第第1919章章 抗高血压药抗高血压药主要内容主要内容血压与高血压血压与高血压高血压的治疗原则高血压的治疗原则常用抗高血压药物常用抗高血压药物抗高血压药的合理应用抗高血压药的合理应用第一节第一节 概述概述 成人血压成人血压140/90mmHg 发病率发病率 15%20%分型：分型：原发性（原发性高血压）原发性（原发性高血压） 90%继发性（症状性高血压）继发性（症状性高血压） 10%高血压高血压 并发症并发症心衰心衰冠心病冠心病脑血管意外脑血管意外肾衰竭肾衰竭抗高血压药物应用的原则抗高血压药物应用的原则 (1)应用最低剂量应用最低剂量(2)及时换药及时换药 (3)使用长效药物使用长效药物 (4)合理的联合用药合理的联合用药第二节第二节 常用抗高血压药物常用抗高血压药物抗高血压药物的分类抗高血压药物的分类 1利尿药利尿药 如氢氯噻嗪等。如氢氯噻嗪等。 2 2交感神经抑制药交感神经抑制药 （1 1）中枢性降压药）中枢性降压药 如可乐定、利美尼定等。如可乐定、利美尼定等。（2 2）神经节阻断药）神经节阻断药 如樟磺咪芬等。如樟磺咪芬等。（3 3）去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药）去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药 如利舍平、胍乙啶等。如利舍平、胍乙啶等。（4）肾上腺素受体阻断药）肾上腺素受体阻断药 如普萘洛尔等。如普萘洛尔等。 3 3肾素肾素- -血管紧张素系统血管紧张素系统(RAS)(RAS)抑制药抑制药（1）ACE抑制药抑制药 如卡托普利等。如卡托普利等。（2）血管紧张素）血管紧张素（Ang）受体）受体 (AT1)阻断药阻断药 如氯沙坦等。如氯沙坦等。（3 3）肾素抑制药）肾素抑制药 如如瑞米吉仑等。等。 4钙拮抗药钙拮抗药 如硝苯地平等。如硝苯地平等。 5 5血管扩张药血管扩张药 如肼屈嗪和硝普钠等。如肼屈嗪和硝普钠等。氢氯噻嗪氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)降压机制降压机制 短期：短期：排排Na+ +利尿，利尿，细胞外液和血容量。细胞外液和血容量。长期：长期：排排NaNa+ +致致血管平滑肌血管平滑肌内内Na+ +，Na+-Ca2+ +交交换，换，Ca2+，血管平滑肌血管平滑肌舒张；舒张；对对NA反应性反应性。一、利尿药一、利尿药临床应用临床应用 轻度高血压轻度高血压：氢氯噻嗪：氢氯噻嗪12.512.525mg25mg中、重度高血压：合用其他降压药。中、重度高血压：合用其他降压药。噻嗪类是降压治疗的基础药物之一，多与其他噻嗪类是降压治疗的基础药物之一，多与其他降压药合用，可减少后者剂量，减少不良反应。降压药合用，可减少后者剂量，减少不良反应。不良反应不良反应 长期用可致电解质紊乱、产生低血长期用可致电解质紊乱、产生低血K K+ +、低血、低血NaNa+ +、低血低血ClCl- -、低血、低血 MgMg2+2+、低血容量；长期或大量、低血容量；长期或大量使用可致代谢紊乱，如引起高尿酸血症、高血使用可致代谢紊乱，如引起高尿酸血症、高血糖及高脂血症。糖及高脂血症。呋塞米呋塞米(furosemide) 高血压危象及伴肾功不良的高血压。高血压危象及伴肾功不良的高血压。托拉塞米（托拉塞米（torasemidetorasemide）用于轻度至中度高血压的治疗。