护理不良事件原因分析与结果运护理不良事件原因分析与结果运用用 20162016年年7 7月月2021/8/221欧盟委员会指出欧盟委员会指出每年每年8%8%12%12%住院患者由于院方原因受到伤害住院患者由于院方原因受到伤害包括包括护理不当护理不当引起的感染、误诊、用药错误引起的感染、误诊、用药错误澳洲医疗质量专题调查委员会报告澳洲医疗质量专题调查委员会报告每每1010个个患者中就有患者中就有一个一个患者遭受应可预防的伤害及与患者遭受应可预防的伤害及与医疗护理相关的不良后果医疗护理相关的不良后果 加拿大医疗不良事件发生率加拿大医疗不良事件发生率约约10%10%全球关注病人安全2021/8/222美国调查：美国调查：每天每天10%10%刚入院患者遭遇医院不良事件刚入院患者遭遇医院不良事件20%20%患者住院期间遭遇过患者住院期间遭遇过至少一件至少一件不良事件不良事件每年每年几千万几千万患者残疾甚至死亡患者残疾甚至死亡每年医疗费用增涨高达每年医疗费用增涨高达几百亿几百亿美金美金国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件中不良事件中3050%3050%可以通过系统的介入加以避免可以通过系统的介入加以避免全球关注病人安全2021/8/223美国调查报告美国调查报告在医院发生的医疗差错、事故发生率统计中在医院发生的医疗差错、事故发生率统计中医师医师 38%38%药师药师 11%11%护士护士 38%38%但其他人发生的差错、事故中但其他人发生的差错、事故中与护士有关与护士有关 2%2%全球关注病人安全2021/8/224我国文献显示我国文献显示护理不良事件发生率护理不良事件发生率 2.92.916.616.6 用药错误用药错误 14.914.928.2%28.2%跌倒坠床跌倒坠床 20%20% 皮肤压伤皮肤压伤 2.52.511.611.6非计划性拔管非计划性拔管 1.1.胸腔引流管拔脱率胸腔引流管拔脱率 3.8%3.8% 2. 2.气管插管拔脱率气管插管拔脱率 3 322.5%22.5%全球关注病人安全2021/8/225危机四伏2021/8/226发生护理不良事件的影响 增加病人痛苦 延长病人住院日数 增加病人经济负担 增加医院经济负担 影响护理队伍形象 影响医院形象2021/8/227主要内容主要内容1234护理不良事件概述护理不良事件概述护理不良事件原因分析理论与实践基础护理不良事件原因分析理论与实践基础护理不良事件原因分析方法护理不良事件原因分析方法5不良事件分析结果运用不良事件分析结果运用流程改造流程改造护理不良事件常见原因护理不良事件常见原因2021/8/228主要内容主要内容1234护理不良事件概述护理不良事件概述护理不良事件原因分析理论与实践基础护理不良事件原因分析理论与实践基础护理不良事件原因分析方法护理不良事件原因分析方法5不良事件分析结果运用不良事件分析结果运用流程改造流程改造护理不良事件常见原因护理不良事件常见原因2021/8/229美国对护理不良事件的定义：美国对护理不良事件的定义：因护理导致的伤害，延长了病人因护理导致的伤害，延长了病人的住院时间，导致了残疾或者两者皆有。的住院时间，导致了残疾或者两者皆有。国内对护理不良事件的定义：国内对护理不良事件的定义：指指与护理相关与护理相关的损伤，在的损伤，在诊疗护诊疗护理过程中理过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人痛苦和负，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷事故的事件。如跌倒、坠床、走失、用担并可能引发护理纠纷事故的事件。如跌倒、坠床、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤等。药错误、误吸或窒息、烫伤等。护理不良事件定义护理不良事件定义2021/8/2210 0 0 级：事件在执行前被制止级：事件在执行前被制止级：事件发生并已执行，但未造成伤害。级：事件发生并已执行，但未造成伤害。级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。及轻微处理。级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。床观察及简单处理。级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。别及紧急处理。级：永久性功能丧失。级：永久性功能丧失。级：死亡。级：死亡。护护 理理 不不 良良 事事 件件 分分 级级（香港医管局）2021/8/2211级事件（警告事件）级事件（警告事件）非预期的非预期的死亡死亡，或是非疾病自然进展过，或是非疾病自然进展过程中造成程中造成永久性功能丧失永久性功能丧失。级事件（不良后果事件）级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人非疾病本身造成的病人机体与功能损害机体与功能损害。级事件（未造成后果事件）级事件（未造成后果事件）虽然发生了错误事实，但未给患虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害或有轻微后果而者机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需要任何处理不需要任何处理可完可完全康复。全康复。级事件（隐患事件级事件（隐患事件）由于及时发现并修正错误，由于及时发现并修正错误，未形成事实未形成事实。不良事件分级（中国医学协会）不良事件分级（中国医学协会）2021/8/2212易发护理不良事件有哪些？ 