第五章心肺(xn fi)脑复苏的现况与发展郑大一附院急诊科岳仙红第一页，共一百六十四页。内容(nirng)提纲心肺脑复苏的起源与发展心肺脑复苏的现况(xin kun)。心肺脑复苏的新进展心肺脑复苏的适应症心肺脑复苏的基本程序第二页，共一百六十四页。第三页，共一百六十四页。心肺(xn fi)复苏（CPR）是针对呼吸、心跳(xn tio)停止的患者所采取的一种抢救(qingji)措施恢复心脏自主搏动和血液循环恢复自主呼吸心肺脑复苏（CPCR）心脏按压形成暂时的人工循环 人工呼吸代替自主呼吸心肺复苏是复苏的核心脑复苏是复苏的目的第四页，共一百六十四页。心肺(xn fi)脑复苏的结果自主呼吸恢复呼吸(hx)心自主(zzh)循环恢复跳停止4.临床临床死亡1. 复苏成功心肺脑复苏神经功能恢复只有心跳无自主呼吸无血压3.脑死亡脑死亡2.植物人植物人自主呼吸恢复自主循环恢复意识未恢复第五页，共一百六十四页。一、心肺(xn fi)复苏的起源(qyun)与发展第六页，共一百六十四页。我国古代心肺(xn fi)复苏急救技术的应用1700多年(du nin)我国名医张仲景在金匮要略中记载：“救自缢死徐徐抱起，不得截绳，上下安被卧之。一人以脚踏其两肩，手少挽其发.一人(y rn)以手按据胸上，数动之。一人摩捋臂胫屈伸之，并按其腹，如此一烦顷，气从口出，呼吸眼开而犹引按莫置。第七页，共一百六十四页。西方(xfng)国家心肺复苏术的发展 公元前800多年，英囯助产士应用(yngyng)口对口人工呼吸挽救(wnji)了新生儿生命 1947年美国Claude Beek教授首次报道为一室颤患者进行电击除颤成功 1958年美国Peter Safar教授把口对口呼吸作为呼吸复苏法的首选方法向世人公布 1960年William Kouwenhoven等发表了第一篇有关胸外心脏按压的文章 ，同时Safar将口对口呼吸和胸外按压结合起来，成为心肺复苏的创始人第八页，共一百六十四页。1966年，美国医学会拟定心肺复苏的执行(zhxng)标准 建议急救人员掌握徒手CPR1956年德国佐尔医生发明体外除颤仪，英国最早使用，其次是美国1988年提出早期使用(shyng)自动体外除颤仪（AED），曾挽救了许多人的生命，被称为是21世纪心脏骤停的“灭火器”第九页，共一百六十四页。1992年10月美国心脏病学会(xuhu)修订了心肺复苏指南，提出ABC(airway、breathing、circulation)的急救程序。正式提出“生存链”。第十页，共一百六十四页。2000年8月15日，美国(mi u)心脏协会（AHA）在循环杂志上颁布了“2000”年心肺复苏国际指南”，规范心肺复苏的抢救程序。当时不失为最科学有效的救生方法，得到世界的广泛(gungfn)认同。并规定每五年召开一次国际心肺复苏与心血管会议。第十一页，共一百六十四页。二、心肺(xn fi)复苏的现况(xin kun)第十二页，共一百六十四页。突发(t f)事公共(gnggng)件救援(jiyun)体系成立120成立急诊复苏专业组成立急诊科我国心肺复苏现况1985198820022005第十三页，共一百六十四页。 急救(jji)医疗服务体系（EMSS）欧美发达国家(f d u ji)非医务人员构成了院前急救队伍的主体。警察、消防员、教师、大巴司机以及车站(chzhn)、机场、码头等公共场所工作人员，由于其工作性质，通常会在第一时间到达救助现场，成为“第一救助人”，首先在他们中间普及急救知识。 我国 依赖医院医务人员 设备欧美发达国家在社区公共场所放置急救设备，建立社区急救程序和体系，让患者在5分钟的反应时间内得到理想的急救。我国深圳、上海、北京（收费3万元|h).第十四页，共一百六十四页。人员(rnyun)组成欧美国家受过院前急救知识和技能培训的人群、医院急诊科和ICU病房共同(gngtng)组成，缺一不可。我国 主要(zhyo)是医务人员第十五页，共一百六十四页。 公民(gngmn)CPR普及率欧美国家: 15我们国家(guji): 1 : 130 心肺复苏成功率欧美国家: 10%我们(w men)国家: 1 % 院外心脏停搏患者的生存率欧美国家 30%70%我们国家 5% 1%第十六页，共一百六十四页。 心肺(xn fi)复苏知晓率欧美国家：普及(pj)我们国家：记者对32名市民进行(jnxng)调查，结果只有2人知道心肺复苏。 心肺复苏场所欧美国家：主要在现场我们国家：主要在医院 CPR的时效性医学研究表明，心跳停搏510秒以上，由于脑缺氧，可发生昏迷；停搏15秒以上可发生抽搐； 停搏3040秒即可出现呼吸停止，60s瞳孔散大 。脑占体重2.2，占心输出量 15，占全身耗氧量 20 。大量证据说明4分钟内进行心肺复苏，可有50%的人被救活， 48min之间复苏，存活率仅有10 8min后开始复苏，世界公认的“黄金抢救四分钟”时间就是生命！第十七页，共一百六十四页。 我国今后(jnhu)发展方向让每一个人懂得如何急救与自救。“人人捍卫生命(shngmng)，人人享有健康”构建“家庭(jitng)、社区、中心医院、120急救中心”新型急救医疗服务体系。因为心脏性猝死以上发生在运动场、家庭、社区和其他公共场所。我们急需建立和完善心脏急救和外除颤安全网络。也要在机场、火车站、商场、超市、运动场馆、健身房等公共场所安装体外心脏除颤器。在民众中专门开展心肺复苏术的教育急救知识应列入中小学生教科书第十八页，共一百六十四页。