外科营养外科营养Surgical Nutrition3 3/30/30营养支持营养支持(nutritional support,NS)营养不足营养不足是指营养不能适应机体的能量消耗和是指营养不能适应机体的能量消耗和代谢需要，以致体内糖原、蛋白质和脂肪迅速代谢需要，以致体内糖原、蛋白质和脂肪迅速分解，并引起或诱发相关的并发症。分解，并引起或诱发相关的并发症。1969年先后由年先后由Dudrick、 Randall等首创了近等首创了近代的肠外营养代的肠外营养(PN)及肠内营养及肠内营养(EN)。我国自我国自1970年以后逐渐应用于临床，年以后逐渐应用于临床，20世纪世纪80年代以后有较快的发展与进步年代以后有较快的发展与进步 4 4/30/30黎介寿黎介寿与与“无无肠肠女女”陈陈航航及及其其女女儿儿、“无无肠肠少少年年”朱朱舟舟鹿鹿在一起在一起黎家三兄弟黎家三兄弟 个个是院士个个是院士 黎鳌、黎鳌、 黎介寿、黎磊石黎介寿、黎磊石5 5/30/30能量需要与储备能量需要与储备储备储备:葡萄糖、脂肪和蛋白质。葡萄糖、脂肪和蛋白质。80-85%来源于糖和脂肪。来源于糖和脂肪。碳水化合物碳水化合物:热量主要来源，占热量主要来源，占50%-60%，1g葡萄葡萄糖产热糖产热4kcal。脂肪脂肪:最大能源储备，供能最大能源储备，供能25%-35%，1g脂肪产热脂肪产热9kcal。蛋白质蛋白质:占体重占体重15%，供能，供能15-20%，1g蛋白质产热蛋白质产热4.3kcal。热热:氮氮100150:1保证氨基酸用作蛋白质合成。保证氨基酸用作蛋白质合成。能量需要能量需要:与年龄、身高、体重等有关，与年龄、身高、体重等有关，正常正常成人每天基本需要量为成人每天基本需要量为25-30Kcal/kg。6 6/30/30蛋白质蛋白质(氨基酸氨基酸)代谢代谢蛋白质的合成蛋白质的合成:足够热量的提供、氨基酸的输足够热量的提供、氨基酸的输入，胰岛素、生长激素等蛋白质合成激素的作入，胰岛素、生长激素等蛋白质合成激素的作用能促进蛋白质的合成。用能促进蛋白质的合成。蛋白质的分解蛋白质的分解:能量供给不足、外源性蛋白质能量供给不足、外源性蛋白质摄入不足，蛋白质分解激素如胰高血糖素、皮摄入不足，蛋白质分解激素如胰高血糖素、皮质激素、肾上腺素等以及许多细胞因子的分泌质激素、肾上腺素等以及许多细胞因子的分泌能促使蛋白质的分解。能促使蛋白质的分解。需要量需要量:正常为正常为0.81.0g/kg.d，相当于氮，相当于氮0.15g/kg.d；应激为；应激为1.21.5g/kg.d，相当于氮，相当于氮0.20.25g/kg.d。7 7/30/30饥饿时的代谢变化饥饿时的代谢变化代谢率降低，能量需求减少代谢率降低，能量需求减少血糖降低，脂肪分解、血糖降低，脂肪分解、蛋白质糖异生蛋白质糖异生供能供能:饥饿饥饿24h后肝糖原后肝糖原(200g)耗尽，而肌糖原耗尽，而肌糖原(300g)仅仅能供肌肉本身应用，能源主要来自蛋白质的糖异能供肌肉本身应用，能源主要来自蛋白质的糖异生和脂肪分解。生和脂肪分解。葡萄糖的利用无障碍，外源性葡萄糖的输入葡萄糖的利用无障碍，外源性葡萄糖的输入可节省蛋白质，有效减少机体蛋白质的消耗。可节省蛋白质，有效减少机体蛋白质的消耗。