营养与代谢性疾病营养与代谢性疾病痛风痛风上海交通大学医学院上海交通大学医学院附属仁济医院临床营养科附属仁济医院临床营养科万燕萍万燕萍2002008 8年年3 3月月痛风痛风(Gout)高尿酸血症高尿酸血症(Hyperuricemia)定义定义 嘌呤代谢紊乱及嘌呤代谢紊乱及嘌呤代谢紊乱及嘌呤代谢紊乱及/ /或尿酸排泄减少所引起的一组疾病或尿酸排泄减少所引起的一组疾病或尿酸排泄减少所引起的一组疾病或尿酸排泄减少所引起的一组疾病表现表现 高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症 反复发作急性单关节炎反复发作急性单关节炎反复发作急性单关节炎反复发作急性单关节炎 痛风石痛风石痛风石痛风石( (关节内及关节周围关节内及关节周围关节内及关节周围关节内及关节周围) )、畸形或残疾、畸形或残疾、畸形或残疾、畸形或残疾 痛风性肾实质病变痛风性肾实质病变痛风性肾实质病变痛风性肾实质病变流行病学流行病学vv世界各国发病率差异显著世界各国发病率差异显著世界各国发病率差异显著世界各国发病率差异显著uu欧美地区欧美地区欧美地区欧美地区 高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症 2%-18%2%-18%2%-18%2%-18%，痛风，痛风，痛风，痛风 0.2%-1.7%0.2%-1.7%0.2%-1.7%0.2%-1.7% 南太平洋的土著人群南太平洋的土著人群南太平洋的土著人群南太平洋的土著人群Nauru Nauru Nauru Nauru 高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症 64%64%64%64% 美国美国美国美国 痛风痛风痛风痛风 0.275%0.275%0.275%0.275%（80808080年代）年代）年代）年代） 0.925%0.925%0.925%0.925%（2004200420042004年）年）年）年） 英国英国英国英国 痛风痛风痛风痛风 1.19%1.19%1.19%1.19%（1990199019901990年）年）年）年） 1.4% 1.4% 1.4% 1.4% （1999199919991999年）年）年）年）uu亚洲地区亚洲地区亚洲地区亚洲地区 日本日本日本日本 高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症 3.5%3.5%3.5%3.5%（1991199119911991年）年）年）年） 4.5%4.5%4.5%4.5%（2002200220022002年）年）年）年）vv我国发病率我国发病率我国发病率我国发病率uu 1948 1948 1948 1948年首次报告年首次报告年首次报告年首次报告2 2 2 2例痛风例痛风例痛风例痛风uu 高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症 1.4%1.4%1.4%1.4%（1980198019801980年）年）年）年） 10% 10% 10% 10% （2005200520052005年）年）年）年）uu 痛风痛风痛风痛风 0.2%0.2%0.2%0.2%（1992199219921992年）年）年）年） 0.34%0.34%0.34%0.34%（1997199719971997年）年）年）年） 0.9% 0.9% 0.9% 0.9% （2005200520052005年）年）年）年） 流行病学流行病学vv性别与年龄性别与年龄性别与年龄性别与年龄uu大部分在大部分在大部分在大部分在30-7030-7030-7030-70岁之间，最高发病年龄组男性在岁之间，最高发病年龄组男性在岁之间，最高发病年龄组男性在岁之间，最高发病年龄组男性在50-5950-5950-5950-59岁，女性在岁，女性在岁，女性在岁，女性在50505050岁以后。岁以后。岁以后。岁以后。uu “ “ “ “重男轻女重男轻女重男轻女重男轻女” ” ” ” 男女比例为男女比例为男女比例为男女比例为20202020：1 1 1 1，女性绝经后发，女性绝经后发，女性绝经后发，女性绝经后发病率病率病率病率（雌激素可使磷脂膜抵抗尿酸盐结晶沉淀，且（雌激素可使磷脂膜抵抗尿酸盐结晶沉淀，且（雌激素可使磷脂膜抵抗尿酸盐结晶沉淀，且（雌激素可使磷脂膜抵抗尿酸盐结晶沉淀，且能促进尿酸排泄）能促进尿酸排泄）能促进尿酸排泄）能促进尿酸排泄）vv种族与遗传种族与遗传种族与遗传种族与遗传uu我国高尿酸血症发病率低于西方人，黑人高尿酸血症我国高尿酸血症发病率低于西方人，黑人高尿酸血症我国高尿酸血症发病率低于西方人，黑人高尿酸血症我国高尿酸血症发病率低于西方人，黑人高尿酸血症发病率高于白种人。