伤寒学讲义伤寒学讲义伤寒论教研室伤寒论教研室李赛美李赛美2024/9/181第二章第二章太阳病辨证论治太阳病辨证论治2024/9/182概论概论一、太阳生理：一、太阳生理：抗御外邪入侵（人身屏障）抗御外邪入侵（人身屏障）调节汗液排泄调节汗液排泄管理水液代谢（膀胱州都之官）管理水液代谢（膀胱州都之官）太阳之气又言表气（部位）卫气（功能）太阳之气又言表气（部位）卫气（功能）2024/9/183太阳之气与下列脏腑相关：太阳之气与下列脏腑相关：肾肾-肾阳温煦（肾与膀胱相表里）肾阳温煦（肾与膀胱相表里）胃胃-胃中津气滋养胃中津气滋养肺肺-肺气宣发与敷布。肺气宣发与敷布。足足太太阳阳膀膀胱胱经经循循行行部部位位：起起于于目目内内目目此此，上头行项，夹脊，行人身之背。上头行项，夹脊，行人身之背。2024/9/184二、太阳病理二、太阳病理太阳病是表气受邪而致营卫失调的病变。太阳病是表气受邪而致营卫失调的病变。病因：外感风寒病因：外感风寒病机：外邪袭表，正邪交争，营卫失调病机：外邪袭表，正邪交争，营卫失调病位：表病位：表病性：表寒证病性：表寒证2024/9/185三、太阳病诊断与分型三、太阳病诊断与分型诊断主要依据是脉证，经络症状为辅。诊断主要依据是脉证，经络症状为辅。主证：头痛（项强）、恶寒主证：头痛（项强）、恶寒主脉：脉浮主脉：脉浮腑证：小便不利腑证：小便不利经络症状：项背强直挛急经络症状：项背强直挛急2024/9/186分类：分类：太阳中风太阳中风-表虚证，桂枝汤证表虚证，桂枝汤证太阳伤寒太阳伤寒-表实证，麻黄汤证表实证，麻黄汤证太阳温病太阳温病2024/9/187四、太阳病治则四、太阳病治则本证：本证：中风表虚证中风表虚证-解肌祛风，调和营卫解肌祛风，调和营卫伤寒表实证伤寒表实证-辛温发汗，宣肺平喘辛温发汗，宣肺平喘太阳温病太阳温病-辛凉解表辛凉解表兼证兼证-主治方加减主治方加减变证变证-随证治之随证治之疑似证疑似证-注意鉴别注意鉴别2024/9/188五、太阳病转归五、太阳病转归病愈病愈-治疗得当，正复邪退治疗得当，正复邪退传经传经-正退邪盛，病情发展正退邪盛，病情发展伤阳寒化传三阴伤阳寒化传三阴伤阴热化传阳明、少阳伤阴热化传阳明、少阳变证变证-治不如法，失治误治治不如法，失治误治2024/9/189第一节第一节太阳病辨证纲要太阳病辨证纲要一一.太阳病提纲太阳病提纲(原文原文1/P21)太阳病太阳病病因：风寒袭表病因：风寒袭表脉：浮脉：浮-正气抗邪于外，气血充盈于表正气抗邪于外，气血充盈于表（定位）（定位）证证头项强痛头项强痛-经气郁遏不舒（定位）经气郁遏不舒（定位）恶寒恶寒-风寒外束，表气被遏（定性）风寒外束，表气被遏（定性）2024/9/1810释疑：释疑：1.为何未提发热？为何未提发热？省省文文。发发热热是是正正气气抗抗邪邪的的反反应应，与与脉脉浮浮机理一致。机理一致。或未发热。或未发热。恶恶寒寒与与发发热热相相比比，恶恶寒寒更更为为重重要要，后后人人云云“有一分恶寒，必有一分表证有一分恶寒，必有一分表证”恶寒起病即见，发热出现较迟。恶寒起病即见，发热出现较迟。2024/9/18112.二二证证一一脉脉，最最能能揭揭示示太太阳阳病病本本质质：风风寒寒袭袭表表，经经气气不不利利，正正邪邪交交争争，营营卫卫失失调调，最具诊断意义，故列为太阳病提纲证。最具诊断意义，故列为太阳病提纲证。3.必必须须是是这这组组脉脉证证同同时时出出现现。