蛋白质的消耗影响机体的功能和结构，导致体重蛋白质的消耗影响机体的功能和结构，导致体重下降、肌肉无力、水肿及抵抗力减弱。下降、肌肉无力、水肿及抵抗力减弱。8 8/30/30创伤等应激时机体代谢改变创伤等应激时机体代谢改变创伤等应激使交感神经系统兴奋，创伤等应激使交感神经系统兴奋，静息能量静息能量消耗增加，呈高分解、高代谢状态，增加程消耗增加，呈高分解、高代谢状态，增加程度与应激程度有关度与应激程度有关蛋白质分解增加，呈负氮平衡，外源性葡萄蛋白质分解增加，呈负氮平衡，外源性葡萄糖的给予不能有效减少和抑制蛋白质的分解。糖的给予不能有效减少和抑制蛋白质的分解。糖异生增加，利用下降，出现胰岛素抵抗，糖异生增加，利用下降，出现胰岛素抵抗，血糖升高血糖升高脂肪分解加速，脂肪酸氧化供能增加脂肪分解加速，脂肪酸氧化供能增加9 9/30/30营养不良的分类营养不良的分类当蛋白质和能量的供给足以满足或维持人体正当蛋白质和能量的供给足以满足或维持人体正常生理功能的需要时，即可发生蛋白质常生理功能的需要时，即可发生蛋白质-能量能量营养不良营养不良(protein-energy malnutrition,PEM)。分三型分三型:消瘦型营养不良消瘦型营养不良(marasmus)为能量缺乏型，测量为能量缺乏型，测量指标下降为主。指标下降为主。低蛋白型营养不良低蛋白型营养不良(kwashiorkor)为蛋白质缺乏型，为蛋白质缺乏型，血清蛋白类降低及全身水肿，又称水肿型。血清蛋白类降低及全身水肿，又称水肿型。混合型营养不良混合型营养不良(marasmic kwashiorkor)1010/30/30营养不良的评定营养不良的评定病史病史 长时间不能正常饮食。消瘦，体重下降。肌力减弱，长时间不能正常饮食。消瘦，体重下降。肌力减弱，易疲惫。伤口愈合延迟，手术切口易哆开。软组织易疲惫。伤口愈合延迟，手术切口易哆开。软组织易水肿。慢性消耗疾病、手术创伤及感染应激。易水肿。慢性消耗疾病、手术创伤及感染应激。人体测量指标人体测量指标体重体重:下降下降15%以上。标准体重以上。标准体重=身高身高105。体体质质指指数数(body mass index,BMI) BMI=体体重重/身身高高(m)2，理理想想值界于值界于18.5-23.9，18.5为消瘦，为消瘦，24为肥胖超重。为肥胖超重。三三头头肌肌皮皮皱皱厚厚度度(triceps skinfold,TSF):正正常常参参考考值值 男男性性11.3-13.7mm、女性、女性14.9-18.1mm。臂臂肌肌围围(arm muscle circumference,AMC): AMC(cm)=上上臂臂中中点点周周径径(cm)3.14TSF(cm)。正正常常参参考考值值 男男性性22.8-27.8 cm、女性、女性20.9-25.5cm。电生理阻抗电生理阻抗1111/30/30实验室指标实验室指标肌肌酐酐/身身高高指指数数(CHI)=24小小时时实实际际排排出出的的尿尿肌肌酐酐量量mmol标标准准的的24小小时时尿尿肌肌酐酐排排出出量量mmol100%。正正常常值值1。 CHI 80%示示营营养养不不良良，CHI60%严严重营养不良。重营养不良。血血清清蛋蛋白白质质:白白蛋蛋白白 正正常常值值35g/L。转转铁铁蛋蛋白白=总总铁铁蛋蛋 白白 0.8 43， 正正 常常 值值 2.02.5g/L。 