给药错误给药错误1操作失误操作失误2发生压疮发生压疮3管路脱出管路脱出4病人跌倒坠床病人跌倒坠床5服务态度不好引发纠纷等服务态度不好引发纠纷等62021/8/2213主要内容主要内容1234护理不良事件概述护理不良事件概述护理不良事件原因分析理论与实践基础护理不良事件原因分析理论与实践基础护理不良事件原因分析方法护理不良事件原因分析方法5不良事件分析结果运用不良事件分析结果运用流程改造流程改造护理不良事件常见原因护理不良事件常见原因2021/8/2214 1995 年，澳大利亚“卫生保健质量研究”对 2351 起差错事故进行研究后发现，这些案件中 46% 是由于治疗过程的并发症或医疗技术不规范引起的； 15.8% 是由于未正确使用有效治疗导致的； 11.8% 是由于医院的检查程序、说明、咨询服务不完善引起的； 10.9% 是由于对患者的护理不到位导致的； 事实上这 2351 起差错事故， 81.8% 是人为因素造成的。 护理护理不良事件常见原因不良事件常见原因 2021/8/22151.查对制度落实不到位查对制度落实不到位 因因不认真执行各种不认真执行各种查对制度查对制度而在实际护理工作中而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名疗时只喊床号，不喊姓名住院号住院号，更换液体时未，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照，做到姓名、药名、输液卡三对照，不严格遵守不严格遵守“三查七对三查七对”，致使给患者输错液体或发错口服药。致使给患者输错液体或发错口服药。 护理护理不良事件常见原因不良事件常见原因 2021/8/22161.查对制度落实不到位查对制度落实不到位 案例：案例：20102010年年6 6月月2929日上午，日上午， 某医院一名护士在某医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。病人还是不治而亡。 案例：案例：20102010年年5 5月月2424日，市某医院医护人员没日，市某医院医护人员没有按照规定进行查对，为有按照规定进行查对，为1717例麻疹患儿输入了过例麻疹患儿输入了过期半年之久的期半年之久的“肌苷葡萄糖注射液肌苷葡萄糖注射液”，后被患儿，后被患儿家属发现。家属发现。护理护理不良事件常见原因不良事件常见原因 1、未核对药品名称、未核对药品名称2、未核对药物的使用途径、未核对药物的使用途径3、对药物外包装不熟悉、对药物外包装不熟悉4、静脉与肠内营养液输注工具相、静脉与肠内营养液输注工具相似似未核对药物效期未核对药物效期药品管理非常混乱药品管理非常混乱2021/8/22172. 执行医嘱不正确 表现在盲目地执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响。 对医嘱执行的时间、途径、剂量不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前 2 小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。 有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 护理护理不良事件常见原因不良事件常见原因 2021/8/22182. 执行医嘱不正确 案例：医生长期医嘱长期医嘱0.9%NS100ml+0.9%NS100ml+阿昔洛韦阿昔洛韦0.5mg0.5mg静静脉滴注脉滴注q8hq8h，当班护士，当班护士没有转抄至执行单，交接班查没有转抄至执行单，交接班查对时没有对照电脑逐条查对。过了对时没有对照电脑逐条查对。过了1 1天之后责任护士天之后责任护士发现漏用药，报告医生、护士长。发现漏用药，报告医生、护士长。护理护理不良事件常见原因不良事件常见原因 1、没有及时转抄医嘱；、没有及时转抄医嘱；2、没有落实查对制度、没有落实查对制度2021/8/22193. 未严格执行护理规章制度和违反护理技术操作流程 由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉。1）病情观察不仔细，护理措施不到位；2）卧床患者翻身不及时造成压疮；3）违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；4）违反护理操作规程，如：让家属给患者鼻饲造成窒息。 护理护理不良事件常见原因不良事件常见原因 2021/8/22205）静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；6）各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；手术及检查者；7）洗胃操作不当造成胃穿孔；洗胃操作不当造成胃穿孔；8)给患者热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。给患者热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。 护理护理不良事件常见原因不良事件常见原因 2021/8/22213. 未严格执行护理规章制度和违反护理技术操作流程 案例1：患者做尿道手术，患者做尿道手术，9:109:10分开始手术，分开始手术，11:1411:14分手术完毕，分手术完毕，11:3011:30（2h2h）回到科室，）回到科室，21:0021:00（已（已1010个小时），护士发现患者骶尾部皮肤压红，个小时），护士发现患者骶尾部皮肤压红，给予翻身，夜班护士交接发现已为给予翻身，夜班护士交接发现已为期压疮。期压疮。 