廣州新白雲國際機場2006-02-032006-02-031 1第二章第二章 两两 眦眦 疾疾 病病 教材131页2006-02-032006-02-032 2 两眦与脏腑的关系两眦与脏腑的关系 两眦即大小二眦，为上下胞睑的内外联两眦即大小二眦，为上下胞睑的内外联合处，合处，大眦大眦( (内眦内眦) )，小眦小眦( (外眦、锐眦外眦、锐眦) ) 内内应应于于心心，属属五五轮轮中中的的血血轮轮, ,由由于于心心与与小肠相表里，两眦疾病多与心和小肠有关小肠相表里，两眦疾病多与心和小肠有关 属外障眼病，一般不影响视力属外障眼病，一般不影响视力2006-02-032006-02-033 32006-02-032006-02-034 4 泪液的分泌 泪腺泪器 结 泪小点 上、下 构 泪小管 上、下 泪液的排泄 泪总管 泪囊 泪液泵 鼻泪管2006-02-032006-02-035 52006-02-032006-02-036 6 常见疾病常见疾病 中医 西医 流泪症 泪道阻塞或排泄异常 漏睛 慢性泪囊炎 漏睛疮 急性泪囊炎 赤脉传睛 眦性结膜炎 胬肉攀睛 翼状胬肉 两眦疾病2006-02-032006-02-037 7 第一节第一节第一节第一节 流流流流 泪泪泪泪 症症症症 定义定义定义定义 流泪症是泪液不循常道而溢出睑弦的眼病流泪症是泪液不循常道而溢出睑弦的眼病流泪症是泪液不循常道而溢出睑弦的眼病流泪症是泪液不循常道而溢出睑弦的眼病 根据流泪冷热性质不同而分为根据流泪冷热性质不同而分为根据流泪冷热性质不同而分为根据流泪冷热性质不同而分为 冷泪冷泪冷泪冷泪 与与与与 热泪热泪热泪热泪 冷泪冷泪冷泪冷泪按程度不同，又分迎风冷泪证、无时冷泪按程度不同，又分迎风冷泪证、无时冷泪按程度不同，又分迎风冷泪证、无时冷泪按程度不同，又分迎风冷泪证、无时冷泪 2006-02-032006-02-038 8流流 泪泪 症症2006-02-032006-02-039 9 类似于西医学之泪溢 由睑缘位置异常、泪道系统阻塞 或功能不全所引起的泪液 不能流入鼻腔而出现的流泪症状2006-02-032006-02-031010 病因病机病因病机 1 1 肝血不足，泪窍不密，风邪外引而致肝血不足，泪窍不密，风邪外引而致 2 2 气血不足或肝肾两虚，不能约束其液，气血不足或肝肾两虚，不能约束其液，而致冷泪常流而致冷泪常流 3 3 椒疮邪毒，侵入泪窍，导致排泪窍道椒疮邪毒，侵入泪窍，导致排泪窍道狭窄或阻塞，泪不下渗而外溢狭窄或阻塞，泪不下渗而外溢2006-02-032006-02-031111 临床表现临床表现 患患眼眼无无赤赤肿肿痛痛，仅仅流流泪泪或或迎迎风风流流泪泪更更甚甚，或冬春时节遇寒风刺激流泪加重或冬春时节遇寒风刺激流泪加重 眼眼部部检检查查：泪泪液液不不时时溢溢出出，内内眦眦下下方方皮皮肤潮湿；或见泪小点外翻肤潮湿；或见泪小点外翻 冲冲洗洗泪泪道道: :通通畅畅，或或通通而而不不畅畅，或或不不通通，但但均无均无黏液或脓液从泪小点溢出黏液或脓液从泪小点溢出2006-02-032006-02-031212 辅助检查辅助检查 将将2 2荧荧光光素素钠钠溶溶液液滴滴人人患患眼眼结结膜膜囊囊内内，稍稍后后用用一一湿湿棉棉签签擦擦下下鼻鼻道道，观观察察棉棉签签是是否否带带荧荧光光素素钠钠颜颜色色，若若有有说说明明泪泪道道尚尚通通畅畅；否否则则为不通。为不通。 X X线碘油造影：准确显示泪道阻塞部位。线碘油造影：准确显示泪道阻塞部位。 