前前 白白 蛋蛋 白白180mg/L。氮氮平平衡衡:24小小时时摄摄入入氮氮量量=蛋蛋白白质质摄摄入入量量(g)6.25。24小小时时总总氮氮丧丧失失量量(g)=24小小时时尿尿内内尿尿素素氮氮(g)+4g(从从尿尿、肺肺、皮皮肤肤、粪粪便便中中损损失失的的非非尿尿素素氮氮量量)尿尿内内尿尿素素氮氮(g)=尿尿量量(L)尿尿素素氮氮浓浓度度(g/L)。氮氮平平衡衡=摄摄入入氮氮量量排排出出氮氮量量。负值负值0.5g/kg，表示负氮平衡。，表示负氮平衡。1212/30/30免疫指标免疫指标淋巴细胞总数淋巴细胞总数:正常值为正常值为2000/mm3。1500为营养不良。为营养不良。迟发性皮肤超敏试验迟发性皮肤超敏试验(delayed hypersensitive):可可用用抗抗原原如如结结核核菌菌素素、白白色色念念珠珠菌菌抗抗原原、腮腮腺腺炎炎病病毒毒、链链球球菌菌激激酶酶-链链球球菌菌脱脱氧氧核核糖糖核核酸酸酶酶、植植物物血血凝凝素素等等各各0.1ml分分别别同同时时作作皮皮内内注注射射，2448小小时时后后观观察察反反应应。风风团团大大于于5mm者者为为阳阳性性。营营养养不不食往往反应低下，皮肤风团常小于食往往反应低下，皮肤风团常小于5mm，为阴性。，为阴性。T细胞亚群和自然杀伤细胞活力细胞亚群和自然杀伤细胞活力。营养不良的诊断营养不良的诊断评定指标评定指标 正常值正常值 营营 养养 不不 良良轻轻 度度中中 度度重重 度度体重体重90%8190608060TSF(mm) 90%8190608060AMC(cm) 90%8190608060肌酐肌酐/身高指数身高指数 90%8190608060白蛋白白蛋白(g/L)353134263025转铁蛋白转铁蛋白(g/L)2.02.51.52.0 1.01.51.0前白蛋白前白蛋白(mg/L)180160180120160120淋巴细胞总数淋巴细胞总数1500120015008001200800迟发性皮肤超敏试验迟发性皮肤超敏试验 氮平衡氮平衡1g 510g10 15g15g1414/30/30总能量需求总能量需求 基础能量消耗基础能量消耗basal energy expenditure,BEE测算公式测算公式(Harris-Benedict公式公式):v男男:BEE(kcal)=66.5+5H13.8W6.8Av女女:BEE(kcal)= 655.1 +1.9H9.6W4.7AH为身高为身高(cm)，W为体重为体重(kg)，A为年龄为年龄(岁岁)1515/30/30实际能量消耗实际能量消耗actual energy expenditure,AEEvAEE=BEEAFIFTFAF(active factor)为为活活动动因因素素。完完全全卧卧床床为为1.1，卧卧床活动为床活动为1.2，正常活动为，正常活动为1.3。IF(injury factor)为为手手术术、创创伤伤等等因因素素。中中等等手手术术1.1，脓毒血症，脓毒血症1.3，腹膜炎为，腹膜炎为1.4。TF(thermal factor)为为发发热热因因素素。正正常常体体温温为为1.0，每升高每升高1增加增加0.1。静息能量消耗静息能量消耗(rest energy expenditure,REE)用代谢仪测得病人的静息能量消耗。