案例案例2 2：行气管切开患者，行气管切开患者，2 2位护士连续两个班口位护士连续两个班口未给患者行气管套管清洗消毒，导致堵管，痰液咳未给患者行气管套管清洗消毒，导致堵管，痰液咳不出来。不出来。护理护理不良事件常见原因不良事件常见原因 1、没有落实交接班制、没有落实交接班制度；度；2、风险评估不足；、风险评估不足；3、没有及时采取预防、没有及时采取预防措施措施没有落实气管切开没有落实气管切开护理常规护理常规2021/8/22224. 未严格执行护理分级制度 没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育宣教不到位，对有可能发生的不良后果无预见性，如未向病人反复强调潜在的安全隐患（跌倒、坠床）。 护理护理不良事件常见原因不良事件常见原因 2021/8/22234. 未严格执行护理分级制度 案例： 某患者某患者1111月月1212日因日因“腹痛腹痛1 1天天”进院，于进院，于1111月月1414日日0909时时4545分死亡。患者进分死亡。患者进院后遵医嘱给予抑酸、抑制胰腺外分泌、降压、抗感染等治疗。院后遵医嘱给予抑酸、抑制胰腺外分泌、降压、抗感染等治疗。1313日日9 9时主时主任查房患者出现短暂上腹轻度不适及出汗，测血压任查房患者出现短暂上腹轻度不适及出汗，测血压200/110mmHg200/110mmHg，并行床旁，并行床旁心电图检查，未见异常，请心内科会诊，建议行上腹增强心电图检查，未见异常，请心内科会诊，建议行上腹增强CTCT及腹部核磁检查，及腹部核磁检查，管床医生开具腹部血管核磁检查单，交付病人家属，嘱其待血压降至理想范管床医生开具腹部血管核磁检查单，交付病人家属，嘱其待血压降至理想范围内后做核磁检查，围内后做核磁检查，1313日日2121时患者服时患者服“柴芍承气汤柴芍承气汤”后诉腹部不适，值班医后诉腹部不适，值班医师查看患者，考虑服中药后胃肠道反应，无需特殊治疗。于师查看患者，考虑服中药后胃肠道反应，无需特殊治疗。于1111月月1414日日8 8时时6 6分分患者忽然猝死，家属不能接受现实，对死因有异议，要求查看监控录像，发患者忽然猝死，家属不能接受现实，对死因有异议，要求查看监控录像，发现后夜班对一级护理病人有两次未执行每小时巡视一次并有睡觉现象，后夜现后夜班对一级护理病人有两次未执行每小时巡视一次并有睡觉现象，后夜共巡视约共巡视约5 5次。次。 护理护理不良事件常见原因不良事件常见原因 2021/8/22245. 护理人员对患者的评估能力不足未对压疮高危因素患者评估，造成未对压疮高危因素患者评估，造成 患者患者 压疮。压疮。未对坠床、跌倒高危因素患者评估及采取预防措施，未对坠床、跌倒高危因素患者评估及采取预防措施， 造成患者造成患者 坠床、跌倒。坠床、跌倒。 未评估患者意外拔管风险，导致意外拔管等等。未评估患者意外拔管风险，导致意外拔管等等。护理护理不良事件常见原因不良事件常见原因 2021/8/22255. 护理人员对患者的评估能力不足案例：案例： 某院患者某院患者13:1913:19分手术后带气管插管回监护室，分手术后带气管插管回监护室，麻醉清醒，神志清，未给予四肢约束，患者麻醉清醒，神志清，未给予四肢约束，患者14:20 14:20 不耐受气管插管，自行将气管插管拔出。立即测生不耐受气管插管，自行将气管插管拔出。立即测生命体征正常，随即告知自行拔管的危害命体征正常，随即告知自行拔管的危害。护理护理不良事件常见原因不良事件常见原因 2021/8/22266. 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠（病人投诉）。 护理护理不良事件常见原因不良事件常见原因 2021/8/22276. 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 案例： 护士长巡视病房，发现一名轻度躁动且安置胃管的病人，家属自行松解了病人约束带。护士长提醒责任护士立即给予保护性约束。责任护士临近下班时间，发现病人家属不在，找不到家属放置的约束带，于是将约束患者一事交给下一班护理人员。下一班护理人员由于夜间收治病人，没有及时给患者实施保护性约束，最终导致患者发生意外拔管。护理护理不良事件常见原因不良事件常见原因 1、护理人员责任心、护理人员责任心不强；存在消极倦怠不强；存在消极倦怠心理。心理。2、对存在的、对存在的隐患不重视，没有及隐患不重视，没有及时予以处理时予以处理2021/8/22287. 药品管理混乱药品管理混乱 表现在药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药表现在药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存，特别是高浓度药品未有标识和单独放置等管理存，特别是高浓度药品未有标识和单独放置等管理失误引起护理不良事件发生。失误引起护理不良事件发生。 护理护理不良事件常见原因不良事件常见原因 2021/8/22297、药品管理混乱案例：案例：医生下临时医嘱氯吡格雷片医生下临时医嘱氯吡格雷片75mg75mg一次给服患一次给服患者。服药护士领回药（者。服药护士领回药（75mg/75mg/片）后放在药盘，有片）后放在药盘，有护士好心把药品倒入科室备用药品瓶内（原瓶护士好心把药品倒入科室备用药品瓶内（原瓶25mg25mg片）。氯吡格雷片有规格片）。氯吡格雷片有规格25mg/25mg/片和片和75mg/75mg/片，执片，执行护士凭以往印象，从备用药瓶中把行护士凭以往印象，从备用药瓶中把75mg/75mg/片规格的片规格的药当做药当做25mg/25mg/片发给患者片发给患者3 3片，致患者超量服用片，致患者超量服用225mg225mg。