目前专家(zhunji)一致认为心搏骤停后复苏存活最重要的预测(yc)因素有 开始(kish)CPR的时间开始除颤的时间开始进一步生命支持时间心搏骤停是否被目击心搏骤停的心电图表现，原发性室颤预后较好，心室停顿、心-电机械分离预后较差。第十九页，共一百六十四页。心搏骤停复苏后影响其存活(cn hu)因素是开始(kish)CPR的时间开始除颤的时间开始进一步生命(shngmng)支持时间心搏骤停是否被目击心搏骤停的心电图表现，原发性室颤预后较好，心室停顿、心-电机械分离预后较差。第二十页，共一百六十四页。 大量研究表明，心跳停止4分钟内进行心肺复苏，可有50%的人被救活，在48min之间复苏，存活率仅有10，8min后开始复苏，脑组织几乎(jh)不可能存活，病人就会进入生物学死亡阶段，生还希望就变得极为渺茫。因此，心脏骤停的最佳抢救时间只有短短的4分钟，这就是世界公认的“黄金抢救四分钟”。 时间就是生命！第二十一页，共一百六十四页。在五年一度的国际心肺复苏与心血管会议上，来自世界(shji)各国专家经过充分论证，对2005年国际心肺复苏指南”的基础上达成共识，在2010年10 月公布了期待已久的“2010年国际心肺(xn fi)复苏指南” 。第二十二页，共一百六十四页。三、心肺(xn fi)复苏新进展（2010年心肺复苏(f s)指南与2005年比较(bjio)）主要变动包括心肺复苏的优先次序、低温治疗，以及复苏后管理等三个方面。第二十三页，共一百六十四页。1生存链：由生存链：由2005年的四早年的四早生存链改为(i wi)五个链环： （1）早期(zoq)识别与呼叫； （2）早期CPR：强调胸外心脏按压。.对未经培训的普通(ptng)目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR； （3）早期除颤：如有指征应快速除颤；（4）有效的高级生命支持（ALS）； （5）全面的心脏骤停复苏后期救治第二十四页，共一百六十四页。2几个几个(j )数字的变化数字的变化：（1）简化流程(lichng)，删去“看、听和感觉”，对无反应、无呼吸或无正常呼吸（如仅有喘息）的成年患者，立即启动急救反应系统（2）对未经培训的过路(gul)施救者鼓励其实施只动手（只做胸部按压）的CPR（3）将“ABC”变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸第二十五页，共一百六十四页。（4）胸外按压(ny)频率由2005年的100次/min改为“至少(zhsho)100次 /min”（5）按压深度由2005年的4-5cm改为(i wi)“至少5cm”（6）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变（7）强调团队抢救，对医务人员需完成的胸部按压，气道处理，人工呼吸，检测心律，电击除颤，以及药物治疗等可分工合作同时完成(8)单人操作心肺复苏时不建议采用球囊通气（9）避免过度通气第二十六页，共一百六十四页。(10) 亚低温(dwn)治疗：在心脏骤停后，将体温降低到 3234摄氏度并保持12小时到24小时，能显著(xinzh)降低大脑受损害的几率。全身性好？局部(jb)好？早期好?晚期好？第二十七页，共一百六十四页。(11)复苏后管理：心脏骤停后，许多器官受到损伤，因此复苏后的救治至关重要。心脏骤停复苏后救治的初期目的为：使心肺功能及活命器官的血流灌注达到最佳状态(zhungti)；将院外心脏骤停患者转送至可提供心脏骤停复苏后的综合治疗的重症监护病室中第二十八页，共一百六十四页。四、心肺(xn fi)脑复苏适应症 各种( zhn)原因引起的心搏呼吸骤停和猝死 所有临终状态(zhungti)病人的抢救第二十九页，共一百六十四页。心搏(xn b)骤停：是指心脏在出乎预料的情况下突然停止搏动。在瞬间丧失了有效的泵血功能，从而引发一系列临床综合征。直接后果是临床死亡，得不到正确的抢救，将进展到不可逆的生物学死亡。第三十页，共一百六十四页。复苏(f s)时补液问题 含糖液体(yt)可损害脑细胞 缺氧(qu yn)乳酸加重组织酸中毒，应激状态下可有胰岛素抵抗，对脑保护可能有不良作用，可引起一过性高血糖并增加肝、肺负担 复苏时应选用PH在6.的林格氏液或生理盐水 出血先补盐后补胶体 林格氏液+代血浆 尽快补液 血溶量正常者补液无益肺水肿第三十一页，共一百六十四页。脑复苏(f s)有效的体征： 瞳孔缩小是脑复苏有效(yuxio)的最有价值和敏感的体征。但应注意药物(yow)的影响。 有对光反射，是良好的体征，但复苏早期难以引出。 睫毛反射出现表示心跳恢复后神志可能很快恢复，角膜反射亦然 挣扎，突然发生挣扎是复苏有效和脑功能恢复的早期体征，但严重挣扎不好。 肌张力增强和吞咽反射出现是脑活动恢复的体征。第三十二页，共一百六十四页。电击除颤 1947年美国Claude Beek教授首次报道(bodo)为一室颤患者进行电击除颤成功人工呼吸 1958年美国Peter Safar教授把口对口呼吸作为呼吸复苏(f s)法的首选方法向世人公布胸外按压 1960年William Kouwenhoven等发表了第一篇有关胸外心脏按压的文章 ，同时Safar将口对口呼吸和胸外按压结合起来，成为(chngwi)心肺复苏的创始人第三十三页，共一百六十四页。