降压疗效与氢氯噻嗪用于轻度至中度高血压的治疗。降压疗效与氢氯噻嗪相似，不良反应较少。相似，不良反应较少。吲达帕胺（吲达帕胺（indapamideindapamide）用于轻、中度高血压，伴有浮肿者更适宜。不引起血用于轻、中度高血压，伴有浮肿者更适宜。不引起血脂改变。脂改变。 二、二、受体阻断药受体阻断药 常用药物常用药物普萘洛尔普萘洛尔(propranolol)美托洛尔美托洛尔(metoprolol)阿替洛尔阿替洛尔(atenolol)降压特点降压特点生效缓慢、降压平稳；生效缓慢、降压平稳；用量个体差异大；用量个体差异大；长期用药可逆转左心室肥；长期用药可逆转左心室肥；不致水钠潴留，无耐受性。不致水钠潴留，无耐受性。降压机制降压机制 阻断心脏阻断心脏1 1受体受体，心排心排血血量量 。阻断肾小球旁细胞阻断肾小球旁细胞1 1受体受体，肾素释放肾素释放 ，RASRAS活性活性 。阻断去甲肾上腺素能神经突触前膜阻断去甲肾上腺素能神经突触前膜2 2受体，受体，NANA释放释放 。阻断中枢阻断中枢受体，受体，外周交感活性外周交感活性 。促进促进PGIPGI2 2合成。合成。临床应用临床应用各各型高血压。型高血压。对伴有高心排对伴有高心排血血量及高肾素活性者量及高肾素活性者，伴伴CHFCHF、AMIAMI、心绞痛、糖尿病心绞痛、糖尿病患患者疗效较好。者疗效较好。普萘洛尔普萘洛尔（propranolol） 体内过程体内过程： 口服吸收完全，肝首关消除显著，生物利用度口服吸收完全，肝首关消除显著，生物利用度约为约为2525，且个体差异较大。，且个体差异较大。t t1/21/2约为约为4 h4 h，但，但降压作用持续时间较长。降压作用持续时间较长。 临床应用临床应用 用于各种高血压，用于各种高血压，可作为抗高血压的首选药单可作为抗高血压的首选药单独应用，也可与其他抗高血压药如利尿药、独应用，也可与其他抗高血压药如利尿药、ACEACE抑制药、钙拮抗药、血管扩张药合用。对抑制药、钙拮抗药、血管扩张药合用。对心排心排血血量及肾素活性偏高者疗效较好，高血压量及肾素活性偏高者疗效较好，高血压伴有心绞痛、偏头痛、焦虑症等选用伴有心绞痛、偏头痛、焦虑症等选用受体阻受体阻断断药药较为合适。不引起较为合适。不引起直立直立性低血压，较少引性低血压，较少引起头痛和心悸，与利尿药合用对多数高血压患起头痛和心悸，与利尿药合用对多数高血压患者有效。者有效。 不良反应与禁忌不良反应与禁忌 升高血浆升高血浆三酰三酰甘油水平，降低甘油水平，降低HDL-HDL-胆固醇。胆固醇。 长期应用后骤然停药，可使血压反跳性升高，心长期应用后骤然停药，可使血压反跳性升高，心绞痛加剧，甚至诱发急性心肌梗死。绞痛加剧，甚至诱发急性心肌梗死。 普萘洛尔禁用于哮喘、病态窦房结综合征及房室普萘洛尔禁用于哮喘、病态窦房结综合征及房室传导阻滞患者。传导阻滞患者。 纳多洛尔纳多洛尔（nadolol） 作用机制与普洛萘尔相似，但作用比普萘洛尔强作用机制与普洛萘尔相似，但作用比普萘洛尔强2 24 4倍。对心肌抑制较弱。一次口服降压作用可维倍。对心肌抑制较弱。一次口服降压作用可维持持24 h24 h。 阿替洛尔阿替洛尔（atenolol） 降压机制与普萘洛尔相同，但对心脏的降压机制与普萘洛尔相同，但对心脏的1 1受体受体有较大的选择性，有较大的选择性，而对血管及支气管的而对血管及支气管的2 2受体受体的影响较小。但较大剂量时对血管及支气管平的影响较小。