发病率高于白种人。发病率高于白种人。发病率高于白种人。uu原发性痛风是常染色体显性遗传，高尿酸血症可能是原发性痛风是常染色体显性遗传，高尿酸血症可能是原发性痛风是常染色体显性遗传，高尿酸血症可能是原发性痛风是常染色体显性遗传，高尿酸血症可能是多基因型的。多基因型的。多基因型的。多基因型的。流行病学流行病学v饮食饮食u 高嘌呤饮食（酒，海产品，动物内脏等）高嘌呤饮食（酒，海产品，动物内脏等）高嘌呤饮食（酒，海产品，动物内脏等）高嘌呤饮食（酒，海产品，动物内脏等）尿酸合成尿酸合成尿酸合成尿酸合成血尿酸浓度血尿酸浓度血尿酸浓度血尿酸浓度u 饥饿诱发血浆乙酰乙酸和饥饿诱发血浆乙酰乙酸和饥饿诱发血浆乙酰乙酸和饥饿诱发血浆乙酰乙酸和羟丁酸羟丁酸羟丁酸羟丁酸u 豆制品的误解：我国和日本学者测试豆制豆制品的误解：我国和日本学者测试豆制豆制品的误解：我国和日本学者测试豆制豆制品的误解：我国和日本学者测试豆制品的嘌呤不太高，且常吃豆制品的出家人很少品的嘌呤不太高，且常吃豆制品的出家人很少品的嘌呤不太高，且常吃豆制品的出家人很少品的嘌呤不太高，且常吃豆制品的出家人很少有痛风，故无需禁食豆类，可少量食用。有痛风，故无需禁食豆类，可少量食用。有痛风，故无需禁食豆类，可少量食用。有痛风，故无需禁食豆类，可少量食用。 流行病学流行病学v体重体重u 呈明显相关。男性病人肥胖发生率为呈明显相关。男性病人肥胖发生率为9.1%-9.1%-16.3%16.3%。高尿酸血症中消瘦者仅占。高尿酸血症中消瘦者仅占2.6%2.6%。u 肥胖肥胖雄激素和雄激素和ACTHACTH（促肾上腺皮质激素）（促肾上腺皮质激素）抑制尿酸排泄抑制尿酸排泄流行病学流行病学vv职业职业职业职业 常见于脑力劳动者常见于脑力劳动者常见于脑力劳动者常见于脑力劳动者vv易感疾病易感疾病易感疾病易感疾病uu高尿酸血症患者高血压发生率高尿酸血症患者高血压发生率高尿酸血症患者高血压发生率高尿酸血症患者高血压发生率 8.1%-13.6%8.1%-13.6%8.1%-13.6%8.1%-13.6% DM DM DM DM发生率发生率发生率发生率 5.1%-15.74%5.1%-15.74%5.1%-15.74%5.1%-15.74% 高脂血症高脂血症高脂血症高脂血症 32%-66.5%32%-66.5%32%-66.5%32%-66.5% 冠心病冠心病冠心病冠心病 3.2%-6.3%3.2%-6.3%3.2%-6.3%3.2%-6.3% 脑梗塞脑梗塞脑梗塞脑梗塞 0.46%0.46%0.46%0.46%uu痛风合并高血压者为痛风合并高血压者为痛风合并高血压者为痛风合并高血压者为27.9%27.9%27.9%27.9%， DMDMDMDM及及及及IGT 22.1%IGT 22.1%IGT 22.1%IGT 22.1% 高脂血症高脂血症高脂血症高脂血症 27.5%27.5%27.5%27.5% 冠心病冠心病冠心病冠心病 22.1%22.1%22.1%22.1% 脑梗塞脑梗塞脑梗塞脑梗塞 0.68%0.68%0.68%0.68% 肥胖肥胖肥胖肥胖 16.1%16.1%16.1%16.1% 流行病学流行病学v地区与环境地区与环境uu不同国家和地区的患病率不同。新西兰的不同国家和地区的患病率不同。新西兰的不同国家和地区的患病率不同。新西兰的不同国家和地区的患病率不同。新西兰的MaoriMaoriMaoriMaori族族族族和库克岛的和库克岛的和库克岛的和库克岛的PukapukansPukapukansPukapukansPukapukans族的患病率分别为族的患病率分别为族的患病率分别为族的患病率分别为10.4%10.4%10.4%10.4%和和和和5.3%5.3%5.3%5.3%uuNauruNauruNauruNauru的男性的男性的男性的男性64%64%64%64%有高尿酸血症有高尿酸血症有高尿酸血症有高尿酸血症uu地区差可能与膳食结构和生活方式不同有关。地区差可能与膳食结构和生活方式不同有关。地区差可能与膳食结构和生活方式不同有关。