1966年，美国医学会拟定心肺复苏的执行标准 建议(jiny)急救人员掌握徒手CPR1956年德国佐尔医生发明体外除颤仪，英国(yn u)最早使用，其次是美国1988年提出早期使用自动体外除颤仪（AED），曾挽救了许多人的生命，被称为(chn wi)是21世纪心脏骤停的“灭火器”第三十四页，共一百六十四页。但随着临床实践的不断(bdun)积累，在五年一度的国际心肺复苏与心血管会议上，专家达成共识，对“2000年国际心肺复苏指南(zhnn)”进行修订。在2005 年11 月的循环和复苏杂志上进行公布，成为目前最为科学的“2005年国际心肺复苏指南” 。第三十五页，共一百六十四页。二、心肺(xn fi)脑复苏的现况国内、国外公民(gngmn)CPR普及率我国心脏骤停、心肌梗死每年死亡人数100万，院前占 60-70%；抢救成功率在5%以下，有些地方甚至不足1%；欧美国家心肺复苏成功率高达30%70%；在欧美国家，急救知识(zh shi)普及率相当高，急救员在整个人群的比例是15，在中学就开设有专门的急救课程。我国的比率不足1：130；中学还没有开设专门的急救课程。第三十六页，共一百六十四页。目前专家(zhunji)一致认为心搏骤停后复苏存活(cn hu)最重要的预测因素有开始(kish)CPR的时间开始除颤的时间开始进一步生命支持时间心搏骤停是否被目击心搏骤停的心电图表现，原发性室颤预后较好，心室停顿、心-电机械分离预后较差。第三十七页，共一百六十四页。因此(ync)让第一目击者，即发现猝死现场的公众，掌握徒手心肺复苏及自动体外除颤技术是挽救猝死最有效的方法， 世界(shji)各国都非常重视对“第一目击者的急救知识培训。美国猝死病人高达70%的生存率,正是得益于1/3人口接受过心肺复苏技能的培训。第三十八页，共一百六十四页。第三十九页，共一百六十四页。第四十页，共一百六十四页。第四十一页，共一百六十四页。第四十二页，共一百六十四页。三、心肺(xn fi)复苏新进展（2010年心肺(xn fi)复苏指南与2005年比较(bjio)）主要变动包括心肺复苏的优先次序、低温治疗，以及复苏后管理等三个方面。第四十三页，共一百六十四页。1生存链：由生存链：由2005年的四早生存链改为年的四早生存链改为(i wi)五个链环：五个链环：第四十四页，共一百六十四页。心肺(xn fi)复苏程序变化：C-A-B 代替 A-B-C 新指南建议对成人、儿童、婴儿（不包括新生儿）从A-B-C更改为C-A-B，理由是绝大多数心脏骤停发生在成人身上，有目击者存活率高，心脏骤停的初始心律一般是VF或VT,BLS的关键操作是胸外按压和早期除颤，在A-B-C程序中，会因开放气道，人工呼吸而延误胸外按压，更改C-A-B,即强调胸外按压的重要，另外，发生在院外的心脏骤停，如果直接胸外按压，可能(knng)施救者会更愿意去做。第四十五页，共一百六十四页。第四十六页，共一百六十四页。2几个数字(shz)的变化：（1）删去“看、听和感觉(gnju)”，对无反应、无呼吸或无正常呼吸（如仅有喘息）的成年患者，立即启动急救反应系统（2）鼓励(gl)目击者只实施动手（只做胸部按压）的CPR（3）尽量减少按压中断第四十七页，共一百六十四页。（4）胸外按压(ny)频率由2005年的100次/min改为“至少(zhsho)100次 /min”（5）按压深度(shnd)由2005年的4-5cm改为“至少5cm”（6）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变（7）强调团队抢救，对医务人员需完成的胸部按压，气道处理，人工呼吸，检测心律，电击除颤，以及药物治疗等可分工合作同时完成(8)单人操作心肺复苏时不建议采用球囊通气（9）避免过度通气第四十八页，共一百六十四页。（4）胸外按压(ny)频率由2005年的100次/min改为“至少(zhsho)100次 /min”（5）按压深度(shnd)由2005年的4-5cm改为“至少5cm”（6）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变（7）强调团队抢救，对医务人员需完成的胸部按压，气道处理，人工呼吸，检测心律，电击除颤，以及药物治疗等可分工合作同时完成(8)单人操作心肺复苏时不建议采用球囊通气（9）避免过度通气第四十九页，共一百六十四页。(11)复苏后管理：心脏骤停后，许多器官受到损伤，因此复苏后的救治至关重要。心脏骤停复苏后救治的初期目的(md)为：使心肺功能及活命器官的血流灌注达到最佳状态；将院外心脏骤停患者转送至可提供心脏骤停复苏后的综合治疗的重症监护病室中。第五十页，共一百六十四页。四、心肺(xn fi)脑复苏适应症 各种原因引起的心搏(xn b)呼吸骤停和猝死 所有临终状态病人(bngrn)的抢救第五十一页，共一百六十四页。心搏(xn b)骤停：是指心脏在出乎预料的情况下突然停止搏动。在瞬间(shn jin)丧失了有效的泵血功能，从而引发一系列临床综合征。直接后果是临床死亡，得不到正确的抢救，将进展到不可逆的生物学死亡。第五十二页，共一百六十四页。猝死(c s)：是指突然(trn)发生非暴力性的意外死亡。指过去不知道或者说没有(mi yu)发现患有疾病，因某种诱因突然死亡，猝死病人可以是无病史的“健康人”。第五十三页，共一百六十四页。心源性猝死(c s)：是难以(nny)预防的心血管事件，指患者在瞬间发生或产生症状后1小时内发生的由于心脏原因所致的死亡(swng)。患者可以有或无已知的或早已存在的心脏病史，但死亡的发生或发生的时间是不可预知的第五十四页，共一百六十四页。