用代谢仪测得病人的静息能量消耗。简便计算简便计算:253035kcal/kgd1616/30/30营养支持治疗营养支持治疗适应症适应症:严重营养不良的病人；严重营养不良的病人；严重创伤、感染或术后发生严重并发症估计严重创伤、感染或术后发生严重并发症估计较长时间不能正常进食者。较长时间不能正常进食者。方式方式:胃肠营养和胃肠外营养两大类胃肠营养和胃肠外营养两大类原则原则:消化道功能正常或存在部分功能者首选胃肠消化道功能正常或存在部分功能者首选胃肠营养，不能或不宜经消化道或经消化道不能营养，不能或不宜经消化道或经消化道不能满足需要者再选用胃肠外营养。满足需要者再选用胃肠外营养。1717/30/30肠内营养肠内营养(enteral nutrition,EN)优优点点:给给药药方方便便。费费用用低低廉廉。维维持持肠肠粘粘膜膜结结构构和和肠肠屏屏障障功功能能。营营养养素素经经门门静静脉脉入入肝肝(解解毒毒或或合成合成)，这更符合吸收利用的生理。，这更符合吸收利用的生理。适适应应症症:凡凡有有胃胃肠肠功功能能者者，如如吞吞咽咽和和咀咀嚼嚼困困难难、意意识识障障碍碍或或昏昏迷迷、无无进进食食能能力力、消消化化道道疾疾病病稳定期、高分解代谢状态、慢性消耗性疾病。稳定期、高分解代谢状态、慢性消耗性疾病。禁禁忌忌症症:肠肠梗梗阻阻、活活动动性性消消化化道道出出血血、严严重重肠肠道感染、腹泻、休克。道感染、腹泻、休克。1818/30/30肠内营养配方肠内营养配方以整蛋白为主的制剂以整蛋白为主的制剂:需要消化，溶液渗透压较低。需要消化，溶液渗透压较低。以蛋白水解产物氨基酸为主的制剂以蛋白水解产物氨基酸为主的制剂:不需消化，渗透压较高。不需消化，渗透压较高。1919/30/30肠内营养制剂肠内营养制剂FDA使使用用“医医疗疗食食品品(medical foods,MF)”定定义义肠肠内内营营养养剂剂，是是指指具具有有特特殊殊饮饮食食目目的的或或为为保保持持健健康康的的食食品品、需在医疗监护下使用而区别于其他食品。需在医疗监护下使用而区别于其他食品。大大分分子子聚聚合合物物:包包括括自自制制匀匀浆浆膳膳和和大大分分子子聚聚合合物物制制剂剂。前前者者由由牛牛奶奶、鱼鱼、肉肉、水水果果、蔬蔬菜菜配配制制。后后者者由由酪酪蛋蛋白白、葡葡萄萄糖糖多多聚聚体体、植植物物油油、维维生生素素、矿矿物物质质、膳膳食食纤纤维维配配制制。标标准准能能量量密密度度为为4.18kJ/ml，渗渗透透压压为为300450mOsm/(kgH2O)。要要素素膳膳:无无需需消消化化、直直接接吸吸收收、无无渣渣。由由结结晶晶氨氨基基酸酸，麦麦芽芽糖糖糊糊精精、长长或或中中链链三三酰酰甘甘油油脂脂(LCT/MCT)、维维生生 素素 、 无无 机机 盐盐 和和 微微 量量 元元 素素 等等 组组 成成 。 渗渗 透透 压压400700mOsm/(kgH2O)。营营养养液液高高渗渗易易腹腹泻泻，加加强强护理。护理。2020/30/30特殊配方制剂特殊配方制剂高支链氨基酸配方高支链氨基酸配方:支链氨基酸占支链氨基酸占35-45%，而，而芳香族氨基酸浓度低。支链氨基酸经肌肉代谢芳香族氨基酸浓度低。支链氨基酸经肌肉代谢、不增加肝脏负担，与芳香族竟争血脑屏障，、不增加肝脏负担，与芳香族竟争血脑屏障，防治肝性脑病。防治肝性脑病。