临床麻醉的科学思维2011-91临床麻醉的科学思维(谭冠先) 前言 用脑子做麻醉用脑子做麻醉 用科学的思维贯穿临床麻醉始终用科学的思维贯穿临床麻醉始终 争取麻醉效应争取麻醉效应/生理功能的最大平衡生理功能的最大平衡 患者付出代价最小患者付出代价最小2临床麻醉的科学思维(谭冠先) 为什么强调临床麻醉的科学思维3临床麻醉的科学思维(谭冠先) 临床麻醉实践临床麻醉实践涵盖自然科学和社涵盖自然科学和社会科学的临床医学工程会科学的临床医学工程 人体结构和生理功能复杂人体结构和生理功能复杂 有生命有思想能社交有生命有思想能社交麻醉麻醉-镇痛镇静遗忘调控生理功能，保护生命安全的作镇痛镇静遗忘调控生理功能，保护生命安全的作用用 4临床麻醉的科学思维(谭冠先)麻醉可能的不良作用 麻醉药心血管、呼吸、中枢神经的抑制和毒性 心血管副作用：低血压、心律失常 呼吸抑制：缺氧5临床麻醉的科学思维(谭冠先)局麻药毒性反应：惊厥、昏迷、呼吸停止 麻醉技术可能的损伤 困难气道与插管意外 神经损害6临床麻醉的科学思维(谭冠先) 临床麻醉是高风险职业临床麻醉是高风险职业 麻醉药物对器官系统的抑制和技术的负面麻醉药物对器官系统的抑制和技术的负面作用作用患者病情复杂多变难以预测患者病情复杂多变难以预测 手术创伤、失血、应激反应手术创伤、失血、应激反应 其他因素（输血、过敏反应）其他因素（输血、过敏反应）意外、并发症、死亡意外、并发症、死亡7临床麻醉的科学思维(谭冠先) 经验不足经验不足 知识与实践脱节知识与实践脱节 工作粗心大意工作粗心大意 玩忽职守玩忽职守 思维僵化和错失思维僵化和错失n 麻醉事件中麻醉医生本身的因素麻醉事件中麻醉医生本身的因素8临床麻醉的科学思维(谭冠先)思维思维理性的发挥理性的发挥 区别于简单的感性认识区别于简单的感性认识区别于凭想像和经验做出分析判断和结论区别于凭想像和经验做出分析判断和结论强调客观、证据、本质强调客观、证据、本质符合事物客观规律的判断符合事物客观规律的判断形成有因果系统的共性结论形成有因果系统的共性结论可以重复可以重复 科学思维的特征科学思维的特征9临床麻醉的科学思维(谭冠先) 科学思维的基础 基础理论（原理、定律）基础理论（原理、定律） 相关知识相关知识 相关技能相关技能 实践经验实践经验10临床麻醉的科学思维(谭冠先) 临床麻醉科学思维的辨证关系医师与患者医师与患者 现象与本质现象与本质 客观与主观客观与主观 共性与个性共性与个性 平衡与失调平衡与失调 稳定与变化稳定与变化 利与弊利与弊一万与万一一万与万一11临床麻醉的科学思维(谭冠先) 现在与将来现在与将来理论与实践人与物（麻醉医师与药械）粗与细主与次（方面）12临床麻醉的科学思维(谭冠先) 科学思维的内容和路线 以客观存在为依据（唯物）以客观存在为依据（唯物） 以科学理论（原理、定律）、技术为基础以科学理论（原理、定律）、技术为基础 客观和辨证的分析资料，认识事物的本质客观和辨证的分析资料，认识事物的本质 作出符合事物客观规律的判断作出符合事物客观规律的判断 实践、论证实践、论证 修正再实践修正再实践 形成有因果系统的包含个性和共性的结论形成有因果系统的包含个性和共性的结论13临床麻醉的科学思维(谭冠先) 临床麻醉的科学思维 存在于每一例患者麻醉存在于每一例患者麻醉 存在于麻醉的自始至终存在于麻醉的自始至终 纵向思维：麻醉诱导纵向思维：麻醉诱导 维持维持 苏醒（恢复）苏醒（恢复）麻醉对单一器官影响麻醉对单一器官影响 