猝死与心搏(xn b)骤停之间的关系:心搏(xn b)骤停是猝死的直接原因，猝死是心搏骤停的后果，二者存在因果关系，但含义不完全相同，只有当心搏骤停是猝死的唯一表现，二者才同义(tn y)。第五十五页，共一百六十四页。心搏(xn b)骤停的原因室颤是心搏(xn b)骤停最常见的原因，引起(ynq)室颤病因1、心血管疾病：病窦综合征，Q-T间期延长，房室或束支传导阻滞，急性心肌梗死，心绞痛发第五十六页，共一百六十四页。2其它(qt)疾病 呼吸骤停 气管异物、吸入有毒烟雾气体及溺水所造成(zo chn)呼吸道梗阻；某些药物（麻醉性镇痛药、催眠药）过量均可能发生呼吸停止。此时机体因组织缺氧造成呼吸骤停。心脏骤停与呼吸骤停互为因果：若呼吸先停，心肌因严重缺氧，心跳在35min即停；心跳先停，呼吸中枢因缺血缺氧受到严重抑制，约30秒呼吸停止。则脑细胞在血液完全中断10min，就可导致不可逆损害。第五十七页，共一百六十四页。电解质紊乱和酸碱平衡失衡 严重的高钾血症和血清钾过低均可导致(dozh)心脏骤停，血钠过低或血钙过低加重高血钾的影响，而血钠过低加重低血钾的后果。药物中毒或过敏 临床治疗用药的不良反应，青霉素、链霉素和某些血清制品(zhpn)可发生严重的过敏反应均可导致心脏骤停。手术时大血管破裂或恶性肿瘤( xng zhng li)创面大出血导致心脏骤停。第五十八页，共一百六十四页。麻醉意外 全脊髓麻醉、气管内吸入麻醉时，连接管脱落(tulu)，麻醉机活瓣失灵，麻醉过深，机体缺氧造成心脏骤停。麻醉诱导(yudo)时给药速度过快及用量过大，均可导致心血管功能抑制，如低血压未能及时发现及处理，造成冠状动脉血流量减少，心肌(xnj)收缩无力引起室颤或心跳骤停神经反射 手术探查引起迷走神经反射，治疗室上性心动过速压迫眼球或颈动脉窦的方法不当，导致心室停搏。第五十九页，共一百六十四页。电击和雷击 触电或被雷击时，强电流通过心脏，可直接(zhji)引起室颤或心室停搏。其它第六十页，共一百六十四页。心搏(xn b)骤停的心电图分类(fn li)第六十一页，共一百六十四页。(一) 心搏停止或称心室(xnsh)停顿心脏大多数处于舒张状态，心室(xnsh)完全丧失收缩活动，心电图上无任何心室激动波可见(kjin)或呈一条平线。第六十二页，共一百六十四页。(二) 心室(xnsh)颤动心室肌发生极不规则的快速而又不协调的颤动(chndng)。正常心电图波群消失(xiosh)出现不规则的锯齿状波，每分钟可达200400次。第六十三页，共一百六十四页。(三三)无脉电活动无脉电活动(hu dng)（1）电机械(jxi)分离是指心脏有电活动(hu dng)而无有效的机械(泵)作用。 由于严重的心脏疾患，导致心脏起搏与传导系统发生脱节，心脏无有效的收缩，未能完成足够的机械功。第六十四页，共一百六十四页。（2）室性自搏心律(xn l)缓慢而无效的心室自主心律，心室肌可断续(dun x)出现微弱的不完整收缩，心电图仍有低幅的心室复合波，频率30次/min以下。心脏听诊听不到心音，大动脉亦扪不到搏动。第六十五页，共一百六十四页。五、心肺脑复苏的基本(jbn)程序共分三期（一）基础生命支持(zhch)（BSL）又称初期复苏(f s)（二）高级生命支持（ALS）又称二期复苏（三）持续生命支持（pLS)）又称后期复苏第六十六页，共一百六十四页。基础生命(shngmng)支持（BSL）是心肺脑复苏的开始，其目的是迅速识别和采取措施，从外部支持心搏呼吸(hx)骤停患者的血液循环和通气，以维护重要脏器的生理功能。第六十七页，共一百六十四页。基本(jbn)步骤1、检查(jinch)患者反应第六十八页，共一百六十四页。2、呼救(h ji)（拨打120或求助(qizh)）第六十九页，共一百六十四页。3、复苏、复苏(f s)体体位第七十页，共一百六十四页。4.立即(lj)进行胸外按压(ny)第七十一页，共一百六十四页。胸外按压(ny)的机制心泵学说：认为压迫胸骨(xingg)下部间接压迫心室，使血液泵出，此时二尖瓣、三尖瓣关闭(gunb)可防止血液向心房逆流。胸泵学说：压迫胸骨下部，胸腔内压上升，可将血液从心脏和大血管推向胸腔外的血管，腔静脉受压塌陷，静脉内有瓣膜可防止逆流，动脉对血管萎陷的抗力大于静脉，从而使血压上升。第七十二页，共一百六十四页。 Ambu具有心泵和胸泵的双重作用，具有心泵和胸泵的双重作用，减压时胸廓被吸引扩张，胸腔内呈负压，促使静脉回流，回心血量增多，心排出量增加。食管超声检查显示，SCPR在减压时二尖瓣闭锁在减压时二尖瓣闭锁(b su)，ACD-CPR减压时二尖瓣开放，血流充满左减压时二尖瓣开放，血流充满左室，近于生理状态。第七十三页，共一百六十四页。第七十四页，共一百六十四页。第七十五页，共一百六十四页。第七十六页，共一百六十四页。Ambu心脏心脏(xnzng)泵泵萨勃心肺(xn fi)复苏机蓝仕威克便携式复苏(f s)机第七十七页，共一百六十四页。错误按压(ny)导致的并发症肋骨(lig)骨折肋软骨分离(fnl)胸骨骨折肝脾破裂脂肪栓塞第七十八页，共一百六十四页。5、开放(kifng)气道（仰头抬颏、托颌法）清除呼吸道分泌物第七十九页，共一百六十四页。第八十页，共一百六十四页。不正确(zhngqu)地面(dmin)垂直）正确(zhngqu)（下颌角和耳垂连线与第八十一页，共一百六十四页。6、呼吸(hx)支持人工(rngng)气道的选择 口对口人工呼吸徒手抢救时首选(shu xun)方法 口咽通气管口烟吹气管 面罩呼吸囊正压通气 气管插管 食管气管联合导管等注：小儿吹气时脖子不能使劲后仰，成人可以后仰度，岁以下度，岁以下度第八十二页，共一百六十四页。