颈肩痛和腰腿痛如皋博爱医院骨科 严宏生颈肩痛是指颈、肩、肩胛等处疼痛，有时伴有一侧或两侧上肢痛、颈脊髓损害症状。腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状脊柱 解剖 椎椎 骨骨 颈椎颈椎 C.7 胸椎胸椎 T.12 腰椎腰椎 L.5 骶椎骶椎 S.5 骶骨骶骨 尾椎尾椎 Co.34 尾骨尾骨脊柱结构脊柱结构 椎体椎体 椎弓椎弓 椎弓根椎弓根: 椎上、下切迹椎上、下切迹 椎弓板椎弓板 棘突棘突 横突横突 上、下关节突上、下关节突 椎孔椎孔 椎管椎管 椎间孔椎间孔寰椎寰椎 (C1) 椎动脉沟椎动脉沟枢椎 (C2): 齿突椎体间的连结椎体间的连结椎间盘椎间盘 髓核髓核纤维环纤维环 前纵韧带前纵韧带 后纵韧带后纵韧带颈曲颈曲 胸曲胸曲腰曲腰曲骶曲骶曲疼痛的病因和分类 损伤炎症退变发育及姿势异常肿瘤及类肿瘤 疼痛性质 局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位较局限，多有固定的明显压痛点。牵涉痛或感应痛：亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，使同一节段的神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神经向末梢放射，有较典型的感觉、运动、反射损害的定位体征。压痛点 病人俯卧位，放松肌肉后易找准压痛点。表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。深部结构病变（小关节、椎体、椎间盘等）仅在该结构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组织病变时明确 颈肩痛颈椎病指颈椎间盘退行性变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征 病因 颈椎间盘退行性变 是颈椎病的发生和发展中最基本的原因损伤 急性损伤可使原已退变的颈椎和椎间盘损害加重而诱发颈椎病；慢性损伤对已退变颈椎加速其退变过程而提前出现症状颈椎先天性椎管狭窄 胚胎或发育过程中椎弓根过短，椎管矢状径小于正常（14-16mm）颈椎病的四种基本分型1、神经根型颈椎病2、脊髓型颈椎病3、交感神经型颈椎病4、椎动脉型颈椎病各型颈椎病临床表现 神经根型临床表现发病率最高颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节或关节突关节增生、肥大，刺激或压迫神经根所致多为颈肩痛，向上肢放射，在相应皮节皮肤可有麻木、过敏等感觉异常上肢肌力下降、手指动作不灵活突然牵拉患肢可发生剧烈的闪电样锐痛神经根型临床表现患侧颈部肌痉挛，头喜偏向患侧病程长者上肢肌可有萎缩在横突，斜方肌，肱二头肌长、短头腱，肩袖及三角肌等处有压痛患肢上举、外展和后伸有不同程度受限上肢牵拉试验和压头试验阳性神经系统检查有较明确的定位体征神经根型临床表现X线片：显示颈椎生理前突消失，椎间隙变窄，椎体前后缘骨质增生，钩椎关节、关节突关节增生及椎间孔狭窄CT或MRI：可见椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄及脊神经受压情况脊髓型临床表现脊髓受压的主要原因是中央后突之髓核、椎体后缘骨赘、增生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带等脊髓受压易发生在下颈段脊髓受压早期，压迫物多来自脊髓前方，临床上以侧束、椎体束损害表现突出以四肢乏力，行走、持物不稳为最先出现的症状随病情加重发生自上而下的上运动神经原性瘫痪X线、CT、MRI与神经根型类似交感神经型颈椎病 交感神经兴奋症状：头痛、头晕；视物模糊、视力下降；心跳加速、不齐，心前区痛；头颈及上肢出汗异常；耳鸣、听力下降等 交感神经抑制症状：头昏，眼花，流泪，鼻塞，心动过缓，血压下降及胃肠胀气等椎动脉型颈椎病 眩晕头痛视觉障碍猝倒其他 诊断 病史+体检+辅助检查（X线、脊髓造影、椎动脉造影、CT、MRI）非手术治疗 颌枕带牵引：适用于脊髓型以外的各型颈椎病 颈托和围领：限制颈椎过度活动，而病人行动不受影响推拿按摩 理疗 自我保健疗法 药物治疗：目前尚无颈椎病特效药物 手术治疗 经非手术治疗无效，或反复发作者，或脊髓型颈椎病症状进行性加重者适于手术治疗 前路及前外侧手术 后路手术 腰腿痛腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根，马尾神经所表现的一种综合症，是腰腿痛最常见的原因之一腰椎间盘突出症以腰4-5、腰5-骶1间隙发病率最高 髓核脱出髓核脱出病因 椎间盘退行性变是基本因素损伤 积累伤力是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因遗传因素妊娠 分型及病理 从病理变化及CT、MRI发现，结合治疗方法可做如下分型： 膨隆型 突出型 脱垂游离型 Schmorl结节及经骨突出型 临床表现常见于20-50岁患者，男/女：4-6/1。