原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌（Primary Bronchogenic CarcinomaPrimary Bronchogenic Carcinoma）预期效果病因和发病机制1病理2临床表现3实验室和其他检查4诊断标准5鉴别诊断6治疗7课程主要内容中国中国死于肺癌的男性占全死于肺癌的男性占全部恶性肿瘤的部恶性肿瘤的1/31/3，女性占女性占1/51/5年递增率达年递增率达10-15%10-15%，已为各种恶性肿瘤之已为各种恶性肿瘤之首首发达国家发达国家流行病学情况C CE E01病因和发病机制吸烟吸烟男性男性80%-90%80%-90%；女性；女性19-40%19-40%，吸烟者肺癌死亡率比不吸烟者高吸烟者肺癌死亡率比不吸烟者高10-1310-13倍倍被动吸烟也容易引起肺癌被动吸烟也容易引起肺癌F F职业致癌因子职业致癌因子石棉、无机砷化合物、镍冶炼、石棉、无机砷化合物、镍冶炼、氡及氡子体、芥子体、氯乙烯、氡及氡子体、芥子体、氯乙烯、煤烟、焦油和石油中的多环芳烃煤烟、焦油和石油中的多环芳烃空气污染空气污染室外：工业废气、汽车废气、沥青等室外：工业废气、汽车废气、沥青等室内：厨房空气、香烟、氡气等室内：厨房空气、香烟、氡气等电离辐射电离辐射饮食与营养饮食与营养维生素维生素A A、 胡萝卜素摄胡萝卜素摄入少入少其他其他结核、结节病结核、结节病 、硬皮病等、硬皮病等病毒感染、真菌毒素等也起病毒感染、真菌毒素等也起一定的综合作用一定的综合作用遗传和基因改变遗传和基因改变染色体缺失、某些癌基因的活染色体缺失、某些癌基因的活化及抗癌基因的失活化及抗癌基因的失活GG病因和发病病因和发病病因和发病病因和发病机制机制机制机制解剖学分类解剖学分类 中央型中央型 周围型周围型A 组织学分类组织学分类小细胞肺癌小细胞肺癌非小细胞肺癌非小细胞肺癌（鳞、腺、（鳞、腺、大细胞、鳞腺癌）大细胞、鳞腺癌）B02病理项目鳞癌小细胞癌腺癌大细胞癌发病率最常见25%30%恶性度最高20%25%30%35%510%倍增时间100d33d187d100d好发年龄性别老年男性较轻女性吸烟密切有关不明显02病理鳞癌小细胞癌腺癌大细胞癌解剖分类中央型中央型周围周围生长方式管腔内管腔外管腔外转移晚早较早手术机会多少支气管肺泡癌、瘢痕癌较大对放化疗敏感02病理03临床表现胸痛、呼吸困难（吸气性）、咽下困难、声音嘶哑、上腔静脉阻塞胸痛、呼吸困难（吸气性）、咽下困难、声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合征、综合征、PancoastPancoast癌：癌：HornerHorner s syndromes syndrome臂从神经压迫征、胸水臂从神经压迫征、胸水（二）肿瘤局部扩展引起的症状（二）肿瘤局部扩展引起的症状- - 咳嗽、咯血、胸闷、气急、喘鸣、发热、消瘦。咳嗽、咯血、胸闷、气急、喘鸣、发热、消瘦。( (一一) ) 癌肿本身引起的症状癌肿本身引起的症状- - 脑、骨骼、肝、肾上腺、淋巴结、皮肤。脑、骨骼、肝、肾上腺、淋巴结、皮肤。（三）远处转移引起的症状（三）远处转移引起的症状03临床表现- - 副癌综合征副癌综合征paraneoplastic syndromeparaneoplastic syndrome ( (1) 1) 肥大性肺性骨关节病肥大性肺性骨关节病 （hypertrophic pulmonary osteoarthropathyhypertrophic pulmonary osteoarthropathy） ( (2) 2) 促性腺激素促性腺激素 ( (3) 3) 促肾上腺皮质激素样物（促肾上腺皮质激素样物（Cushing syndromeCushing syndrome） ( (4) 4) 抗利尿激素抗利尿激素 ( (5) 5) 神经肌肉综合征神经肌肉综合征 ( (6) 6) 高钙血症高钙血症 ( (7) 7) 类癌综合征类癌综合征5 5羟色胺羟色胺 支气管痉挛支气管痉挛 心动心动 过速、喘息、腹泻等过速、喘息、腹泻等 ( (8)8)其他：皮肌炎、硬皮病、栓塞性静脉炎等其他：皮肌炎、硬皮病、栓塞性静脉炎等（四）作用于其他系统引起的肺外表现（四）作用于其他系统引起的肺外表现1 1、中央型肺癌、中央型肺癌2 2、周围型肺癌、周围型肺癌3 