风湿病的概念风湿病的概念 风湿病是以皮肤、关节、血管及多系风湿病是以皮肤、关节、血管及多系 统损害为主或伴免疫功能异常的统损害为主或伴免疫功能异常的一类疾一类疾 病。病。 风湿病的发生多与风湿病的发生多与自身免疫异常自身免疫异常有关。有关。骨科骨科呼吸呼吸肾内肾内消化消化风湿病风湿病免疫学免疫学 皮肤皮肤血液血液风湿病的相关学科风湿病的相关学科急诊急诊大量误诊病例风湿病的诊断风湿病的诊断临床特征临床特征 症状：发热、雷诺现象、晨僵等症状：发热、雷诺现象、晨僵等 体征：关节肿胀、皮疹、肌无力等体征：关节肿胀、皮疹、肌无力等辅助检查辅助检查 自身抗体自身抗体(ANA、 dsDNA、 RF、 AnuA) 免疫球蛋白、补体及常规化验免疫球蛋白、补体及常规化验 影像学等影像学等概述概述自身抗体和风湿病的关系n风湿病的概念风湿病的概念n风湿病是以皮肤、关节、血管及多系统损害为风湿病是以皮肤、关节、血管及多系统损害为主或伴免疫功能异常的一类疾病。主或伴免疫功能异常的一类疾病。n风湿病的发生多与自身免疫异常有关。风湿病的发生多与自身免疫异常有关。n风湿病为内科的一类疑难杂症，风湿病的相关风湿病为内科的一类疑难杂症，风湿病的相关学科：肾内科，皮肤科，呼吸科，血液科，骨学科：肾内科，皮肤科，呼吸科，血液科，骨科，消化科科，消化科n促使风湿科的形成促使风湿科的形成 自身抗体的概念自身抗体的概念 (conception of autoantibodies) 由各种原因造成的机体由各种原因造成的机体B淋巴细胞产生针对自身组淋巴细胞产生针对自身组织、细胞及其成分的抗体，称为自身抗体。自身抗体织、细胞及其成分的抗体，称为自身抗体。自身抗体可以是生理性的，也可以是病理性的。正常人群中生可以是生理性的，也可以是病理性的。正常人群中生理性的自身抗体的存在相当普遍，其作用之一就是净理性的自身抗体的存在相当普遍，其作用之一就是净化体内衰老及死亡的细胞。化体内衰老及死亡的细胞。 生理性的自身抗体往往滴度很低生理性的自身抗体往往滴度很低，与相应抗原的，与相应抗原的亲和力弱，大多为亲和力弱，大多为IgM型，且受免疫抑制功能控制，含型，且受免疫抑制功能控制，含量低，一般不造成病理性的损害。量低，一般不造成病理性的损害。 病理性的自身抗体滴度高病理性的自身抗体滴度高，与相应抗原的亲和力强，与相应抗原的亲和力强，大多为大多为IgG型，体内含量高，往往造成病理性的损害。型，体内含量高，往往造成病理性的损害。 自身抗体检测的临床意义自身抗体检测的临床意义 自身免疫性疾病患者中，有相当一部份病人的血自身免疫性疾病患者中，有相当一部份病人的血清或其它体液中可检测到一种或多种高效价的自身抗清或其它体液中可检测到一种或多种高效价的自身抗体。自身抗体是自身免疫性疾病的重要标志，体。自身抗体是自身免疫性疾病的重要标志，每种疾每种疾病都伴有特征性的自身抗体谱病都伴有特征性的自身抗体谱。自身抗体的检测能为。自身抗体的检测能为自身免疫性疾病的诊断提供非常有价傎的依据。自身免疫性疾病的诊断提供非常有价傎的依据。 临床疾病诊断、鉴别诊断临床疾病诊断、鉴别诊断-疾病标记性抗体或特异性疾病标记性抗体或特异性抗体。抗体。n判断疾病的活动性及预后，观察疗效，指导临床治疗。判断疾病的活动性及预后，观察疗效，指导临床治疗。n进一步研究和阐明自身免疫性疾病的发病机制。进一步研究和阐明自身免疫性疾病的发病机制。