必需氨基酸配方必需氨基酸配方:含足够热量、必需氨基酸、含足够热量、必需氨基酸、组氨酸、少量脂肪电解质，用于肾衰病人。组氨酸、少量脂肪电解质，用于肾衰病人。免疫增强配方免疫增强配方:增加增加-3脂肪酸、核苷酸、锌和脂肪酸、核苷酸、锌和精氨酸等营养素，正性调节免疫。如精氨酸等营养素，正性调节免疫。如Impact。v调节性制剂调节性制剂:组件配方，各营养素独立出现。组件配方，各营养素独立出现。单独、混合或加入其他配方。单独、混合或加入其他配方。2121/30/30肠内营养的输注肠内营养的输注途径途径:经口或管饲两种。经口或管饲两种。鼻胃管用于短期、胃肠功能良好者。胃造瘘经手鼻胃管用于短期、胃肠功能良好者。胃造瘘经手术或皮内镜放置，用于长期支持。术或皮内镜放置，用于长期支持。经鼻肠管或空肠造瘘经鼻肠管或空肠造瘘:适用于胃功能不好、误吸危适用于胃功能不好、误吸危险性较大或消化道手术胃肠减压又需长期营养者。险性较大或消化道手术胃肠减压又需长期营养者。鼻肠管有单腔、双腔，双腔鼻肠管可胃肠减压。鼻肠管有单腔、双腔，双腔鼻肠管可胃肠减压。空肠造瘘可针刺置管空肠造瘘可针刺置管(手术时手术时)，也可经皮内镜置，也可经皮内镜置管管(门诊门诊)。输注方式输注方式:分次给予适用于导管尖端在胃内且胃功能分次给予适用于导管尖端在胃内且胃功能良好者。每次良好者。每次100300ml。分次推注。分次推注10-20min完成，完成，分次输注分次输注2-3h完成，间隔完成，间隔2-3h。连续输注用于导管尖。连续输注用于导管尖端在肠腔者。端在肠腔者。2222/30/30肠内营养并发症肠内营养并发症机械性并发症机械性并发症:鼻咽部和食管粘膜损伤、喂养鼻咽部和食管粘膜损伤、喂养管阻塞。管阻塞。感染性并发症感染性并发症:误吸致吸入性肺炎、腹膜炎。误吸致吸入性肺炎、腹膜炎。胃肠道并发症胃肠道并发症:最多见，恶心、呕吐、腹痛、最多见，恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻和便秘等。腹泻最常见。腹胀、腹泻和便秘等。腹泻最常见。腹泻原因腹泻原因:伴用药物的副作用、肠内营养剂的类伴用药物的副作用、肠内营养剂的类型、营养液的高渗透压、低蛋白血症、营养液污型、营养液的高渗透压、低蛋白血症、营养液污染、营养液输注的速度和温度。染、营养液输注的速度和温度。代谢性并发症代谢性并发症:高钠、高氯、氮质血症、高血高钠、高氯、氮质血症、高血糖、高渗性非酮性昏迷等。糖、高渗性非酮性昏迷等。2323/30/30肠内营养注意事项肠内营养注意事项浓度由低到高，开始用浓度由低到高，开始用12%25%。温度保持温度保持3840左右。左右。速度开始以速度开始以2040ml/h，以后逐渐增加不超过，以后逐渐增加不超过100120ml/h。如出现恶心、呕吐应停止。如出现恶心、呕吐应停止1224小时或减慢滴速。小时或减慢滴速。营养液应每日在无菌环境下配制，存于营养液应每日在无菌环境下配制，存于4冰冰箱中备用，存放超过箱中备用，存放超过24小时不宜再用。小时不宜再用。准确记录出入量，定期进行实验室检测。准确记录出入量，定期进行实验室检测。2424/30/30肠外营养肠外营养(parenteral nutrition,PN) PN指经静脉途径提供人体代谢所需的营养素。