3、细支气管肺泡癌、细支气管肺泡癌（一）胸部（一）胸部（一）胸部（一）胸部X X线线线线04实验室和其他检查中央型肺癌限局性肺气肿 于肺门部可见肺门于肺门部可见肺门阴影扩大，影象增阴影扩大，影象增浓，仔细观察其中浓，仔细观察其中有肿块阴影有肿块阴影04实验室和其他检查阻塞性肺不张 肺门部肿块边缘不肺门部肿块边缘不规则、致密，常压规则、致密，常压迫支气管，使管腔迫支气管，使管腔狭窄狭窄阻塞性肺炎阻塞性肺炎肺门部肿块：肿块肺门部肿块：肿块向肺野凸出，阴影向肺野凸出，阴影浓密，无钙化，边浓密，无钙化，边缘可见毛刺、切迹缘可见毛刺、切迹或分叶状或分叶状X线特点右上肺癌边缘常见边缘常见毛刺、切毛刺、切迹恶性征迹恶性征可有癌性可有癌性空洞空洞密度均匀密度均匀一般无钙化一般无钙化可发生在肺可发生在肺的任何部位的任何部位形态多呈形态多呈分叶状、不规则分叶状、不规则阴影增大较快阴影增大较快04实验室和其他检查周围型周围型肺癌肺癌X线特点有转移时有转移时可见肺门、纵隔淋巴结肿大可见肺门、纵隔淋巴结肿大04实验室和其他检查结节型或肿块型结节型或肿块型细支气管细支气管- -肺泡癌肺泡癌弥漫型：两肺中下弥漫型：两肺中下非野斑点状、粟粒非野斑点状、粟粒状、小斑片状阴影，状、小斑片状阴影，广泛分布的弥漫性广泛分布的弥漫性阴影，进展迅速阴影，进展迅速1 1、发现小病灶、发现小病灶2 2、可发现、可发现X X线检查隐藏区线检查隐藏区, , 如心包后，纵隔处如心包后，纵隔处, , 脊柱旁等脊柱旁等3 3、对肺门、纵隔淋巴结有无转移，诊断价值高、对肺门、纵隔淋巴结有无转移，诊断价值高（二）电子计算机（二）电子计算机（二）电子计算机（二）电子计算机X X线体层显像（线体层显像（线体层显像（线体层显像（CTCT）04实验室和其他检查4 4、肿块的实性、囊性可明确诊断、肿块的实性、囊性可明确诊断左下叶后基底段腺癌左上叶肺癌并左上叶不张左下叶肺癌并左下肺阻塞性肺炎1 1、了解小病灶较、了解小病灶较 CT CT 差差2 2、了解血管与肿瘤关系较、了解血管与肿瘤关系较CTCT好好（三）磁共振显像（三）磁共振显像（三）磁共振显像（三）磁共振显像（MRIMRI）04实验室和其他检查( (四四四四) )正电子发射正电子发射正电子发射正电子发射计算机体层扫描计算机体层扫描计算机体层扫描计算机体层扫描（PETPET）04实验室和其他检查1 1、可直视到支气管内新生物、可直视到支气管内新生物2 2、明确肿瘤部位、明确肿瘤部位3 3、可病理活检和刷检、可病理活检和刷检（五）支气管镜（五）支气管镜（五）支气管镜（五）支气管镜检查检查检查检查04实验室和其他检查4 4、中央型阳性率高、中央型阳性率高 鳞癌鳞癌 腺癌腺癌 小细胞癌小细胞癌04实验室和其他检查（六）痰脱落细胞学检查（六）痰脱落细胞学检查04实验室和其他检查 （七）放射性核素（七）放射性核素（七）放射性核素（七）放射性核素 扫描扫描扫描扫描04实验室和其他检查（八）纵隔镜、（八）纵隔镜、（八）纵隔镜、（八）纵隔镜、 胸腔镜检查、胸腔镜检查、胸腔镜检查、胸腔镜检查、 开胸肺活检开胸肺活检开胸肺活检开胸肺活检04实验室和其他检查（九）活体组织检查：（九）活体组织检查：（九）活体组织检查：（九）活体组织检查：淋巴结、淋巴结、淋巴结、淋巴结、 经皮穿刺、经皮穿刺、经皮穿刺、经皮穿刺、胸膜活检胸膜活检胸膜活检胸膜活检经支气管镜针吸活检经支气管镜针吸活检经支气管镜针吸活检经支气管镜针吸活检04实验室和其他检查（十）其他（十）其他（十）其他（十）其他: : 胸水检查、胸水检查、胸水检查、胸水检查、 肿瘤标志物、肿瘤标志物、肿瘤标志物、肿瘤标志物、 基因诊断等基因诊断等基因诊断等基因诊断等症状体征检查注意可疑征象、注意可疑征象、注意可疑征象、注意可疑征象、 排癌检查排癌检查排癌检查排癌检查细胞学和病理学肺癌确诊的必要手段肺癌确诊的必要手段影像学发现肺癌征象的常用而有价值的方法发现肺癌征象的常用而有价值的方法05诊断标准综合判断：综合判断：病因病因1 1、无明显诱因的刺激性咳嗽持续、无明显诱因的刺激性咳嗽持续2 23 3周，治疗无效周，治疗无效2 2、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质发生改变者、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质发生改变者3 