但较大剂量时对血管及支气管平滑肌的滑肌的2 2受体也有作用。无膜稳定作用，无内受体也有作用。无膜稳定作用，无内在拟交感活性。在拟交感活性。 拉贝洛尔拉贝洛尔（labetalol） 在阻断在阻断受体的同时尚有轻度的受体的同时尚有轻度的受体阻断作受体阻断作用。用。其中阻断其中阻断1 1和和2 2受体程度相似，对受体程度相似，对1 1受受体作用较弱，对体作用较弱，对2 2受体则无作用。受体则无作用。 适用于各种程度的高血压及高血压急症、适用于各种程度的高血压及高血压急症、妊娠妊娠期高血压、嗜铬细胞瘤、麻醉或手术时高血压。期高血压、嗜铬细胞瘤、麻醉或手术时高血压。合用利尿药可增强其降压效果。合用利尿药可增强其降压效果。 卡维地洛卡维地洛（carvedilol） 为为、受体阻断药，阻断受体阻断药，阻断受体的同时具有受体的同时具有舒张血管作用（与其阻断血管突触后舒张血管作用（与其阻断血管突触后1 1受体有受体有关）。其降压主要是由外周血管阻力降低所致。关）。其降压主要是由外周血管阻力降低所致。 用于治疗轻度及中度高血压，用于治疗轻度及中度高血压，或伴有肾功能不或伴有肾功能不全、糖尿病的高血压患者。全、糖尿病的高血压患者。 三、钙拮抗药三、钙拮抗药 常用药物：常用药物： 硝苯地平硝苯地平（nifedipine) 尼群地平尼群地平（nitrendipine） 氨氯地平氨氯地平（amlodipine）降压特点降压特点 降压确切，并可逆转左降压确切，并可逆转左心心室肥厚。室肥厚。 苯地平可反射性兴奋交感，心率苯地平可反射性兴奋交感，心率，不宜用于，不宜用于伴心肌缺血者。伴心肌缺血者。降压机制降压机制 通过作用于细胞膜通过作用于细胞膜L L型钙通道，抑制型钙通道，抑制CaCa2+2+从细胞从细胞外进入细胞内，减少细胞内外进入细胞内，减少细胞内CaCa2+2+含量而松弛血含量而松弛血管平滑肌，进而降低血压。管平滑肌，进而降低血压。 硝苯地平硝苯地平（nifedipine） 口服易吸收，生物利用度为口服易吸收，生物利用度为6565，t t1/21/23 34 h4 h。主要在肝代谢，少量以原主要在肝代谢，少量以原形形药从肾排出。药从肾排出。 对轻、中、重度高血压均有降压作用，亦适用对轻、中、重度高血压均有降压作用，亦适用于合并有心绞痛或肾疾病、糖尿病、哮喘、高于合并有心绞痛或肾疾病、糖尿病、哮喘、高脂血症及恶性高血压患者。脂血症及恶性高血压患者。 可能增加急性心肌梗死患者的心律失常及死亡可能增加急性心肌梗死患者的心律失常及死亡率，故不宜用于急性心肌梗死后的高血压患者。率，故不宜用于急性心肌梗死后的高血压患者。 硝苯地平硝苯地平（nifedipine） 为第二代钙拮抗药，作用与硝苯地平相似，但为第二代钙拮抗药，作用与硝苯地平相似，但对血管松弛作用较硝苯地平强，降压作用温和对血管松弛作用较硝苯地平强，降压作用温和而持久，适用于各型高血压。而持久，适用于各型高血压。 氨氯地平氨氯地平（amlodipine） 为第三代钙拮抗药，为第三代钙拮抗药，t t1/21/2长达长达404050h50h，作用与，作用与硝苯地平相似，但降压作用平缓，持续时间较硝苯地平相似，但降压作用平缓，持续时间较硝苯地平明显延长。硝苯地平明显延长。 四、血管紧张素转化酶抑制药四、血管紧张素转化酶抑制药常用药物：常用药物： 卡托普利卡托普利（captopril） 依那普利依那普利（enalapril) 赖诺普利赖诺普利（lisinopril）降压特点降压特点 降压稳定、可靠（降压稳定、可靠（15%15%25%25%）。）