患者多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发病常是半弯腰持重或突然作扭腰动作过程中 症状 腰痛 是大多数本症患者最先出现的症状 坐骨神经痛 引起坐骨神经痛的原因有三：破裂的椎间盘组织产生化学性物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症；突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步增加水肿，从而对疼痛的敏感性增高；受压的神经根缺血 马尾神经受压 出现大小便障碍，鞍区感觉异常 体征腰椎侧突腰部活动受限压痛及骶棘肌痉挛直腿抬高试验及加强试验神经系统表现 感觉异常 肌力下降 反射异常 直腿抬高试验直腿抬高试验:患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢，正常抬高到60-70始感腘窝不适。腰椎间盘突出症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性，其阳性率约90%加强试验加强试验：在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛，称为加强实验阳性。特殊检查X线平片X线造影 B型超声检查 CT和MRI 其他，如电生理检查等诊断病史：反复发作腰痛病史，弯腰劳动或长期坐位工作史症状：腰痛，坐骨神经放射痛，大小便障碍体征：腰椎侧突，腰椎活动受限，腰椎及骶棘肌痉挛，直腿抬高试验及加强试验，神经系统表现X线、CT、MRI与腰痛疾病鉴别腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤第3腰椎横突综合症椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症腰椎结核或肿瘤 与腰痛伴坐骨神经痛鉴别神经根及马尾肿瘤椎管狭窄症 与坐骨神经痛鉴别梨状肌综合症盆腔疾病 治疗 非手术治疗 目的：使椎间盘突出部分和受到刺激的神经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经根的刺激或压迫 适应症：年轻、初次发作或病程较短者；休息后症状可自行缓解者；X线检查无椎管狭窄非手术治疗方法： 绝对卧床休息；持续牵引；理疗和推拿、按摩；皮质类固醇硬膜外注射；髓核化学溶解法 手术治疗 已确诊的腰椎间盘突出症患者，经严格非手术治疗无效，或马尾神经受压者可考虑行髓核摘除术手术治疗有可能发生椎间盘感染、血管或神经根损伤，以及术后粘连症状复发等并发症，故应严格掌握手术指征及提高手术技巧腰椎间盘突出症诊治中常 见 问 题 膨出、突出、脱出、游离1、椎间盘膨出：是椎间盘退变松弛、外周纤维环匀称超出椎体终板边缘，从病理角度看是椎间盘的正常退变，其纤维环完整。正常椎间盘膨出不产生症状。2、腰椎间盘突出：是椎间盘凸起，髓核进入外纤维环，造成局部纤维环突出椎体边缘，但外纤维环和后纵韧带保持完整。3、椎间盘脱出：为髓核突破外纤维环和后纵韧带进入硬膜外间隙。4、髓核游离：脱出的髓与纤维环分离，离开椎间盘平面进入上、下椎管。由于椎间盘凸起和脱出在影像学表现上难于区别，临床上常合二为一称为突出。 腰椎腰椎间盘突出与腰椎突出与腰椎间盘突出症做突出症做为影像影像学学诊断和断和临床床诊断断术语，概念是不同的。，概念是不同的。腰椎腰椎间盘突出不一定突出不一定产生症状，也就勿需生症状，也就勿需治治疗。有症状而非突出所致，当然不能。有症状而非突出所致，当然不能诊断断为腰椎腰椎间盘突出症。突出症。椎椎间盘突出症在某种程度上是自限性或有突出症在某种程度上是自限性或有自愈自愈倾向性的疾病，大多数的椎向性的疾病，大多数的椎间盘突出突出不不产生症状，不需生症状，不需处理，理，较小的突出小的突出经休休息或保守治息或保守治疗可治愈。可治愈。 腰腰椎椎间间盘盘突突出出与与腰腰椎椎间间盘盘突突出出症症复发与再发 复复发与与再再发仍仍然然混混淆淆不不清清。所所谓复复发系系指指初初次次手手术摘摘除除后后临床床症症状状消消退退，恢恢复复正正常常生生活活，因因某某些些原原因因引引起起原原手手术节段段的的再再突突出出压迫迫神神经根根，导致致典典型型或或非非典典型型的的腰椎腰椎间盘突出症的突出症的临床表床表现。 再再发是是指指在在原原突突出出节段段以以外外的的其其他他节段段椎椎间盘突突出出，引引起起相相应的的临床床症症状状，二二者含者含义不同。不同。 内固定植骨重建稳定性问题一般认为单纯椎间盘突出症，经椎板间隙开窗切除髓核一般认为单纯椎间盘突出症，经椎板间隙开窗切除髓核者，不需植骨融合，只有那些椎板或关节突切除过多的者，不需植骨融合，只有那些椎板或关节突切除过多的年轻患者，才考虑植骨融合。年轻患者，才考虑植骨融合。对合并脊柱不稳、严重椎管狭窄而采用全椎板切除的，对合并脊柱不稳、严重椎管狭窄而采用全椎板切除的，需经椎弓根内固定和椎间融合手术。需经椎弓根内固定和椎间融合手术。部分患者行椎间盘全切，术后必然增加其不稳定性，是部分患者行椎间盘全切，术后必然增加其不稳定性，是术后疗效不满意的原因，部分需椎间隙植骨融合或螺钉术后疗效不满意的原因，部分需椎间隙植骨融合或螺钉固定或用支撑物融合器融合，重建脊柱的稳定性固定或用支撑物融合器融合，重建脊柱的稳定性。