地区差可能与膳食结构和生活方式不同有关。uu高原缺氧地区：高原缺氧地区：高原缺氧地区：高原缺氧地区： 缺氧红细胞缺氧红细胞缺氧红细胞缺氧红细胞RBCRBCRBCRBC内内内内HGPRTHGPRTHGPRTHGPRT、PRPPPRPPPRPPPRPP及及及及APRTAPRTAPRTAPRT等功能等功能等功能等功能紊乱紊乱紊乱紊乱内源性嘌呤产生过多内源性嘌呤产生过多内源性嘌呤产生过多内源性嘌呤产生过多血尿酸水平血尿酸水平血尿酸水平血尿酸水平 缺氧缺氧缺氧缺氧血中乳酸血中乳酸血中乳酸血中乳酸 血液偏酸性血液偏酸性血液偏酸性血液偏酸性 尿酸沉积尿酸沉积尿酸沉积尿酸沉积发病机制发病机制嘌呤核苷酸代谢嘌呤核苷酸代谢食物核蛋白食物核蛋白蛋白质蛋白质核酸核酸单核苷酸单核苷酸肠核苷酸酶肠核苷酸酶核苷酶核苷酶磷酸磷酸嘌呤和嘧啶嘌呤和嘧啶核苷核苷戊糖戊糖胰核酸酶胰核酸酶尿酸尿酸补救合成补救合成进进 入入水解水解嘌呤最初多以核蛋白形式存在于食物中 嘌呤核苷酸的结构嘌呤核苷酸的结构GMPAMP核苷酸的生理功能核苷酸的生理功能核酸合成的原料核酸合成的原料为机体提供能量为机体提供能量辅酶或辅基的组成成分辅酶或辅基的组成成分参与物质代谢与生理调节参与物质代谢与生理调节嘌呤核苷酸的合成代谢嘌呤核苷酸的合成代谢从头合成途径从头合成途径 (de novo synthesis pathway) 补救合成途径补救合成途径 (salvage synthesis pathway)嘌呤核苷酸的合成代谢嘌呤核苷酸的合成代谢v嘌呤核苷酸的从头合成嘌呤核苷酸的从头合成1.1.定义定义 嘌呤核苷酸的从头合成途径是指利用磷嘌呤核苷酸的从头合成途径是指利用磷酸核糖、氨基酸、一碳单位及二氧化碳等酸核糖、氨基酸、一碳单位及二氧化碳等简单物质为原料，经过一系列酶促反应，简单物质为原料，经过一系列酶促反应，合成嘌呤核苷酸的途径。合成嘌呤核苷酸的途径。2.2.合成部位合成部位 肝肝是体内是体内从头合成嘌呤从头合成嘌呤核苷酸的主要器核苷酸的主要器官，其次是官，其次是小肠小肠和和胸腺胸腺，而，而脑、骨髓脑、骨髓则无则无法进行此合成途径。法进行此合成途径。R-5-P（5-磷酸核糖）磷酸核糖）ATPAMPPRPP合成酶合成酶PP-1-R-5-P（磷酸核糖焦磷酸）磷酸核糖焦磷酸）在谷氨酰胺、甘氨酸、一在谷氨酰胺、甘氨酸、一碳单位、二氧化碳及天冬碳单位、二氧化碳及天冬氨酸的逐步参与下氨酸的逐步参与下IMP AMP GMPH2N-1-R-5-P（5-磷酸核糖胺）磷酸核糖胺）谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酸谷氨酸酰胺转移酶酰胺转移酶（ 1 1）IMPIMP的生成的生成的生成的生成腺苷酸代琥珀酸合成酶腺苷酸代琥珀酸合成酶 IMP脱氢酶脱氢酶腺苷酸代琥珀酸裂解酶腺苷酸代琥珀酸裂解酶 GMP合成酶合成酶（ 2 ）AMP和和GMP的生成的生成AMPADPATPADPATP腺苷激酶腺苷激酶ADPATP激酶激酶GMPGDPGTPADPATP鸟苷激酶鸟苷激酶ADPATP激酶激酶（ 3 ）ATP和和GTP的生成的生成 利利用用体体内内游游离离的的嘌嘌呤呤或或嘌嘌呤呤核核苷苷，经经过过简简单单的的反反应应，合合成成嘌嘌呤呤核核苷苷酸酸的的过过程程，称称为为补救合成（或重新利用）途径。补救合成（或重新利用）途径。嘌呤核苷酸的合成代谢嘌呤核苷酸的合成代谢1.1.定义定义v嘌呤核苷酸的补救合成嘌呤核苷酸的补救合成腺嘌呤磷酸核糖转移酶腺嘌呤磷酸核糖转移酶(adenine phosphoribosyl transferase, (adenine phosphoribosyl transferase, APRTAPRT) )次黄嘌呤次黄嘌呤- -鸟嘌呤磷酸核糖转移酶鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(hypoxanthine- (hypoxanthine- guanine phosphoribosyl transferase, guanine phosphoribosyl transferase, HGPRTHGPRT) )腺苷激酶腺苷激酶(adenosine kinase)(adenosine kinase)2.2.参与补救合成的酶参与补救合成的酶腺嘌呤腺嘌呤 + + PRPPAMP + PPiAPRT次黄嘌呤次黄嘌呤 + + PRPPIMP + PPiHGPRT鸟嘌呤鸟嘌呤 + + PRPPHGPRTGMP + PPi3.3.