。 不伴有反射性心率加快。不伴有反射性心率加快。 不影响电解质和脂质代谢，并提高机体对不影响电解质和脂质代谢，并提高机体对 胰岛素的敏感性。胰岛素的敏感性。 保护肾，保护肾，肾小球损伤。肾小球损伤。 防止和逆转高血压患者防止和逆转高血压患者的的心血管重构。心血管重构。 提高生活质量，降低死亡率。提高生活质量，降低死亡率。降压机制降压机制 1.1.血浆血浆ACEACE AngAng ，使外周阻力，使外周阻力。 2.2.局部组织局部组织ACEACE （1 1）血管中血管中AngAng，防止，防止血管平滑肌血管平滑肌增生增生 和血管重构，改善动脉顺应性。和血管重构，改善动脉顺应性。 （2 2）肾组织中肾组织中AngAng，醛固酮分泌，醛固酮分泌， 血容量。血容量。 3.3.缓激肽降解缓激肽降解，促扩血管物质生成，促扩血管物质生成 （ NONO和和PGIPGI2 2）。）。卡托普利卡托普利（captopril） 体内过程体内过程: : t t1/21/2为为2 23 h3 h。生物利用度约为。生物利用度约为70%70%。本品部分。本品部分在肝代谢，主要从尿排出，约在肝代谢，主要从尿排出，约40%40%50%50%为原为原形形药，其余为代谢物。卡托普利小部分在肝、肾药，其余为代谢物。卡托普利小部分在肝、肾中进行甲基化，大部分在血中氧化为二硫化物中进行甲基化，大部分在血中氧化为二硫化物而失活。肾功能不全者会发生药物蓄积，乳汁而失活。肾功能不全者会发生药物蓄积，乳汁中有少量分泌，不透过血脑屏障。中有少量分泌，不透过血脑屏障。临床应用临床应用适用于各型高血压，是抗高血压治疗的一线药物之一。适用于各型高血压，是抗高血压治疗的一线药物之一。约约60%60%70%70%患者单用本品能使血压控制在理想水平。患者单用本品能使血压控制在理想水平。尤其适用于合并有糖尿病及胰岛素抵抗、左心室肥厚、尤其适用于合并有糖尿病及胰岛素抵抗、左心室肥厚、心力衰竭及急性心肌梗死后的高血压患者，可明显改心力衰竭及急性心肌梗死后的高血压患者，可明显改善生活质量。与利尿药及善生活质量。与利尿药及受体阻断药合用于重型或受体阻断药合用于重型或顽固性高血压疗效较好。顽固性高血压疗效较好。 不良反应不良反应 1.1.首剂现象，产生低血压。首剂现象，产生低血压。 2.2.顽固性干咳和支气管痉挛顽固性干咳和支气管痉挛 ，可能是抑制缓激肽，可能是抑制缓激肽 P P物质代谢，导致这些物质在肺血管床蓄积。物质代谢，导致这些物质在肺血管床蓄积。 3.3.高血钾。高血钾。 4.4.肾功能损害。肾功能损害。 5.5.血管神经性水肿。血管神经性水肿。 6.6.其其他他不良反应有青霉胺样反应如皮疹、嗜酸细胞不良反应有青霉胺样反应如皮疹、嗜酸细胞增多、瘙痒、胃痛、口腔溃疡、味觉减退、白细胞增多、瘙痒、胃痛、口腔溃疡、味觉减退、白细胞减少、发热、淋巴结肿大和肝功损害等。减少、发热、淋巴结肿大和肝功损害等。 药物相互作用药物相互作用 抗酸药可降低生物利用度；非甾体类抗炎抗酸药可降低生物利用度；非甾体类抗炎药能抑制药能抑制PGIPGI2 2合成，合用减弱其降压作用。合成，合用减弱其降压作用。补钾及合用留钾利尿药可诱发高血钾。卡补钾及合用留钾利尿药可诱发高血钾。卡托普利可增加地高辛血药浓度，增加对别托普利可增加地高辛血药浓度，增加对别嘌醇的过敏反应。嘌醇的过敏反应。