横向思维：麻醉与手术的相互影响，麻醉对横向思维：麻醉与手术的相互影响，麻醉对各系统器官影响各系统器官影响14临床麻醉的科学思维(谭冠先) 麻醉前病人评估与制订麻醉方案麻醉前病人评估与制订麻醉方案 全面了解病情和手术方式全面了解病情和手术方式 掌握病史与客观资料掌握病史与客观资料 麻醉可能的困难麻醉可能的困难 麻醉可能的危险麻醉可能的危险 麻醉方案麻醉方案适应症与禁忌症适应症与禁忌症 利与弊利与弊 15临床麻醉的科学思维(谭冠先) 麻醉诱导阶段麻醉诱导阶段 危险性和难以预测性危险性和难以预测性飞机起飞飞机起飞 全麻全麻低血压低血压困难气道困难气道16临床麻醉的科学思维(谭冠先)椎管内麻醉椎管内麻醉效果效果低血压低血压 神经阻滞神经阻滞效果效果局麻药毒性反应局麻药毒性反应17临床麻醉的科学思维(谭冠先) 麻醉维持阶段麻醉维持阶段 早期早期 麻醉深度不稳定麻醉深度不稳定 生理指标不稳定生理指标不稳定 观察、监测、获取客观证据观察、监测、获取客观证据分析、分析、 评估、个体化评估、个体化 调控调控 相对指导相对指导18临床麻醉的科学思维(谭冠先) 中期（手术进行主要阶段）中期（手术进行主要阶段） 麻醉深度相对稳定麻醉深度相对稳定 生理指标相对稳定生理指标相对稳定 不稳定因素：手术刺激，不稳定因素：手术刺激， 出血出血 加强观察和监测加强观察和监测 及时有效处理及时有效处理 19临床麻醉的科学思维(谭冠先) 后期 手术伤害刺激减轻手术伤害刺激减轻 调控麻醉用药，避免麻醉过深、过浅调控麻醉用药，避免麻醉过深、过浅 总评患者主要生理指标：总评患者主要生理指标： 血容量（血容量（ Hb、Hct ） Bp、HR 氧合（氧合（SPO2） 尿量尿量20临床麻醉的科学思维(谭冠先) 麻醉恢复期（麻醉恢复期（1） 如飞机降落如飞机降落危险和不可预测因素较危险和不可预测因素较多多 安全安全 无痛无痛 舒适舒适21临床麻醉的科学思维(谭冠先) 麻醉恢复期（麻醉恢复期（2） 共性问题共性问题 疼痛疼痛 血压升高血压升高 低血压低血压 寒战寒战 伴随疾病相关并发症伴随疾病相关并发症22临床麻醉的科学思维(谭冠先) 麻醉恢复期（麻醉恢复期（3） 气管内插管全麻患者气管内插管全麻患者 拔管条件、时机、并发症与准备拔管条件、时机、并发症与准备 通气通气 躁动躁动 呕吐呕吐23临床麻醉的科学思维(谭冠先)临床麻醉科学思维的范例24临床麻醉的科学思维(谭冠先) 例例1 男男 39岁岁 乳突根治术乳突根治术 术后约术后约3h自主呼吸不恢复，未清醒自主呼吸不恢复，未清醒 分析原因：麻醉过深分析原因：麻醉过深 麻醉药物排除慢麻醉药物排除慢 低血压低血压 低氧低氧 脑卒中脑卒中 测量鼻温测量鼻温鼻温鼻温32 低体温低体温 复温复温呼吸恢复苏醒呼吸恢复苏醒25临床麻醉的科学思维(谭冠先) 思考思考 发现问题发现问题异常现象异常现象 揭示事件本质揭示事件本质 分析原因分析原因运用结论运用结论 寻找证据寻找证据 判断判断 处理决定处理决定 结局结局成功（病人清醒）成功（病人清醒）26临床麻醉的科学思维(谭冠先) 例例2 男男 38岁岁 外伤性脊椎骨折术后再次手术外伤性脊椎骨折术后再次手术 气管插管后血压下降，心跳骤停气管插管后血压下降，心跳骤停 胸外、开胸按压及药物复苏约胸外、开胸按压及药物复苏约20min无效无效 拟停止抢救拟停止抢救 麻醉医师观察到患者心脏充盈良好，心肌表面红润麻醉医师观察到患者心脏充盈良好，心肌表面红润 心内注射肾上腺心内注射肾上腺1mg，心脏复跳，复苏成功，心脏复跳，复苏成功27临床麻醉的科学思维(谭冠先) 思考思考 注意观察临床表现，透过现象认识本质；注意观察临床表现，透过现象认识本质； 分析及措施符合客观规律。