护理护理不良事件常见原因不良事件常见原因 1、护理人员对药品不熟、护理人员对药品不熟悉；悉；2、药品管理不规范；、药品管理不规范；3、发药没有经第二人核、发药没有经第二人核对对2021/8/22308. 护理人员安全防范意识差 缺乏护理安全相关知识，对新上岗人员的培训、缺乏护理安全相关知识，对新上岗人员的培训、对本学科疾病的护理常规培训不到位，护士由于经对本学科疾病的护理常规培训不到位，护士由于经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，应急能力差，出现一些不应发生的错误。应急能力差，出现一些不应发生的错误。 护理护理不良事件常见原因不良事件常见原因 2021/8/22318. 护理人员安全防范意识差 案例：某科患者行某科患者行“下腔静脉滤网植进并左下肢溶下腔静脉滤网植进并左下肢溶栓管植进术栓管植进术”，术后医嘱开：，术后医嘱开：0.9%N-S+0.9%N-S+尿激酶尿激酶2020万万u.10ml/h u.10ml/h 泵入泵入, ,医生意思是由左下肢溶栓管泵进，医生意思是由左下肢溶栓管泵进，但未交代清楚，护士按常规由静脉泵进，一周后行但未交代清楚，护士按常规由静脉泵进，一周后行“左股静脉造影术左股静脉造影术”发现泵进方式有误，只好重新发现泵进方式有误，只好重新置管造影。置管造影。不良事件常见原因不良事件常见原因 1、护理人员对专科、护理人员对专科护理常规不熟悉；护理常规不熟悉；2、专业知识不足；、专业知识不足；3、医生医嘱不规范、医生医嘱不规范2021/8/22329. 后勤保障系统不完善后勤保障系统不完善 医院后勤工作是整个医院管理工作的基础，是医院正常运营医院后勤工作是整个医院管理工作的基础，是医院正常运营的重要支持和保障系统。的重要支持和保障系统。 随着医院学科建设的不断发展、现代化技术的进步、设备规模随着医院学科建设的不断发展、现代化技术的进步、设备规模的扩大，后勤工作涉及的范围和知识面越来越广，后勤管理工作的扩大，后勤工作涉及的范围和知识面越来越广，后勤管理工作的难度越来越大，后勤管理专业化程度越来越高。的难度越来越大，后勤管理专业化程度越来越高。 药品不能及时送到病房。药品不能及时送到病房。 不能一站式服务。物品报修报送。不能一站式服务。物品报修报送。 不良事件常见原因不良事件常见原因 2021/8/2233护理不良事件的发生是复杂多护理不良事件的发生是复杂多因素作用的结果因素作用的结果人人环境环境仪器设备仪器设备工作流程工作流程管理体系管理体系不良事件不良事件护理护理不良事件常见原因不良事件常见原因 2021/8/2234事故的发生是多重错误或疏漏事故的发生是多重错误或疏漏连接发生的结果连接发生的结果核对错误核对错误执行错误执行错误摆药错误摆药错误放置错误放置错误护理护理不良事件常见原因不良事件常见原因 2021/8/2235主要内容主要内容1234护理不良事件概述护理不良事件概述护理不良事件原因分析理论与实践基础护理不良事件原因分析理论与实践基础护理不良事件原因分析方法护理不良事件原因分析方法5不良事件分析结果运用不良事件分析结果运用流程改造流程改造护理不良事件常见原因护理不良事件常见原因2021/8/2236英国心理学家英国心理学家JamesReason提出提出：个人观个人观（personalapproach）系统观系统观（systemapproach）2021/8/2237 人们的错误主要是由于心理上的越轨过程引起的人们的错误主要是由于心理上的越轨过程引起的，比如疏忽大意、漫不经心、缺乏积极性、鲁莽，比如疏忽大意、漫不经心、缺乏积极性、鲁莽冲动等。冲动等。 防范重点在于减少人们的非正常行为的发生防范重点在于减少人们的非正常行为的发生。 比如比如：加强宣传以引起人们对错误的警觉；对加强宣传以引起人们对错误的警觉；对当事人进行批评、教育、罚款、甚至起诉等。当事人进行批评、教育、罚款、甚至起诉等。 1.个人观个人观2021/8/2238错误的原因主要在于系统的问题而非人的非正常行为。“ humans are fallible and errors are to be expected ， even in the best organizations. ” “人们犯错误在所难免，意料之中，即使是在最理想的组织里。 2.系统观系统观2021/8/2239对错误的防御、屏蔽、保护措施是最重要的。系统的多重防御包括 , 机械式防御、依赖人的作用、依赖操作程序和管理控制（设计安全的工作流程、减少依赖记忆方法、简化作业流程与步骤等）。 2.系统观系统观2021/8/2240个人观个人观系统观系统观由于护理服务的复杂性，多种因素影响护理差由于护理服务的复杂性，多种因素影响护理差错的发生率，既有人为因素，又有系统因素。错的发生率，既有人为因素，又有系统因素。当出现护理差错事件时，必须综合考虑这两方当出现护理差错事件时，必须综合考虑这两方面因素，运用个人观、系统观两种方法对护理面因素，运用个人观、系统观两种方法对护理差错事件进行分析和处理。差错事件进行分析和处理。2021/8/2241不良事件原因分析实践基础 不良事件原因分析实践基础，包括不良事件原因分析实践基础，包括护理护理不良事件数据的上报不良事件数据的上报，大多数的上报是非大多数的上报是非主动、非自愿的行为，主动、非自愿的行为，国内外学者就医护人国内外学者就医护人员上报的态度和行为研制了相关测评工具。员上报的态度和行为研制了相关测评工具。2021/8/22421. 给药错误报告量表 该量表由 Wakefield 等研制，可用于了解影响护士上报不良事件的因素。涉及三个领域，包括为什么错误会发生、错误未被上报的原因和错误实际上报率。该量表具有较好的信效度。 不良事件原因分析实践基础 2021/8/22432. 