国内现状自身抗体的测定不普遍自身抗体的测定不普遍欠规范欠规范对其意义了解尚少对其意义了解尚少缺乏研究缺乏研究 自身抗体种类繁多n常见自身抗体：n抗核抗体谱(ANAS)检测n抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）检测n类风湿因子和抗CCP抗体n自身免疫性肝病相关自身抗体检测常见的与自身抗体关系较大的风湿病n结缔组织病：类风湿关节炎 RA 系统性红斑狼疮 SLE 硬皮病 SD 皮肌炎 PM 、DM 干燥综合征 SS 混合性结缔组织病MCTD 血管炎 AS抗核抗体谱检测抗核抗体(ANA)概念nANA：指抗细胞核成分（DNA，RNA，蛋白质和酶）的抗体。ANA存在一个谱nANA新概念：抗核酸（Nucleic acid）和核蛋白（Nucleoprotein）抗体的总称。n对ANA的理解已不再局限于核成分,它指的是抗细胞内所有成分的自身抗体的总称。n靶抗原分布:细胞核-细胞核,细胞浆,细胞骨架,细胞分裂周期。抗核抗体的分类抗核抗体的分类 1. 抗抗DNA抗体抗体抗双链抗双链DNA (dsDNA) 抗体抗体抗单链抗单链DNA (ssDNA) 抗体抗体2. 抗组蛋白抗体抗组蛋白抗体 3. 抗非组抗非组 蛋白抗体蛋白抗体 抗可溶性核抗原抗可溶性核抗原(ENA)抗体抗体：Sm、 U1RNP rRNP、SSA、SSB、Scl70、Jo-1、pM-1、PCNA、RANA、Ku、Mi-1、-2抗体、抗体、DNP抗体等。抗体等。 抗着丝点抗体抗着丝点抗体(ACA) 4. 抗核仁抗体抗核仁抗体: 抗抗5rRNA、核小体、核小体、U3nRNP、Nor-90抗体抗体。 5. 抗其它细胞成分抗其它细胞成分: 线粒体、中心体等线粒体、中心体等。抗核抗体抗核抗体ANA分类根据细胞内靶抗原的理化特性和分布：n抗DNA（dsDNA,ssDNA)n抗组蛋白（Histone)n抗非组蛋白（抗可溶性核抗原抗体anti-extractable nuclear antigen antibodies,ENA和抗着丝点抗体ACA）n抗核仁（Nucleolus） ANA的检测通过两级实验完成 IIF法检测总ANA-”水平1测定” 筛选实验 dsDNA、抗ENA抗体 -“水平2测定” 特异性实验 对实验结果进一步确认 许多抗原不易纯化，且许多抗体确切抗原至今未知，实际上只有一部份的ANA能进行进一步的特异性检测，单独的“水平2测定”将会漏掉某些ANA，故应同时进行“水平1测定”。ANA的筛选：间接免疫荧光法+抗原抗体（血清）抗原抗体第二抗体ANA的筛选：间接免疫荧光法荧光显微镜下ANA的染色型别n均质型：与抗组蛋白和抗DNA有关n颗粒（斑点）型：与抗ENA有关n周边型：与抗dsDNA有关n核仁型：4-6sRNAn着丝点型：在SD及CREST中出现n但大部份还须作进一步的实验来验证确定是哪一种特异性抗体，哪一种自身免疫性疾病的可能性较大ANA：均质型 EUROIMMUN抗核抗体抗核抗体小 结nANA是是诊诊断断弥弥漫漫性性结结缔缔组组织织病病的的重重要要依依据据。各各种种抗抗原原在在其其分分子子量量、结结构构、功功能能上上有有所所不不同同。抗抗原原同同DNA的的转转录录、拼拼接接、复复制制、翻翻译译等等作作用用有有关关。研研究究ANA有有利利于对结缔组织病发病机理的了解于对结缔组织病发病机理的了解nANA滴度不一定与疾病活动性相平行，滴度不一定与疾病活动性相平行，正常人、尤其老年人可有低滴度正常人、尤其老年人可有低滴度ANA。