3、持续或反复在短期内痰中带血而无其它原因可解释者、持续或反复在短期内痰中带血而无其它原因可解释者4 4、反复发作的同一部位的肺炎、反复发作的同一部位的肺炎5 5、原因不明的肺脓肿；无中毒症状、无大量脓痰、无异物吸入史、原因不明的肺脓肿；无中毒症状、无大量脓痰、无异物吸入史、抗炎效果不佳抗炎效果不佳6 6、原因不明的四肢关节疼痛或杵状指、原因不明的四肢关节疼痛或杵状指7 7、X X线的局限性肺气肿或段、叶性肺不张线的局限性肺气肿或段、叶性肺不张8 8、孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大者、孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大者9 9、原有结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者、原有结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者1010、无中毒症状的胸腔积液，尤以血性、进行性增加者、无中毒症状的胸腔积液，尤以血性、进行性增加者05诊断标准高危人群的排癌检查05诊断标准临床分期临床分期国际抗癌联盟(UICC)2009年制定TNM分期意义意义05诊断标准肺癌的临床分期肺癌的临床分期vTx: 原发肿瘤不能评价:或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可视肿瘤 vT0: 没有原发肿瘤的证据 vTis:原位癌 vT1: 肿瘤最大径3厘米，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及叶支气管以上(即没有累及主支气管）05诊断标准TNM definition(1)原发肿瘤（T） vT2:肿瘤大小或范围符合以下任何一点:v肿瘤最大径3厘米 v累及主支气管，但距隆突2厘米 v累及脏层胸膜 v扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺 05诊断标准TNM definition(1)原发肿瘤（T） vT3: 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者，胸壁(包括上沟瘤)、膈肌、纵隔膜、心包，肿瘤位于距隆突2厘米以内的主支气管但尚未累及隆突;全肺的肺不张或阻塞性炎症。 vT4: 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者，纵隔、心脏、人血管、气管、惟体、隆突;恶性胸水或恶性心包积液；05诊断标准TNM definition(1)原发肿瘤（T） vT1: T1: 肿肿瘤瘤最最大大径径3 3厘厘米米，周周围围为为肺肺或或脏脏层层胸胸膜膜所所包包绕绕，镜镜下下肿肿瘤瘤没没有有累累及及叶叶支支气气管管以以上上( (即即没没有累及主支气管）有累及主支气管）T1a:T1a:肿瘤最大径肿瘤最大径2 2厘米，厘米，T1b:肿瘤最大径肿瘤最大径( (2厘米厘米,3,3厘米厘米) )05诊断标准TNM definition(1)原发肿瘤（新） vT2:肿瘤大小或范围符合以下任何一点T2a：肿肿瘤瘤最最大大径径3厘厘米米，5厘厘米米或或包包含含其其他他T2因素且因素且 5厘米厘米肿肿瘤瘤最最大大径径3厘厘米米，累累及及主主支支气气管管，但但距距隆隆突突2厘厘米米；累累及及脏脏层层胸胸膜膜 ，扩扩展展到到肺肺门门的的肺肺不不张张或阻塞性肺炎，但不累及全肺或阻塞性肺炎，但不累及全肺T2b：肿瘤最大径：肿瘤最大径5厘米，厘米，7厘米厘米05诊断标准TNM definition(1)原发肿瘤（新） vT3:肿瘤最大径7厘米或任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁(包括上沟瘤)、膈肌、纵隔膜、心包，肿瘤位于距隆突2厘米以内的主支气管但尚未累及隆突; 全肺的肺不张或阻塞性炎症;或同一肺叶内有转移结节。05诊断标准TNM definition(1)原发肿瘤（新） vT4:任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者，纵隔、心脏、大血管、气管、椎体、隆突、转移结节位于同侧不同的肺叶内05诊断标准TNM definition(1)原发肿瘤（新） vNX: 区域淋巴结不能评价 vN0: 没有区域淋巴结转移 vN1: 转移至同侧支气管周围淋巴结和/或同侧肺门淋 巴结，和原发肿瘤直接侵及肺内淋结。 