慢病自我管理理论慢病自我管理理论石坪桥社区卫生服务中心石坪桥社区卫生服务中心慢性非慢性非传染性疾病已染性疾病已经成成为威威胁居民健康的主要公共居民健康的主要公共卫生生问题。慢病流行慢病流行现状状我国有高血我国有高血压患者患者5 5亿多多（20072007年），年），15-6915-69岁居民居民高血高血压患病率患病率23.4%23.4%，高血，高血压知知晓率率32.7%32.7%，治，治疗率率23.7%,23.7%,血血压控制率控制率 8.7% 8.7%，高血高血压患病率逐年上升，患病率逐年上升，呈呈现年年轻化的化的趋势。我国糖尿病患病率我国糖尿病患病率10%10%（农村村8.2%8.2%，城市11.4%11.4%），估估计有糖尿病病人有糖尿病病人病人92009200万万。病人多，医生少，如何病人多，医生少，如何为患者提供个性化的医患者提供个性化的医疗保保健服健服务？慢性病病因链图慢性病发生：贯穿生命全程慢性病管理的慢性病管理的发展展婴儿儿童青少年成年年龄患者自我管理什么是自我管理？什么是自我管理？自我管理自我管理（self-management）是指患者在应对慢性疾病的过程中发展起来的一种管理症状症状、治疗治疗、生理生理和心理变化心理变化以及做出生活方式改变做出生活方式改变的能力。自我管理的特点：自我管理的特点：患者的责任和角色 以问题为基础时时刻刻伴随疾病全过程 患者自我管理的任患者自我管理的任务医疗或行为管理医疗或行为管理（medicalmanagement)：定期服定期服药或医学检查、改变膳食和其他高危行为、使用药或医学检查、改变膳食和其他高危行为、使用一些辅助装置等。一些辅助装置等。角色管理角色管理(rolemanagement)：因慢病而维持、改变、因慢病而维持、改变、产生一些相关行为，包括社会、群体角色和人际关产生一些相关行为，包括社会、群体角色和人际关系。系。情感管理情感管理(emotionmanagement)：无论是疾病本无论是疾病本身或因管理而改变行为和角色都可能带来心理和身或因管理而改变行为和角色都可能带来心理和情感后果。情感后果。患者自我管理：患者自我管理：谁提供？提供？伙伴和团队伙伴和团队评价患者的自我管理水平；设立自我管理目标，制定管理计划；随访患者自我管理状况，发现患者自我管理中的问题，提出解决办法；提供防治知识、技能配合管理人员制定自我管理计划；配合管理人员的随访工作；按照管理计划进行药物及非药物治疗；学习高血压等慢性病治疗药物的基本知识；掌握一定的行为矫正技能；了解就医的方向和渠道家庭的重要性家庭的重要性社区的支持社区的支持医护人员医护人员患者患者患者自我管理的框架患者自我管理的框架问题分析问题分析技能提高技能提高促成支持支持患者为中心患者为中心自我管理的方法自我管理的方法1、自我管理自我管理团体体项目（身体力行）目（身体力行）： 团体课程形式，通常每次持续2小时2.5小时，连续5周7周。强调互动方法、经验学习和提高自我效能，内容集中在解决问题的技巧，促进互动支持。 2、社区教育社区教育团体体课程：程：可在社区由合格的专业人员组织，包括提高自我效能策略、解决问题的练习和讨论。 进行系列课程有助于支持患者长期行为改变，促进互动支持。 3、电话支持：支持：由经过培训的专业咨询师接听随叫随通的专线电话，电话咨询内容包括疾病症状监测、日常药物维持和药物副作用处理、自我保健活动等。该模式能够加强专业化指导、效果可靠，同时减少临床面对面相见、通话费用低廉、节省费用。4、家庭自学家庭自学计划划：患者通过邮件和网络，如音频视频辅助、网络计划等工具参与，交流内容可以集中在某个方面（如精神压力的应对）或系列自我管理主题。 该方法具有缩短专业人员工作时间、加强专业指导（经过筛选的内容更有效）、覆盖患者范围广、网络模式容许互动等优点。 5、医务人员一对一口头指导（Face to face）：典型内容是疾病和治疗知识。能结合临床实际、满足病人的个性需求。 6、疾病教育手册疾病教育手册通常作为附属于其他干预措施的方法，单独应用时不能认为是自我管理教育的一种形式（如高血压、糖尿病自我管理手册等）。 自我管理需要解决二个方面的自我管理需要解决二个方面的问题1、要要让病人学会解决病人学会解决问题的技巧的技巧，这样有利于病人发现自己的问题并制定行动计划去解决它；2、提供技术支持的措施要涵盖病人生理、社会和情感3个方面。自我管理需要提供的技能支持自我管理需要提供的技能支持1 1、问题解决的技能、问题解决的技能（problemsolving)问题的定义问题的定义（problem problem definition)definition) 执行执行（solution implementation)solution implementation) 解决办法的产生解决办法的产生（generation of generation of possible solutions)possible solutions) 结果评价结果评价（evaluation of evaluation of results)results) 患者自我管理：技能患者自我管理：技能2、采取决策的技能采取决策的技能（decisionmaking) 什么时候锻炼足够或过量了？