合成过程合成过程腺嘌呤核苷腺嘌呤核苷腺苷激酶腺苷激酶ATPADPAMP嘌呤核苷酸的分解代谢嘌呤核苷酸的分解代谢核苷酸核苷酸核苷核苷核苷酸酶核苷酸酶Pi核苷磷酸化酶核苷磷酸化酶碱基碱基1-1-磷酸核糖磷酸核糖嘌呤碱的最终嘌呤碱的最终代谢产物代谢产物AMPAMPGMPGMPH H（次黄嘌呤）（次黄嘌呤）G GX X（黄嘌呤）（黄嘌呤）黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶黄嘌呤黄嘌呤氧化酶氧化酶人体尿酸来源人体尿酸来源食物食物 富含嘌呤的核蛋白分解产生富含嘌呤的核蛋白分解产生 (20%)体内氨基酸体内氨基酸核苷酸核苷酸等小分子化合物等小分子化合物 内源性代谢途径产生内源性代谢途径产生 (80%)内源性代谢紊乱较外源性代谢紊乱更重要 ！高尿酸血症的发生机制高尿酸血症的发生机制v生成增多生成增多u在原发性痛风中不足在原发性痛风中不足在原发性痛风中不足在原发性痛风中不足20%20%20%20%。u内源性嘌呤代谢过程中，一旦酶的调控发生异内源性嘌呤代谢过程中，一旦酶的调控发生异内源性嘌呤代谢过程中，一旦酶的调控发生异内源性嘌呤代谢过程中，一旦酶的调控发生异常，即可发生血尿酸的增多或减少。常，即可发生血尿酸的增多或减少。常，即可发生血尿酸的增多或减少。常，即可发生血尿酸的增多或减少。u致尿酸增多的主要有致尿酸增多的主要有致尿酸增多的主要有致尿酸增多的主要有PRSPRSPRSPRS亢进症、亢进症、亢进症、亢进症、HGPRTHGPRTHGPRTHGPRT缺乏症、缺乏症、缺乏症、缺乏症、APRTAPRTAPRTAPRT缺乏症。缺乏症。缺乏症。缺乏症。v排泄减少排泄减少u原发性痛风中占原发性痛风中占原发性痛风中占原发性痛风中占80%-90%80%-90%80%-90%80%-90%u肾小管对尿酸盐的分泌肾小管对尿酸盐的分泌肾小管对尿酸盐的分泌肾小管对尿酸盐的分泌，重吸收，重吸收，重吸收，重吸收痛风发生机制痛风发生机制v高尿酸血症者有高尿酸血症者有10%-20%10%-20%发生痛风发生痛风v尿酸在体液中处于过饱和状态尿酸在体液中处于过饱和状态尿酸盐结尿酸盐结晶、沉积晶、沉积反应性关节炎或（和）痛风石反应性关节炎或（和）痛风石疾病疾病v一般一般416.2mmpl/L(7.0mg/dl)416.2mmpl/L(7.0mg/dl)致过饱和致过饱和v雌激素、温度、雌激素、温度、H H+ +浓度可促进尿酸游离浓度可促进尿酸游离新观点新观点过去过去过去过去 尿酸是嘌呤分解代谢的尿酸是嘌呤分解代谢的尿酸是嘌呤分解代谢的尿酸是嘌呤分解代谢的废物废物废物废物近期近期近期近期 尿酸是内源性的尿酸是内源性的尿酸是内源性的尿酸是内源性的抗氧化剂抗氧化剂抗氧化剂抗氧化剂 尿酸与动脉硬化：尿酸与动脉硬化：尿酸与动脉硬化：尿酸与动脉硬化：法国人冠心病发病率低可能与经常喝法国人冠心病发病率低可能与经常喝法国人冠心病发病率低可能与经常喝法国人冠心病发病率低可能与经常喝葡萄酒有关，但喝酒后血中尿酸值升高，尿酸可能具有葡萄酒有关，但喝酒后血中尿酸值升高，尿酸可能具有葡萄酒有关，但喝酒后血中尿酸值升高，尿酸可能具有葡萄酒有关，但喝酒后血中尿酸值升高，尿酸可能具有抑制动脉硬化的作用。抑制动脉硬化的作用。抑制动脉硬化的作用。抑制动脉硬化的作用。 尿酸与活性氧：尿酸与活性氧：尿酸与活性氧：尿酸与活性氧：尿酸能清除体内活性氧；体内维生素不尿酸能清除体内活性氧；体内维生素不尿酸能清除体内活性氧；体内维生素不尿酸能清除体内活性氧；体内维生素不足时，尿酸可替代它们进行抗氧化作用。例：囊性纤维足时，尿酸可替代它们进行抗氧化作用。例：囊性纤维足时，尿酸可替代它们进行抗氧化作用。例：囊性纤维足时，尿酸可替代它们进行抗氧化作用。例：囊性纤维瘤患者尿酸偏低，是由于这类病氧化刺激亢进，尿酸在瘤患者尿酸偏低，是由于这类病氧化刺激亢进，尿酸在瘤患者尿酸偏低，是由于这类病氧化刺激亢进，尿酸在瘤患者尿酸偏低，是由于这类病氧化刺激亢进，尿酸在处理活性氧时消耗过多所致。处理活性氧时消耗过多所致。处理活性氧时消耗过多所致。处理活性氧时消耗过多所致。 尿酸与癌症：尿酸与癌症：尿酸与癌症：尿酸与癌症：尿酸具有抗氧化、防止细胞突变的作用。尿酸具有抗氧化、防止细胞突变的作用。尿酸具有抗氧化、防止细胞突变的作用。尿酸具有抗氧化、防止细胞突变的作用。