抗癫痫药和抗惊厥药抗癫痫药和抗惊厥药第第1616章章Antiepileptic and Anticonvulsant drugsAntiepileptic and Anticonvulsant drugs1第一节第一节 抗癫痫药抗癫痫药2概述概述: :一癫痫的定义一癫痫的定义癫癫痫痫是是一一类类慢慢性性，反反复复性性，突突然然性性发发作作的的大大脑脑机机能能失失调调，其其特特征征为为脑脑病病灶灶神神经经元元的的突突发发性性异异常常高高频频率率放放电电并并向向周周围围扩扩散散。临临床床表表现现为为运运动动、感感觉觉、意意识识和和植植物物神神经经功功能能紊紊乱乱的的症状。症状。3遗传因素遗传因素炎症炎症肿瘤肿瘤外伤瘢痕外伤瘢痕寄生虫病寄生虫病焦虑激动失眠或劳累焦虑激动失眠或劳累癫痫发作的诱因癫痫发作的诱因4癫痫的分类：癫痫的分类： 一一. .局限性发作局限性发作1 1、单纯性局限性发作、单纯性局限性发作2 2、复合性局限性发作、复合性局限性发作二二. .全身性发作全身性发作1 1、失神性发作（小发作）、失神性发作（小发作）2 2、肌阵挛性发作、肌阵挛性发作3 3、强直、强直- -阵挛发作（大发作）阵挛发作（大发作）4 4、癫痫持续状态：、癫痫持续状态： 大发作持续时间过长；发作频繁。大发作持续时间过长；发作频繁。 5癫痫病灶高频和同步放电的起因至今癫痫病灶高频和同步放电的起因至今却没有令人满意的解释。却没有令人满意的解释。局部的局部的生化变化、缺血、脆弱的细胞生化变化、缺血、脆弱的细胞抑制系统的消失抑制系统的消失均是可能的机制。均是可能的机制。 6Pharmacology, SMU7现在认为：现在认为：中枢递质中枢递质GluGlu与与GABAGABA失衡失衡以及以及有关离子有关离子通道的调节失衡通道的调节失衡与癫痫发病密切相关。与癫痫发病密切相关。 觉醒时觉醒时GluGlu ，GABAGABA ；睡眠时则相反。；睡眠时则相反。脑室内注射脑室内注射GluGlu可致惊厥，而癫痫病人可致惊厥，而癫痫病人皮层皮层GABAGABA ，所以，所以GluGlu与与GABAGABA可能参与可能参与了癫痫放电的调节。了癫痫放电的调节。以上失衡，造成神经元复极化不完全，以上失衡，造成神经元复极化不完全，易于发生动作电位的突然发生。易于发生动作电位的突然发生。 7抑制抑制病灶神经元过度放电病灶神经元过度放电；作用于病灶周围正常神经组作用于病灶周围正常神经组 织，以织，以遏制异常放电的扩散遏制异常放电的扩散。途径：途径： *增强增强GABA的抑制作用的抑制作用 *阻滞离子通道，降低膜阻滞离子通道，降低膜 兴奋性兴奋性抗癫痫药物的作用机制：抗癫痫药物的作用机制：抑制放电抑制放电稳定细胞膜稳定细胞膜8一、苯妥英钠一、苯妥英钠(Phennytoin sodium)(Phennytoin sodium)( (大仑丁大仑丁) ) 9 苯妥英钠作用机制苯妥英钠作用机制一、抑制突触传递的强直后增强（一、抑制突触传递的强直后增强（PTPPTP） 使异常放电的扩散受到抑制使异常放电的扩散受到抑制二、膜稳定作用二、膜稳定作用 抑制抑制NaNa+ +和的和的CaCa2+2+内流，导致动作电位内流，导致动作电位不易产生。