怎样才能知道某个症状有严重的临床后果或没有？当发烧时是否还要继续服用抗血压药？当刚吃了巧克力蛋糕该怎样调整接下来的食谱？ 患者自我管理：技能患者自我管理：技能3、获取和利用资源获取和利用资源（findandutilizeresource) 病人、朋友、医护人员等支持者：如何联系医疗机构或社区卫生服务中心：哪里？多远？如何联系？社区资源：图书馆、报纸、杂志、电视等网络资源：专门网站、宣传知识电话号码：120、医生、家人 社区、单位、医院 患者自我管理：技能患者自我管理：技能4 4、与卫生服务提供者建立伙伴关系与卫生服务提供者建立伙伴关系 充分沟通相互理解和尊重加强联系建立伙伴共担职责 4、helpingpeopletoformpartnershipswiththeirhealthcareproviders患者自我管理：技能患者自我管理：技能5、采取行动的技能采取行动的技能（takingaction) 学习如何改变个人的行为制定一个短期的行动计划并付诸实施确保对行动的信心和决心对采取的行动进行评估完善自己的行动计划使得更易于实施 患者自我管理患者自我管理：流程患者自我管理：流程1、初诊病人初诊病人 初诊、建档医疗管理团队社区住院并发症处理转院初诊患者医院初诊评估、诊断评估、诊断随访 随访随访随访患者1 1周周1 1月月2 2月月随访3 3月月社区机构患者自我管理患者自我管理：流程患者自我管理：流程2 2、随访病人、随访病人随访医疗管理团队综合医院住院并发症处理转院评估、诊断评估、诊断随访 随访随访3 3月月6 6月月9 9月月随访年末年初年初社区机构患者自我管理：流程患者自我管理：流程3 3、患者自我管理、患者自我管理主动发现自己面临的问题自我评估和诊断感觉不适或有症状？进行咨询；判断和处理；解决办法；寻求医疗服务指标有异常？个人行为危险性高？角色和情感障碍？自我促进和维持有无咨询和检测；原因分析；改变治疗计划；定期检测、寻求医疗服务制定计划；获取知识和技能；尝试改变；维持、获取支持、自我促进心理咨询；角色转换；情感支持；寻求医疗服务有有有无无无自我管理自我管理课程的程的设计“三个月三个月”法法慢病知识血压测量方法等完成自我管理检完成自我管理检查表，交医生处查表，交医生处检查检查每两周开办培训每两周开办培训班（每月班（每月2 2次）次）每次在医生每次在医生询问下完成询问下完成自我管理检自我管理检查表查表（每周开办（每周开办培训班，每培训班，每月月4 4次）次）健康生活方式改变高危生活的技巧等患者就能适应自我管理的生活，进行自我管理患者自己完成自患者自己完成自我管理检查表我管理检查表医生仅每周对其医生仅每周对其进行电话随访。进行电话随访。行行为改改变阶梯理梯理论准备准备行动行动维持维持终止终止打算打算无打算无打算行为变化阶段行为变化阶段心理变化过程无打算无打算打算打算准备准备行动行动维持维持提高认识：认识到问题情感唤起：对原有的不健康行为经历焦虑、恐惧的情感体验环境再评价：对周围提倡的健康行为有了新的认识自我再评价：意识到应该改变自己的不健康行为，认识到行为改变的重要性自我解放：在建立行动信念的基础上作出要改变行为的承诺社会解放：意识到有一个尊重人权及有利于健康的社会环境在支持健康行为逆向制约：认识到不健康行为的危害，学习一种健康的行为取代它应变管理：增加对健康行为的奖赏，反之实施处罚，使改变后的健康行为不断出现寻找帮助网络：在健康行为形成过程中向社会支持网络寻求支持刺激控制：消除不健康行为的促发剂，增加健康行为改变的提示自我效力（self-efficacy）定义：人们对自己能够成功地采取行为，并获得期望结果的信心。健健康康信信念念模模式式自我管理效果评价1.患者疾病控制患者疾病控制包括：临床和实验室评估(如糖化血红蛋白，肺功能测定等)、自觉症状评估(如疼痛、气短等)、自我功能评估(如健康评估和日常活动能力评估等)、心理状态评估(抑郁、焦虑、生活质量中有关心理方面的内容)、生活质量和行为(锻炼、饮食、预防措施)。 2.医医疗服服务利用利用包括是否减少卫生资源的利用，如减少患者急诊次数、缩短住院时间、减少住院次数等。患者自我管理：患者自我管理：评价价卫生机构利用的降低卫生机构利用的降低健康状况的改善健康状况的改善促进高危行为改变、健康行为养成促进高危行为改变、健康行为养成患者自我效力患者自我效力（self-efficacy)患者自我效力患者自我效力（self-efficacy)小结自我管理的特点有以下二个方面：自我管理的特点有以下二个方面：1.自我管理教育的内容教育的内容：在传统的疾病知识教育加入了疾病管理技能训练，除心理健康指导外，更注重提高患者与他人沟通的技能、解决疾病带来的各种问题以及寻求家庭社会支持的能力等。 2.自我管理教育的形式教育的形式：改变了以往医护人员集中授课的被动教学方式，转变为“专业人员集中授课+疾病管理技能训练+病友相互交流防病经验、相互教育”模式，如“高血压之家”“糖尿病学校”“哮喘俱乐部”等形式。 健健康康促促进进谢谢！