有人认为尿酸可抑制机体癌细胞的发生。有人认为尿酸可抑制机体癌细胞的发生。有人认为尿酸可抑制机体癌细胞的发生。有人认为尿酸可抑制机体癌细胞的发生。病病 因因遗传因素遗传因素环境因素环境因素 疾病疾病疾病疾病 肥胖、高血压、慢性肾衰、肥胖、高血压、慢性肾衰、肥胖、高血压、慢性肾衰、肥胖、高血压、慢性肾衰、 糖尿病酮症酸中毒、白血病糖尿病酮症酸中毒、白血病糖尿病酮症酸中毒、白血病糖尿病酮症酸中毒、白血病 药物药物药物药物 利尿剂、水杨酸利尿剂、水杨酸利尿剂、水杨酸利尿剂、水杨酸 其他其他其他其他 剧烈运动、酗酒、缺氧、手术、放疗、化疗剧烈运动、酗酒、缺氧、手术、放疗、化疗剧烈运动、酗酒、缺氧、手术、放疗、化疗剧烈运动、酗酒、缺氧、手术、放疗、化疗痛风的临床表现痛风的临床表现自然病程经历四阶段自然病程经历四阶段v无症状高尿酸血症无症状高尿酸血症v急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎v间歇期间歇期v痛风石与慢性痛风性关节炎痛风石与慢性痛风性关节炎高尿酸血症高尿酸血症v男性男性416mol/L(70mg/L) 416mol/L(70mg/L) 女性女性357mol/L(60mg/L)357mol/L(60mg/L)v不是一种独立的疾病不是一种独立的疾病v随着血尿酸浓度的增高，发展成为痛风的随着血尿酸浓度的增高，发展成为痛风的趋势越高趋势越高v痛风性关节炎第一次发作后，无症状高尿痛风性关节炎第一次发作后，无症状高尿酸血症即告结束酸血症即告结束高尿酸血症高尿酸血症vv男性血尿酸（男性血尿酸（男性血尿酸（男性血尿酸（mol/Lmol/Lmol/Lmol/L）水平与痛风的发病率关系）水平与痛风的发病率关系）水平与痛风的发病率关系）水平与痛风的发病率关系（% % % %）血尿酸血尿酸血尿酸血尿酸357357357595595595595发病率发病率发病率发病率0.80.80.80.80.90.90.90.94.14.14.14.18.48.48.48.443.243.243.243.270.270.270.270.2急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎v最常见的首发症状最常见的首发症状v骤然起病，常发生于第一跖趾骤然起病，常发生于第一跖趾v几小时内，受累关节变得热、暗红、肿胀、几小时内，受累关节变得热、暗红、肿胀、刀割或咬噬样疼痛刀割或咬噬样疼痛v疼痛高峰在疼痛高峰在24-4824-48小时，持续数小时至数日小时，持续数小时至数日v有自限性。消退时关节部位有脱屑、肤色有自限性。消退时关节部位有脱屑、肤色变暗变暗v急性发作若治疗不当，关节炎可迁延不愈急性发作若治疗不当，关节炎可迁延不愈或转移到其他关节或转移到其他关节急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎间歇期间歇期v两次发作之间，大多数第二次发作在两次发作之间，大多数第二次发作在6 6个月个月到到2 2年之间年之间v未经有效治疗，发作频率增加，间歇期缩未经有效治疗，发作频率增加，间歇期缩短，症状加剧，炎症持续时间延长，受累短，症状加剧，炎症持续时间延长，受累关节数目增加关节数目增加痛风石与慢性痛风性关节炎痛风石与慢性痛风性关节炎vv未经治疗的患者从首次发作到慢性症状出现或可未经治疗的患者从首次发作到慢性症状出现或可未经治疗的患者从首次发作到慢性症状出现或可未经治疗的患者从首次发作到慢性症状出现或可见痛风石形成需见痛风石形成需见痛风石形成需见痛风石形成需3-423-423-423-42年不等，平均为年不等，平均为年不等，平均为年不等，平均为11.611.611.611.6年年年年vv痛风石的沉积与高尿酸血症的程度或时间正相关痛风石的沉积与高尿酸血症的程度或时间正相关痛风石的沉积与高尿酸血症的程度或时间正相关痛风石的沉积与高尿酸血症的程度或时间正相关vv为黄白色赘生物，形态无规则，大而表浅，皮肤为黄白色赘生物，形态无规则，大而表浅，皮肤为黄白色赘生物，形态无规则，大而表浅，皮肤为黄白色赘生物，形态无规则，大而表浅，皮肤菲薄、破溃长期不愈，有白色物排出，可析出尿菲薄、破溃长期不愈，有白色物排出，可析出尿菲薄、破溃长期不愈，有白色物排出，可析出尿菲薄、破溃长期不愈，有白色物排出，可析出尿酸钠结晶酸钠结晶酸钠结晶酸钠结晶vv核心为尿酸钠，周围为慢性炎症反应（巨噬细胞、