感染性疾病、肿瘤也可阳性感染性疾病、肿瘤也可阳性n ANA在各种自身免疫性疾病中的阳性率 自身免疫性疾病 ANA阳性率 系统性红斑狼疮(SLE) 活动期 95%-100% 非活动期 80%-100% 药物诱导性红斑狼疮(DLE) 100% 混合结缔组织病 (MCTD) 100% 类风湿性关节炎(RA) 20%-40% 进行性系统性硬化症(PSS) 85%-95% 多发性肌炎及皮肌炎(PM/DM) 30%-50% 干燥综合症(SS) 70%-80% 慢性活动性肝炎(CAH) 30%-40% 溃疡性结肠炎(UC) 26% 抗可溶性核抗原抗可溶性核抗原(ENA)抗体检测抗体检测抗双链检测（抗抗双链检测（抗dsDNA）n抗可溶性核抗原抗可溶性核抗原(ENA)抗体：抗体：Sm、U1RNP 、SSA、SSB、Scl70、Jo-1、rRNP 、pM-1、PCNA、RANA、Ku、Mi-1、-2抗体、抗体、DNP抗体等抗体等几种ENA的由来及同义词nSm：病人名：SmithnRNP: u1 RNP或nRNP Nuclear RibonucleoproteinnSSA: RO Sjogrens syndrome AnSSB: La, Ha, Sjogrens syndrome BnJo-1: 病人JohnnScL-70: Scleroderma小 结n抗抗Sm:是是SLE标记抗体标记抗体，帮助前瞻性和回顾性，帮助前瞻性和回顾性诊断。诊断。对早期、不典型的对早期、不典型的SLESLE诊断意义大。经诊断意义大。经治疗缓解后治疗缓解后SLESLE回顾性诊断回顾性诊断。n抗抗u1 RNP (nRNP) 在多种结缔组织病中存在，在多种结缔组织病中存在，高效价的抗高效价的抗u1RNP抗体，且无其它特异性的抗体，且无其它特异性的ANA，是诊断混合结缔，是诊断混合结缔 组织病的重要血清学组织病的重要血清学依据依据。nRNP抗原与抗原与rRNP不同，不同，前者是含尿嘧前者是含尿嘧啶的核糖核蛋白，主要在核内，而啶的核糖核蛋白，主要在核内，而rRNPrRNP是主要是主要在胞浆内的磷酸蛋白，在胞浆内的磷酸蛋白，抗抗rRNP抗体与抗体与SLE 有有关，尤其有精神神经症状的关，尤其有精神神经症状的SLE阳性率较高阳性率较高。小 结 抗抗SSA和抗和抗SSB常见于干燥综合征（Sjogrens Syndrome，SS）也见于SLE ，两者同时出现两者同时出现 与与干干燥综合征燥综合征相关性大。相关性大。有研究发现有研究发现SSA可造成可造成新生儿狼疮和先天性心脏传导阻滞新生儿狼疮和先天性心脏传导阻滞 抗抗ScL-70: 硬皮病硬皮病SD的标记抗体但特异性不的标记抗体但特异性不高高 抗着丝点抗体（抗着丝点抗体（ ACA，Centromere ）与雷）与雷诺现象和诺现象和CREST综合征有关综合征有关，但并非，但并非 CREST综合征综合征(Calcinosis, Raynauds phenomena, Esophageal Dysmotility, Telangiectasia)的标记抗体，在的标记抗体，在干燥综合征，某些慢性肝病中亦可阳性干燥综合征，某些慢性肝病中亦可阳性n抗Jo-1是PM/DM的标记抗体但特异性不高，抗Jo-1阳性的肌炎患者，伴关节炎、“技工手”、雷诺症、肺间质变等称合成酶抗体综合征。n抗组蛋白抗体与多种结缔组织病有关，有助于药物性狼疮的诊断n抗核仁型抗体常与SD有关小 结 抗抗双链双链DNA抗体临床意义抗体临床意义为系统性红斑狼疮为系统性红斑狼疮(SLE)血清学特异性抗体，血清学特异性抗体， SLE的诊断标准之的诊断标准之一。一。SLE患者中阳性率为患者中阳性率为30-40%左右。左右。抗体滴度的变化与抗体滴度的变化与SLE疾病活动程度相关，可用于疾病活动程度相关，可用于SLE疾病活动疾病活动期判断和药物疗效观察。