第五章新生儿与新生儿疾病目录第四节第四节新生儿溶血病新生儿溶血病目录病因和发病机制临床表现并发症-胆红素脑病辅助检查诊断治疗预防重点难点重点难点u新生儿溶血病的病因、发病机制和临床表现新生儿溶血病的病因、发病机制和临床表现u胆红素脑病的临床特点和分期胆红素脑病的临床特点和分期u新生儿溶血病产后诊断的要点新生儿溶血病产后诊断的要点u新生儿溶血病的主要治疗措施新生儿溶血病的主要治疗措施66概述u母、婴血型不合引起的胎儿或新生儿的同族免疫性溶血u均伴有不同程度的高非结合胆红素血症和贫血u胆红素脑病为其最严重的并发症占新生儿溶血病比例ABO溶血病85.3%Rh溶血病14.6%MN溶血病0.1%77胎盘母体产生抗A-IgG/抗B-IgG或抗Rh-IgG胎儿血循环中红细胞胎儿或新生儿发生抗原抗体反应胎盘致敏病因与发病机制88病因与发病机制u Rh溶血u ABO溶血胎儿红细胞溶血重髓外造血肝脾肿大胎儿全身水肿低蛋白血症胎儿重度贫血胎儿血中胆红素新生儿黄疸母亲肝脏胎盘娩出时黄疸不明显新生儿处理胆红素血清UCB过高胆红素脑病 血脑屏障 胎儿红细胞溶血轻99ABO溶血病与Rh溶血病的特点临床特点ABO溶血病Rh溶血病发生频率常见不常见发生的母子血型母O型，胎儿A型/B型母Rh阴性，胎儿Rh阳性发生胎次第一胎可发病一般发生在第二胎；第一胎也可发病下一胎情况不一定大多数更严重临床表现较轻较重，严重者甚至死胎黄疸生后第12天出现24小时内出现并迅速加重贫血轻可有严重贫血或伴心力衰竭肝脾大很少发生多有晚期贫血很少发生可发生，持续至生后数周至数月临床表现1010并发症见于高非结合胆红素血症新生儿高胆红素血症最严重的并发症死亡率高，存活者多留有后遗症病变部位：基底神经节、下丘脑、海马区神经核胆红素脑病1111并发症胆红素脑病急性胆红素脑病脑病急性期表现，生后1周内慢性胆红素脑病慢性永久性后遗症，核黄疸 1212并发症胆红素脑病-发生机理UCB水平明显增高血-脑屏障功能状态异常-屏障开放（病理状态）-新生儿（早产儿、生后前几天）血-脑屏障未成熟胆红素的细胞毒性神经元的易感性l早产、低体重、严重感染、酸中毒等情况下，即使UCB不高，亦可导致胆红素脑病1313并发症胆红素脑病-临床表现分期表现持续时间警告期嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低1224小时痉挛期抽搐、角弓反张和发热轻者双眼凝视；重者肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋、角弓反张1248小时恢复期吃奶及反应好转，抽搐次数减少，呼吸好转，角弓反张渐消失，肌张力渐恢复2周后遗症期手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍和牙釉质发育不良四联症，癫痫、智能落后、脑瘫等1414并发症胆红素脑病-头颅MRI表现l双侧苍白球对称性T1高信号1515辅助检查u血型检查母婴ABO和Rh血型不合u溶血检查RBC和Hb减少网织红细胞增高（6%）血涂片有核红细胞增多（10/100个白细胞）血清总胆红素和非结合胆红素明显增高1616辅助检查u致敏红细胞和血型抗体测定改良直接抗人球蛋白实验（改良Coombs试验）-确诊试验，Rh溶血病阳性率高抗体释放试验-确诊试验，ABO和Rh溶血病阳性率均高游离抗体试验-估计是否溶血，评价换血效果1717辅助检查u脑干听觉诱发电位生物电反应耳蜗听神经脑干听觉中枢可早期预测核黄疸和感音神经性听力损害观察、波的波峰潜伏期和峰间潜伏期 