核心为尿酸钠，周围为慢性炎症反应（巨噬细胞、核心为尿酸钠，周围为慢性炎症反应（巨噬细胞、核心为尿酸钠，周围为慢性炎症反应（巨噬细胞、上皮肉芽肿纤维增生）上皮肉芽肿纤维增生）上皮肉芽肿纤维增生）上皮肉芽肿纤维增生）vv典型部位在耳轮、第一足趾、指、腕、膝、肘，典型部位在耳轮、第一足趾、指、腕、膝、肘，典型部位在耳轮、第一足趾、指、腕、膝、肘，典型部位在耳轮、第一足趾、指、腕、膝、肘，甚至心脏甚至心脏甚至心脏甚至心脏vv侵犯关节和肌腱，使关节运动受限，造成肢体畸侵犯关节和肌腱，使关节运动受限，造成肢体畸侵犯关节和肌腱，使关节运动受限，造成肢体畸侵犯关节和肌腱，使关节运动受限，造成肢体畸形和功能障碍形和功能障碍形和功能障碍形和功能障碍痛风的肾脏病变痛风的肾脏病变v高尿酸血症时，尿酸盐在肾脏内沉积引起高尿酸血症时，尿酸盐在肾脏内沉积引起肾脏病变肾脏病变v20%20%的痛风患者有慢性进展缓慢的肾脏病的痛风患者有慢性进展缓慢的肾脏病v与病程长短及治疗好坏有直接关系与病程长短及治疗好坏有直接关系v临床表现有腰痛、浮肿、高血压、轻度蛋临床表现有腰痛、浮肿、高血压、轻度蛋白尿、尿呈酸性或血尿，晚期可出现氮质白尿、尿呈酸性或血尿，晚期可出现氮质血症及尿毒症血症及尿毒症v可逆性，早期诊断并治疗恰当可使病变减可逆性，早期诊断并治疗恰当可使病变减轻或停止发展轻或停止发展肾结石肾结石v尿酸结晶沉积在肾及尿路，形成泥沙样、尿酸结晶沉积在肾及尿路，形成泥沙样、砂砾状或大的结石砂砾状或大的结石v原发性痛风中约有原发性痛风中约有20%20%有尿酸结石有尿酸结石v男性多于女性男性多于女性v表现为疼痛，腰及上腹部间歇发作性疼痛表现为疼痛，腰及上腹部间歇发作性疼痛v常伴有肉眼或镜下血尿、尿路感染常伴有肉眼或镜下血尿、尿路感染痛风的诊断痛风的诊断vv血尿酸男性血尿酸男性血尿酸男性血尿酸男性416mol/L(70mg/L) 416mol/L(70mg/L) 416mol/L(70mg/L) 416mol/L(70mg/L) 女性女性女性女性357mol/L(60mg/L)357mol/L(60mg/L)357mol/L(60mg/L)357mol/L(60mg/L)vv有痛风石有痛风石有痛风石有痛风石vv关节液内找到尿酸钠结晶或组织内有尿酸钠沉积关节液内找到尿酸钠结晶或组织内有尿酸钠沉积关节液内找到尿酸钠结晶或组织内有尿酸钠沉积关节液内找到尿酸钠结晶或组织内有尿酸钠沉积vv有两次以上发作有两次以上发作有两次以上发作有两次以上发作vv有典型的关节炎发作（突然发病，夜剧昼缓，局有典型的关节炎发作（突然发病，夜剧昼缓，局有典型的关节炎发作（突然发病，夜剧昼缓，局有典型的关节炎发作（突然发病，夜剧昼缓，局限于下肢远端）限于下肢远端）限于下肢远端）限于下肢远端）vv用秋水仙碱治疗，用秋水仙碱治疗，用秋水仙碱治疗，用秋水仙碱治疗，48484848小时内缓解小时内缓解小时内缓解小时内缓解痛风症的药物治疗机制痛风症的药物治疗机制 营养治疗营养治疗(1)保持适宜体重保持适宜体重保持适宜体重保持适宜体重 避免超重或肥胖避免超重或肥胖避免超重或肥胖避免超重或肥胖 肥胖病是脂代谢紊乱、高血压、高尿酸血症和痛肥胖病是脂代谢紊乱、高血压、高尿酸血症和痛肥胖病是脂代谢紊乱、高血压、高尿酸血症和痛肥胖病是脂代谢紊乱、高血压、高尿酸血症和痛风独立的危险因素风独立的危险因素风独立的危险因素风独立的危险因素美国麻省的美国麻省的美国麻省的美国麻省的FraminghamFramingham研究资料表明研究资料表明研究资料表明研究资料表明男子体重男子体重 10%血血uric acid 19.6mmol/L血血GS 0.14mmol/L血血TC 0.292mmol/L保持适宜体重保持适宜体重保持适宜体重保持适宜体重 避免超重或肥胖避免超重或肥胖避免超重或肥胖避免超重或肥胖注意点注意点注意点注意点 减轻体重应循序渐进，切忌过快，否则机体产生大量酮体，减轻体重应循序渐进，切忌过快，否则机体产生大量酮体，减轻体重应循序渐进，切忌过快，否则机体产生大量酮体，减轻体重应循序渐进，切忌过快，否则机体产生大量酮体，酮体与尿酸相互竞争排除，使血尿酸酮体与尿酸相互竞争排除，使血尿酸酮体与尿酸相互竞争排除，使血尿酸酮体与尿酸相互竞争排除，使血尿酸 热能供给热能供给热能供给热能供给 20-25 20-25kcal/kgkcal/kg d d 与当前实际摄入相比与当前实际摄入相比与当前实际摄入相比与当前实际摄入相比 