期判断和药物疗效观察。阳性的病人阳性的病人90%以上处在疾病的活动期。以上处在疾病的活动期。参与参与SLE发病机理：介导的免疫复合物病发病机理：介导的免疫复合物病-狼疮肾炎狼疮肾炎 所致的血管炎所致的血管炎-典型的喋形红斑典型的喋形红斑 非非SLE和正常人抗和正常人抗ds-DNA多为多为阴性，有时其它结缔组织病患阴性，有时其它结缔组织病患者可为阳性，如者可为阳性，如 SS、DIL、MCTD，但阳性率低，含量也低，而但阳性率低，含量也低，而且此类病人一般是且此类病人一般是SLE重叠综合征。重叠综合征。 抗抗ss-DNA 可存在多种自身免疫性疾病中，也可存在于一些非自身免可存在多种自身免疫性疾病中，也可存在于一些非自身免疫性疾病中，对疾病诊断缺乏特异性，临床上实用价傎不大。疫性疾病中，对疾病诊断缺乏特异性，临床上实用价傎不大。ANA检测的意义n有助于疾病的诊断，如抗Sm是SLE标记抗体；抗ScL-70 是SD的标记抗体，抗Jo-1是PM/DM的标记抗体n观察疾病活动度和治疗反应，如抗dsDNAn研究发病机理类风湿因子类风湿因子如何评价类风湿因子如何评价类风湿因子n是诊断是诊断RA的标准之一，不是唯一标准，并非的标准之一，不是唯一标准，并非RA特有特有n作为血清阴性脊柱关节病区分标准作为血清阴性脊柱关节病区分标准n正常人正常人2%阳性，老年人可达阳性，老年人可达5%阳性阳性nRF与其他蛋白、半抗原有交叉反应与其他蛋白、半抗原有交叉反应n多多种种结结缔缔组组织织病病（SLE，SD，SS，PM/DM）感感染染疾疾病病（SBE，TB，hepatitis）,肝肝硬硬化化，弥漫性肺纤维化，结节病等均可阳性弥漫性肺纤维化，结节病等均可阳性n病病后后半半年年才才产产生生，有有关关节节外外表表现现者者，滴滴度度高高。持续高滴度持续高滴度RF预示疾病严重，预后差预示疾病严重，预后差多种自身抗体联合检测提高RA诊断准确性n抗核周因子抗核周因子-(APF)-(APF)n抗角蛋白抗体抗角蛋白抗体- -（AKAAKA）n抗抗 Sa Sa 抗抗 体体n抗抗RA33/36RA33/36抗体抗体n抗环瓜氨酸多肽抗环瓜氨酸多肽(CCP)(CCP)抗体：抗体：对对RARA诊断高度敏诊断高度敏感和特异，对感和特异，对RARA的早期诊断和预后评估都很有的早期诊断和预后评估都很有意义意义抗环瓜氨酸多肽抗环瓜氨酸多肽(CCP)(CCP)抗体抗体19981998年年 证实抗证实抗filaggrinfilaggrin相关抗体识别相关抗体识别的主要抗原决定簇成分是瓜氨酸的主要抗原决定簇成分是瓜氨酸n20002000年年 合成环瓜氨酸肽（合成环瓜氨酸肽（CCPCCP），并将），并将抗抗CCPCCP抗体用于抗体用于RARA检测检测nELISAELISA法检测法检测n对对RARA诊断高度敏感和特异诊断高度敏感和特异n阳性者骨破坏较阴性者严重阳性者骨破坏较阴性者严重n对对RARA的早期诊断和预后评估都很有意义的早期诊断和预后评估都很有意义抗中性粒细胞胞浆抗体ANCA antineutrophil cytoplasmic antibodies nANCA代表一族抗中性粒细胞胞浆成分的抗体谱中性粒细胞胞浆成分的抗体谱。n靶抗原：中性蛋白酶中性蛋白酶3（PR3），髓过氧化物酶），髓过氧化物酶（MPO），杀菌/通透性增高蛋白（BPI），丝氨酸蛋白酶，人白细胞弹性蛋白酶（HLE），乳铁蛋白（LF），组织蛋白酶G，葡萄糖醛酸酶，溶菌酶。