不易产生。10Pharmacology, SMU11 苯妥英钠作用机制苯妥英钠作用机制二、膜稳定作用二、膜稳定作用 1 1、阻滞电压依赖性钠通道：、阻滞电压依赖性钠通道：抗惊厥。抗惊厥。 2 2、阻滞电压依赖性钙通道：、阻滞电压依赖性钙通道：阻滞阻滞L L型、型、 N N型；不阻断型；不阻断T T型（对小发作无效）。型（对小发作无效）。 3 3、对钙调素激酶的影响、对钙调素激酶的影响 * * 抑制突触前膜的磷酸化，减少抑制突触前膜的磷酸化，减少GluGlu等兴奋等兴奋 性神经递质的释放；性神经递质的释放； * * 膜稳定作用：膜稳定作用：抑制突触后膜磷酸化，减弱去极化；抑制突触后膜磷酸化，减弱去极化； 阻断阻断Ca2+通道通道11 1.1.抗抗癫癫痫痫 治治疗疗大大发发作作和和局局限限性性发发作作的的首首选选药药。对对小小发发作作无无效效，甚甚至至恶化。恶化。2.2.治治疗疗中中枢枢疼疼痛痛综综合合征征：三三叉叉神神经经痛痛和和舌舌咽咽神神经经痛痛等等。可可使使疼疼痛痛减减轻轻，发作次数减少。发作次数减少。3.3.抗心律失常。抗心律失常。室性心率失常。室性心率失常。苯妥英钠的临床应用苯妥英钠的临床应用12苯妥英钠的体内过程苯妥英钠的体内过程: : 1.1.口服吸收慢而不规则，连续服用口服吸收慢而不规则，连续服用6-106-10天天 才达到有效血药浓度；个体差异明显。才达到有效血药浓度；个体差异明显。2.2.因呈强碱性（因呈强碱性（pH=10.4pH=10.4）刺激性大）刺激性大, ,不宜不宜 肌注，癫痫持续状态时可静脉注射肌注，癫痫持续状态时可静脉注射3.3.最好在临床药物浓度监测下给药。最好在临床药物浓度监测下给药。134.4.分布：与血浆蛋白结合率分布：与血浆蛋白结合率90%90%。5.5.代谢：肝代谢代谢：肝代谢60-70%60-70%；羟基苯妥英；羟基苯妥英6.6.排泄：肾排泄，原型药不足排泄：肾排泄，原型药不足5%5%。消除速率与血药浓度有关消除速率与血药浓度有关1010g/ml g/ml 一级速率，恒比消除，一级速率，恒比消除，t t 约约20h20h1010g/ml g/ml 零级速率，恒量消除，零级速率，恒量消除，t1/2 t1/2 约约60h60h14苯妥英钠的不良反应苯妥英钠的不良反应 对胃肠道有刺激，安全范围较小；对胃肠道有刺激，安全范围较小；，一般血药浓度，一般血药浓度1010 g/mlg/ml时能有效时能有效地控制大发作，但在地控制大发作，但在2020 g/mlg/ml时即时即可出现毒性反应，可出现毒性反应，治疗指数较低。治疗指数较低。151.1.静注过快可致心率失常、血压下降静注过快可致心率失常、血压下降2.2.眩晕，共济失调，头痛和眼球震眩晕，共济失调，头痛和眼球震 颤；小脑萎缩；大剂量可致精神错颤；小脑萎缩；大剂量可致精神错 乱，甚至昏睡、昏迷。乱，甚至昏睡、昏迷。3.3.长期用药可出现牙龈增生。长期用药可出现牙龈增生。4.4.