任任何何一一个个症症状单独出现不一定是表证。状单独出现不一定是表证。2024/9/1812二、太阳病分类二、太阳病分类太阳中风证脉证提纲。太阳中风证脉证提纲。(原文原文2/P22)太太阳阳病病中中风风证证病因：风寒袭表病因：风寒袭表证证发热发热-气血外达，正邪相争气血外达，正邪相争汗出汗出-卫外不固，营阴失守卫外不固，营阴失守恶风恶风-汗出肌疏，不胜风寒汗出肌疏，不胜风寒脉脉(浮浮)缓缓:肌腠被伤，经气外泄，营阴不足肌腠被伤，经气外泄，营阴不足2024/9/1813释疑：释疑：“太太阳阳病病”有有二二种种含含义义：太太阳阳病病脉脉证证；病因概念病因概念-感受风寒之邪。为省文笔法。感受风寒之邪。为省文笔法。本条所列脉证，以汗出最重要。本条所列脉证，以汗出最重要。2024/9/1814病病理理性性汗汗出出，不不能能与与使使用用发发汗汗药药引引起的汗出相提并论。起的汗出相提并论。病病理理特特点点：感感受受风风寒寒，卫卫气气受受伤伤，营阴失守营阴失守临临床床特特点点：初初起起即即见见发发热热，但但体体温温不高，怕冷不甚而恶风，汗自出。不高，怕冷不甚而恶风，汗自出。2024/9/1815太阳伤寒证主要脉证太阳伤寒证主要脉证(原文原文3/P23)太太阳阳伤伤寒寒证证病因：寒邪袭表病因：寒邪袭表证证发热发热体质较强者，恶寒与发热并见体质较强者，恶寒与发热并见体质较弱者，先恶寒后发热体质较弱者，先恶寒后发热必必恶恶寒寒-不不论论发发热热与与否否，必必先先见见恶恶寒寒-卫阳被遏卫阳被遏体痛体痛-寒邪外束，经脉受阻，运行不畅寒邪外束，经脉受阻，运行不畅呕逆呕逆-毛窍壅滞，卫气不通，胃气上逆毛窍壅滞，卫气不通，胃气上逆脉：阴阳俱紧脉：阴阳俱紧寒邪束表，肌腠收缩，寸尺两部寒邪束表，肌腠收缩，寸尺两部脉来绷急脉来绷急2024/9/1816释疑释疑:原原文文2.3.6条条均均不不提提“太太阳阳之之为为病病.”，而而提提“太太阳阳病病名名为为”第第1条条为为提提纲纲证证，2.3.6条条为太阳病分类。为太阳病分类。凡凡见见脉脉紧紧必必无无汗汗，故故汗汗不不出出当当为为太太阳阳表表实实证证的的辨证要点。辨证要点。临临床床特特点点：发发热热较较迟迟，体体温温较较高高，恶恶寒寒亦亦甚甚，皮肤干热。皮肤干热。病病理理特特点点：风风寒寒袭袭表表，腠腠理理致致密密，卫卫阳阳被被遏遏，营阴郁滞营阴郁滞2024/9/1817太阳温病的脉证提纲及误治后变证太阳温病的脉证提纲及误治后变证(原文原文6/P24)病证病证病因病因脉证特点脉证特点治则治则后果后果中风中风伤寒伤寒风寒风寒发发热热恶恶寒寒口口不不渴渴汗出脉浮缓汗出脉浮缓无汗脉浮紧无汗脉浮紧解肌祛风解肌祛风辛温发汗辛温发汗伤阳伤阳温病温病温热温热发发热热不不恶恶寒寒口口渴渴脉浮数脉浮数辛凉解表辛凉解表伤阴伤阴2024/9/1818误治后变证：误治后变证：误汗误汗（病位在心肺）（病位在心肺）身灼热身灼热-津伤热盛津伤热盛脉阴阳俱浮脉阴阳俱浮-热邪充斥于表，气血外应热邪充斥于表，气血外应自汗出自汗出-热盛迫津外泄热盛迫津外泄身重身重-热伤津气热伤津气多眠睡多眠睡-热扰心神热扰心神鼻息必鼾鼻息必鼾-邪热上壅，肺窍不利邪热上壅，肺窍不利语言难出语言难出-心神被扰（心主言，舌为苗窍）心神被扰（心主言，舌为苗窍）2024/9/1819误下误下（病位在肾）（病位在肾）小便不利小便不利-热夺阴液，化源枯竭热夺阴液，化源枯竭直视直视-热盛阴伤动风热盛阴伤动风失溲失溲-热扰神明（二便自遗）热扰神明（二便自遗）2024/9/1820误火误火（病位在肝）（病位在肝）微发黄色微发黄色-火热之邪加于温热，火热之邪加于温热，熏灼肝胆，胆汁外泄熏灼肝胆，胆汁外泄剧则如惊痫、时瘛疭，若火熏之剧则如惊痫、时瘛疭，若火熏之-热动肝风，水不涵木。