n根据ANCA检测出的荧光染色模型可分为：胞浆型ANCACANCA，主要靶抗原为PR3核周型ANCAPANCA，主要靶抗原为MPO ANCA对系统性血管炎的诊断对系统性血管炎的诊断意义n系统性血管炎（Systemic Vasculitis）是一组以血管的炎症与坏死为主要病理改变的炎性疾病。临床表现因受累血管的类型、大小、部位及病理特点不同而表现各异。其常累及全身多个系统，引起多系统多脏器功能障碍，但也可局限于某一脏器。系统性血管炎常累及的部位为皮肤、肾脏、肺、神经系统等。n本组疾病临床表现复杂多样，变化多端，大多数属疑难杂症。ANCA相关血管炎相关血管炎n韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿（Wegeners granulomatosis，WG）主要出现）主要出现 cANCA，有诊断意义，有诊断意义n变应性肉芽肿性变应性肉芽肿性血管炎血管炎 （Churg-Strauss syndrome，CSS）出现）出现 cANCA 和和pANCAn显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎 (microscopic polyangiitis)出现出现 cANCA 和和pANCAn特发性坏死性新月体肾小球肾炎主要出现特发性坏死性新月体肾小球肾炎主要出现 pANCAANCAnPR3-ANCA和和MPO-ANCA只能在几种只能在几种系统性血管炎检出，包括三种小血管炎和肾血管炎：检出，包括三种小血管炎和肾血管炎：特发性坏死性新月体肾小球肾炎。特发性坏死性新月体肾小球肾炎。n对于这些疾病，对于这些疾病，ANCA的敏感性波动于的敏感性波动于50% 90%。n一项大型多中心合作的欧洲实验总结。其结果一项大型多中心合作的欧洲实验总结。其结果强调大量原发性小血管炎的病人强调大量原发性小血管炎的病人ANCA阴性，阴性，因此因此阴性结果无法排除高度可疑血管炎的病人阴性结果无法排除高度可疑血管炎的病人。 ANCA相关疾病相关疾病n结缔组织病的病人如结缔组织病的病人如RA、SLE和肌炎，偶可表和肌炎，偶可表现出现出ANCA阳性，但大多是非阳性，但大多是非MPO-ANCA, 和和非非PR3ANCA。nANCA在很多疾病都有报道。在很多疾病都有报道。nANCA只在临床综合分析的前提下有价值只在临床综合分析的前提下有价值 类风湿关节炎的自身抗体类风湿关节炎的自身抗体名名 称称敏感性敏感性(%)特异性特异性(%)类类风湿因子风湿因子RA33/36抗体抗体Sa抗体抗体抗角蛋白抗体抗角蛋白抗体抗核周因子抗核周因子抗抗CCP抗体抗体抗抗CB10抗体抗体抗抗BiP抗体抗体50-70 25-45373338-6260-7072708693.678-9787-9270-909670-8892自身抗体与自身抗体与风湿病风湿病系统性红斑狼疮的自身抗体系统性红斑狼疮的自身抗体抗抗 体体 敏感性敏感性 (%) 特异性特异性 (%) 抗核抗体抗核抗体 (ANA)dsDNA抗体抗体抗抗Sm抗体抗体膜膜DNA抗体抗体核小体抗体核小体抗体U1RNP抗体抗体SS-A 抗体抗体SS-B 抗体抗体抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体类风湿因子类风湿因子PCNA抗体抗体组蛋白抗体组蛋白抗体核蛋白抗体核蛋白抗体809599949287-947040753095505099702578855025-351520-4025530-8058自身抗体与自身抗体与风湿病风湿病