指经静脉途径提供人体代谢所需的营养素。适应证适应证:胃肠道不能充分利用时。胃肠道不能充分利用时。v营营养养不不良良、胃胃肠肠功功能能障障碍碍、不不能能正正常常进进食食、大大手手术前后禁食期间。术前后禁食期间。v严重创伤和严重感染等高分解代谢状态。严重创伤和严重感染等高分解代谢状态。v消化道需要休息。消化道需要休息。v放化疗胃肠道反应过重。放化疗胃肠道反应过重。特点特点v不需要消化道参与，抑制消化道腺体的分泌；不需要消化道参与，抑制消化道腺体的分泌；v不符合生理不符合生理 ，易产生并发症，费用高。，易产生并发症，费用高。2525/30/30营养素及肠外营养制剂营养素及肠外营养制剂葡萄糖葡萄糖:成人代谢成人代谢45g/kgd，浓度浓度10%不宜经周围静脉输注不宜经周围静脉输注 。超过超过5mg/kg.min、5g/kg.d过快或过量输入过快或过量输入可导致高血糖甚至高渗性昏迷、可导致高血糖甚至高渗性昏迷、脂肪肝，脂肪肝，应限制在应限制在300400g/d，占总能量的占总能量的5060%，可加胰岛素。，可加胰岛素。每克葡萄糖产热每克葡萄糖产热4kcal。2626/30/30脂肪乳剂脂肪乳剂以大豆油或红花油为原料，卵磷脂为乳化剂，甘油以大豆油或红花油为原料，卵磷脂为乳化剂，甘油为等渗调和剂为等渗调和剂。产热高、性能稳定；产热高、性能稳定；供能占供能占2030%，成人，成人12g/kgd。每克脂肪产热每克脂肪产热9kcal。为等渗液，可经周围静脉输入；为等渗液，可经周围静脉输入；以含长链脂肪酸和中链脂肪酸以含长链脂肪酸和中链脂肪酸1:1配方最常用；配方最常用；分分100%LCT及及LCT/MCT各各50%两类。两类。LCT提供必需脂肪酸，需依赖肉毒碱进入线粒体，提供必需脂肪酸，需依赖肉毒碱进入线粒体，可预防低磷血症可预防低磷血症。结构型脂肪乳剂及由精制鱼油制成的脂肪乳剂结构型脂肪乳剂及由精制鱼油制成的脂肪乳剂(Omegaven)、橄榄油、橄榄油(Olive Oil)与大豆油混合制成与大豆油混合制成的脂肪乳剂的脂肪乳剂(Clin Oleic) 均较均较LCT/MCT 优越。优越。脂肪脂肪:糖糖(kcal :kcal) =1:22:3。2727/30/30氨基酸氨基酸构成氮源，合成人体蛋白质。构成氮源，合成人体蛋白质。一一般般用用复复方方结结晶晶氨氨基基酸酸。平平衡衡型型氨氨基基酸酸液液含含有有必必需需和非必需氨基酸。非平衡型有营养支持和治疗作用。和非必需氨基酸。非平衡型有营养支持和治疗作用。氨基酸和葡萄糖应同时滴注，以免作为热量被浪费。氨基酸和葡萄糖应同时滴注，以免作为热量被浪费。谷氨酰胺谷氨酰胺(glutamine, Gln):是小肠粘膜、是小肠粘膜、 血细胞血细胞和胰腺腺泡细胞的重要能源。在严重感染、手术、和胰腺腺泡细胞的重要能源。在严重感染、手术、创伤等应激时人体合成不足，现被称为条件必需创伤等应激时人体合成不足，现被称为条件必需氨基酸。现有氨基酸。现有Glamin和和Dipeptiven等等Gln的二肽物的二肽物质，质， 可与平衡氨基酸液合用。长期可与平衡氨基酸液合用。长期TPN后肠道缺后肠道缺乏食物刺激，肠粘膜萎缩，肠屏障功能受损，导乏食物刺激，肠粘膜萎缩，肠屏障功能受损，导致肠内细菌及内毒素移位，致肠内细菌及内毒素移位， 为保护肠屏障功能，为保护肠屏障功能，在在TPN液中应补充液中应补充Gln。