2006-02-032006-02-031313 诊断要点诊断要点 1 1 流泪流泪 2 2 冲冲洗洗泪泪道道: :通通畅畅，或或通通而而不不畅畅，或或不不通通，但无黏液从泪窍溢出但无黏液从泪窍溢出2006-02-032006-02-031414 辨证论治辨证论治 1 1 肝血不足肝血不足, ,复感风邪证复感风邪证 症状症状 遇风泪出遇风泪出; ;兼头晕目眩兼头晕目眩, ,面色少华面色少华; ;脉细脉细 辨证要点辨证要点 治法治法 补养肝血，祛风止泪补养肝血，祛风止泪 方药方药 止泪补肝散加减止泪补肝散加减2006-02-032006-02-031515 2 2 气血不足，收慑失司证气血不足，收慑失司证 症状症状 泪液常流，清冷稀薄，不耐久视；兼面色少泪液常流，清冷稀薄，不耐久视；兼面色少华，神疲体倦华，神疲体倦；舌淡苔薄，脉细舌淡苔薄，脉细 辨证要点辨证要点 脾虚，脾虚，收慑失司，收慑失司，无时流泪无时流泪 治法治法 益气养血，收摄止泪益气养血，收摄止泪 方药方药 八珍汤加减八珍汤加减2006-02-032006-02-031616 加减加减 迎风泪多者，加防风、白芷以祛风止泪迎风泪多者，加防风、白芷以祛风止泪 冬月泪多，有畏寒、肢冷，酌加细辛、冬月泪多，有畏寒、肢冷，酌加细辛、桂枝以温阳散寒止泪桂枝以温阳散寒止泪2006-02-032006-02-031717 3 3 肝肾两虚，约束无权证肝肾两虚，约束无权证 症状症状 冷泪绵绵、拭之又生、清冷而稀薄；兼冷泪绵绵、拭之又生、清冷而稀薄；兼头昏耳鸣，腰膝酸软；舌质淡，苔薄白，脉细弱头昏耳鸣，腰膝酸软；舌质淡，苔薄白，脉细弱 辨证要点辨证要点 肝肾两虚，全身症状肝肾两虚，全身症状 治法治法 养肝益肾，固摄止泪养肝益肾，固摄止泪 方药方药 左归饮加减左归饮加减2006-02-032006-02-031818 加减加减 畏畏寒寒、肢肢冷冷者者，加加巴巴戟戟天天、肉肉苁苁蓉蓉以以温温肾阳肾阳 迎风尤甚者，加防风，白芷以祛风止泪迎风尤甚者，加防风，白芷以祛风止泪2006-02-032006-02-031919 外治外治 1 1 点眼药点眼药 八宝眼药点眼，每日八宝眼药点眼，每日3 3次次 2 2 硫酸锌的滴眼液点眼，每日硫酸锌的滴眼液点眼，每日3 3次次 3 3 手术手术 泪道阻塞者，考虑手术治疗。如泪道激光成形泪道阻塞者，考虑手术治疗。如泪道激光成形术，或泪道探通联合鼻泪管逆行置管术术，或泪道探通联合鼻泪管逆行置管术2006-02-032006-02-032020 针灸疗法针灸疗法 适应症适应症 泪道通畅而流泪者泪道通畅而流泪者 方法方法酒精灯上烧红，随即缓缓捻转刺入睛明穴酒精灯上烧红，随即缓缓捻转刺入睛明穴5 58 8分，以得气为度，留针分，以得气为度，留针10101515分钟，分钟，每日或隔日每日或隔日1 1次次2006-02-032006-02-032121廣州流花湖公園2006-02-032006-02-032222第二节第二节 漏漏 睛睛 定义定义 漏睛是指内眦部常有黏液或脓液自泪窍沁漏睛是指内眦部常有黏液或脓液自泪窍沁沁沁而而出为特征的外障眼病出为特征的外障眼病 漏睛证治准绳漏睛证治准绳 热积必溃之病原机启微热积必溃之病原机启微 常为椒疮的合并症常为椒疮的合并症 2006-02-032006-02-032323 相当于西医学的相当于西医学的慢性泪囊炎慢性泪囊炎 对眼珠安全构成潜在性威胁，如果行内对眼珠安全构成潜在性威胁，如果行内眼手术或眼珠外伤，尤其是黑睛破损，则易眼手术或眼珠外伤，尤其是黑睛破损，则易被邪毒侵袭而发生凝脂翳、黄液上冲等眼病被邪毒侵袭而发生凝脂翳、黄液上冲等眼病 常因并发角膜溃疡，眼内炎而导致失明常因并发角膜溃疡，眼内炎而导致失明 2006-02-032006-02-032424 病因病机病因病机 外感风热，停留泪窍，泪道不畅，积伏外感风热，停留泪窍，泪道不畅，积伏日久，泪液受灼，煎熬成脓日久，泪液受灼，煎熬成脓 心有伏火，脾蕴湿热，上攻泪窍，积聚心有伏火，脾蕴湿热，上攻泪窍，积聚成脓成脓 本病可由椒疮及相关鼻病引起本病可由椒疮及相关鼻病引起2006-02-032006-02-032525 临床表现临床表现 症症 状状 泪溢、流脓泪溢、流脓 眼部检查眼部检查 内眦部皮肤潮湿、糜烂、粗糙肥厚、湿疹内眦部皮肤潮湿、糜烂、粗糙肥厚、湿疹 用手指压迫泪囊区有大量黏液或脓性分泌用手指压迫泪囊区有大量黏液或脓性分泌物自泪小点溢出。