相距不大相距不大相距不大相距不大 一步到位；一步到位；一步到位；一步到位； 相距甚大相距甚大相距甚大相距甚大 分步到分步到分步到分步到位位位位 每阶段减少每阶段减少每阶段减少每阶段减少500500kcalkcal 营养治疗营养治疗(2)多食碱性食物，保证液体入量充足多食碱性食物，保证液体入量充足多食碱性食物，保证液体入量充足多食碱性食物，保证液体入量充足 尿液尿液尿液尿液PHPH与尿酸盐溶解度与尿酸盐溶解度与尿酸盐溶解度与尿酸盐溶解度 PH=5 PH=5 溶解溶解溶解溶解6060mg/minmg/min PH=6 PH=6 溶解溶解溶解溶解220220mg/minmg/min 碱性食物：碱性食物：碱性食物：碱性食物： 含较多含较多含较多含较多NaNa+ +、K K+ +、CaCa2+2+、MgMg2+2+ 体内氧化体内氧化体内氧化体内氧化 碱性离子碱性离子碱性离子碱性离子 蛋白质含量甚微蛋白质含量甚微蛋白质含量甚微蛋白质含量甚微 蔬菜、水果、马铃薯、甘薯、海带、紫菜、西瓜、冬瓜蔬菜、水果、马铃薯、甘薯、海带、紫菜、西瓜、冬瓜蔬菜、水果、马铃薯、甘薯、海带、紫菜、西瓜、冬瓜蔬菜、水果、马铃薯、甘薯、海带、紫菜、西瓜、冬瓜 多饮白开水多饮白开水多饮白开水多饮白开水2000-30002000-3000ml(ml(夜间应补充夜间应补充夜间应补充夜间应补充) ) 营养治疗营养治疗(3)合理饮食结构合理饮食结构合理饮食结构合理饮食结构 总能量限制前提下总能量限制前提下总能量限制前提下总能量限制前提下 Pro 10-15%Pro 10-15% Fat 20-30% Fat 20-30% CHO 55-65% CHO 55-65% 营养治疗营养治疗(4)充足的碳水化合物可防止组织分解和产生酮体！充足的碳水化合物可防止组织分解和产生酮体！避免饮酒避免饮酒避免饮酒避免饮酒 营养治疗营养治疗(5)乙醇乙醇血乳酸血乳酸啤酒中含有大量嘌呤啤酒中含有大量嘌呤血尿酸血尿酸酗酒与饥饿同时存在酗酒与饥饿同时存在痛风急性发作的诱因痛风急性发作的诱因肾小管排泌尿酸肾小管排泌尿酸建立良好的饮食习惯建立良好的饮食习惯建立良好的饮食习惯建立良好的饮食习惯 切忌暴饮暴食切忌暴饮暴食切忌暴饮暴食切忌暴饮暴食 ( (脂肪、蛋白质摄入脂肪、蛋白质摄入脂肪、蛋白质摄入脂肪、蛋白质摄入 ) ) 切忌随意漏食切忌随意漏食切忌随意漏食切忌随意漏食 ( (饥饿、酮体饥饿、酮体饥饿、酮体饥饿、酮体 ) ) 营养治疗营养治疗(6)避免高嘌呤食物避免高嘌呤食物避免高嘌呤食物避免高嘌呤食物 外源性尿酸占体内总尿酸外源性尿酸占体内总尿酸外源性尿酸占体内总尿酸外源性尿酸占体内总尿酸20%20% 内源性尿酸占体内总尿酸内源性尿酸占体内总尿酸内源性尿酸占体内总尿酸内源性尿酸占体内总尿酸80%80% 药物治疗进展药物治疗进展药物治疗进展药物治疗进展 已不提倡长期采用严格的限制嘌呤膳食已不提倡长期采用严格的限制嘌呤膳食已不提倡长期采用严格的限制嘌呤膳食已不提倡长期采用严格的限制嘌呤膳食 营养治疗营养治疗(7)食物中嘌呤含量分类食物中嘌呤含量分类(1)(1)I I 含嘌呤较少食物含嘌呤较少食物含嘌呤较少食物含嘌呤较少食物(75(75mg/100g)mg/100g) 谷类：米、面、米粉、面条、通心粉、麦片、玉米、富强粉、蛋糕、精白面、馒头、谷类：米、面、米粉、面条、通心粉、麦片、玉米、富强粉、蛋糕、精白面、馒头、谷类：米、面、米粉、面条、通心粉、麦片、玉米、富强粉、蛋糕、精白面、馒头、谷类：米、面、米粉、面条、通心粉、麦片、玉米、富强粉、蛋糕、精白面、馒头、饼干饼干饼干饼干 蔬菜类：白菜、苋菜、芥蓝、芹菜、韭菜、韭黄、苦瓜、黄瓜、冬瓜、丝瓜、胡瓜、蔬菜类：白菜、苋菜、芥蓝、芹菜、韭菜、韭黄、苦瓜、黄瓜、冬瓜、丝瓜、胡瓜、蔬菜类：白菜、苋菜、芥蓝、芹菜、韭菜、韭黄、苦瓜、黄瓜、冬瓜、丝瓜、胡瓜、蔬菜类：白菜、苋菜、芥蓝、芹菜、韭菜、韭黄、苦瓜、黄瓜、冬瓜、丝瓜、胡瓜、茄子、胡萝卜、萝卜、青椒、洋葱、番茄、木耳、南瓜、马铃薯、芋头、卷心茄子、胡萝卜、萝卜、青椒、洋葱、番茄、木耳、南瓜、马铃薯、芋头、卷心茄子、胡萝卜、萝卜、青椒、洋葱、番茄、木耳、南瓜、马铃薯、芋头、卷心茄子、胡萝卜、萝卜、青椒、洋葱、番茄、木耳、南瓜、马铃薯、芋头、卷心菜、甘蓝、莴笋、西葫芦、菜、甘蓝、莴笋、西葫芦、菜、甘蓝、莴笋、西葫芦、菜、甘蓝、莴笋、西葫芦、菠菜、花椰菜、枸杞、四季豆、豌豆、豆角、鲍鱼菠菜、花椰菜、枸杞、四季豆、豌豆、豆角、鲍鱼菠菜、花椰菜、枸杞、四季豆、豌豆、豆角、鲍鱼菠菜、花椰菜、枸杞、四季豆、豌豆、豆角、鲍鱼菇、海带、笋干、金针、银耳等菇、海带、笋干、金针、银耳等菇、海带、笋干、金针、银耳等菇、海带、笋干、金针、银耳等 