依那普利依那普利（enalapril） 体内过程体内过程: : 依那普利为前体药，在体内被肝脂酶水解转化为依依那普利为前体药，在体内被肝脂酶水解转化为依那普利拉（那普利拉（enalaprilat），能与转换酶持久结合而），能与转换酶持久结合而发挥抑制作用。口服后约发挥抑制作用。口服后约1 h1 h依那普利血药浓度达依那普利血药浓度达峰值，活性产物依那普利拉峰值，活性产物依那普利拉3 34 h4 h达血药浓度峰值，达血药浓度峰值，68 h达达Emax，作用持续约，作用持续约1224 h。依那普利的。依那普利的t t1/21/2为为1.3 h1.3 h，依那普利拉为，依那普利拉为5.95.935 h35 h。 药理作用与临床应用药理作用与临床应用 降压机制与卡托普利相似，但抑制降压机制与卡托普利相似，但抑制ACEACE的作用较卡的作用较卡托普利强托普利强1010倍。能降低总外周血管阻力，增加肾倍。能降低总外周血管阻力，增加肾血流量。主要用于高血压的治疗血流量。主要用于高血压的治疗。 赖诺普利（赖诺普利（lisinopril） 口服吸收较依那普利稍慢。口服吸收较依那普利稍慢。生物利用度约为生物利用度约为25%25%50%50%。口服后。口服后6 h6 h血药浓度达峰值，在血药浓度达峰值，在4 46 6 h h出现最大降压作用。降压作用可持续出现最大降压作用。降压作用可持续24 h24 h左左右。右。 贝那普利（贝那普利（benazepril） 为前体药，为前体药，口服后在肝内转变为有活性的贝那口服后在肝内转变为有活性的贝那普利拉（普利拉（benazeprilat）。生物利用度约）。生物利用度约28%28%。蛋白结合率为蛋白结合率为95%95%。口服后。口服后1 12 h2 h血药浓度达峰血药浓度达峰值。本品主要由肾排泄。值。本品主要由肾排泄。t t1/21/2为为212122 h22 h。降压。降压作用可持续作用可持续24 h24 h。 其他转化酶抑制药其他转化酶抑制药 ACE ACE抑制药还有福辛普利（抑制药还有福辛普利（fosinopril）、喹那普利）、喹那普利（quinapril）、雷米普利（）、雷米普利（ramipril）、培哚普利）、培哚普利（perindopril）和西拉普利（）和西拉普利（cilazapril）等。它）等。它们均为前体药，其共同特点是长效，每天只需服用们均为前体药，其共同特点是长效，每天只需服用一次。作用及临床应用同依那普利。一次。作用及临床应用同依那普利。二、肾素二、肾素-血管紧张素醛固酮系统抑制药血管紧张素醛固酮系统抑制药( (一一) ) 肾素抑制药肾素抑制药 依那吉仑依那吉仑( (enalkiren) ) 瑞米吉仑瑞米吉仑( (remikiren) )抑制肾素抑制肾素, ,使血管紧张素原不能转为血管紧张素使血管紧张素原不能转为血管紧张素和血管紧张素和血管紧张素。五、五、AT1受体阻断药受体阻断药 常用药物：常用药物： 氯沙坦（氯沙坦（losartan) ) 缬沙坦（缬沙坦（valsartan) ) 伊白沙坦（伊白沙坦（erbsartan) )作用与机制作用与机制选择性阻断选择性阻断ATAT1 1受体，阻止不同代谢途径生成受体，阻止不同代谢途径生成的的AngAng与与ATAT1 1结合，抑制结合，抑制AngAng对血管的作用。对血管的作用。血管阻力，血管阻力，血容量，血容量，血管肥厚，改善血血管肥厚，改善血管反应性。管反应性。