中性 的，因此如有的，因此如有AF，有症状的，有症状的non-SVT还是可以应用还是可以应用 胺碘酮在治疗和预防危及生命的心律失常疗效肯定胺碘酮在治疗和预防危及生命的心律失常疗效肯定 (FDA批准批准)，列为首选药物，列为首选药物 院外心脏骤停抢救中，胺碘酮替代了利多卡因，应用院外心脏骤停抢救中，胺碘酮替代了利多卡因，应用 胺碘酮存活率高于安慰剂和利多卡因胺碘酮存活率高于安慰剂和利多卡因心力衰竭合并心律失常的药物治疗策略幻灯患者阮患者阮，男，男55岁，扩张型心肌病。房颤伴心动过缓，岁，扩张型心肌病。房颤伴心动过缓，已植入已植入VVI起搏器。近一年反复发作起搏器。近一年反复发作VT，在当地医院反，在当地医院反复行电复律。复行电复律。心力衰竭合并心律失常的药物治疗策略幻灯VT终止后呈心室起搏心律，应用终止后呈心室起搏心律，应用受体阻受体阻滞剂后曾一个月内未再发作滞剂后曾一个月内未再发作VT心力衰竭合并心律失常的药物治疗策略幻灯4040天后再次发作天后再次发作VTVT心力衰竭合并心律失常的药物治疗策略幻灯室性心动过速终止后转复为房颤率室性心动过速终止后转复为房颤率心力衰竭合并心律失常的药物治疗策略幻灯目前目前 治疗：胺碘酮治疗：胺碘酮0.2, tid, 卡维地卡维地洛洛12.5mg bid。心力衰竭合并心律失常的药物治疗策略幻灯患者，男，患者，男，84岁，冠心病急岁，冠心病急性心肌梗死，性心肌梗死，糖尿病糖尿病突发心律失常突发心律失常如左图，应用如左图，应用胺碘酮静脉滴胺碘酮静脉滴注后，心律失注后，心律失常消失常消失心力衰竭合并心律失常的药物治疗策略幻灯Before deciding “how to treat”, always first determine “whom to treat”M. ZimmermannM. ZimmermannJ of Cardiovascular PharmacologyJ of Cardiovascular Pharmacology心力衰竭合并心律失常的药物治疗策略幻灯改变心律失常：防治的新靶标 2006美国心肺研究所工作组会议总结 对心律失常有前途的新的干预可能是针对：对心律失常有前途的新的干预可能是针对：缝隙连接、缝隙连接、离子通道表达调控、离子通道表达调控、细胞内钙调节，细胞内钙调节，同时也考虑细胞和基因治疗。同时也考虑细胞和基因治疗。建议：建议： 探明更特异、更有效抗心律失常的新分子探明更特异、更有效抗心律失常的新分子靶标；探讨多种离子通道和心功能之间的相互靶标；探讨多种离子通道和心功能之间的相互影响；探讨可能与几种离子通道相互作用的调影响；探讨可能与几种离子通道相互作用的调节蛋白和有关物质节蛋白和有关物质。心力衰竭合并心律失常的药物治疗策略幻灯非经典非经典AADAAD对室性心律失常的影响对室性心律失常的影响 抗抗VT/VF模式模式 PCI 心肌缺血心肌缺血 CABG MI 交感活性交感活性 BBs 溶栓溶栓 心肌病心肌病 基质基质 诱因诱因 RAS活性活性 ACEI ACEI HF 低低K+ ARB ARB EF Aldos BBs 电生理电生理 他汀类他汀类 I，III类类AAD，胺碘酮，胺碘酮，BBs VT/VF ICD 可见可见AAD、ICD只是消极地中止只是消极地中止VT/VF发作发作 只有改善心律失常基质，消除诱发因素，才能真正起到只有改善心律失常基质，消除诱发因素，才能真正起到VT/VF的一级的一级 或二级预防作用或二级预防作用 心力衰竭合并心律失常的药物治疗策略幻灯