久服可致叶酸吸收及代谢障碍，抑久服可致叶酸吸收及代谢障碍，抑 制制二氢叶酸还原酶，二氢叶酸还原酶，产生巨幼细胞产生巨幼细胞 贫血，补充贫血，补充甲酰四氢叶酸甲酰四氢叶酸有效。有效。苯妥英钠的不良反应苯妥英钠的不良反应16 5.5.成年患者可出现骨软化症，儿童患成年患者可出现骨软化症，儿童患 者可出现佝偻病样改变。者可出现佝偻病样改变。VitDVitD治疗治疗。6.6.过敏反应如皮疹较常见。过敏反应如皮疹较常见。7.7.粒细胞缺乏，血小板减少，再障。粒细胞缺乏，血小板减少，再障。 偶见肝脏损害，服药期间应定期作偶见肝脏损害，服药期间应定期作 血常规和肝功能检查。血常规和肝功能检查。8.8.致畸，致畸，孕妇慎用孕妇慎用！17苯妥英钠：药物相互作用苯妥英钠：药物相互作用是是肝药酶诱导剂，肝药酶诱导剂，能加速多种药物的能加速多种药物的代谢，如皮质类固醇和避孕药。代谢，如皮质类固醇和避孕药。卡卡马马西西平平与与苯苯妥妥英英钠钠能能相相互互降降低低血血药药浓度。浓度。保保泰泰松松减减少少其其灭灭活活，并并增增加加其其血血中中游游离型浓度。离型浓度。能提高能提高苯巴比妥苯巴比妥的血药浓度。的血药浓度。18 二、卡马西平二、卡马西平（CarbamazepineCarbamazepine）( (酰胺咪嗪酰胺咪嗪) ) 19 卡马西平：药理作用及临床应用卡马西平：药理作用及临床应用1.1.作用机制与苯妥英钠相似，作用机制与苯妥英钠相似，治疗浓度治疗浓度 阻滞阻滞NaNa+ +通道；增强通道；增强GABAGABA的突触后抑制的突触后抑制 ；抑制癫痫灶及其周围神经元的放电。；抑制癫痫灶及其周围神经元的放电。2.2.也是也是大发作和单纯局限性发作大发作和单纯局限性发作的首选的首选 药之一。药之一。3.3.对对外周神经疼痛外周神经疼痛的疗效优于苯妥英钠。的疗效优于苯妥英钠。204 4.可改善癫痫患者的某些精神症状可改善癫痫患者的某些精神症状。 对精神运动性发作疗效好。对精神运动性发作疗效好。5.5.有抗躁狂作用，有抗躁狂作用，可用于锂盐治疗无可用于锂盐治疗无效的躁狂患者，副作用比锂盐小而疗效效的躁狂患者，副作用比锂盐小而疗效较好，也可与锂盐合用治疗躁狂症较好，也可与锂盐合用治疗躁狂症。6. 6. 治疗治疗尿崩症尿崩症（抗利尿激素缺乏引起）。（抗利尿激素缺乏引起）。卡马西平：药理作用及临床应用卡马西平：药理作用及临床应用21卡马西平：体内过程卡马西平：体内过程口口服服吸吸收收慢慢而而不不规规则则，脑脑脊脊液液中中浓浓度可达血药浓度的度可达血药浓度的50%50%；在肝中代谢为有活性的在肝中代谢为有活性的环氧化物环氧化物；其为其为肝药酶诱导剂肝药酶诱导剂22 卡马西平：不良反应卡马西平：不良反应 早期多见：头昏，眩晕，恶心，早期多见：头昏，眩晕，恶心，呕吐和共济失调等。不严重，治疗呕吐和共济失调等。不严重，治疗一周后逐渐消失。一周后逐渐消失。 严重的不良反应少见，有骨髓严重的不良反应少见，有骨髓抑制，肝损害等。抑制，肝损害等。23特点：特点：1. 1. 对对大发作及持续状态大发作及持续状态有效，对局限性发有效，对局限性发 作也有效；对小发作及婴儿痉挛效果差。作也有效；对小发作及婴儿痉挛效果差。 2. 2. 