氯沙坦氯沙坦（losartan）体内过程体内过程 口服吸收迅速，生物利用度约口服吸收迅速，生物利用度约33%33%。氯沙坦本身的。氯沙坦本身的t t1/21/2约约2 h2 h，但其降压作用可持续，但其降压作用可持续24 h24 h，是因为其在，是因为其在体内转变为活性代谢产物体内转变为活性代谢产物EXP-3174的的t t1/21/2为为6 69 h9 h。 临床应用临床应用 氯沙坦可用于轻、中度高血压，氯沙坦可用于轻、中度高血压，适用于不同年龄适用于不同年龄的高血压患者，对伴有糖尿病、肾病和慢性心功的高血压患者，对伴有糖尿病、肾病和慢性心功能不全患者有良好疗效。能不全患者有良好疗效。 不良反应不良反应 可引起低血压、肾功能障碍和高血钾症等，可引起低血压、肾功能障碍和高血钾症等，有低有低血压及肾功能障碍时尤易发生。血压及肾功能障碍时尤易发生。 不宜用于妊娠中、晚期。早期妊娠一旦确诊应尽不宜用于妊娠中、晚期。早期妊娠一旦确诊应尽早停止使用。早停止使用。 抗高血压药的合理应用抗高血压药的合理应用 药物治疗的目标：药物治疗的目标：稳定地降低血压，更要减轻或逆转稳定地降低血压，更要减轻或逆转靶器官损伤，降低并发症的发生率和病死率。靶器官损伤，降低并发症的发生率和病死率。 治疗新概念：治疗新概念： 有效治疗与终生治疗有效治疗与终生治疗；保护靶器官保护靶器官； 平稳降压平稳降压； 个体化治疗。个体化治疗。HOTHOT研究：研究：抗高血压治疗的目标血压：抗高血压治疗的目标血压：138/83mmHg 研究资料研究资料高血压者收缩压每降低高血压者收缩压每降低1014mmHg，舒张压每降，舒张压每降低低56mmHg，脑卒中降低，脑卒中降低2/52/5，冠心病降低，冠心病降低1/61/6，人群中总的主要心血管事件降低人群中总的主要心血管事件降低1/31/3。高血压用药原则高血压用药原则 1.1.根据高血压程度选药根据高血压程度选药选用一线降压药：利尿药、选用一线降压药：利尿药、受体阻断药受体阻断药、 ACEI、ARB及及钙拮抗药。钙拮抗药。轻、中度高血压初始用单药治疗，效果不好时，可轻、中度高血压初始用单药治疗，效果不好时，可二联用药。二联用药。如：合用利尿药；如：合用利尿药；ACEI+CCBs 受体阻断药受体阻断药+CCBs长效优于短效，降压持续、平稳可保护靶器官。长效优于短效，降压持续、平稳可保护靶器官。 2.2.根据合并症选药根据合并症选药 合并窦速，合并窦速，5050岁以下者，宜用岁以下者，宜用阻断药；阻断药；合并消化性溃疡者、宜用可乐定，禁用利合并消化性溃疡者、宜用可乐定，禁用利血血平；平；伴精神抑郁者，不宜用利伴精神抑郁者，不宜用利血血平。平。合并合并CHF，宜用氢氯噻嗪，宜用氢氯噻嗪，ACEI；合并肾功能不良者，宜用合并肾功能不良者，宜用ACEI、硝苯地平。硝苯地平。根据合并症选药根据合并症选药 合并支气管哮喘不宜用合并支气管哮喘不宜用阻断药；合并糖尿病或痛阻断药；合并糖尿病或痛风者，不宜用噻嗪类；合并高血脂者，不宜用噻嗪风者，不宜用噻嗪类；合并高血脂者，不宜用噻嗪类和类和阻断药；阻断药；老年高血压避免使用能引起老年高血压避免使用能引起直立直立性性低血压的药物。低血压的药物。 3. 3.个体化治疗个体化治疗 依据患者年龄、性别、种族、病情程度、并发症依据患者年龄、性别、种族、病情程度、并发症等制定治疗方案。按照等制定治疗方案。按照“疗效最好，不良反应最疗效最好，不良反应最少少”的原则，的原则，选择最佳药物和剂量选择最佳药物和剂量。