临床不良事件报告量表 利兹大学 Wilson 于 2003 年研制了 RoCAES 量表，用于了解医护人员对上报不良事件的态度，包括背景资料、不良事件经过、上报态度三部分。该量表也具有较好的信效度。 不良事件原因分析实践基础 2021/8/22443. 医护人员差错上报调查问卷 该问卷包括场景描述、认知态度的自我评价、开放式问题和人口学资料的采集四部分。可用于研究医生、护士及药剂师对差错的上报态度。 不良事件原因分析实践基础 2021/8/2245 美国医学研究院倡导自愿报告系统，以满足美国医学研究院倡导自愿报告系统，以满足人们想通过分享医疗差错和不良事件信息来改善人们想通过分享医疗差错和不良事件信息来改善患者安全的愿望，倡导通过分享医疗差错和不良患者安全的愿望，倡导通过分享医疗差错和不良事件的相关信息，进一步保障患者安全。越来越事件的相关信息，进一步保障患者安全。越来越多的实践证明，多的实践证明，医疗差错和不良事件报告系统能医疗差错和不良事件报告系统能促进医疗质量和患者安全促进医疗质量和患者安全。研究显示：研究显示：2021/8/2246建立非惩罚上报分析系统建立非惩罚上报分析系统1 1、建立上报不良事件系统，可不署名。、建立上报不良事件系统，可不署名。2 2、护理部定期组织护士长学习不良事件报告的重要性，强化护、护理部定期组织护士长学习不良事件报告的重要性，强化护士长关注系统改进而不是惩罚个人的管理理念。士长关注系统改进而不是惩罚个人的管理理念。3 3、护士长定期组织科室护士学习不良事件报告制度，每月组织、护士长定期组织科室护士学习不良事件报告制度，每月组织不良事件讨论分析，制定有效改进措施。不良事件讨论分析，制定有效改进措施。4 4、护理部或科室制定查缺补漏和提出有效整改措施及建议的奖、护理部或科室制定查缺补漏和提出有效整改措施及建议的奖励制度，消除护士恐惧心理。励制度，消除护士恐惧心理。2021/8/22475 5、组织对不良事件分析及通报，制定持续改进措施。、组织对不良事件分析及通报，制定持续改进措施。6 6、护理管理者正确处理不良事件。、护理管理者正确处理不良事件。管理者应转变观念把对管理者应转变观念把对差错的个人归因转向系统归因，即减少对医务人员的责备差错的个人归因转向系统归因，即减少对医务人员的责备和惩罚，注重对组织系统的反思和改进。全科护士对发生和惩罚，注重对组织系统的反思和改进。全科护士对发生的护理不良事件进行分析讨论找方法，不良事件的发生得的护理不良事件进行分析讨论找方法，不良事件的发生得到有效地控制。到有效地控制。2021/8/2248主要内容主要内容1234护理不良事件概述护理不良事件概述护理不良事件原因分析理论与实践基础护理不良事件原因分析理论与实践基础护理不良事件原因分析方法护理不良事件原因分析方法5不良事件分析结果运用不良事件分析结果运用流程改造流程改造护理不良事件常见原因及案例护理不良事件常见原因及案例2021/8/2249不良事件分析法不良事件分析法1. 根本原因分析（ root causes analysis ， RCA ） 这是使用最多的方法，是一种回溯性失误分析方法，在工业界早已运用多年，尤其在高风险产业如核工业、航空业等，较晚运用于医疗界。2021/8/2250不良事件分析法不良事件分析法1. 根本原因分析（ root causes analysis ， RCA ） 1997 年美国健康保健鉴定联合委员会才引用该法调查医院严重不良事件分析（sentinel events），用以分析医疗错误的根本原因（root causes），并提出有效的行动计划（action plans），来降低或消除医疗错误的危机。 2021/8/2251不良事件分析法不良事件分析法1. 根本原因分析（ root causes analysis ， RCA ） 根本原因分析 有一套完整的分析流程 ， 通过成立由多学科成员组成的事件调查小组，尽可能详细而有特征性地描述问题，了解过程中造成差错的原因或潜在原因，讨论程序如何改善才能减少差错的发生。2021/8/2252不良事件分析法不良事件分析法1. 根本原因分析（ root causes analysis ， RCA ） 这一方法有利于改善治标不治本的缺点，协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺陷，而非将错误归咎于个人，并采取正确的行动，有利于医疗护理安全从源头抓起。 RCA 属于事后反应型，是对已经发生的不良事件进行案例分析，在分析的过程中，不断地询问为什么会发生 ? 由于是事后分析，容易受到当事人心理害怕的影响，出现分析的偏差。 2021/8/2253问题：发生了什么事？问题：发生了什么事？原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。措施：如何可预防再次发生类似事件措施：如何可预防再次发生类似事件? ?例：例：输液事件：液体未滴完拔了针，为什么输液事件：液体未滴完拔了针，为什么不知道还有液体，不知道还有液体，没找到，为什么没找到，为什么按照操作规程该有输液卡，如果没有为什么按照操作规程该有输液卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？如果有，为什么还拔错？是护士不想签字还是不知道要签字是护士不想签字还是不知道要签字？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。，并且人人都会，都按规范的去做。根根 本本 问问 题题 分分 析析 法法2021/8/2254不良事件分析法不良事件分析法2. 