中枢抑制作用明显，一般不做首选药；中枢抑制作用明显，一般不做首选药； 3. 3. 是肝药酶诱导剂。是肝药酶诱导剂。 三、苯巴比妥三、苯巴比妥 (鲁米那鲁米那)药理作用药理作用: 抑制病灶神经元放电和冲动的扩散：抑制病灶神经元放电和冲动的扩散： * * 增强增强GABAGABA的功能；的功能； * * 阻断突触前膜阻断突触前膜CaCa2+2+的摄取，减少的摄取，减少CaCa2+2+依赖性神经依赖性神经 递质递质NANA、AchAch的释放。的释放。 24四、扑米酮四、扑米酮 (去氧苯比妥去氧苯比妥)活性代谢产物中有活性代谢产物中有苯巴比妥苯巴比妥；与与卡马西平卡马西平和和苯妥英钠苯妥英钠有协同作用；有协同作用；无特殊优点，临床少用。无特殊优点，临床少用。25对对小小发发作作有有效效，疗疗效效不不及及氯氯硝硝西西泮泮，但但副副作作用用较较少少。仍仍是是治治疗疗小小发发作作的的首首选选药药。对对其其它它类类型型癫癫痫痫无效。无效。五、乙琥胺五、乙琥胺不良反应不良反应:消化道反应；消化道反应；中枢症状：有精神病史者慎用；中枢症状：有精神病史者慎用；偶见偶见WBCWBC，再障，应定期查血象。，再障，应定期查血象。26 六、丙戊酸钠六、丙戊酸钠 ( VPA)对对各各种种癫癫痫痫均均有有不不同同程程度度的的疗疗效效，对对大大发作的疗效不如苯巴比妥和苯妥因钠；发作的疗效不如苯巴比妥和苯妥因钠；对对小发作小发作的疗效优于乙琥胺；的疗效优于乙琥胺；是是大发作合并小发作大发作合并小发作时的首选药。时的首选药。27 作作用用机机制制：减减少少GABAGABA的的代代谢谢（抑抑制制GABAGABA转转氨氨酶酶和和琥琥珀珀酸酸半半醛醛脱脱氨氨酶酶），促促进进其其合合成成（提提高高谷谷氨氨酸酸脱脱羧酶羧酶活性），活性），从而增加从而增加GABAGABA在脑中浓度。在脑中浓度。 不良反应不良反应：一过性消化道症状；：一过性消化道症状； 有肝毒性有肝毒性,临床多选用临床多选用乙琥胺乙琥胺 六、丙戊酸钠六、丙戊酸钠28七、苯二氮卓类七、苯二氮卓类 （长效类）（长效类）地地西西泮泮：控控制制癫癫痫痫持持续续状状态态的的首首选选药药之之一一。与与劳劳拉拉西西泮泮合合用用在在急急性性期期效效果果更佳。静脉注射见效快，缓慢注射。更佳。静脉注射见效快，缓慢注射。硝硝西西泮泮：主主要要用用于于肌肌阵阵挛挛性性发发作作和和婴婴儿痉挛。儿痉挛。氯氯硝硝西西泮泮：对对各各型型癫癫痫痫均均有有效效，对对小小发发作作疗疗效效好好。对对肌肌阵阵挛挛性性发发作作和和婴婴儿儿痉挛也有良效。痉挛也有良效。29八、其他药物八、其他药物1.氟桂利嗪氟桂利嗪：强效钙拮抗剂，对局限性发作、大强效钙拮抗剂，对局限性发作、大2.2. 发作效果好。发作效果好。2.抗痫灵：抗痫灵： 我国自主合成，对大发作效果明显。我国自主合成，对大发作效果明显。3. 拉莫三嗪：拉莫三嗪：多与其它抗癫痫药合用。多与其它抗癫痫药合用。4. 托吡酯：托吡酯：主要用于局限性发作和大发作，也可主要用于局限性发作和大发作，也可 作为辅助药物治疗。作为辅助药物治疗。 30 1.