第八十三页，共一百六十四页。第八十四页，共一百六十四页。呼吸(hx)频率成人(chng rn)10-12次/分 （12-16）儿童12-20次/分（16-20）新的观点(gundin)认为，在心搏骤停（SCA）初期，人工呼吸的重要性不及心脏按压，因为心跳刚停止的几分钟内，血氧水平仍较高，而随着血流的中断使氧气减少，立即按压，增加血流量是主要的。SCA时间较长时，呼吸和按压同等重要，但由于按压到达肺部的血流明显减少（25%-33%），低潮气量和呼吸频率就可保持通气-血流之比。第八十五页，共一百六十四页。7、检查、检查(jinch)脉搏脉搏第八十六页，共一百六十四页。9、电击(din j)除颤原理(yunl)除颤又称电复率，是利用(lyng)除颤器释放的高压电流，短时间内经胸壁或直接经过心脏，使心脏细胞在瞬间同时除极，打断导致快速心律失常的折返环或消除异位兴奋灶，从而使自律性最高的窦房结控制心脏冲动。第八十七页，共一百六十四页。院外心搏骤停患者(hunzh)的动态心电图监测显示90%以上为室颤。以上为室颤。 因此电击除颤是最有效的复苏手段，如能在心搏骤停1min内电击除颤存活率达90%，4-6min内除颤存活率为50%，每延迟1min除颤，除颤成功率降低7%-10%；心室颤动如不及时去除可在数分钟内转为心室静止。但早期除颤很难做到，因为标准除颤必须(bx)由专业人员才能施行。为了增加早期除颤的机会，尽量缩短除颤时间，体表自动除颤仪(automaticextrnaldefibrillator AED)应运而生应运而生(yng yn r shng)。第八十八页，共一百六十四页。心脏节律分析系统(xtng)AED 指导电击除颤系统电击除颤系统AED的最大特点是提高了电击除颤的自动的最大特点是提高了电击除颤的自动化程度(chngd)，是专为非医务人员和初级救生员设计使用的。抢救人员只要(zhyo)发现患者意识丧失，无脉搏，就可将AED置于患者的胸壁上并启动开关，AED感知心电信号，能识别出室速或室颤，并自动除颤。其操作简单，使用安全。相信我国在不远的将来也将得到推广和普及，能够挽救更多的生命。第八十九页，共一百六十四页。除颤的适应症 同步(tngb)电除颤1 房颤 非同步(tngb)电除颤1 室颤2 室速2 阵发性室上性心动过速3 室扑4 心电机(dinj)械分离第九十页，共一百六十四页。除颤禁忌症 病窦综合征 房颤伴完全性房室传导(chundo)阻滞 房颤持续一年以上 房颤心室(xnsh)率低于60次/分 洋地黄中毒(zhng d)引起的室上速和室颤电复律可诱发心跳呼吸骤停第九十一页，共一百六十四页。除颤器的类型(lixng)1、单相(dn xin)波除颤仪（360J)2、双相波除颤仪（ AED ）双向方波(150J)直线(zhxin)双向波(120J)第九十二页，共一百六十四页。除颤仪第九十三页，共一百六十四页。第九十四页，共一百六十四页。第九十五页，共一百六十四页。操作步骤1 去枕平卧，暴露胸部2 连接(linji)导联线，开机3 判断是否室颤4 电极(dinj)板涂导电糊5 选择(xunz)同步或非同步6 选择能量、充电7 右电极板置于右锁骨下左电极板置于腋 前线56肋间，用力下压（10kg)，提醒旁人离开患者。8 放电9 继续CPR10观察除颤效果第九十六页，共一百六十四页。除颤效果(xiogu)电击后5秒心电图显示心搏(xn b)停止或非室颤、无电活动(hu dng)均视为除颤成功。时间与成功率对SCA一分钟内除颤成功率90%；CPR，延迟一分钟除颤，下降，延迟一分钟除颤，下降34%；不；不CPR延后一分钟除颤，下降延后一分钟除颤，下降710%，目击，目击SCA最常见的起始心律是最常见的起始心律是VF，几分钟就可，几分钟就可能成为心脏停搏。第九十七页，共一百六十四页。除颤时注意事项 ： 成年人胸壁阻抗平均7080欧姆，为降低其阻抗，使用乳胶电极糊，但不要使两电极板之间相连，避免短路而不穿过心脏，由胸毛时要除去，不要在含氧浓度高的环境中使用，会引起火灾，并避开心电图导联线，放电时，其他人员不要接触病人，以10kg重量下压电极板同时(tngsh)放电，电击后立即心脏按压。第九十八页，共一百六十四页。心肺(xn fi)复苏成功率心肺(xn fi)复苏早迟，决定存活率高低。大量实践表明，4min内进行(jnxng)复苏者可能有一半人被救活，46min开始进行复苏者，10%可以救活；超过6min者存活仅者存活仅4%，10min以上开始以上开始进行复苏者，存活率就更低。第九十九页，共一百六十四页。心肺(xn fi)复苏的有效指征1. 面色由青紫(qngz)转红润，恢复自主呼吸，2. 散大的瞳孔(tngkng)恢复正常。3. 意识恢复，病人有呻吟。4. 触及大动脉搏动。（BP在60mmhg； 在挠动脉测到P，BP在在100mmhg以上）以上）5. BP60mmhg(收缩压）收缩压）6. 心电图可看到有心律（除室性心律外的包括交界性、窦性、或房扑、房颤等，都说明复苏有效，病情好转。还需要进一 步进行后期复苏，即脑复苏。如果经正规的复苏持续半小时，病人情况毫无改善，停止按压心电图仍为一条直线，终止抢救，宣布临床死亡。第一百页，共一百六十四页。先除颤 还是(hi shi)先按压？如果是发病(f bng)在45分钟内，身边又有除颤器，则应先除颤，原因是导致心博骤停90以上是室颤，立即除颤可提高(t go)其成活率。