由于分泌物大量贮留物自泪小点溢出。由于分泌物大量贮留2006-02-032006-02-032626左眼慢性泪囊炎左眼慢性泪囊炎2006-02-032006-02-032727泪囊扩张泪囊扩张可形成泪囊黏液囊肿可形成泪囊黏液囊肿 指压泪囊、冲洗泪道指压泪囊、冲洗泪道 有大量黏液或脓性分有大量黏液或脓性分泌物自泪小点返流泌物自泪小点返流 2006-02-032006-02-032828 诊断要点诊断要点 1 1 流泪、流脓流泪、流脓2 2 用手指压泪囊区有黏液或脓性分泌物从用手指压泪囊区有黏液或脓性分泌物从 泪小点流出泪小点流出3 3 冲洗泪道冲洗泪道 多有阻塞，有大量黏液或脓液多有阻塞，有大量黏液或脓液 由泪小点返流由泪小点返流 2006-02-032006-02-032929 鉴别诊断鉴别诊断 与流泪症鉴别与流泪症鉴别 两者皆有流泪，但流泪症按压泪囊处两者皆有流泪，但流泪症按压泪囊处或冲洗泪道或冲洗泪道无无黏液或脓液溢出黏液或脓液溢出 2006-02-032006-02-033030 治疗治疗 一一 辨证论治辨证论治 1 1 风热停留证风热停留证 症状症状 大眦头皮色如常，或泪囊处稍显隆起，大眦头皮色如常，或泪囊处稍显隆起，按之不痛，有少量黏液自泪窍溢出，自觉隐涩不按之不痛，有少量黏液自泪窍溢出，自觉隐涩不舒，时而泪出；舌尖红，苔薄白，脉浮数舒，时而泪出；舌尖红，苔薄白，脉浮数 辨证要点辨证要点 风热之邪侵袭泪窍。无明显局部风热之邪侵袭泪窍。无明显局部 与全身症候与全身症候2006-02-032006-02-033131 治法治法 疏风清热疏风清热 方药方药 白薇丸加减白薇丸加减 加减加减 若有脓汁溢出，可加入蒲公英若有脓汁溢出，可加入蒲公英银花、连翘以清热解毒银花、连翘以清热解毒2006-02-032006-02-033232 2 2 心脾湿热证心脾湿热证 症状症状 大眦头微红，黏稠脓液常自泪窍溢大眦头微红，黏稠脓液常自泪窍溢出，拭之又生，小便黄赤；舌红，苔黄腻，出，拭之又生，小便黄赤；舌红，苔黄腻，脉濡数脉濡数 辨证要点辨证要点 局部与全身症候明显局部与全身症候明显 治法治法 清心利湿清心利湿 方药方药 竹叶泻经汤加减竹叶泻经汤加减2006-02-032006-02-033333 加减加减 脓多黏稠，可去羌活，选加天花粉、脓多黏稠，可去羌活，选加天花粉、漏芦、乳香、没药以加强清热排脓，祛瘀漏芦、乳香、没药以加强清热排脓，祛瘀消滞消滞2006-02-032006-02-033434 二二 外治外治 滴滴眼液：滴滴眼液：抗生素滴眼液，如氧氟沙星滴眼抗生素滴眼液，如氧氟沙星滴眼液点眼，每日液点眼，每日3 3次。滴药前反复挤压泪囊处，尽可次。滴药前反复挤压泪囊处，尽可能将脓液挤出，使药物直达病所能将脓液挤出，使药物直达病所 冲洗泪道：冲洗泪道：用黄连液或抗生素类药液冲洗泪用黄连液或抗生素类药液冲洗泪道，如道，如0.4%0.4%庆大霉素液，每日庆大霉素液，每日1 1次次2006-02-032006-02-033535 泪道探通术：泪道探通术：经泪道冲洗和药物治疗，脓性经泪道冲洗和药物治疗，脓性分泌物消失一段时间后，可行泪道探通术。探通分泌物消失一段时间后，可行泪道探通术。探通时必须小心，切忌粗暴，以防损伤泪窍，形成假时必须小心，切忌粗暴，以防损伤泪窍，形成假道。探通无效者，可考虑手术治疗道。探通无效者，可考虑手术治疗 手术：手术：根据情况选用泪囊摘除术，泪囊鼻腔根据情况选用泪囊摘除术，泪囊鼻腔吻合术，或泪道激光成形术，或泪道探通联合鼻吻合术，或泪道激光成形术，或泪道探通联合鼻泪管逆行置管术泪管逆行置管术2006-02-032006-02-033636 预防与调护预防与调护 1 1 及时治疗椒疮，减少和防止本病发生。