失误模式与效应分析（failure mode and effects analysis ， FMEA） 失误模式与效应分析 是一种在工业界广泛应用的危险分析工具。是一种前瞻性的、系统性的分析方法。是在潜在的差错还没有发生前，就针对医院中可能发生错误的现存问题和对尚未实施的医疗护理制度或工作流程进行监测和评估。 2021/8/2255不良事件分析法不良事件分析法 失误模式与效应分析（FMEA）同样拥有一套完整的分析流程，通过由多学科成员组成分析小组，针对制度或流程中每一个环节提出问题（如果这样做出错了，结果会怎样 ? 严重程度如何 ? 需要采取什么预防措施 ? ），并进行分析，防患于未然，避免错误的发生。 与根本原因分析（RCA）相比， FMEA 属于前瞻型，是对完整的制度或流程在差错尚未发生之前进行预见性的分析，因而 FMEA 不会受到当事人的影响，不易出现偏差。 2021/8/2256不良事件分析法不良事件分析法3. 影响因素的研究 影响因素的研究是 指通过研究分析在个体犯错的背后，存在的产生错误的条件或环境，如制度背景、组织管理、临床工作环境、医疗团队、工作人员、任务以及患者自身七个方面，系统地分析在医疗护理过程中影响患者安全的因素。 2021/8/2257案例分析案例分析1 1：案例分析：护士甲在患者右臂肘上 3 厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。静脉穿刺 9 个半小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解下来并报告护理员乙，乙查看后叮嘱继续热敷，但并未报告医生。2021/8/2258案例分析：止血带松解后 4 个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有 2 厘米 2 厘米水泡 2 个，误认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。 又过了 6 个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙才向医生报告。 组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。 2 天后，病人右前臂远端 2/3 已呈紫色，行右上臂中下 1/3 截肢术。案例分析案例分析1 1：2021/8/2259案例分析： 术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后 1 周死亡。经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为一级医疗责任事故。 案例分析案例分析1 1：2021/8/2260分析发生的原因：分析发生的原因：未正规的执行输液操作流程；巡视不到位；专业知识缺陷； 未及时汇报。 2021/8/2261主要内容主要内容1234护理不良事件概述护理不良事件概述护理不良事件原因分析理论与实践基础护理不良事件原因分析理论与实践基础护理不良事件原因分析方法护理不良事件原因分析方法5不良事件分析结果运用不良事件分析结果运用流程改造流程改造护理不良事件常见原因及案例护理不良事件常见原因及案例2021/8/2262不良事件分析结果运用不良事件分析结果运用-流程改造流程改造2021/8/2263如何预防不良事件的发生，工作流程改造非常重要， 我国医疗卫生事业的蓬勃发展，为加强医院建设，提高护理质量，减少不良事件的发生，迫切需要科学的护理工作流程和合理的护理工作标准来整合护理队伍，规范护理行为。因此，护理的流程再造与持续优化在医院的建设与发展中起着举足轻重的作用。 流程改造流程改造 2021/8/2264（一）流程改造的背景 科学合理的工作流程像一个精致的连环扣，时刻贯穿在医院及护理管理中的方方面面。 在临床实践中，护理工作流程直接影响到患者的治疗效果和对医疗过程的满意度。 对于服务群体日益增长的健康需求，不仅医疗体制、护理模式需要探索及转变，护理工作的内涵、质量需要不断增加，流程管理也被纳入了医院护理管理的重要内容。 因此，护理工作流程的设计、执行、优化成为护理队伍建设与发展的重要部分。通过流程建设与改造，规范护理行为，提高工作效率，减轻护士工作压力，以减少不良事件的发生。 2021/8/2265（二）流程改造的对象 人流、物流、信息流既是流程管理的主要内容，也是流程改造的主要对象。它们相互交叉，贯穿于对患者的整个服务过程中。 2021/8/2266人流人流人性化且科学设计的医人性化且科学设计的医院建筑群，能够合理规院建筑群，能够合理规划划患者流及员工流患者流及员工流，使，使其通畅、高效。比如患其通畅、高效。比如患者入院时自行或在急诊者入院时自行或在急诊护士护送、门诊导医引护士护送、门诊导医引导下，在最短的时间内导下，在最短的时间内办好手续进入病区；在办好手续进入病区；在火灾等紧急情况下，以火灾等紧急情况下，以患者、家属及医务人员患者、家属及医务人员快捷的疏散路线及有效快捷的疏散路线及有效程序来保证患者及员工程序来保证患者及员工的安全。的安全。流程改造对象流程改造对象2021/8/2267护士工作站是医院信息系统（护士工作站是医院信息系统（HIS）中）中的的核心部分核心部分，是整个信息流的心脏。，是整个信息流的心脏。利用护士工作站实现住院患者信息的实利用护士工作站实现住院患者信息的实时采集和管理，为患者提供全方位的服务；时采集和管理，为患者提供全方位的服务；自动完成繁琐的自动完成繁琐的医嘱转抄工作医嘱转抄工作，实现医，实现医嘱、床位、护理及治疗等各项嘱、床位、护理及治疗等各项费用的后台费用的后台自动计帐、汇总、查询和报警自动计帐、汇总、查询和报警；为每一步护理过程提供决策支持，促进为每一步护理过程提供决策支持，促进护理工作规范化和标准化。