如果不清楚发病时间，或估计时间大于45分钟，要立即先进行心脏按压5个循环（约2分钟）再考虑除颤，因长时间心脏停博后，机体处于循环血量，冠脉和脑血管流量不足，立即给予电击，会加重机体的缺血缺氧。第一百零一页，共一百六十四页。（二）高级生命(shngmng)支持（ALS）1、人工、人工(rngng)气道的建立与呼吸气道的建立与呼吸支持(zhch)气管内插管（经口、经鼻）喉罩 球囊-面罩 食管气管联合导管呼吸机应用第一百零二页，共一百六十四页。2、静脉通道(tngdo)的建立和药物静脉通道的建立和药物选择大的外周静脉首选肾上腺素1mg iv,3-5min重复(a受体作用：增加冠状动脉和心肌的灌流量;B受体作用：增快心率，增强(zngqing)心肌收缩力;使细颤粗颤）血管(xugun)加压素、胺碘酮、阿托品、多巴胺等第一百零三页，共一百六十四页。错误(cuw)的观点 直接(zhji)给药完毕不处理 从莫菲氏滴壶给药正确(zhngqu)方法 给药后用生理盐水冲洗或加快输液速度 肘关节以上静脉给药则抬高给药肢体第一百零四页，共一百六十四页。3、生命、生命(shngmng)体征和脏器功能检体征和脏器功能检测多功能监护仪监测(jin c) T、P、R、BP； （无创、有创）、动（无创、有创）、动脉血气(xuq)分析、 12导心电图、肝肾功能等第一百零五页，共一百六十四页。（三）后期(huq)复苏（PLS）1、脑复苏、脑复苏(f s)药 物 _ 升压(shn y)药吸 氧镇 静抗惊挛降温 （体表、中枢） 冰帽、冰毯2、维持循环、维持循环3、维持呼吸、维持呼吸4、纠正酸中毒、纠正酸中毒5、抗感染、抗感染6、防肾衰、防肾衰7、严密观察患者的症状、体征、严密观察患者的症状、体征第一百零六页，共一百六十四页。实际上以上三个期并不能截然(jirn)分开，有些步骤是同步进行的，在目睹SCA时应立即除颤、按压；SCA4分钟应先按压，有室颤时除颤，同时有条件时尽早进行气管插管，争取在最短的时间内建立人工气道，及时建立静脉输液通路，同时心电监护，观察(gunch)心律情况。另外在心肺复苏的同时进行脑复苏。（冰帽降温，因脑组织温度的降低可明显减少缺血造成的损伤，延长细胞存活时间）。第一百零七页，共一百六十四页。CPR与CCRCPR恢复心跳(xn tio)与呼吸CCR满足心脏(xnzng)和大脑供血第一百零八页，共一百六十四页。适应症有目击者的成人(chng rn)心跳骤停不适用(shyng)呼吸骤停第一百零九页，共一百六十四页。第一百一十页，共一百六十四页。第一百一十一页，共一百六十四页。第一百一十二页，共一百六十四页。研究发现，决定生存率最重要的因素是心脏的灌流(un li)压，而心脏灌流压是有连续的胸外按压产生，人工呼吸却可能(knng)“有害”，原因是干扰了胸外按压，减少了回心血量，增加了胸内压。不合时宜的除颤，同样会干扰连续(linx)的胸外按压。第一百一十三页，共一百六十四页。CCR最重要最重要(zhngyo)的变化的变化不用人工呼吸(rngnghx)延迟气管插管心脑复苏新概念并非技术更新，而是心脏骤停救治观念的变革，它不是简单替换(t hun)现有的心肺复苏操作，而是为心脏骤停患者提供更规范的救治手段。第一百一十四页，共一百六十四页。第十一章心电监测(jin c)及除颤技术第一百一十五页，共一百六十四页。心电图监测及判断(pndun)方法1 心电图心电图 定义定义(dngy)心脏收缩与舒张是由心电活动所激发，心电活动时会出现一系列心脏电位变化，这种电位变化可以用心电图机或心电示波仪以一种曲线图形式显示出来(ch li)，这种曲线图就叫做心电图第一百一十六页，共一百六十四页。2 应用(yngyng)范围（1）主要适应症（能确定(qudng)诊断）心律失常(xn l sh chn)心肌梗死（定位、范围、演变或时期）（2）其他适应症（有助诊断）房室肥大、心肌炎、心包炎心肌缺血药物作用（洋地黄、奎尼丁）电解质（Ca 2+ ,K + ,Mg 2+ ）紊乱各种监护（3）局限性：不能明确病因不能确定心功能第一百一十七页，共一百六十四页。3 定标(dn bio)标准(biozhn)电压1mv(10mm)走纸速度(sd) 25mm/s（一）心电图记录纸的组成由纵横互相垂直的边长为1mm的正方格组成。的正方格组成。横轴：代表时间，0.1mv0.04s/mm(1小格）（走纸速度小格）（走纸速度为25mm/s）纵轴：代表电压，0.04s0.1mV/mm(1小格）（标准电小格）（标准电压）。第一百一十八页，共一百六十四页。4 测定(cdng)心率1、300RR间期中大方格(fn )的个数2、1500 RR间期中小方格(fn )的个数3 、 3 个条痕间 QRS 波群数 104 、一个 RR 间期内的大方格数若为 1 、 2 、 3 、 4 、 5、6 ， 对应心率分别为 300 、 150 、 100 、 75 、 60 、 50.第一百一十九页，共一百六十四页。第一百二十页，共一百六十四页。5 判断节律(jil)正常心电图构成四波：P波波心房心房(xnfng)除极波除极波QRS波波心室除极波心室除极波Q T 间期T波波心室复极波心室复极波U波波产生机制不清楚，认为是后继电位的影响产生机制不清楚，认为是后继电位的影响四段：P-R(P-Q)间期：心房间期：心房(xnfng)开始除极到心室开始除极的时间，开始除极到心室开始除极的时间，反映房室传导时间QRS时间：心室除极时间：心室除极+复极复极1期期S-T段：段：心室复极缓慢期(QRS终点T波开始)Q-T间期：心室除极和复极的总时间间期：心室除极和复极的总时间(QRS开始开始T波终波终 点)第一百二十一页，共一百六十四页。