vN2: 转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结 vN3: 转移至对侧纵隔、对恻肺门淋巴结，同恻或对侧斜角肌或锁骨上琳巴结。 05诊断标准TNM definition(2)区域淋巴结 (N) vMX: 远处转移不能评价 vM0: 没有远处转移 vM1: 有远处转移vM1a: 恶性胸水、恶性心包积液、胸膜转移 对侧肺叶出现转移结节vM1b:胸腔外的远处转移。 05诊断标准M分期变化远处转移 (M) 肺癌的TNM分期 05诊断标准 不确定 TX N0 M0 0期 Tis原位癌 Tis N0 M0 期 a T1a.b N0 M0 b T2a N0 M0 期 a T1a.b N1 M0 T2a N1 M0 T2b N0 M0 b T2b N1 M0 T3 N0 M0 期 a T1.2 N2 M0 T3 N1.2 M0 T4 N0.1 M0 b T4 N2 M0 任意T N3 M0 期 任意T 任意N M1a.b 4肺结核肺结核结核球、肺门淋巴结核球、肺门淋巴结核球、肺门淋巴结核球、肺门淋巴结结核、急性粟粒结结核、急性粟粒结结核、急性粟粒结结核、急性粟粒性肺结核。性肺结核。性肺结核。性肺结核。A CBD 06鉴别诊断肺炎肺炎肺脓肿肺脓肿良性肿瘤良性肿瘤胸腔积液胸腔积液结核球结核球肺癌肺癌 原发综合征原发综合征 粟粒性肺结核粟粒性肺结核 07治疗目的治疗目的治疗目的治疗目的延长生存时间、改善生活质量延长生存时间、改善生活质量延长生存时间、改善生活质量延长生存时间、改善生活质量- - 化疗、中医中药、生物治疗化疗、中医中药、生物治疗- - 手术、放疗、局部灌注化疗手术、放疗、局部灌注化疗局部性治疗局部性治疗全身性治疗全身性治疗综合治疗综合治疗07治疗非小细非小细胞癌胞癌a期期 手术为主的综合治疗手术为主的综合治疗b期期 化疗、化疗、 放疗为主的综合治疗放疗为主的综合治疗 期期 化疗为主的综合治疗化疗为主的综合治疗小细小细胞癌胞癌化疗为主，辅以化疗为主，辅以放疗、放疗、手术手术（一）手术（一）手术 新辅助化疗扩大手术适应症新辅助化疗扩大手术适应症 缩小手术切除范围缩小手术切除范围 外科胸腔镜外科胸腔镜（二）化学药物治疗（二）化学药物治疗 小细胞癌小细胞癌 非小细胞癌非小细胞癌07治疗极易发生全身转移 生物学行为生物学行为对化疗和放疗相对敏感生物学特性生物学特性疗效提高化疗药物化疗药物生物学进展生物学进展小细胞肺癌的化疗07治疗CAVCAV80年代EPEP或或ECEC90年代泰素与EP方案的联合；健择 和泰素帝；诺维本和泰素帝2000年小细胞肺癌的化疗07治疗目前试验化疗与生物靶向治疗相结合 07治疗方案方案用法用法周期周期NPNVB 30mg/m2 D1、8DDP 80mg/m2 D1或CBP 350mg/m2 D121天重复 TPTAX 135-175 mg/m2 D1、DDP 75mg/m2 D1或CBP 300mg/m2 D121天重复 GPGEM 1250mg/m2 D1、8DDP 75mg/m2 D121天重复 DP 多西紫杉醇75mg/m2 D1、DDP 75mg/m2 D121天重复 非 小 细 胞 肺 癌 的 治疗 - - 常 用 化 疗 一 线 方 案 07治疗序号类别药物作用机制1信号转道导表皮生长因子受体吉非替尼厄罗替尼埃克替尼阿法替尼克唑替尼EGFR-TK1EML4-ALK2血管生成抑制剂恩度贝伐单抗抑制血管内皮细胞的增殖3抗生长因rhu-mad-VEGF抗VEGF4基因类Ad-ps3转导野生型 P53非 小 细 胞 肺 癌 的 治疗 - - 靶向治疗 07治疗v可分为根治性和姑息性v放疗对小细胞肺癌效果较好、其次为鳞癌和腺癌v三维适形、调强放疗放射治疗 07治疗 其它治疗 v 其他局部治疗手段:介入、纤支镜下治疗等v 生物反应调节剂v 中医药治疗v5年生存率15%v早期诊断、合理及时治疗可提高生存率。08预防及预后预防及预后0? ?复习思考题1 1、肺癌的临床症状有哪些？、肺癌的临床症状有哪些？2 2、哪些辅助检查有助于肺癌的诊断？、哪些辅助检查有助于肺癌的诊断？3 3、肺癌早期诊断应注意哪些可疑征象者排查、肺癌早期诊断应注意哪些可疑征象者排查？