护理工作规范化和标准化。2021/8/2268实施流程改造的方法实施流程改造的方法 根据医院经营理念和服务宗旨，在就诊、根据医院经营理念和服务宗旨，在就诊、住院流程等方面，住院流程等方面，简化各项护理工作流程简化各项护理工作流程的同时的同时，对必需，对必需环节进行持续改进、不断环节进行持续改进、不断细化细化，实施，实施阶段性的流程改造阶段性的流程改造。 2021/8/2269实实施施流流程程改改造造的的方方法法2021/8/22701. 1. 计划阶段计划阶段 护理部根据护理不良事件的具体情况进行缺口护理部根据护理不良事件的具体情况进行缺口分析，确定需要优化的工作流程。收集护理工分析，确定需要优化的工作流程。收集护理工作流程相关资料，科学制定适合医院的护理工作流程相关资料，科学制定适合医院的护理工作标准，以达到人流、物流、信息流的和谐统作标准，以达到人流、物流、信息流的和谐统一，简洁流畅。一，简洁流畅。 实施流程改造的方法实施流程改造的方法2021/8/22712.确立目标确立目标切实满足患者的需求，密切关注其就医感受，切实满足患者的需求，密切关注其就医感受，合理并有效组织人力、物力、财力，优化护合理并有效组织人力、物力、财力，优化护理工作流程，提高工作效率，持续改进护理理工作流程，提高工作效率，持续改进护理质量。质量。实施流程改造的方法实施流程改造的方法2021/8/22723.充分调研与准备充分调研与准备对组织系统内部条件和外部环境进行分对组织系统内部条件和外部环境进行分析，估量形势，明确优劣势和可行性，析，估量形势，明确优劣势和可行性，以及面临的机会和威胁。以及面临的机会和威胁。实施流程改造的方法实施流程改造的方法2021/8/2273评估组织潜力和条件能否满足流程改造，如护理物评估组织潜力和条件能否满足流程改造，如护理物资是否充足，物流设计是否合理。根据科室特点及资是否充足，物流设计是否合理。根据科室特点及工作量配置基本的医疗物资，避免资源浪费。充分工作量配置基本的医疗物资，避免资源浪费。充分论证硬件配置及信息流能否保证人流、物流的合理论证硬件配置及信息流能否保证人流、物流的合理性、流畅性，加强护士对电脑操作系统的培训及考性、流畅性，加强护士对电脑操作系统的培训及考核。核。实施流程改造的方法实施流程改造的方法2021/8/22744.设计工作流程设计工作流程优化的工作流程设计必须严密、科学、简洁，优化的工作流程设计必须严密、科学、简洁，以患者为中心，以患者为中心，具备护士可操作性具备护士可操作性。对拟定优化对拟定优化工作流程的各种可行方案及辅助计划，比较并工作流程的各种可行方案及辅助计划，比较并选选择最佳方案择最佳方案。比如兼顾患者就诊流程的人性化及。比如兼顾患者就诊流程的人性化及快捷性，体现全程、连续的护理服务，增加护士快捷性，体现全程、连续的护理服务，增加护士直接护理患者的时间。直接护理患者的时间。实施流程改造的方法实施流程改造的方法2021/8/22755.制定相关流程标准制定相关流程标准流程标准必须流程标准必须严谨，具有权威性严谨，具有权威性。如医疗纠纷的处理标准须。如医疗纠纷的处理标准须要维护医院的良好形象。各科根据仪器的使用说明制作要维护医院的良好形象。各科根据仪器的使用说明制作“专专科仪器操作及维护程序卡科仪器操作及维护程序卡”，加强专科仪器的使用培训，确，加强专科仪器的使用培训，确保正确使用抢救仪器。根据循证护理中相关的临床实践指南保正确使用抢救仪器。根据循证护理中相关的临床实践指南制定各项应急预案，在学习贯彻落实的过程中提高护士业务制定各项应急预案，在学习贯彻落实的过程中提高护士业务素质。素质。实施流程改造的方法实施流程改造的方法2021/8/2276实施流程改造的方法实施流程改造的方法6.讨论阶段讨论阶段参加讨论的人员除护理部人员外，还应有相关的护理人员。参加讨论的人员除护理部人员外，还应有相关的护理人员。根据护理工作特性，结合护理流程管理内容，根据护理工作特性，结合护理流程管理内容，讨论各项护理讨论各项护理工作流程及各流程工作标准体系工作流程及各流程工作标准体系。如护理部及护士长工作质。如护理部及护士长工作质量控制流程、交接班流程、患者投诉流程等，以及一系列护量控制流程、交接班流程、患者投诉流程等，以及一系列护理急救流程（如急性心肌梗死、消化道出血、过敏性休克、理急救流程（如急性心肌梗死、消化道出血、过敏性休克、输血反应等抢救流程）。讨论目的在于寻找优化流程的可行输血反应等抢救流程）。讨论目的在于寻找优化流程的可行性、可操作性，查漏补缺，以确保稳步实施计划。性、可操作性，查漏补缺，以确保稳步实施计划。2021/8/22777.实施阶段实施阶段制定流程并组织培训，制定流程并组织培训，落实护理工作流程、急救流程及落实护理工作流程、急救流程及应急预案等。最好建立应急预案等。最好建立“多方位、多视角、多途径的严多方位、多视角、多途径的严密监控系统密监控系统”，实行医院、护理部及科室的三级流程控，实行医院、护理部及科室的三级流程控制网络系统。护士长进行科室自查，由护理质控中心检制网络系统。护士长进行科室自查，由护理质控中心检查流程实施情况，征求意见，掌握信息，搜集流程执行查流程实施情况，征求意见，掌握信息，搜集流程执行中的问题，及时分析原因、提出对策，进行整改。中的问题，及时分析原因、提出对策，进行整改。实施流程改造的方法实施流程改造的方法2021/8/2278在流程的运行中，力求在流程的运行中，力求医护、护患及护士间充分交流，医护、护患及护士间充分交流，以畅通以畅通流程，提高效率；流程，提高效率；对优化的特殊流程，可采取以点带面的形对优化的特殊流程，可采取以点带面的形式进行推广实施。特殊流程包括压疮监控流程、压疮管理流程，式进行推广实施。特殊流程包括压疮监控流程、压疮管理流程，跌倒评估流程等。