导联双极肢体(zht)导联又称标准导联，反映(fnyng)两肢体之间的电位差。双极肢体导联的电极位置及作用导联 正极(zhngj) 负极电位差主要作用LRVL-VR心脏左外侧壁的电位变化FRVF-VR心脏下壁的电位变化FLVF-VL-注：L、R、F分别为左上肢、右上肢、左下肢；V为电压+第一百二十二页，共一百六十四页。RLF加压单极肢导联的电极(dinj)位置和作用导联正极(zhngj)负极(fj)电位差主要作用aVRaVLaVF+L+F VR-(VL+VF)R+F VL-(VR+VF)R+L VF-(VR+VL)+心室腔内的电位变化心脏外侧壁的电位变化心脏下壁的电位变化+第一百二十三页，共一百六十四页。单极(dn j)胸导联探查电极分别放置在胸前固定(gdng)的部位，负极接中心电端。第一百二十四页，共一百六十四页。V 1V 3V 4V 5V 6V 7V 8V 9单极胸导联的电极位置(wi zhi)和作用导联V 2V 3 RV 4 RV 5 R正极(zhngj)胸骨右缘4肋间-左缘左缘-V 2 与与V 4 连线中点连线中点左锁骨中线与5肋间左腋前线与V 4 同一水平-中中-后后-左肩胛下角线与V 4 同一水平左脊柱旁线与V 4 同一水平右侧右侧 与V 3 、V 4 、V 5 对称右侧主要作用右室壁的电位(din wi)变化左、右心室过度区的电位变化左室心尖部的电位变化左室壁的电位变化左室后壁的电位变化右室壁的电位变化第一百二十五页，共一百六十四页。正常心电图各波段(bdun)的形成及正常值（一）P波1、形成、形成心房除极波 。2、窦性、窦性P波形态和方向波形态和方向、aVF、V3V6、直立，aVR倒置，其余多 变（直立、倒置、低平、双向）。3、时间：、时间：0.12s，峰间距，峰间距0.03s；电压(diny)：（振幅）肢导0.25mV，胸导0.20mV。第一百二十六页，共一百六十四页。窦性心律条件：每个QRS波前都有相关(xinggun)P波;P波在、aVF、V3V6直立，aVR倒置;P-R0.12s.IaVRV 1IIaVLV 3IIIaVFV 5第一百二十七页，共一百六十四页。注：（二）P-R间期P波的起始波的起始(q sh)处到处到QRS波起始波起始(q sh)处。房室传导时间。处。房室传导时间。正常：0.120.20s。年龄(ninlng)小，心率快可相应缩短，老年人和心动过缓可略延长(ynchng)，但不超过0.22s。第一百二十八页，共一百六十四页。RqQS（三）QRS波群左右(zuyu)室除极的混合波。1、QRS波群的命名波群的命名(mng mng)：RrR第一个负向波Q波qss第一个正向波R波R波后负向波波后负向波S波波S波后正向波波后正向波R波波R波后负向波波后负向波S波波整个综合(zngh)波均负向QS波大波幅用大写（Q、R、S）小波幅用小写（q、r、s）第一百二十九页，共一百六十四页。2、QRS波群的形态：波群的形态：胸导联：V 1 V 6 r(R)波逐渐增高（V 1 V 2 呈rS,QS；V 3 V4呈RS;V 5 V 6 呈呈Rs,qR,qRs,R）；）；S波逐渐减低。波逐渐减低。aVR：主波向下：主波向下(xin xi)（ rS,QS, rSr, Qr）、aVF：一般主波向上（Rs,qR, qRs, R）、aVL： 主波多变（qR, qRs, Rs, rS）V 1V 3V 5第一百三十页，共一百六十四页。3、QRS波群正常值：波群正常值：（1）R波幅：Rv 5 2.5mV；Rv 1 1.0mV；（2）QRS波幅：R+Q或R+S，肢导0.5mV，胸导0.8mV(如小于称QRS低电压)；（3）QRS时间(shjin)：0.060.10s；（4）Q波：波幅同导联R/4，时间0.04s（、aVR、aVL可略超过）。V 1不应有q波，但可呈QS型。RV 1rV 5qS第一百三十一页，共一百六十四页。（四）J点QRS波群终末部与波群终末部与S-T段起始段起始(q sh)处的交接点。处的交接点。（五）S-T段QRS波终点波终点(zhngdin)到到T波起点间的线段。波起点间的线段。正常：压低0.05mV；抬高0.1mV, 但V 12 0.3mV, V 3 0.5mV。(六）六）T波波心室复极波方向(fngxing)：多数与QRS主波方向(fngxing)一致。但、aVF、aVL、V13导联可向上、下或双向。V 1 直立，V 3 不应倒置。波幅：肢导R/10(同导联），胸导R/8（同导联）。第一百三十二页，共一百六十四页。（七）Q-T间期(其长度(chngd)与尖端扭转性室速密切相关）从QRS波起点到T波终点(zhngdin)。正常：0.320.44s。心率越快，Q-T 间期越短，反之越长。矫正(jiozhng)Q-T间期（Q-Tc）=Q-T/R-R0.44s。（八）U波T波后出现的低小波，波后出现的低小波，V 3 明显。明显。方向与T波一致，一般100次次/min。常见于1正常人：运动、紧张、情绪(qng x)激动等2全身性疾病：发热、贫血、甲亢等3药物影响：阿托品、肾上腺素等4各种器质性心脏病：心肌炎、心力衰竭等。第一百四十四页，共一百六十四页。(二）窦性心动过缓（sinus bradycardia)1、符合、符合(fh)窦性心律条件；窦性心律条件；2、心率、心率0.12s。