精氨酸精氨酸(arginine,Arg)有免疫增强功能。有免疫增强功能。2828/30/30维生素和矿物质维生素和矿物质维生素维生素:脂溶性脂溶性A、 D、E、K及水溶性及水溶性B 、C。水溶性维生素需每天给予，禁食水溶性维生素需每天给予，禁食23周需补周需补充脂溶性维生素。充脂溶性维生素。微量元素微量元素:Se、Fe、I、Cu、Zn等。等。适量的电解质。适量的电解质。2929/30/30肠外营养的输注肠外营养的输注输入方法输入方法:全营养混合液全营养混合液(total nutrient admixture,TNA)又称又称“全合一全合一”(all in one,AIO)营养液，常用营养液，常用“3L”袋，袋，安全有效。安全有效。单瓶输注单瓶输注:非同步输入，易浪费营养素，增加代谢非同步输入，易浪费营养素，增加代谢负荷和并发症，氨基酸与非蛋白能量应合理间隔。负荷和并发症，氨基酸与非蛋白能量应合理间隔。输入途径输入途径:不超过不超过2周和部分营养支持用周围静脉，周和部分营养支持用周围静脉，大于大于2周和高渗全营养支持的用中心静脉。周和高渗全营养支持的用中心静脉。为减少导管性败血症的发生，可经周围静脉为减少导管性败血症的发生，可经周围静脉(如贵如贵要静脉要静脉)置入中心静脉导管置入中心静脉导管(PICC)。3030/30/30肠外营养并发症肠外营养并发症静静脉脉置置管管并并发发症症:气气胸胸、血血管管损损伤伤、胸胸导导管管损损伤伤、臂臂丛丛神神经经损损伤伤、导导管管错错位位或或移移位位营营养养液液外渗、血栓性静脉炎，空气栓塞最严重等。外渗、血栓性静脉炎，空气栓塞最严重等。感感染染性性并并发发症症:穿穿刺刺部部位位感感染染、导导管管性性感感染染或或脓毒症、肠源性感染脓毒症、肠源性感染(肠细菌移位肠细菌移位)。代代谢谢性性并并发发症症:非非酮酮性性高高渗渗性性高高血血糖糖性性昏昏迷迷(渗渗透透性性利利尿尿、脱脱水水、低低钾钾高高磷磷低低钙钙)。低低血血糖糖性性休休克克。必必需需脂脂肪肪酸酸及及微微量量元元素素缺缺乏乏。高高脂脂血血症症或或脂脂肪肪超超载载综综合合征征。肝肝胆胆损损害害(酶酶异异常常、脂脂肪肪肝肝、瘀瘀胆胆)。肠肠粘粘膜膜的的萎萎缩缩，肠肠粘粘膜膜屏屏障障的减弱等。的减弱等。3131/30/30肠外营养注意事项肠外营养注意事项营营养养液液应应每每日日在在无无菌菌环环境境下下配配制制，存存于于4冰冰箱中备用，存放超过箱中备用，存放超过24小时不宜再用。小时不宜再用。记录记录24小时出入量。测电解质肝肾功。小时出入量。测电解质肝肾功。监测血糖和尿糖，调节糖和胰岛素的比例。监测血糖和尿糖，调节糖和胰岛素的比例。插管、输液、导管留置均应严格无菌操作。插管、输液、导管留置均应严格无菌操作。输液宜先慢少，后增至需要量。输液宜先慢少，后增至需要量。中中心心静静脉脉导导管管只只输输营营养养液液，严严禁禁输输血血、采采血血、静脉给药和测压。静脉给药和测压。密切观察营养治疗效果。密切观察营养治疗效果。有肝肾功不全者需调整营养液成分。有肝肾功不全者需调整营养液成分。同学们同学们来学校和回家的路上要注意安全来学校和回家的路上要注意安全同学们同学们来学校和回家的路上要注意安全来学校和回家的路上要注意安全