及时治疗椒疮，减少和防止本病发生。 2 2 治疗鼻部疾病，防止本病发生。治疗鼻部疾病，防止本病发生。 3 3 点眼药前，先将黏液或脓液挤出，以便药点眼药前，先将黏液或脓液挤出，以便药达病所达病所 4 4 饮食宜清淡，勿食辛辣刺激之品饮食宜清淡，勿食辛辣刺激之品2006-02-032006-02-033737廣州流花湖公園廣州流花湖公園2006-02-032006-02-033838第三节第三节 漏漏 睛睛 疮疮 定义定义 漏睛疮是指内眦睛明穴下方突然红肿热漏睛疮是指内眦睛明穴下方突然红肿热痛，继之溃破出脓的急性眼病痛，继之溃破出脓的急性眼病 类似于西医学之急性泪囊炎类似于西医学之急性泪囊炎2006-02-032006-02-033939 病因病机病因病机 1 1 心经蕴热，或素有漏睛，热毒内蕴，复心经蕴热，或素有漏睛，热毒内蕴，复为风邪所袭，风热搏结于内眦为风邪所袭，风热搏结于内眦 2 2 嗜食辛辣，心脾热毒壅盛，上攻泪窍，嗜食辛辣，心脾热毒壅盛，上攻泪窍，气血凝滞，结聚成疮气血凝滞，结聚成疮 3 3 病久正不胜邪，邪气留恋，致病程缠绵病久正不胜邪，邪气留恋，致病程缠绵 2006-02-032006-02-034040 临床表现临床表现 症状症状 患处皮肤红肿、灼热、疼痛，流泪。患处皮肤红肿、灼热、疼痛，流泪。严重者，可伴恶寒、发热、头痛严重者，可伴恶寒、发热、头痛 检查检查 泪囊区皮肤红肿，触之坚实，压痛明泪囊区皮肤红肿，触之坚实，压痛明显。严重者，炎症可扩展到眼睑、鼻根及面颊显。严重者，炎症可扩展到眼睑、鼻根及面颊部，胞睑红肿难开，白睛红赤肿胀，耳前及颌部，胞睑红肿难开，白睛红赤肿胀，耳前及颌2006-02-032006-02-034141下淋巴结肿痛等。下淋巴结肿痛等。 数日后红肿局限，出现脓点，脓肿自溃，脓数日后红肿局限，出现脓点，脓肿自溃，脓液排出，炎症减轻。或形成泪囊瘘管，经久不愈，液排出，炎症减轻。或形成泪囊瘘管，经久不愈，泪液常从瘘管溢出泪液常从瘘管溢出 血常规血常规 白细胞总数白细胞总数 及中性粒细胞增高及中性粒细胞增高 2006-02-032006-02-034242 诊断要点诊断要点 1 1 发病急发病急2 2 泪囊部红肿泪囊部红肿热痛触及硬结，热痛触及硬结，压痛明显压痛明显2006-02-032006-02-034343 治疗治疗 一一 辨证论治辨证论治1 1 风热上攻证风热上攻证症状症状 患处红肿疼痛，热泪频流，头痛，患处红肿疼痛，热泪频流，头痛， 可伴恶寒发热，苔薄黄，脉浮数可伴恶寒发热，苔薄黄，脉浮数辨证要点辨证要点 早期，全身症候早期，全身症候治法治法 疏风清热，消肿散结疏风清热，消肿散结2006-02-032006-02-034444 方药方药 驱风散热饮子驱风散热饮子 加减加减 红肿高起明显，加蒲公英、紫花地丁红肿高起明显，加蒲公英、紫花地丁以清热解毒以清热解毒2006-02-032006-02-034545 2 2 热毒炽盛证热毒炽盛证 症状症状 患处红肿高起，坚硬拒按，疼痛难患处红肿高起，坚硬拒按，疼痛难忍，红肿漫及面颊胞睑。全身可伴有发热心忍，红肿漫及面颊胞睑。全身可伴有发热心烦，口渴便燥，舌红，苔黄，脉数烦，口渴便燥，舌红，苔黄，脉数 辨证要点辨证要点 局部症候及全身局部症候及全身热毒炽盛为主热毒炽盛为主 治法治法 清热解毒，消瘀散结清热解毒，消瘀散结 2006-02-032006-02-034646 方药方药 黄连解毒汤加减黄连解毒汤加减 加减加减 热甚：加银花、蒲公英以加重清热之功热甚：加银花、蒲公英以加重清热之功 大便燥结：加大黄以泻热通便大便燥结：加大黄以泻热通便 肿痛：加穿山甲、皂角刺托毒排脓肿痛：加穿山甲、皂角刺托毒排脓2006-02-032006-02-034747 3 3 正虚邪留证正虚邪留证 症状症状 患处微红微肿，稍有压痛，但不溃破患处微红微肿，稍有压痛，但不溃破或溃后漏口难敛，脓汁稀少。