常见于青少年，与呼吸周期有关（呼气时心率(xn l)变慢，吸气时心率增快）第一百四十六页，共一百六十四页。（四）、窦性静止(jngzh)窦房结在较长时间内不产生冲动，使心房(xnfng)或整个心脏不能激动，称为窦性静止，又称为窦性停搏。1、符合、符合(fh)窦性心律条件；窦性心律条件；2、在规则的、在规则的P-P间期中突然出现较长的间期中突然出现较长的P-P间期；间期；3、长、长P-P间期与基本的窦性间期与基本的窦性P-P间期之间无倍数关系。间期之间无倍数关系。常见于迷走神经张力增高、药物作用、窦房结病变等。第一百四十七页，共一百六十四页。二、早搏：多由异位起搏点折返激动、自律性增高(znggo)或触发活动所致。房早的特点：（1）P波提前发生，与窦性P波形态不同；（2）不完全(wnqun)代偿间歇；（3）下传QRS波群形态正常。第一百四十八页，共一百六十四页。室早的心电图特征(tzhng)：（1）提前(tqin)发生的QRS波群，宽大畸形，时限大于0.12s，ST段与T波的方向与QRS主波相反。（2）室早与其前之间期恒定。（3）代偿(di chn)间期完全第一百四十九页，共一百六十四页。三、心动过速：1、阵发性室上性心动过速（室上速）（1）连续3个或3个以上的房性或房室交界性早搏；（2）频率(pnl)160250次/min；（3）心律绝对整齐。第一百五十页，共一百六十四页。心电图特征(tzhng)：（1）心率150250次/分，节律(jil)规则（2) QRS波群正常（3）P波逆行（4）起止突然第一百五十一页，共一百六十四页。2、阵发性室性心动过速、阵发性室性心动过速（1）连续3个或3个以上的室性早搏；（2）频率(pnl)140200次/min；（3）心律可略有不齐；（4）房室(fn sh)分离，R-R 0.12s（3）心室率为100250次/分，心律规则（4）房室(fn sh)分离第一百五十三页，共一百六十四页。四、扑动与颤动(chndng)1、心房扑动、心房扑动（1）P波消失，代之大小、形态、间距(jin j)均一致的锯齿状波（F波）（2）心房率250350次/min；（3）QRS波群呈室上性。心室率取决于房室传导比例，节律可整齐或不整齐；第一百五十四页，共一百六十四页。2、心、心 房 颤 动（1）P波消失，代之为大小、形态和间距(jin j)均不一致的颤动波（f 波）；（2）心房(xnfng)率为350600次/min；（3）心室律绝对不齐；（4）QRS波群多呈室上性。第一百五十五页，共一百六十四页。3、心室扑动（、心室扑动（ventricular flutter）是心室肌内形成环行激动所致,是一种非常严重的室性心律(xn l)失常。（1）P-QRS-T波群消失(xiosh)，代之为大小、形态和间距相对一致的大振幅(zhnf)波；（2）频率为200250次/min。4、心室颤动（、心室颤动（ventricular fibrillation）是心室肌纤维发生快速而不协调的微弱乱颤，简称室颤。（1）P-QRS-T波群消失，代之为大小、形态和间距均不一致的颤动波；（2）频率为250500次/min。第一百五十六页，共一百六十四页。房室(fn sh)传导阻滞第一百五十七页，共一百六十四页。房室传导(chundo)阻滞分三度 PR间期0.20s （1）文氏型 ：传导时间进行(jnxng)性 延长，直至落一次(2)莫氏型心房冲动传导(chundo)突然阻滞，但PR间期恒定不变。 （1）房室独立、互不相关（2）房率室率（3）心室起搏点在阻滞点下方。第一百五十八页，共一百六十四页。三度房室(fn sh)阻滞第一百五十九页，共一百六十四页。小结(xioji)（心电图诊断步骤）1 、通读一遍心电图、通读一遍心电图2 、确定心率、确定心率(xn l)3 、分析波、分析波、分析(fnx)波、分析段、分析心电轴、结论：大致正常心电图，不正常心电图第一百六十页，共一百六十四页。心电监测(jin c)及临床应用 目的：及时发现心电改变和及时发现、识别和确诊各种心律失常，并进行及时有效处理，减少心律失常猝死(c s)率，提高危重患者抢救成功率 作用：发现和诊断(zhndun)致命性心律失常及先兆，指导药物治疗，处理电解质紊乱，术后生命体征监护 种类： 中心监护仪、床边监护仪、遥控监护仪、Holter第一百六十一页，共一百六十四页。导联选择(xunz)：、电极片： 3 、 5 、 7 （ 7 个可获得(hud)与 12 导心电图曲线）电极片安置：清洁皮肤（剃去胸毛）每天更换，注意过敏（透气性好的低敏电极）电极位置：避开肌肉活动和骨骼突起的位置，手术监护避开切口部位(bwi)，心肺复苏时避开除颤部位。应用范围：各部门 ICU第一百六十二页，共一百六十四页。第一百六十三页，共一百六十四页。内容(nirng)总结第五章。在社区公共场所放置急救设备，建立社区急。较好，心室(xnsh)停顿、心-电机械分离预后较。（6）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变。并保持12小时到24小时，能显著。心泵学说：认为压迫胸骨下部间接压迫心室(xnsh)，。将血液从心脏和大血管推向胸腔外的血管，腔。 洋地黄中毒引起的室上速和室。5 选择同步或非同步。 肘关节以上静脉给药则抬高给药肢体。方向：多数与QRS主波方向一致。I 主波向下，III主波向上为右偏第一百六十四页，共一百六十四页。