热动肝风，水不涵木。一逆尚引日：一次误治，尚有图治之机，一逆尚引日：一次误治，尚有图治之机，再逆促命期：再次误治，促其寿命夭亡。再逆促命期：再次误治，促其寿命夭亡。2024/9/1821三、辨病发于阳与病发于阴三、辨病发于阳与病发于阴辨外感病阴阳两大证型及愈期的判断辨外感病阴阳两大证型及愈期的判断（原文（原文7/P26）病发于阳：发热恶寒病发于阳：发热恶寒-阳经受病，愈期阳经受病，愈期-七日七日病发于阴：无热恶寒病发于阴：无热恶寒-阴经受病，愈期阴经受病，愈期-六日六日2024/9/1822发热恶寒发热恶寒-正气能与邪气相争正气能与邪气相争-亢奋状态亢奋状态太阳病太阳病-发热恶寒发热恶寒阳明病阳明病-但热不寒但热不寒少阳病少阳病-往来寒热往来寒热无无热热恶恶寒寒-正正气气无无力力与与邪邪气气相相争争-抑抑制制状状态态太阴病太阴病-脾虚寒湿脾虚寒湿少阴病少阴病-心肾阳虚心肾阳虚厥阴病厥阴病-虚寒致厥虚寒致厥发于阳发于阳（阳证）（阳证）正盛邪实正盛邪实祛邪为主祛邪为主发于阴发于阴（阴证）（阴证）阳虚阴盛阳虚阴盛扶正为先扶正为先2024/9/1823释疑：释疑：关于关于“阳数七，阴数六阳数七，阴数六”出于伏羲氏河图生成数出于伏羲氏河图生成数顺序说：顺序说：“七七”为第一，为第一，“六六”为第二，为第二，发于阳的先愈，发于阴的后愈发于阳的先愈，发于阴的后愈季节说季节说：七和六是指代春夏和秋冬：七和六是指代春夏和秋冬2024/9/1824四、辨太阳病传变与否四、辨太阳病传变与否（原文原文4/P27）依据脉证，判断太阳病传与不传依据脉证，判断太阳病传与不传历代有不同说法历代有不同说法认认为为颇颇欲欲吐吐是是少少阳阳主主证证、躁躁烦烦是是阳阳明明主主证证-病病传传少少阳、阳明阳、阳明欲吐与躁烦看成阳明热证欲吐与躁烦看成阳明热证-邪传阳明邪传阳明欲吐不吐与躁动不安为少阴阴寒极盛欲吐不吐与躁动不安为少阴阴寒极盛-邪传少阴邪传少阴欲知是否传变，则需以脉证为依据欲知是否传变，则需以脉证为依据2024/9/1825（原文（原文5/P27）承上条，再论太阳病不传变承上条，再论太阳病不传变伤寒有一日传变者伤寒有一日传变者伤寒亦有二三日不传者伤寒亦有二三日不传者不拘于发病日数的多寡，以脉证为依据。不拘于发病日数的多寡，以脉证为依据。2024/9/1826太阳病有自愈之机及预防传经之法太阳病有自愈之机及预防传经之法（原文（原文8/P28）“七日以上自愈者，以行其经尽故也七日以上自愈者，以行其经尽故也”？与第与第7条条“发于阳者，七日愈发于阳者，七日愈”说法一脉说法一脉相承相承太阳病为阳病，当在阳数之期愈。在愈太阳病为阳病，当在阳数之期愈。在愈前的第前的第6日，当太阳之期已过，邪气已衰，日，当太阳之期已过，邪气已衰，故为病愈。故为病愈。2024/9/1827文中仅举出头痛一证，临床当与发热恶文中仅举出头痛一证，临床当与发热恶寒项强脉浮等证合参寒项强脉浮等证合参太太阳阳病病病病情情若若有有向向里里发发展展之之势势，可可先先安安未未受受邪邪之之地地。针针足足阳阳明明经经穴穴，疏疏通通经经气气，振奋胃阳，扶正却邪，防止传经之变。