可伴有面色苍白，或溃后漏口难敛，脓汁稀少。可伴有面色苍白，神疲乏力，舌淡，苔薄，脉细微。神疲乏力，舌淡，苔薄，脉细微。 辨证要点辨证要点 以全身气血不足症候为主以全身气血不足症候为主 治法治法 补气养血，托里排毒补气养血，托里排毒 方药方药 托里消毒散加减托里消毒散加减 加减加减 溃后漏口不敛，加玄参、天花粉、白蔹溃后漏口不敛，加玄参、天花粉、白蔹2006-02-032006-02-034848 二二 外治外治 滴眼液：滴眼液：抗生素眼药水，如抗生素眼药水，如0.3%0.3%氟哌酸滴眼氟哌酸滴眼液点眼，每日液点眼，每日3 3次次 湿热敷：湿热敷：适用于早期适用于早期 药物敷：药物敷：未成脓者可用紫金锭调和外敷，或用未成脓者可用紫金锭调和外敷，或用新鲜芙蓉叶、野菊花、马齿苋、白花蛇舌草等，洗新鲜芙蓉叶、野菊花、马齿苋、白花蛇舌草等，洗净捣烂外敷，以清热解毒，促其消散。每日净捣烂外敷，以清热解毒，促其消散。每日3 3次次2006-02-032006-02-034949 已成脓者，应切开排脓，并放置引流条，已成脓者，应切开排脓，并放置引流条，每日换药，待脓尽，除去引流条每日换药，待脓尽，除去引流条 若已成漏者，考虑手术治疗，如泪囊摘除或若已成漏者，考虑手术治疗，如泪囊摘除或泪囊鼻腔吻合术并除瘘管泪囊鼻腔吻合术并除瘘管 其他治法其他治法 全身使用抗生素，如先锋全身使用抗生素，如先锋、甲硝、甲硝唑，口服或静脉滴注唑，口服或静脉滴注2006-02-032006-02-0350502006-02-032006-02-035151 预防与调护预防与调护 1 1 饮食宜忌辛辣刺激，以防漏睛变生本病。饮食宜忌辛辣刺激，以防漏睛变生本病。病处危险三角区，急性发作时不可挤压患处，病处危险三角区，急性发作时不可挤压患处，以免脓毒扩散以免脓毒扩散 2 2 红肿热痛者，红肿热痛者，切勿切勿采用采用泪道冲洗泪道冲洗及及泪道探泪道探通术通术2006-02-032006-02-035252光綵奪目 廣東封開2006-02-032006-02-035353复习思考题复习思考题 1 1 试述流泪症气血不足、收摄失司证的症试述流泪症气血不足、收摄失司证的症状、辨证要点、治法及其方药状、辨证要点、治法及其方药 2 2 试述漏睛疮风热上攻、热毒炽盛证的症试述漏睛疮风热上攻、热毒炽盛证的症状、辨证要点、治法及其方药状、辨证要点、治法及其方药 3 3 试述漏睛心脾湿热证的症状、辨证要点、试述漏睛心脾湿热证的症状、辨证要点、治治法及其方药2006-02-032006-02-035454贺闹，女，贺闹，女，78岁岁2006-2-15 初诊初诊右泪囊黏液性囊肿右泪囊黏液性囊肿住院号：住院号：术前术前术后术后7天天2006-02-032006-02-035555农家鸡农家鸡2006-02-032006-02-035656YnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!mUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK92A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNb4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgP9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$VjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSg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