对症选药对症选药 主要根据癫痫类型主要根据癫痫类型, ,药物的疗效药物的疗效 和不良反应来决定。和不良反应来决定。 2.个体用药个体用药 抗癫痫药有效剂量个体差异大抗癫痫药有效剂量个体差异大, , 故剂量应个体化，注意监测故剂量应个体化，注意监测 血药浓度。血药浓度。 3.剂量渐增剂量渐增 逐渐加量到满意效果，而无严重不逐渐加量到满意效果，而无严重不 良反应，维持治疗。有时需合并用药良反应，维持治疗。有时需合并用药。 4.先加后撤先加后撤 不随便更换药物，如需更换须采用过不随便更换药物，如需更换须采用过 度用药方法。度用药方法。 5.久用慢停久用慢停 需长期用药需长期用药, ,症状消失症状消失2 2年后逐渐停年后逐渐停 药，停药时间需半年以上。药，停药时间需半年以上。 抗癫痫药的用药原则抗癫痫药的用药原则311.1.大发作和局限性发作大发作和局限性发作: : 苯妥英钠，卡马西平苯妥英钠，卡马西平2.2.失神性发作失神性发作: :首选首选乙琥胺和乙琥胺和丙戊酸钠丙戊酸钠3 3. .肌肌阵挛性发作阵挛性发作: :糖皮质激素和氯硝西泮糖皮质激素和氯硝西泮4.4.癫痫持续状态癫痫持续状态: :iv iv 地西泮地西泮（或与劳拉西泮合用）（或与劳拉西泮合用）5.5.大发作合并小发作：大发作合并小发作：丙戊酸钠丙戊酸钠 抗癫痫药的选药原则抗癫痫药的选药原则32 抗惊厥药抗惊厥药第二节第二节33 惊厥：惊厥：全身骨骼肌的不随意收缩，可发全身骨骼肌的不随意收缩，可发生于全身或局限于某些肌群，呈强直或阵挛性生于全身或局限于某些肌群，呈强直或阵挛性抽搐。抽搐。 常见于：常见于：小儿高热、子痫、破伤风、癫小儿高热、子痫、破伤风、癫痫大发作及某些药物引起。痫大发作及某些药物引起。 常用治疗药物：常用治疗药物：巴比妥类、苯二氮卓巴比妥类、苯二氮卓类治疗，水合氯醛及类治疗，水合氯醛及镁盐镁盐治疗。治疗。概述概述34MgSO4特点：特点：用药途径不同用药途径不同, , 药效不同。药效不同。 注射：注射：抗惊厥、降压；抗惊厥、降压；口服：口服：导泻、利胆导泻、利胆外用：外用：消炎去肿。消炎去肿。 1.1.抗惊厥作用抗惊厥作用 竞竞争争性性地地抑抑制制CaCa2+2+内内流流，减减少少乙乙酰酰胆胆碱的释放，碱的释放，产生箭毒样肌松作用。产生箭毒样肌松作用。352. 2. 心血管系统心血管系统 大剂量引起血大剂量引起血管扩张，血压下降，静滴治疗高管扩张，血压下降，静滴治疗高血压危象；血压危象；3.3.中枢镇静作用中枢镇静作用MgSO436MgSO4临床应用：临床应用：抗惊厥；治疗高血压危象。抗惊厥；治疗高血压危象。不良反应：不良反应：安全范围狭窄，血镁过高可引安全范围狭窄，血镁过高可引 起呼吸抑制起呼吸抑制、血压剧降和心血压剧降和心 脏骤停。脏骤停。中毒救治：中毒救治：人工呼吸；维持血压；人工呼吸；维持血压； 缓慢注射氯化钙和葡萄糖酸钙。缓慢注射氯化钙和葡萄糖酸钙。37复习复习 1、抗癫痫药的作用机制。、抗癫痫药的作用机制。2、抗癫痫药的用药原则和选药原则。、抗癫痫药的用药原则和选药原则。3、抗惊厥药硫酸镁的作用机制和中毒抢、抗惊厥药硫酸镁的作用机制和中毒抢 救措施。救措施。38