在护理管理中，鼓励预见和发现问题，及时跌倒评估流程等。在护理管理中，鼓励预见和发现问题，及时纠正偏差。每月组织护理缺陷分析讨论会，对工作中存在的问纠正偏差。每月组织护理缺陷分析讨论会，对工作中存在的问题流程进行修订完善。题流程进行修订完善。实施流程改造的方法实施流程改造的方法2021/8/22791. 1. 执行偏差执行偏差 在流程优化的执行过程中，由于理解偏差、执行力在流程优化的执行过程中，由于理解偏差、执行力不强、惰性滋长等不良因素，常常会出现流程执行不强、惰性滋长等不良因素，常常会出现流程执行不到位的现象。护理部应加强与护理人员间的沟通不到位的现象。护理部应加强与护理人员间的沟通与协调，及时获得反馈流程执行中的问题。组织护与协调，及时获得反馈流程执行中的问题。组织护士长参加流程管理及全院质控活动，加大监控力度，士长参加流程管理及全院质控活动，加大监控力度，及时纠正偏差。及时纠正偏差。 流程改造中存在的问题及相应对策流程改造中存在的问题及相应对策2021/8/22802.注重提高护士综合素质注重提高护士综合素质护士由于专注于流程中的单一任务，可能降低其他护士由于专注于流程中的单一任务，可能降低其他工作技能。如经常上责任制的护士不熟悉夜班工作工作技能。如经常上责任制的护士不熟悉夜班工作流程，夜班护士不熟悉电脑处理医嘱流程等。对此，流程，夜班护士不熟悉电脑处理医嘱流程等。对此，各科室在保证正常工作秩序的基础上，进行轮班排各科室在保证正常工作秩序的基础上，进行轮班排班，综合提升护士业务素质，同时加强对护士的全班，综合提升护士业务素质，同时加强对护士的全面培训与考核。面培训与考核。流程改造中存在的问题及相应对策流程改造中存在的问题及相应对策2021/8/22813.排班对流程管理的制约排班对流程管理的制约我国病房护士排班多采用我国病房护士排班多采用8h三班制。根据三班制。根据“木水桶木水桶原理原理”，交接班次数越多，将增加无意识，交接班次数越多，将增加无意识“漏交班漏交班”的可能，降低护理的连续性。因此，开展优质护的可能，降低护理的连续性。因此，开展优质护理服务，加强护士责任心及交接班流程的优化，实理服务，加强护士责任心及交接班流程的优化，实行弹性排班，排班时注重护士年资搭配，能力、个行弹性排班，排班时注重护士年资搭配，能力、个性的互补等，避免流程执行的漏洞，提高护理安全性的互补等，避免流程执行的漏洞，提高护理安全性性。流程改造中存在的问题及相应对策流程改造中存在的问题及相应对策2021/8/22824.强化护理安全管理关键流程强化护理安全管理关键流程（1）住院患者安全管理（出入院、陪护流程）住院患者安全管理（出入院、陪护流程）。（2）住院患者分级护理）住院患者分级护理制度制度流程改造中存在的问题及相应对策流程改造中存在的问题及相应对策2021/8/22831. 加强护理安全管理加强护理安全管理 根据护理工作的实际情况，有针对性的实施护根据护理工作的实际情况，有针对性的实施护理流程改造，达到实施无缝隙管理，有效减少护理流程改造，达到实施无缝隙管理，有效减少护理缺陷及差错的发生率。建立不良事件上报流程理缺陷及差错的发生率。建立不良事件上报流程与制度，分析不良事件及不安全隐患报告，优化与制度，分析不良事件及不安全隐患报告，优化护理工作流程，有利于加强护理安全管理。护理工作流程，有利于加强护理安全管理。 2021/8/22842. 提供连续性服务 流程再造中的交接班流程是护理安全管理的重要环节。护士及时、全面、准确的交接班，减少交接频率，避免护理工作脱节，为患者提供连续性人性化护理。 2021/8/22853. 提高护士业务能力 优化的流程运作可以避免护士分散精力，使其能够更加顺利地完成各项护理工作，提高相关业务能力。如对压疮的高危人群进行评估，根据结果实行“压疮预报制”，对新患者带入的压疮实行“压疮报告制”及采取相应的护理措施等，可有效预防压疮的发生，有利于护士积累在压疮防治方面的工作经验2021/8/22864. 提高护理工作效率 合理的工作流程，主管部门能够及时跟踪护理工作进度，正确评估科室及护士的工作质量，有利于上下级、各部门、护士间的互动和协同，提高护理工作的协调性及完整性，有利于护理管理者随时掌握业务、工作流程及进展效率。 2021/8/22875. 减少人力、物力的浪费，降低成本 衔接紧密的流程优化设计，将减少过多的人力和物力在部门内的沟通和文件传递上。高值耗材管理，如 PICC 置管，有 PICC 小组统一领用和管理，不仅减少多病区管理的中间环节造成管理脱节及漏费的现象，也降低了不必要的人力、物力浪费。 2021/8/22886. 提升优质护理服务 重视改造护理核心业务流程，如患者出入院流程、医嘱处理流程、各种操作流程及制度，使护理管理由“经验式管理”向“科学化管理”过渡，降低不良事件的发生率，保障患者的安全，全面提升优质护理服务。 2021/8/2289海恩法则海恩法则：每一起严重事故的背后，必然有每一起严重事故的背后，必然有2929次轻微事故和次轻微事故和300300起未遂先兆以及起未遂先兆以及10001000起事故隐患。起事故隐患。 海恩法则强调两点：海恩法则强调两点：一是一是事故的发生是量的积累的结果事故的发生是量的积累的结果；二是二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。面，也无法取代人自身的素质和责任心。2021/8/2290结结 束束 语语 安全隐患、差错事故对于我们来说，机率可能只是1%，甚至更小，但对于每一位患者来说，将是100%！ 关爱生命健康，保障患者安全， 是我们义不容辞的责任! 完善安全制度，优化工作流程，落实安全责任， 是我们刻不容缓的工作！2021/8/2291v v 2021/8/2292