畜禽类：鸡肉、牛肉、羊肉畜禽类：鸡肉、牛肉、羊肉畜禽类：鸡肉、牛肉、羊肉畜禽类：鸡肉、牛肉、羊肉 鱼类：草鱼、鲤鱼、刀鱼、鳝鱼、鳗鱼、虾、螃蟹、鱼丸、白鱼、鱼类：草鱼、鲤鱼、刀鱼、鳝鱼、鳗鱼、虾、螃蟹、鱼丸、白鱼、鱼类：草鱼、鲤鱼、刀鱼、鳝鱼、鳗鱼、虾、螃蟹、鱼丸、白鱼、鱼类：草鱼、鲤鱼、刀鱼、鳝鱼、鳗鱼、虾、螃蟹、鱼丸、白鱼、 干果类：花生、杏仁、核桃、干果类：花生、杏仁、核桃、干果类：花生、杏仁、核桃、干果类：花生、杏仁、核桃、腰果、栗子、莲子等腰果、栗子、莲子等腰果、栗子、莲子等腰果、栗子、莲子等、糖及糖果、糖及糖果、糖及糖果、糖及糖果 植物油、动物油植物油、动物油植物油、动物油植物油、动物油 蛋类：鸡蛋、鸭蛋蛋类：鸡蛋、鸭蛋蛋类：鸡蛋、鸭蛋蛋类：鸡蛋、鸭蛋 乳类及其制品：各类鲜奶、炼乳、奶酪乳类及其制品：各类鲜奶、炼乳、奶酪乳类及其制品：各类鲜奶、炼乳、奶酪乳类及其制品：各类鲜奶、炼乳、奶酪 水果类：包括各种水果水果类：包括各种水果水果类：包括各种水果水果类：包括各种水果 各种饮料：汽水、淡茶、咖啡、可可等各种饮料：汽水、淡茶、咖啡、可可等各种饮料：汽水、淡茶、咖啡、可可等各种饮料：汽水、淡茶、咖啡、可可等 II II 含嘌呤较高食物含嘌呤较高食物含嘌呤较高食物含嘌呤较高食物(75-100(75-100mg/100g)mg/100g) 肉类：猪肉、兔肉、鹿肉、牛舌肉类：猪肉、兔肉、鹿肉、牛舌肉类：猪肉、兔肉、鹿肉、牛舌肉类：猪肉、兔肉、鹿肉、牛舌 畜禽类：鹅、鸽、鸭、野鸡、火鸡畜禽类：鹅、鸽、鸭、野鸡、火鸡畜禽类：鹅、鸽、鸭、野鸡、火鸡畜禽类：鹅、鸽、鸭、野鸡、火鸡 鱼类：鲈鱼、鲭鱼、大比目鱼、淡菜鱼类：鲈鱼、鲭鱼、大比目鱼、淡菜鱼类：鲈鱼、鲭鱼、大比目鱼、淡菜鱼类：鲈鱼、鲭鱼、大比目鱼、淡菜 其他：扁豆其他：扁豆其他：扁豆其他：扁豆III III 含嘌呤高食物含嘌呤高食物含嘌呤高食物含嘌呤高食物(150-1000(150-1000mg/100g)mg/100g) 豆类：黄豆、发芽豆豆类：黄豆、发芽豆豆类：黄豆、发芽豆豆类：黄豆、发芽豆 畜禽内脏：鸡肝、鸡肠、鸭肝、猪肝、猪小肠、牛肝、脑畜禽内脏：鸡肝、鸡肠、鸭肝、猪肝、猪小肠、牛肝、脑畜禽内脏：鸡肝、鸡肠、鸭肝、猪肝、猪小肠、牛肝、脑畜禽内脏：鸡肝、鸡肠、鸭肝、猪肝、猪小肠、牛肝、脑 其他：肉汁、肉汤、鸡精、酵母粉、凤尾鱼、沙丁鱼其他：肉汁、肉汤、鸡精、酵母粉、凤尾鱼、沙丁鱼其他：肉汁、肉汤、鸡精、酵母粉、凤尾鱼、沙丁鱼其他：肉汁、肉汤、鸡精、酵母粉、凤尾鱼、沙丁鱼食物中嘌呤含量分类食物中嘌呤含量分类(2)(2)痛风治疗痛风治疗急性期急性期急性期急性期 嘌呤摄入嘌呤摄入嘌呤摄入嘌呤摄入150150mg/dmg/d 选用第一类含嘌呤少食物选用第一类含嘌呤少食物选用第一类含嘌呤少食物选用第一类含嘌呤少食物缓解期缓解期缓解期缓解期 可增加第二类食物但肉类可增加第二类食物但肉类可增加第二类食物但肉类可增加第二类食物但肉类120120g/dg/d ( (尤其一餐不要进食过多尤其一餐不要进食过多尤其一餐不要进食过多尤其一餐不要进食过多) )无论急或缓解期，均应避免进食第三类食物无论急或缓解期，均应避免进食第三类食物无论急或缓解期，均应避免进食第三类食物无论急或缓解期，均应避免进食第三类食物注：正常人嘌呤摄入量注：正常人嘌呤摄入量600-1000mg/d注意药物与营养素之间的关系注意药物与营养素之间的关系不宜应用降低尿酸排泄的药物不宜应用降低尿酸排泄的药物除满足除满足DRIs要求外，不宜长期大量补要求外，不宜长期大量补充维生素充维生素 慢性高尿酸血症肾病慢性高尿酸血症肾病中重度肾功能不全应给予低蛋白饮食中重度肾功能不全应给予低蛋白饮食 蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质 0.6 0.6g/kgg/kg d d 优质蛋白优质蛋白优质蛋白优质蛋白 0.35 0.35g/kgg/kg d d 无肥胖热能应充足无肥胖热能应充足无肥胖热能应充足无肥胖热能应充足 30-35 30-35kcalkcal/kg/kg d d 谢谢