分析及措施符合客观规律。 28临床麻醉的科学思维(谭冠先) 例例3：女女 48岁岁 右下颌骨巨大肿瘤、超半下颌骨切除右下颌骨巨大肿瘤、超半下颌骨切除 气管插管困难与风险气管插管困难与风险 肿瘤占满口腔，鼻腔通气良好肿瘤占满口腔，鼻腔通气良好 恢复期拔管风险恢复期拔管风险 预防性气管造口（未被接受）预防性气管造口（未被接受） 选择表麻选择表麻“清醒清醒”鼻腔盲探插管鼻腔盲探插管 术后患者清醒术后患者清醒 常规拔管后窒息常规拔管后窒息上呼吸道完全梗阻，死亡上呼吸道完全梗阻，死亡 29临床麻醉的科学思维(谭冠先) 思考思考： 对超半下颌骨切除对超半下颌骨切除+颈清扫术后呼吸影响认识不足颈清扫术后呼吸影响认识不足 对气管造口的必要性和利弊认识不足，判断错误对气管造口的必要性和利弊认识不足，判断错误 拔管方法失误拔管方法失误 决策与客观规律（超半下颌骨切除）不符决策与客观规律（超半下颌骨切除）不符 结局结局失败失败30临床麻醉的科学思维(谭冠先)例4. 髋关节手术的麻醉选择问题的问题的背景背景手术后并发症及死亡率（手术后并发症及死亡率（0.15%）较高）较高与麻醉方法有一定关系与麻醉方法有一定关系31临床麻醉的科学思维(谭冠先)可选择的麻醉方式 全麻全麻 硬膜外麻醉硬膜外麻醉 腰麻腰麻 腰腰-硬联合麻醉硬联合麻醉 全麻全麻+腰麻或硬膜外麻醉腰麻或硬膜外麻醉32临床麻醉的科学思维(谭冠先)利弊分析 全麻全麻 心血管相对稳定心血管相对稳定 呼吸系统影响较大呼吸系统影响较大 术后呼吸系统并发症比区域麻醉高术后呼吸系统并发症比区域麻醉高 33临床麻醉的科学思维(谭冠先)区域麻醉区域麻醉 降低了儿茶酚胺分泌心肌缺血发生率减降低了儿茶酚胺分泌心肌缺血发生率减少少 术后心血管并发症低于全麻（术后心血管并发症低于全麻（3% vs 8%） 术后呼吸衰竭比全麻减少术后呼吸衰竭比全麻减少50% 减少术后高凝状态减少术后高凝状态 术后肺栓塞低于全麻（术后肺栓塞低于全麻（1 vs 4） 术后死亡率比全麻减少三分之一术后死亡率比全麻减少三分之一 术后镇痛术后镇痛34临床麻醉的科学思维(谭冠先)结论 髋关节手术首选区域麻醉髋关节手术首选区域麻醉 推荐腰推荐腰硬联合麻醉（平面硬联合麻醉（平面T10以下以下或单侧）或单侧） 硬膜外麻醉常用硬膜外麻醉常用 抗凝治疗和凝血功能异常、心脏病抗凝治疗和凝血功能异常、心脏病心功能不全、强直性脊柱炎除外心功能不全、强直性脊柱炎除外35临床麻醉的科学思维(谭冠先) 结语 麻醉科医生是创造无痛和保护患者生命的使麻醉科医生是创造无痛和保护患者生命的使者者 麻醉学理论、知识、技术和实践经验是麻麻醉学理论、知识、技术和实践经验是麻醉医生的武器醉医生的武器 麻醉科医生以科学的思维指导临床麻醉实麻醉科医生以科学的思维指导临床麻醉实践，运用先进的理论和技术为手术患者创造践，运用先进的理论和技术为手术患者创造完美完美36临床麻醉的科学思维(谭冠先)新书出版：椎管内麻醉学人民卫生出版社椎管内麻醉并发症的处理 人民卫生出版社疼痛诊疗学人民卫生出版社预告癌疼治疗学 图解麻醉学37临床麻醉的科学思维(谭冠先)谢谢！谢谢！38临床麻醉的科学思维(谭冠先)