振奋胃阳，扶正却邪，防止传经之变。2024/9/1828预测太阳病邪解后病愈日期预测太阳病邪解后病愈日期（原文原文10/P29）太阳病余邪未清，或正气未复，不必再药太阳病余邪未清，或正气未复，不必再药只需休息调养，待正渐复，邪渐去，便可只需休息调养，待正渐复，邪渐去，便可全愈全愈十二日，为约略之词，不可拘泥十二日，为约略之词，不可拘泥2024/9/1829第二节第二节太阳病本证太阳病本证一、中风表虚证一、中风表虚证（一）桂枝汤证（一）桂枝汤证原文原文12/P30分分析析：论论述述了了桂桂枝枝汤汤证证的的主主要要症症状状与与基基本病机及伤寒论第一方桂枝汤。本病机及伤寒论第一方桂枝汤。2024/9/1830太太阳阳中中风风（包包括括1、2条条脉脉证证） 脉脉阳浮阳浮-轻取浮轻取浮阴弱阴弱-重按弱重按弱病机病机阳阳浮浮：热热自自发发-卫卫强强，抗抗邪邪于于外外而而发发热热阴弱：汗自出阴弱：汗自出-营弱，不能内守而汗出。营弱，不能内守而汗出。主证主证嗇嗇嗇嗇恶寒恶寒-汗出窍开，遇寒则恶汗出窍开，遇寒则恶淅淅恶风淅淅恶风-自汗营弱，遇风则恶自汗营弱，遇风则恶翕翕发热翕翕发热-正气抗邪，体温不高正气抗邪，体温不高辅证辅证鼻鸣鼻鸣-肺气不利而鼻塞肺气不利而鼻塞干呕干呕-胃气不降胃气不降治疗治疗桂枝汤桂枝汤-调和营卫，解肌祛风调和营卫，解肌祛风2024/9/1831服法服法：药后啜粥药后啜粥温覆微汗温覆微汗获效停服获效停服未效守方未效守方药后禁口药后禁口2024/9/1832进一步讨论桂枝汤证的主证进一步讨论桂枝汤证的主证（原文（原文13/P14）太阳病太阳病-泛指一切表证泛指一切表证头痛、发热、恶风头痛、发热、恶风-表证共有证象表证共有证象汗出汗出-为桂枝汤独具之证。为桂枝汤独具之证。2024/9/1833补述太阳中风的病因病机及证治补述太阳中风的病因病机及证治（原文（原文95/34）太太阳阳病病证证-发热汗出发热汗出病机病机营弱营弱卫强卫强病因病因-风邪偏盛风邪偏盛治疗治疗-桂枝汤桂枝汤-解肌祛风，调和营卫解肌祛风，调和营卫卫气浮盛于外卫气浮盛于外营阴不能内守营阴不能内守汗出汗出2024/9/1834太阳中风证，邪气较重，当针药并用太阳中风证，邪气较重，当针药并用的治法的治法（原文（原文24/P34）反反烦烦不不解解者者-邪邪气气较较重重，初初服服桂桂枝枝汤汤，正气得药力之助，正邪搏击正气得药力之助，正邪搏击治治-针药并用。针药并用。2024/9/1835太阳病脉象浮弱者，宜用桂枝汤太阳病脉象浮弱者，宜用桂枝汤（原文（原文42/P34）太太阳阳病病证：外证未解证：外证未解-头痛发热恶风寒等证犹在头痛发热恶风寒等证犹在脉脉浮弱浮弱浮缓浮缓-阳浮而阴弱阳浮而阴弱浮弱浮弱-体弱不任峻汗体弱不任峻汗治治：当以汗解当以汗解-解肌祛风解肌祛风方：方：宜桂枝汤宜桂枝汤2024/9/1836太阳病宜汗忌下的治疗原则太阳病宜汗忌下的治疗原则（原文（原文44/P34）表里同病表里同病先表后里先表后里表里同治，不可单用攻下法表里同治，不可单用攻下法2024/9/1837太阳病汗下后，病仍在表，未成变证，太阳病汗下后，病仍在表，未成变证，仍当解表仍当解表（原文（原文45条条/P34）太太阳阳病病误治误治先发汗不解先发汗不解-汗不如法汗不如法而复下之而复下之-误用攻下误用攻下目前情况目前情况：脉浮，病不愈脉浮，病不愈原因：原因：浮为在外，而