1818诊断u产前诊断既往所生新生儿有重度黄疸史或有死胎、流产史：夫妻查血型ABO血型不合：孕妇血清IgG抗A或抗B效价1：64提示可能溶血Rh血型不合：妊娠16周时开始检测血Rh抗体，效价逐渐升高，提示可能溶血1919诊断母婴血型不合新生儿早期出现黄疸且进行性加重血清特异性抗体检测- Rh溶血病：改良Coombs（+）-ABO溶血病：改良Coombs（+）改良Coombs（-）抗体释放试验（+）u产后诊断2020治疗提前分娩：羊水胆红素增高且胎肺已成熟血浆置换胎儿宫内输血孕妇口服肝酶诱导剂孕妇静脉注射免疫球蛋白u产前治疗2121治疗u新生儿治疗-光疗原理在光的作用下，UCB转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出波长425475nm的蓝光作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不表明血清胆红素正常2222治疗设备和方法光疗箱、光疗灯和光疗毯等双面光优于单面光间断或持续性照射光照距离：上40cm，下20cm黑色眼罩保护双眼，尿布或纸尿裤遮盖会阴、肛门部，其余裸露愈多效果愈好u新生儿治疗-光疗2323单面光疗暖箱双面光疗暖箱移动光疗灯2424治疗u新生儿治疗-光疗指征足月儿：任何原因引起的TSB205mol/L(12mg/d1)早产儿：放宽指征高危新生儿：放宽指征极低与超低出生体重儿：预防性光疗2525治疗u新生儿治疗-光疗副作用发热、腹泻、皮疹核黄素（维生素B2）缺乏青铜症DCB2mg/dl（34.2umol/L）、存在明显肝功能异常或有大量黑色素痣者禁止光疗2626治疗静脉用免疫球蛋白抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞早期应用效果好1g/kg一次性给予u新生儿治疗-药物治疗白蛋白增加与UCB的联结每次1g/kg，12次2727治疗u新生儿治疗-药物治疗碱化血液提高血pH值，促进UCB与白蛋白联结；5%碳酸氢钠液输注肝酶诱导剂增加UDPGT的生成，提高肝脏摄取UCB能力；苯巴比妥口服肠道益生菌减少肠肝循环2828治疗作用换出部分血游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血换出血中大量胆红素，防止胆红素脑病纠正贫血，防止心衰u新生儿治疗-换血疗法2929治疗u新生儿治疗-换血疗法指征（各种原因所致的重度高胆红素血症）产前已确诊溶血病，出生时脐血TSB68mol/L,Hb120g/L，伴水肿、肝脾大和心衰者生后12h内血清TSB每小时上升12mol/L者光疗失败者已有胆红素脑病早期表现者（不论血清胆红素水平高低） 小早产儿、VLBWI或ELBWI及有高危因素者，放宽指征3030治疗u新生儿治疗-换血疗法新生儿换血血液的选择Rh溶血病1.Rh系统与母亲同型、ABO系统与患儿同型2.紧急时可选用O型血ABO溶血病1.AB型血浆和O型红细胞的混合血2.抗A或抗B效价不高的O型血3.患儿同型血血源选择3131治疗u新生儿治疗-换血疗法换血量患儿血量的2倍（约150180ml/kg）换血途径外周动、静脉同步换血脐动、静脉同步换血3232预防uRh阴性妇女在流产或分娩Rh阳性胎儿后，尽早肌注抗Rh免疫球蛋白72小时内肌注抗D球蛋白3333小结u新生儿溶血病主要原因系母婴血型不合，包括ABO溶血病和Rh溶血病，前者最常见uABO溶血病第一胎可发病、临床表现较轻，可仅表现为黄疸，而Rh溶血病多发生在第二胎以后，临床表现较重，病死率高u胆红素脑病为新生儿溶血病最严重的并发症，临床上分为4期，须警惕警告期表现3434小结u新生儿溶血病产后诊断的要点主要是母婴血型不合和生后12天出现进行性加重的黄疸，可通过Coombs试验或抗体释放试验确诊u新生儿溶血病的治疗目的是防止胆红素脑病的发生，治疗方案主要包括光疗、药物治疗和换血治疗，其中光疗是最简单有效、而换血则是最迅速有效的方法谢谢谢谢! !