反下之，故令不愈浮为在外，而反下之，故令不愈诊断：诊断：今脉浮，故在外今脉浮，故在外-表证仍在表证仍在治疗治疗-当须解外当须解外-宜桂枝汤（轻汗）宜桂枝汤（轻汗）2024/9/1838太阳病误下后，其气上冲的治法太阳病误下后，其气上冲的治法（原文（原文15/P34）太阳病太阳病误治误治-下下转归转归其其气气上上冲冲-正正未未伤伤，抗抗邪邪于外，表证仍在于外，表证仍在-桂枝汤桂枝汤若不上冲若不上冲-正已伤，正已伤，外邪内陷，变生他病外邪内陷，变生他病-不不可与桂枝汤可与桂枝汤2024/9/1839太阳伤寒发汗后，余邪未尽仍宜汗解的治太阳伤寒发汗后，余邪未尽仍宜汗解的治法法(原文原文57/34)病人病人原发病原发病-太阳伤寒证太阳伤寒证治疗经过治疗经过-发汗已解发汗已解服麻黄汤服麻黄汤伤寒伤寒脉证已愈脉证已愈目前表现目前表现-半日许复烦半日许复烦余邪未尽，移时复发余邪未尽，移时复发汗出肌疏，复感风寒汗出肌疏，复感风寒脉浮数脉浮数-发热使然发热使然治疗治疗-可更发汗可更发汗-再次发汗，但改变其手段再次发汗，但改变其手段方方-宜桂枝汤宜桂枝汤-轻汗轻汗2024/9/1840病常自汗出的病理和治疗病常自汗出的病理和治疗(原文原文53/P37)病人病人证证-常自汗出常自汗出因因-营气自和，卫气不谐营气自和，卫气不谐-即营卫失调即营卫失调治治-使营卫协调使营卫协调-宜桂枝汤宜桂枝汤2024/9/1841时发热自汗出的病理和证治时发热自汗出的病理和证治(原文原文54/P37)病病人人证证脏无他病脏无他病-在内之脏腑无病在内之脏腑无病时发热、自汗出而不愈时发热、自汗出而不愈-病系在外病系在外因因:卫气不和卫气不和-营卫不协调营卫不协调治治:先其时发汗先其时发汗-在发热自汗出之前在发热自汗出之前-服药服药方方:宜桂枝汤宜桂枝汤2024/9/1842主症主症病理病理病证特点病证特点病机区别病机区别53条条54条条自自汗汗营营卫卫不不和和，关关键键在在卫卫气气常自汗出，无他症常自汗出，无他症时发热自汗出时发热自汗出卫气虚弱卫气虚弱不能固外不能固外（开而不阖（开而不阖）卫虚，发散阳卫虚，发散阳热功能降低热功能降低阳郁肌表阳郁肌表（阖而不开）（阖而不开）2024/9/1843卫阳不足自汗症，服药有二种情况：卫阳不足自汗症，服药有二种情况：无发热，但常自汗出者：无发热，但常自汗出者：表表阳阳虚虚不不能能外外固固-温温复复卫卫阳阳，其其汗汗自自止（不拘时）止（不拘时）时发热，自汗出者时发热，自汗出者卫卫阳阳虚虚郁郁，郁郁久久生生热热，营营阴阴受受迫迫-应应在在未未发发热热之之前前服服桂桂枝枝汤汤-温温通通卫卫阳阳，其其汗汗自自止。止。2024/9/1844桂枝汤的服法：桂枝汤的服法：用用于于卫卫阳阳不不足足的的自自汗汗，在在于于扶扶正正，无无须须喝喝热热粥以助汗粥以助汗用用于于太太阳阳中中风风证证，宜宜喝喝热热粥粥助助胃胃气气，发发汗汗祛祛邪邪2024/9/1845桂枝汤调营卫桂枝汤调营卫-调气血调气血-调阴阳调阴阳（适应证共（适应证共13条）条）1太阳中风证太阳中风证2表证或汗或下，而外证未解，需再汗者表证或汗或下，而外证未解，需再汗者3太阳病，六七日不大便，小便清者太阳病，六七日不大便，小便清者4杂杂病病中中，脏脏无无他他病病，常常自自汗汗出出，或或时时发发热热汗出者。汗出者。5霍乱病里和而表未解，身痛不休者霍乱病里和而表未解，身痛不休者2024/9/1846